Tierärztliche Hochschule Hannover Klinik für Kleintiere

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1 Tierärztliche Hochschule Hannover Klinik für Kleintiere Vergleichende Untersuchungen von röntgenologischen sowie arthroskopischen Befunden am Hüftgelenk des Hundes INAUGURAL-DISSERTATION Zur Erlangung des Grades einer Doktorin der Veterinärmedizin -Doctor medicinae veterinariae- (Dr. med. vet.) vorgelegt von Claudia Winkler aus Hannover Hannover 2008

2 Wissenschaftliche Betreuung: Univ.-Prof. Dr. M. Fehr 1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. M. Fehr 2. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. P. Stadler Tag der mündlichen Prüfung: 14. Mai 2008

3 Meiner Familie

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5 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG LITERATURÜBERSICHT Anatomie des Hüftgelenkes Os femoris Acetabulum Gelenkaufbau Gelenkkapsel Bänder des Hüftgelenkes Gelenkknorpel Bewegungsumfang und Belastung Arthroskopie Geschichtlicher Exkurs Instrumentarium der Hüftgelenksarthroskopie Arthroskop Optik Trokarhülse und Spülmedium Lichtsystem Dokumentation Zusätzliches Instrumentarium Vorbereitung und Lagerung des Patienten Lagerungshilfen Technische Voraussetzungen der arthroskopischen Untersuchung Arthroskopische Zugänge Arthroskopie versus Arthrotomie Indikationen der Hüftgelenksarthroskopie Diagnostische Exploration und Biopsie des caninen Hüftgelenkes Hüftgelenksdysplasie Dreifache Beckenosteotomie (Triple Pelvic Osteotomy) Hüftgelenksluxation

6 Inhaltsverzeichnis 2.5 Hüftgelenksarthroskopie beim Menschen Risse im Labrum acetabulare (Labral tears) Freie Gelenkkörper, Corpora libera Knorpelläsionen am Acetabulum und am Femurkopf Synovialisveränderungen Hüftschmerzen unbekannter Ursache Gelenkkapselstraffung mittels Elektrochirurgie Komplikationen Arthroskopisch kontrollierte Therapiemöglichkeiten Septische Arthritis (SA) Exstirpation von Fremdkörpern Freie Gelenkkörper Eigene Untersuchungen Zielsetzung Material Patienten Arthroskopie Patienten bis ca. 15 kg KGW: Patienten ab ca. 15 kg KGW: Abdeckung der Optik Lichtsystem Videokette Spülsystem Zusätzliche arthroskopische Instrumente C-Bogen Chirurgisches Instrumentarium Methode Röntgen Vorversuche zur Lagerung und zur Durchführung der Arthroskopie Arthroskopie Vorbereitung und Lagerung des Patienten

7 Inhaltsverzeichnis Postoperative Versorgung Nachbehandlung Operationsmethoden Vorbereitung des arthroskopischen Instrumentariums Arthroskopische Zugänge Arthroskopischer Untersuchungsgang Arthroskopische Befunderhebung ERGEBNISSE Patienten Rassen Geschlecht Körpergewicht Alter Röntgenologische Untersuchung Arthroskopische Befunde intra operationem Vergleich der röntgenologischen Befunde mit den Ergebnissen der Arthroskopie Komplikationen Arthroskopisch erhobene Sonder-Befunde DISKUSSION Patienten Erkenntnisse, Vorbereitung, Lagerung, Instrumente und Zugangsportale Arthroskopie versus Arthrotomie Arthroskopische Befunde Schlussfolgerung ZUSAMMENFASSUNG SUMMARY LITERATURVERZEICHNIS ANHANG DANKSAGUNG

8 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis In dieser Arbeit wurden neben allgemein üblichen Abkürzungen folgende spezielle Kurzformen verwendet: A. Arteria arthr. arthroskopisch ATW Anteversionswinkel CCW Centrum-Collum-Diaphysenwinkel CT Computertomographie ca. circa cm Zentimeter Durchm. Durchmesser Engl.Bulldogge Englische Bulldogge et al. et alii Fa. Firma FKHR Femurkopfhalsresektion G Gauge ggr. geringgradig Gold. Retr. Golden Retriever HD Hüftgelenksdysplasie Hrsg. Herausgeber hgr. hochgradig Inc. Incisura kg Kilogramm KGW Körpergewicht kv Kilovolt lat. lateral Labr.Retr. Labrador Retriever Lig. Ligamentum M. Musculus mas Milliampere- Sekunden 4

9 Abkürzungsverzeichnis med. medial mgr. mittelgradig Mischl. Mischling MRI Magnetic resonance imaging mm Millimeter N. Nervus Nr. Nummer OA Osteoarthritis SA septische Arthritis röntgenolog. röntgenologisch TPO Triple Pelvic Osteotomy 5

10 Abbildungsverzeichnis 6 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Bewegungsachsen des Hüftgelenkes (LIESER 2003) Abbildung 2: Linkes Os femoris, Kaudalansicht (RICHTER 1977) Abbildung 3: Anteversionswinkel des rechten Collum ossis femoris (MONTAVON et al. 1992) Abbildung 4: Tiefe Muskulatur der Hintergliedmaße, Lateralansicht (EVANS u. CHRISTENSEN (1979)) Abbildung 5: Formen des Acetabulums (Lateralansicht des linken Acetabulums) (RICHTER 1977) Abbildung 6: Querschnitt durch das Hüftgelenk (DYCE et al. 1991) Abbildung 7: 0 Optik, 30 Winkeloptik und 70 Winkeloptik (ROCHAT 2001) Abbildung 8: Lagerungshilfe nach SCHULZ et al. (2004) Abbildung 9: Lagerungshilfe nach PERSON (1989) Abbildung 10: Lagerung des Patienten und Positionierung des Arthroskopie-Turmes Abbildung 11: Punktion des Hüftgelenkes mittels einer 18 G Spinalkanüle (Fotomontage).. 50 Abbildung 12: Aspiration von Synovia mittels einer 18 G Spinalkanüle Abbildung 13: Auffüllen des Hüftgelenkes mit Ringer Lactat (Fotomontage) Abbildung 14: Einführen des Trokars (Fotomontage) Abbildung 15: Gewichtsverteilung (in kg KM) der untersuchten Tiere (n = 26) Abbildung 16: Röntgenologische Veränderungen am kranialen und kaudalen Acetabulum der arthroskopierten Hüftgelenke (n = 32) Abbildung 17: Röntgenologische Veränderungen am Caput ossis femoris der arthroskopierten Hüftgelenke (n = 32) Abbildung 18: Synovialisveränderungen der Hüftgelenke aller untersuchten Hunde (n = 32)60 Abbildung 19: Synoviaveränderungen der arthroskopierten Hüftgelenke (n = 32) Abbildung 20: Veränderungen am Lig. capitis ossis femoris (n = 32) Abbildung 21: Physiologisches Ligamentum capitis ossis femoris (Grad 0) Abbildung 22: Lig. capitis ossis femoris rupturiert und blutig infiltriert (Grad 5) Abbildung 23: Faserreste des Lig. capitis ossis femoris (Grad5) Abbildung 24: Arthroskopisch sichtbare Veränderungen am Labrum acetabulare (n = 32)

11 Abbildungsverzeichnis 7 Abbildung 25: Risse am Labrum acetabulare (Grad1) Abbildung 26: Avulsion des Labrum acetabulares (Grad 2) Abbildung 27: Arthroskopisch sichtbare Veränderungen am Acetabulum (n = 32) Abbildung 28: Vollständiger Verlust der Gelenkoberfläche am Acetabulum (Grad 4) Abbildung 29: Ventrodorsale Röntgenaufnahme des Patienten wie in Abb Abbildung 30: Arthroskopisch sichtbare Veränderungen am Caput ossis femoris (n = 32) Abbildung 31: Arthroskopische Veränderungen am kranialen Acetabulum Abbildung 32: Ergebnisse der arthroskopischen Untersuchung bei röntgenologisch befundfreien Hüftgelenken am kaudalen Acetabulum Abbildung 33: Ergebnisse der arthroskopischen Untersuchung bei röntgenologisch befundfreien Hüftgelenken am kranialen Caput ossis femoris Abbildung 34: Ergebnisse der arthroskopischen Untersuchung bei röntgenologisch befundfreien Hüftgelenken am kaudalen Caput ossis femoris Abbildung 35: Iatrogene Knorpelläsion am Femurkopf, verursacht beim Eintritt der Arthroskophülse in das Gelenk der Hunde Nr. 5 sowie Nr Abbildung 36: Gelenkkapsel assoziierte Goldimplantate (Patient Nr. 16) Abbildung 37: Ventrodorsale Röntgenaufnahme des Patienten Nr Abbildung 38: Laterolaterale Röntgenaufnahme des Beckens des Patienten Nr. 16 Goldimplantaten Abbildung 39: Arthroskopischer Befund des Patienten Nr. 22,Corpora libera in der Fossa acetabuli Abbildung 40: Ventrodorsale Röntgenaufnahme der Hüftgelenke des Patienten Nr Abbildung 41: Mediolaterale Röntgenaufnahme des Patienten Nr

12 Tabellenverzeichnis 8 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Bewegungsumfänge am Hüftgelenk beim Hund (NEWTON (1985); VOLLMERHAUS (1994b)) Tabelle 2: Demografische Daten und Arthroskopieseite(n) der Hunde (n = 26) Tabelle 3: Röntgeneinstellungen Tabelle 4: Röntgenbefunde der arthroskopierten Hüftgelenke (n = 32) Tabelle 5: Befunde der arthroskopierten Hüftgelenke (n = 32) Tabelle 6: Arthroskopische Befunde des Labrum acetabulares, des Lig. capitis ossis femoris, der Synovia, der Synovialis sowie besondere Befunde (n = 32)

13 Einleitung 1 EINLEITUNG Im Jahre 1989 beschrieb M. W. Person erstmalig die Arthroskopie des Hüftgelenkes beim Hund (PERSON 1989). Die damals von ihm angewendete Methode gilt bis heute als das Fundament der Hüftgelenksspiegelung. Die besonderen anatomischen Verhältnisse im Bereich des Hüftgelenkes, insbesondere die ausgeprägte Muskulatur, die wenigen präzisen, knöchernen Orientierungspunkte und der enge Gelenkspalt, sind die wesentlichen Gründe, weshalb die Arthrotomie noch immer das gebräuchlichste diagnostische Verfahren darstellt (SAUNDERS et al. 2004). Allerdings wird im anglo-amerikanischen Raum die Arthroskopie des Hüftgelenkes mittlerweile als eine weitesgehend etablierte diagnostische und therapeutische Methode dargestellt (BEALE et al. 2003). Dagegen liegen im deutschsprachigen Raum noch keine Erfahrungen vor. Im humanmedizinischen Bereich wird herausgestellt, dass sich deutliche Vorteile der arthroskopischen Diagnostik im Vergleich zur invasiven Arthrotomie ergeben (VILLAR 1992; GRIFFIN u. VILLAR 1999; SAMPSON 2001). Eine Studie beim Hund verweist darauf, dass eine höhere Sensitivität der Arthroskopie im Vergleich zu anderen diagnostischen Verfahren vorliegt (HOLSWORTH et al. 2005). Im Rahmen der eigenen Untersuchungen soll deshalb festgstellt werden, inwieweit die Arthroskopie des Hüftgelenkes beim Hund ein senstives diagnostisches Verfahren darstellt. 9

14 Literaturübersicht 2 LITERATURÜBERSICHT 2.1 Anatomie des Hüftgelenkes Zur Durchführung und korrekten Beurteilung arthroskopischer Untersuchungen des Hüftgelenkes sind anatomische Kenntnisse des Beckens und des Oberschenkelknochens erforderlich. Das Hüftgelenk des Hundes ist ein vierachsiges Kugelgelenk (Articulatio sphaeroidea). Allgemein weist ein Kugelgelenk drei Hauptbewegungsachsen, die Transversalebene (Abduktion/Adduktion), die Sagittalebene (Flexion/Extension) und die Vertikalebene (Pronation /Supination) auf. Im Hüftgelenk ist zusätzlich eine laterale Translation in neutraler Stellung unter lateromedialem Zug möglich und bildet somit die vierte Bewegungsachse (SMITH et al. 1990; HEYMAN et al. 1993). Abbildung 1: Bewegungsachsen des Hüftgelenkes (LIESER 2003). Der Oberschenkelkopf (Caput ossis femoris) mit seiner konvexen Gelenkfläche und die konkave Hüftgelenkspfanne (Acetabulum) bilden zusammen das Hüftgelenk. 10

15 Literaturübersicht Die anatomische Darstellung des Hüftgelenkes erfolgt vornehmlich mit Hilfe der anatomischen Standardwerke folgender Autoren; DYCE et al. 1991; NICKEL et al. 1992; SEIFERLE 1992; EVANS 1993a; EVANS 1993b; VOLLMERHAUS et al. 1994a; VOLLMERHAUS 1994b; LIEBICH 2001; BUDRAS et al Os femoris Das Os femoris ist dem proximalen Teil der Beckengliedmaße (Stylopodium) zuzuordnen. Der stärkste Knochen des Körpers trägt an seinem Endstück das Caput ossis femoris, dessen Gelenkfläche größer ist als die des Acetabulums. Dies ist charakteristisch für den konvexen Teil von Kugelgelenken (SMITH et al. 1990). Dem halbkugelförmigen Kopf schließt sich nach distal das Collum ossis femoris an. Der darauf folgende Corpus ossis femoris setzt sich deutlich vom Collum ab. Am Caput ossis femoris befindet sich die Fovea capitis femoris, sie liegt medial und dient dem Lig. capitis ossis femoris als Ansatz. Der Bereich um die Fovea ist frei von Gelenkknorpel. Das Caput ossis femoris ist nicht exakt halbkugelförmig (SHIVELY 1982). Seine Form ist bei verschiedenen Rassen unterschiedlich ausgeprägt (RICHTER u. LOEFFLER 1976). Schäferhund Boxer Pudel Spaniel Teckel Abbildung 2: Linkes Os femoris, Kaudalansicht (RICHTER 1977). Beim Übergang von Femurhals zum Femurschaft entsteht ein Winkel, der sog. Centrum- Collum-Diaphysenwinkel (CCD), dieser beträgt durchschnittlich 147 (STERCHI 1980). Der sog. Anteversionswinkel (ATW) entsteht zwischen der kranialen Biegung des Femurhalses und der Femurcondylenachse, er liegt durchschnittlich bei 31 (s. Abb. 3, MONTAVON et al. 1985). 11

16 Literaturübersicht Abbildung 3: Anteversionswinkel des rechten Collum ossis femoris (MONTAVON et al. 1992) Proximal am Femurschaft liegt lateral der Trochanter major, die Ansatzstelle der Glutealmuskulatur. In der stegartigen Verbindung zwischen dem Trochanter major und dem Collum ossis femoris liegt die Fossa trochanterica. Sie bietet den Ansatz für die kleinen Rotationsmuskeln des Beckens. Im kaudalen Verlauf des Trochanter major liegt mediodistal der Trochanter minor. Er wird über die Crista intertrochanterica erreicht. Der Trochanter minor bietet dem M. iliopsoas seinen Ansatzpunkt. Der Trochanter tertius am kaudolateralen Rand des Schaftes ist als Knochenvorsprung nur beim Pferd ausgebildet. Dieser Punkt ist Ansatz des M. gluteus superficialis und nur bei gut bemuskelten Caniden als Rauhigkeit zu erkennen (DYCE 1991; NICKEL et al. 1992). 12

17 Literaturübersicht Abbildung 4: Tiefe Muskulatur der Hintergliedmaße, Lateralansicht (EVANS u. CHRISTENSEN (1979)) 13

18 Literaturübersicht Acetabulum Das konkave Acetabulum, die Beckenpfanne, hat annähernd die Form einer Halbkugel. Ontogenetisch entwickelt es sich aus vier Einzelknochen, einschließlich ihrer Fugenknorpel, dem Darmbein (Os ilium), dem Sitzbein (Os ischii), dem Schambein (Os pubis) und dem Os acetabuli. Der Darmbeinkörper schiebt sich von kraniolateral, der Sitzbeinkörper von kaudolateral und der Schambeinkörper von medial zur Bildung der Wandabschnitte der Beckenpfanne zusammen. Zusätzlich fügt sich das Os acetabuli ein (DYCE 1991; NICKEL et al. 1992; EVANS 1993b; LIEBICH 2001). In der achten Lebenswoche verschmilzt das Os acetabuli mit dem Schambein und ca. in der Woche mit dem Darmbein. Die vollständige Verknöcherung ist im Alter von vier bis sechs Monaten abgeschlossen. Es entsteht das Os coxae (Hüftbein). Das fünfte Ossifikationszentrum, Os coxae quartum oder auch T-Pfannendachkern, ist für die Ausbildung des Pfannendaches und für die Tiefe der Gelenkpfanne von Bedeutung (KÖPPEL 1991). Die Beckenpfanne passt sich dem Gelenkkopf des Oberschenkels an, so dass ein Kugelgelenk entsteht. Die halbmondförmige Artikulationsfläche, Facies lunata, wird durch die faserknorpelige Pfannenlippe (Labrum acetabulare) überhöht und gleichzeitig vergrößert. Der kaudale Rand des Acetabulums wird durch einen tiefen Pfannenausschnitt unterbrochen, die Incisura acetabuli. Die Facies lunata ist von Gelenkknorpel überzogen. In ihr liegt zentral die Fossa acetabuli, diese weist keinen Knorpel auf und zählt daher auch nicht zur Artikulationsfläche (RICHTER u. LOEFFLER 1976). Kranial ist die Facies lunata am breitesten, sie wird schmaler im mittleren dorsalen Teil und verbreitert sich wieder in Richtung des kaudalen Acetabulums. Die Form des Acetabulums variiert sowohl rasseabhängig als auch in Abhängigkeit von der Form des Femurkopfes. 14

19 Literaturübersicht Abbildung 5: Formen des Acetabulums (Lateralansicht des linken Acetabulums) (RICHTER 1977). EVANS (1993b) gibt an, dass bei einem mittelgroßen Hund das Acetabulum durchschnittlich einen cm tief ist und einen Durchmesser von zwei cm aufweist. WAIBL (1988) ermittelte, dass beim Deutschen Schäferhund die Facies lunata im Durchschnitt 16 mm tief und 9 mm breit ist (WAIBL 1988). Die kraniale Begrenzung des Pfannenrandes bildet die raue Area recti femoris, die gleichzeitig Ursprung des M. rectus femoris darstellt Gelenkaufbau Das Acetabulum umfasst mit dem Labrum acetabulare den Femurkopf bis auf Höhe des Äquators, somit entsteht ein Kugelgelenk (DYCE 1991; EVANS 1993a; VOLLMERHAUS, et al. 1994b). Das Labrum ist beim Hund im Vergleich zum Menschen weniger stark ausgeprägt. Im Bereich der Inc. acetabuli ist es als Fortsetzung des Lig. transversum, das den Pfannendachrand überspannt, deutlich zu erkennen. 15

20 Literaturübersicht 1. Gelenkkapsel 2. Labrum acetabulare 3. Facies Lunata 4. Lig. capitis ossis femoris 5. Lig. transversum acetabuli Abbildung 6: Querschnitt durch das Hüftgelenk (DYCE et al. 1991) Gelenkkapsel Die Gelenkkapsel (Capsula articularis) entspringt am Rand des Collum femoris, dicht an der von Knorpel überzogenen Gelenkfläche, sowie am proximalen Pfannenrand. Sie bildet so die Gelenkhöhle, Cavum articulare. Die Gelenkkapsel besteht aus zwei Schichten, der äußeren derb fibrösen Faserschicht (Membrana fibrosa) und der inneren Membrana synovialis, die reich an Gefäßen und Nerven ist. Sie wird von den Rami articulares der vier Plexusnerven, N. ischiadicus, N. femoralis, N. glutaeus cran. und N. obturatorius sowie aus Nervenästen der umgebenden Muskeln und des Periostes innerviert (STASZYK 2002). Die Membrana synovialis produziert die Gelenkschmiere, Synovia. Diese dient der Ernährung des gefäßlosen Knorpels und setzt die Reibung zwischen den Gelenkknorpelenden herab. Ein gesundes Hüftgelenk enthält beim Hund durchschnittlich 0,2-0,8 ml Synovia, bei dysplastischen Hüftgelenken sind dagegen bis zu 3 ml Synovia zu aspirieren (KÖPPEL 1991). Der M. articularis coxae legt sich kraniolateral der Kapsel an und spannt diese (BUDRAS et al. 2000). 16

21 Literaturübersicht Bänder des Hüftgelenkes Das Hüftgelenk des Hundes besitzt keine Bänder in ihrer ursprünglichen Funktion. Die stabilisierende Funktion wird durch die Gelenkkapsel sowie die starke Muskulatur ausgeübt. Zusätzlich verläuft das Femurkopfband, Lig. capitis ossis femoris, zwischen der Fossa acetabuli des Acetabulums und der Fovea capitis des Femurkopfes. Es ist umgeben von der Membrana synovialis, der Gelenkkapsel. Eine Abspaltung des N. oburatorius (STASZYK 2002) und die A. epiphysialis (KÖPPEL 1991; BUDRASet al. 2000) verlaufen im Lig. capitis ossis femoris Richtung Femurkopf. Das Lig. capitis ossis femoris ist mit 1,0-1,5 cm relativ lang und übernimmt mit Ausnahme der ersten Lebenswochen (RISER 1973) keine Haltefunktion (HENSCHEL 1983; SMITH et al. 1990). Bei extremen Bewegungen wie starker Ab- und Adduktion sowie Torsion hat es eine puffernde, stoßbremsende Funktion. Es liegt in einer Schleife über der Fossa acetabuli und kann die Synovia wischend in der Gelenkhöhle verteilen. Ein zweites Band, das Lig. transversum acetabuli, ist als extrakapsuläres und artikuläres Band angelegt. Es überspannt den Pfannenausschnitt, Inc. acetabuli, als Fortsetzung des Labrum acetabulare Gelenkknorpel Der Gelenkknorpel besteht überwiegend aus Wasser, kollagenen oder elastischen Fasern sowie aus Glykosaminoglykanen (LIEBICH 2001). Seine weiß-bläulich schimmernde Oberfläche ist nur wenige Millimeter dick. Sie ist mit einer dünnen verkalkten Zone verwachsen. Die Kollagenfaserbündel ordnen sich in Richtung der stärksten Spannung an (NICKEL et al. 1992). Der den Gelenkknorpel ernährende Synoviafilm ermöglicht (über hydrostatische bzw. flüssigkeitsdynamische Faktoren, wie Saug- und Vakuumeffekte) ein reibungsloses Gleiten der Gelenkflächen (SMITH et al. 1990; HEYMAN et al. 1993). 17

22 Literaturübersicht Bewegungsumfang und Belastung Der Bewegungsumfang des Hüftgelenkes ist durch die oberflächlichen und tiefen Muskelgruppen beschränkt (KÖPPEL 1991). Als Hauptbewegungsachsen gelten die Sagittalebene und die Transversalebene, sie spielen eine bedeutende Rolle im Bewegungsablauf des Hundes. NEWTON (1985) und VOLLMERHAUS et al. (1994b) ermittelten und bestimmten die Bewegungsfähigkeit des caninen Hüftgelenkes (Tab.1). Es ergaben sich folgende Winkelwerte des Hüftgelenkes für die einzelnen Bewegungsarten: Tabelle 1: Bewegungsumfänge am Hüftgelenk beim Hund (NEWTON (1985); VOLLMERHAUS (1994b)) NEWTON (1985) VOLLMERHAUS et al. (1994a) Extension Flexion Abduktion etwas geringer als Adduktion Abduktion Pronation insgesamt 100 Supination insgesamt 100 Das Acetabulum wird nicht homogen belastet, da die Kompression nicht im Zentrum der Gelenkhöhle sondern an der Peripherie lokalisiert ist. Auch die Facies lunata wird nicht gleichmäßig belastet sondern primär am dorsolateralen bzw. kraniodorsalen Anteil beansprucht. Vor allem beim schnellen Galopp kommt es während der Fußungsphase zu extremen Beanspruchungen des dorsalen Randes (KÖPPEL 1991). 18

23 Literaturübersicht 2.2 Arthroskopie Geschichtlicher Exkurs Das erste Arthroskop wurde 1918 von dem Humanmediziner TAGATI gebaut, war jedoch zu groß, um praktische Anwendung am Menschen zu finden. WATANABE et al. demonstrierten 1962 das erste am Menschen eingesetzte Arthroskop (WATANABE et al. 1970). Als 1975 KNEZEVIC und WRUHS erstmals arthroskopische Untersuchungen an Pferd und Rind vornahmen, galt die Arthroskopie in der Humanmedizin schon als ein etabliertes Verfahren. Ihnen gelang es, pathologische Veränderungen an Knie-, Schulter- und Hüftgelenk darzustellen. Die Annahme, dass die Arthroskopie röntgenologisch nicht nachweisbare Gelenkveränderungen erkennen lässt, bestätigten dann HALL und KEERAN am Pferd (1975). MC ILWRAITH und FESSLER (1978) induzierten experimentell eine Synovitis bei 12 Ponies in den Intercarpalgelenken und beurteilten die Sensibilität der Arthroskopie. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass sich sowohl der Gelenkknorpel als auch die Synovialis arthroskopisch wesentlich deutlicher darstellen lassen als bei der Arthrotomie. Bei den Kleintieren fand die Arthroskopie nur allmählich Anwendung. Man glaubte, dass sie weder praktikabel noch notwendig sei, und so wurden die ersten Berichte mit großer Skepsis betrachtet. SIEMERING (1978) veröffentlichte den ersten Artikel und beschrieb die Arthroskopie von 180 Kniegelenken beim Hund. Mitte der 80er Jahre veröffentlichte M. W. PERSON eine Reihe von Artikeln und zeigte, dass die Arthroskopie eine effektive und atraumatische Methode zur physiologischen und pathologischen Befundung des Kniegelenkes darstellt (PERSON 1989). Er war auch der erste, der eine Methode zur Arthroskopie des Hundehüftgelenkes beschrieb. Nachfolgende Studien erläutern zwar detaillierter und anschaulicher das arthroskopische Vorgehen, jedoch blieben die wesentlichen Prinzipien unverändert (BEALE et al. 2003; SAUNDERS et al. 2004). 19

24 Literaturübersicht Instrumentarium der Hüftgelenksarthroskopie Arthroskop Das Arthroskop besteht aus einer Optik und einer Trokarhülse. Die Optik wird in die Trokarhülse eingeführt, arretiert und dadurch zu einer Einheit (BEALE 2003 et al.) Optik Bei der Spiegelung des Hüftgelenkes werden je nach Gewicht, Größe und Körperbau Optiken unterschiedlicher Durchmesser eingesetzt. Als Standardarthroskop für Hüftgelenke beim Pferd und Hund gilt das 2,7 mm starke Arthroskop (HONNAS et al. 1993; ROCHAT 2001; HOLSWORTH et al 2002; BEALE et al. 2003; LUTHER et al. 2005; HOLSWORTH et al. 2005). Bei kleinen Rassen werden Arthroskope zwischen 1,9 und 2,4 mm verwendet (ROCHAT 2001; BEALE et al. 2003). Die Optik wird je nach Blickwinkel in drei verschiedene Typen eingeteilt: In die 0 - Geradeausoptik sowie die 30 - und die 70 - Winkeloptik (Abb. 6). Abbildung 7: 0 Optik, 30 Winkeloptik und 70 Winkeloptik (ROCHAT 2001) Bei der 0 - Geradeausoptik verläuft die Blickrichtung in direkter Verlängerung zum Optikschaft. Diese Optik ermöglicht nur eine stark eingeschränkte Betrachtung des Gelenkes. Bei der 30 - Winkeloptik variiert das Blickfeld um 30 zur optischen Achse des Zentralstrahles, entsprechend bei der 70 - Winkeloptik um 70. Durch einfaches Drehen der Optik in Längsachse ermöglicht die 30 - Weitwinkeloptik das Gesichtsfeld zu vergrößern. 20

25 Literaturübersicht Aufgrund dessen und durch die axiale Bewegung in einem Gelenk kann der überwiegende Teil der Gelenkhöhle durch nur ein Portal eingesehen werden. Die 30 Optik ermöglicht zum einen ein maximales Betrachten der Gelenkflächen und zum anderen eine minimale Verzerrung im Gelenk (ROCHAT 2001; BEALE et al. 2003). Im Bereich der Kleintiermedizin gibt es Arthroskope mit unterschiedlichen Arbeitslängen (78 mm-/142 mm Arbeitslänge). Die kürzere Optik hat den Vorteil, dass das Arthroskop besser in kleineren Gelenken zu führen ist. Bei großen und tiefen Gelenken oder solchen, die von viel Muskelmasse umgeben sind, bevorzugt man dagegen einen längeren Arbeitsschaft (ROCHAT 2001; BEALE et al. 2003). Entscheidend ist, dass der Durchmesser so gewählt wird, dass das Arthroskop den Gelenkspalt passieren kann (ROCHAT2001; HOLSWORTH et al. 2002; BEALE 2003; LUTHER et al. 2005; SCHULZ et al. 2005) Für die Verbindung zwischen Arthroskop und Kamera gibt es zwei Systeme. Das Standard bzw. sog. clip on System sowie das direkt verbundene bzw. glass-on-glass System. Überwiegend wird das Standard System verwendet, da es einen Wechsel der Arthroskope ermöglicht. Beim Standard System wird auf das Augenstück des Arthroskopes ein Verbindungsstück (Clip) gesetzt, das mit der Kamera verbunden ist. Bei dem glass on glass System existiert kein Augenstück und die direkt gekoppelte Kamera kann nicht an ein Standard Arthroskop (mit Augenstück) angeschlossen werden (BEALE et al. 2003) Trokarhülse und Spülmedium In die Trokarhülse (Schaft/Schleuse) wird ein scharfer oder stumpfer Trokar (Mandrin) eingesetzt. Bei der Hüftgelenksarthroskopie werden die stumpfen Trokare bevorzugt verwendet, um Verletzungen des Gelenkknorpels oder des Knochens zu vermeiden (HONNAS et al. 1993; FREEMAN 1999; NIXON 1994; ROCHAT 2001; BEALE et al.2003; SAUNDERS et al. 2004). Dieses gilt nicht nur für die Arthroskopie des Hüftgelenkes beim Hund sondern auch beim Pferd (HONNAS et al. 1993; NIXON 1994). Liegt der Schaft intraartikulär wird der Trokar durch die Optik ersetzt. Ein arretierender Schnappverschluss fixiert die Optik in der Trokarhülse. Die Optik ist so optimal vor Beschädigungen geschützt. 21

26 Literaturübersicht Als Auffüll- und Spülmedium kann sowohl steriles Wasser, sterile Kochsalzlösung (LUTHER et al. 2005) als auch Ringer Lactat Lösung verwendet werden (PERSON 1989;. BEALE et al. 2003). Die benötigte Menge zum Auffüllen des caninen Hüftgelenkes variiert zwischen 5 und 20 ml (FREEMAN 1999; BEALE et al. 2003). Um das Ausmaß einer degenerativen Arthritis noch besser erkennen zu können, kann statt Flüssigkeit alternativ auch Gas benutzt werden (ERIKSSON et al. 1986). Jedoch besteht die Gefahr, dass intraartikuläre Hämmorrhagien sowie periartikuläre Emphyseme entstehen (ROCHAT 2001). Die Trokare verfügen über einen Zufluss- oder Abflusshahn, mit dem während der Arthroskopie die Füllung des Gelenkes aufrechterhalten werden kann. Das maximale Durchflussvolumen ergibt sich aus der Differenz zwischen dem Durchmesser des Trokars und der Trokarhülse. Wenn der Durchmesser des Trokars deutlich kleiner ist als der der Trokarhülse, bekommt die Optik einen zu großen Spielraum, was zum Verwackeln und zur Verzerrung des Bildes führen kann. Dient die Schleuse gleichzeitig auch als Absaugung, besteht die Gefahr, dass Blutkoagula oder Synovialzotten das Bild beeinträchtigen. Meist wird die Gelenkfüllung mit Hilfe einer Druckpumpe ( mmhg) vorgenommen, da die reine Schwerkraft für eine Spülung nicht ausreicht Lichtsystem Lichtquelle und Lichtleitkabel ergeben als Einheit das Lichtsystem. Das Lichtquellengerät enthält die Lampe und einen Regulator zur Änderung der Lichtintensität. Es handelt sich hierbei um Kaltlichtquellen, deren Wattzahl zwischen 175 und 250 W variiert. Kaltlichtquellen haben den Vorteil, dass sie keine Wärme von außen in das Gelenk leiten. Die Lampen arbeiten entweder mit Halogen- oder Xenonlicht. Trotz der höheren Kosten wird bei den heutigen Lichtsystemen in der Regel Xenon- Licht verwendet. Ein schärferes Bild und eine bessere Farbwiedergabe sind hier die großen Vorteile (ROCHAT 2001; BEALE et al. 2003). Das Arthroskop wird über das Lichtkabel aus Fiberglas mit der Lichtquelle verbunden. Fiberglaskabel sind nicht nur teuer sondern auch sehr anfällig. Bei üblicher Handhabung kann es zu Faserrissen kommen. Reißen mehr als 50 % der Fasern, ist ein Lichtverlust zu bemerken. Fiberglaskabel können gassterilisiert oder autoklaviert werden (BEALE et al. 2003). 22

27 Literaturübersicht Dokumentation Die einfachste Art der Dokumentation ist das Übertragen des Bildes auf einen Monitor. Videoaufnahmen ermöglichen einen zeitlich unbegrenzten Zugriff auf die erfolgte Arthroskopie. Sowohl für nachfolgende Behandlungen (Operationen) als auch zur Demonstration und Erläuterung für den Patientenbesitzer und für evtl. zu erstellende Gutachten erweist sich das Speichern der Ergebnisse als sinnvoll. Der Videorekorder nimmt die Arthroskopie auf einem Videoband auf. Dieses kann später auch digitalisiert werden (PERSON 1989). Video Printer oder digitale Videoaufnahmen sind die technisch neuesten Möglichkeiten zur Sicherung der Daten (BEALE et al. 2003) Zusätzliches Instrumentarium Bei der Arthroskopie des Hüftgelenkes gibt es unterschiedliche Instrumentarien, die zu Hilfe genommen werden können. Der Palpationshaken oder auch Tasthaken ermöglicht es, das Lig. capitis femoris, den Gelenkknorpel und das Labrum exakter als ohne Einsatz dieses Instrumentes darzustellen. Mit einer Fasszange können Corpora libera oder Fremdkörper entfernt werden. Proben von Gelenkkapsel oder Knorpel sowie Knochenbioptate werden mit Biopsiezangen entnommen Vorbereitung und Lagerung des Patienten Die Arthroskopie am Hüftgelenk wird vor allem unterstützend als diagnostisches und prognostisches Hilfsmittel verwendet und in seltenen Fällen zu chirurgischen Behandlungsmaßnahmen eingesetzt. Der Patient wird für einen kraniolateralen Zugang zum Hüftgelenk vorbereitet. Sollte ggf. die Arthroskopie abgebrochen werden oder eine Arthrotomie nötig werden, muss der Patient dabei nicht umgelagert werden (PERSON 1989; ROCHAT 2001; HOLSWORTH et al. 2002; BEALE et al. 2003; SAUNDERS et al. 2004; HOLSWORTH et al. 2005; LUTHER et al. 2005; SCHERRER et al. 2005). Die Hintergliedmaße sollte parallel zur Oberfläche des Operationstisches in neutraler Stellung liegen. Für diese Positionierung bedarf es entweder einer Assistenz, die das Bein leicht 23

28 Literaturübersicht adduziert, oder sterilen Tüchern zum Unterpolstern. Die korrekte Lagerung des Patienten ist entscheidend für ein schonendes Eindringen des Arthroskopes in das Gelenk (BEALE et al.2003; MC CARTHY u. LEE 2005) Lagerungshilfen Um die arthroskopische Untersuchung optimal durchführen zu können und iatrogene Schäden zu vermeiden, muss die Position des Gelenkes stabil sein. Den Gelenkspalt möglichst groß zu halten, erleichtert das Einbringen der Instrumente. Die Positionierung des Hinterbeines wird am besten von einer Assistenz vorgenommen. Sollte jedoch keine Assistenz zur Verfügung stehen, können Lagerungshilfen von Nutzen sein. So verwendeten SCHULZ et al. (2004) eine Lagerungshilfe, die den Femur parallel zur anderen Hintergliedmaße so lagert, dass keine Assistenz notwendig ist. Die Lagerungshilfe aus Stahl weist eine T-Form auf. Am Ende des T-Elementes befindet sich eine Polsterung, auf der das zu arthroskopierende Bein mit Hilfe einer Binde befestigt wird. Das T-förmige Element wird auf einem Fuß befestigt, dabei muss sich die Lagerungshilfe möglichst dicht am Patienten befinden, so dass sie beim Arthroskopieren nicht behindert (Abb. 7).. Abbildung 8: Lagerungshilfe nach SCHULZ et al. (2004) 24

29 Literaturübersicht Eine andere Lagerungshilfe entwickelete PERSON (1989), diese wird mit Hilfe einer Führungsstange, einem rechteckigen Metallstück, am Operationstisch angebracht. Ein Bügel wird von medial in die Inguinalregion platziert, dadurch kann das Bein hoch und runter bzw. horizontal und vertikal rotieren (Abb.8). Der Bügel ist an der Seite, an der er Kontakt zum Inguinalbereich hat, leicht konkav gebogen, dies sorgt für eine optimale Anpassung an den medialen Oberschenkel. Abbildung 9: Lagerungshilfe nach PERSON (1989) Technische Voraussetzungen der arthroskopischen Untersuchung Der Operationstisch sollte höhenverstellbar sowie in zumindest einer Ebene kippbar sein. Während der Arthroskopie sollten der Operateur und die Assistenz eine Position einnehmen, die es ermöglicht, die Hände möglichst dicht am Oberkörper zu halten. Die Schultern sollten in neutraler Position, die Ellenbogen annähernd in einem Winkel von 90 Grad gehalten werden. So kann der Chirurg die Position lange beibehalten, ohne an Stabilität zu verlieren (BEALE et al. 2003). Die Arthroskopieeinheit befindet sich im geraden Blickfeld des Chirurgen hinter dem Patienten. Die Spülung wird mit Hilfe eines Druckbeutels oder einer Infusionspumpe zur 25

30 Literaturübersicht Arthroskopkanüle zugeführt. Es sollte beachtet werden, dass keine Luftblasen in den Gelenkspalt gelangen, da diese die Sicht des Chirurgen beeinträchtigen. Die Spülflüssigkeit kann so mit leichtem Überdruck durch die Ausflussnadel entweichen (BEALE et al. 2003) Arthroskopische Zugänge Je nach Zielsetzung der Arthroskopie werden zwei bzw. drei Zugänge zum Gelenk benötigt. Nutzt man die Arthroskopie lediglich aus diagnostischen Gründen, reicht ein Zugang für das Arthroskop und eine Ausflussmöglichkeit für die Spülung aus. Falls Biopsien gewonnen werden sollen, ist ein weiteres Portal nötig. Eine Kanüle kann sowohl als Ausflussmöglichkeit für Spülflüssigkeit als auch als Instrument zur Palpation dienen. BEALE et al. (2003) behielten die grundlegende Vorgehensweise bei und schilderten die Arthroskopie anhand eines imaginär angelegten Ziffernblattes einer Uhr. Steht der Arthroskopist an der abdominalen Seite des Hundes, liegt für die rechte Hüfte der arthroskopische Zugang bei 12 Uhr, das Portal für die Instrumente bei 2 Uhr und die Ausflusskanüle auf 5 Uhr. Bei der linken Hüfte liegen der arthroskopische Zugang bei 12 Uhr, der Instrumentenzugang bei 10 Uhr und der Ausfluss bei 7 Uhr. Der Zugang für die Optik wird zuerst gelegt. Mit Hilfe einer 18 bis 22 G Spinalkanüle wird zunächst das Gelenk punktiert, um die richtige Richtung, Lage und Position des Arthroskopes im Gelenkspalt zu finden (LUTHER et al. 2005; SCHERRER et al. 2005). Eine Assistenz sollte die Gliedmaße kontrolliert in der Hand halten. Das Hüftgelenk wird leicht abduziert, so dass das Femur parallel zur Tischoberfläche liegt. Beugt man das Kniegelenk leicht an, kann der Assistent die Tibia als eine Art Ruder verwenden und dadurch Druck auf das Hüftgelenk ausüben, sowie eine Ad- oder Abduktion der Gliedmaße bewirken (BEALE et al. 2003). SAUNDERS et al. (2004) beschreiben die Position der Hintergliedmaße noch etwas präziser, um einen atraumatischen Eintritt ins Gelenk zu gewährleisten. Die Hintergliedmaße soll dabei in einem 30 Winkel bei gebeugtem Hüftgelenk gehalten werden. Das Hüftgelenk wird palpiert und die Spinalkanüle ca. 5 mm kranial (0-10 mm) und 15 mm proximal (zwischen mm) des Trochanter major des Femurs platziert. Die Nadel wird senkrecht zur Hautoberfläche eingestochen und behält ihre Richtung auch durch die Muskulatur bei, bis sie den Gelenkspalt passiert. Ist man sicher im Gelenkspalt, wird Synovia aspiriert. Ist sich der Chirurg auch ohne Synoviaaspirat sicher, im Gelenkspalt zu sein, wird dieser mit geeigneten 26

31 Literaturübersicht Flüssigkeiten (Ringer Lactat) aufgefüllt. Ist die Kanüle korrekt im Gelenkspalt platziert, fließt die Flüssigkeit leicht und ohne Druck ab. Dicht an der Spinalkanüle wird nun mit Hilfe einer 11er Skalpellklinge ein Hautschnitt von ca. 0,5 mm durchgeführt. Um den Zugang bei stark bemuskelten Hunden zu erleichtern, kann auch die stumpfe Präparation mit Hilfe einer Schere erfolgen (BEALE 2003). Die Nadel wird zurückgezogen und der Trokar wird an gleicher Stelle eingeführt. SAUNDERS et al. (2004) untersuchten die Möglichkeiten eines kaudalen Zugangs zum Hüftgelenk. Die Zugangsposition verlief zwischen 1 Uhr bis 2 Uhr an der linken Hüfte und zwischen 10 Uhr und 11 Uhr am rechten Hüftgelenk. Dabei stellte sich heraus, dass unabhängig von der Lagerung, ein Zugang kaudal der 12 Uhr Position zu riskant ist, da bei diesem Zugang ein Kontakt zum N. ischiadicus möglich ist. Aus diesem Grund sollte man unter allen Umständen den kaudalen Zugang vermeiden (ROCHAT 2001; SAUNDERS et al. 2004). 2.3 Arthroskopie versus Arthrotomie In der Humanmedizin wurden umfangreiche Erfahrungen mit der arthroskopischen Exploration des Hüftgelenkes gesammelt; mit dem Ergebnis, dass die Hüftgelenksspiegelung beim Menschen eine sichere und mit geringem Risiko behaftete minimal invasive Methode darstellt (VILLAR 1992; GRIFFIN u. VILLAR 1999; SAMPSON 2001). Der technische und finanzielle Aufwand der Arthroskopie ist ein Grund, weshalb die Arthrotomie in der Veterinärpraxis nach wie vor die Standardtherapie darstellt (ABERCOMBY 1997). Ferner stellt das Erreichen einer präzisen, wenig manipulativen Arthroskopietechnik einen Lernprozess dar. Die Orientierung in der Gelenkhöhle und die Bewertung pathologischer bzw. physiologischer Befunde erfordern Erfahrung und Routine (BEALE et al. 2003). Die indirekte Visualisierung des artikulären Raumes, das gleichzeitige Betrachten des Monitors während der Handhabung der Optik und der Instrumente sind zudem anfänglich ungewohnt (ABERCOMBY 1997). Der sensible Umgang mit den Instrumenten ist im Hüftgelenk unabdingbar. Die Glutealmuskulatur erlaubt nur einen minimalen Bewegungsspielraum. Es besteht die Gefahr, dass bei der Manipulation Instrumente 27

32 Literaturübersicht beschädigt werden oder sogar brechen (VILLAR 1992). Dennoch ist die Arthroskopie des Hüftgelenkes im Vergleich zur Arthrotomie eine wesentlich schonendere und weniger invasive Methode der Gelenkdarstellung (FEARNSIDE u. PRESTON 2002; MC CARTHY et al. 2001b; LUTHER et al. 2005; SCHERRER et al. 2005). MC ILWRAITH und FESSLER (1978) sowie ABERCOMBY (1997) erwähnen in diesem Zusammenhang auch die Möglichkeit der erneuten arthroskopischen Examinierung als Nachuntersuchung ( second look ). Diese spielt vor allem eine Rolle als Kontrolluntersuchung nach einer dreifachen Beckenosteotomie (Triple Pelvic Osteotomy (TPO)). Der operative Zugang zum Hüftgelenk ist nur durch Präparation der Glutealmuskulatur und den damit verbundenen Traumata möglich. Bei der Arthroskopie ist das Weichteiltrauma deutlich geringer (VAN GESTEL 1985; PERSON 1989; ABERCOMBY 1997; ROCHAT 2001). Die kürzere Dauer des Eingriffes weist den Vorteil einer verkürzten Operationsdauer und ein damit verbundenes geringeres Narkoserisiko auf (LUTHER et al. 2005). Das früherere post operative Einsetzen der Beweglichkeit des Gelenkes (COOK et al. 2001; FEARNSIDE u. PRESTON 2002) und die geringere Morbidität (MAH u. BRADLEY 1992; KEENE u. VILLAR 1994; SVOBODA et al. 2003; LUTHER et al. 2005) sind ebenfalls große Vorteile der Arthroskopie. Bei der Arthrotomie ist hingegen eine längere Inzision am lateralen Oberschenkel nötig, um die Gelenkkapsel darzustellen, dies bedingt ein höheres Infektionsrisiko und eine längere Narbe (SVOBODA et al. 2003). Besonders bei kurzhaarigen Rassen kann die Narbe dem Besitzer negativ auffallen. Die Beurteilungsmöglichkeit der Synovia mit ihren Gelenkzotten ist bei der arthroskopischen Untersuchung aussagekräftiger. Arthrotomisch liegen die Zotten bei Eröffnung des Gelenkes am Kapselrand an. Eine genaue Beurteilung und Bewertung ist so unmöglich. Der Arthroskopist kann die im Spülmedium flottierenden Zotten aufgrund der Vergrößerung detailliert betrachten und beurteilen (ABERCOMBY 1997). 28

33 Literaturübersicht 2.4 Indikationen der Hüftgelenksarthroskopie Diagnostische Exploration und Biopsie des caninen Hüftgelenkes Die Arthroskopie ist die ideale Methode, unterschiedliche Erkrankungen im Hüftgelenk zu diagnostizieren, wenn mit anderen Untersuchungsmethoden keine gesicherte Diagnose gestellt werden kann (SCHERRER et al. 2005). Biopsiezangen und andere Instrumente ermöglichen unter größtmöglicher Schonung des Gelenkes verschiedene Arten der Probenentnahme (LUTHER et al. 2005; HOLSWORTH et al. 2005; SCHERRER et al. 2005). Probenentnahmen sind an unterschiedlichen Lokalisationen möglich. Pathologische Veränderungen treten z.b. am Synovium, dem veränderten bzw. zugebildeten Knorpelgewebe, dem Femurkopf, an der Fossa acetabuli oder am veränderten Acetabularknorpel auf. Die Gewebeproben können histologisch, zytologisch sowie mikrobiologisch auf Aerobier und Anaerobier, Mycoplasmen sowie auf antimikrobielle Empfänglichkeit getestet werden. Anhand der Auswertung der Proben lassen sich Differentialdiagnosen stellen. Die septische oder nicht septische Arthritis bzw. Fibrosarkome lassen sich so diagnostizieren (FEARNSIDE u. PRESTON 2002; LUTHER et al. 2005; SCHERRER et al. 2005). LUTHER et al. (2005) sehen die Vorteile der arthroskopischen Biopsieentnahme in der schnellen Diagnose einer septischen Arthritis und Osteomyelitis bei minimaler Komplikationsrate mit optimalen Ergebnissen Hüftgelenksdysplasie Die Hüftgelenksdysplasie (HD) ist eine komplexe Krankheit, die den Menschen und viele Haussäuggetiere betrifft. HD tritt bei fast allen Hunderassen auf, besonders Riesen-, grosse und mittelgrosse Rassen sind betroffen, weniger hingegen die kleineren Hunderassen (PRIESTER u. MULVIHIL 1972; CORLEY u. HOGAN 1985). Zu den prädisponierten Rassen gehören z.b. Deutscher Schäferhund, Labrador Retriever, Golden Retriever, Rottweiler und Chow Chow. 29

34 Literaturübersicht Der Kern in der Pathogenese der HD ist ein lockeres Hüftgelenk. Unabhängig von den kontrovers diskutierten äußeren und erblichen Faktoren, ist die Lockerung des Hüftgelenkes der Beginn in der Entstehung der HD (HENRICSON et al. 1966). Für die Arthroskopie von Bedeutung ist, dass bei der HD eine vermehrte Gelenkflüssigkeit und eine Volumenzunahme des Lig. Capitis ossis femoris vorliegen kann (LUST et al. 1980a; LUST u. SUMMERS 1981). Ist erst einmal eine ausgeprägte Lockerung des Hüftgelenkes vorhanden, kann der Femurkopf nicht mehr in das Acetabulum korrekt eingefügt werden. Erste Veränderungen wie Synovitis, Gelenkerguss, Auffasern des Lig. capitis ossis femoris und eine Gelenkkapselverdickung treten auf. Der Subluxation folgt eine abnorme und erosive Abnutzung des Gelenkknorpels. Dieser subluxierte Femurkopf beansprucht den dorsalen Rand des Acetabulums, und es kommt zu einer enchondralen Ossifikation. Strukturelle Umwandlungen des Acetabulums und des Femurkopfes folgen. Das Lig. capitis ossis femoris kann reißen und legt sich in die Fossa acetabuli. Letztendlich werden Osteophyten um den Femurkopf und um das Acetabulum gebildet. Diese Umbaumaßnahmen setzen sich am Femurkopf und Femurhals sowie am Acetabulum progressiv über Jahre und Monate fort (SLOCUM u. DEVINE 1987; WALLACE 1987). Die arthroskopische Exploration ermöglicht, neben den klinischen und röntgenologischen Untersuchungen, als weitere diagnostische Unterstützung die Betrachtung der Gelenkflächen, des dorsalen Acetabulumrandes, des Ligamentum capitis ossis femoris und der Gelenkkapsel. Vor allem für Patienten mit HD, bei denen eine dreifache Beckenosteotomie (Triple Pelvic Osteotomy) als Behandlung in Betracht kommt, sind die Befunde der Arthroskopie entscheidend (HOLSWORTH et al. 2005; BEALE et al.2003;) Dreifache Beckenosteotomie (Triple Pelvic Osteotomy) Die dreifache Beckenosteotomie (TPO) ist eine Operationsmethode zur Behandlung einer HD, bei der das Os Ilium, das Os pubis und das Os ischii osteotomiert werden, damit das Acetabulum rotiert werden kann. Die Überdachung des Femurschaftes wird verbessert, und somit auch die Belastung des Gelenkknorpels reduziert. Das Prinzip der axialen Rotation des Beckens wurde beim Menschen schon vor über 40 Jahren von SALTER (1961) und STEEL (1973) gelegt. Nach diesen Ansätzen arbeiteten HOHN und JANES (1969) sowie SCHRADER (1981) an der Erhaltung der Hüftgelenksfunktion beim Hund. 30

35 Literaturübersicht Die beste Prognose weisen bei der Anwendung der TPO junge, große oder mittelgroße Hunde mit HD auf, die geringgradige oder keine Anzeichen einer Osteoarthritis (OA) zeigen (BLACK 2000). In der Literatur wird der langfristige Erfolg einer TPO bei Hunden mit Osteoarthritiden kontrovers diskutiert. Die meisten Autoren sind der Auffassung, dass eine Osteoarthritis die langfristige Prognose nach einer TPO negativ beeinflusst (SLOCUM 1998). HOLSWORTH et al. (2005) arthroskopierten 52 junge Hunde (bis 16 Monate) mit insgesamt 70 Hüftgelenken, bei denen eine TPO durchgeführt werden sollte. In der Studie wurde gezeigt, dass Patienten trotz fehlenden röntgenologischen Anzeichen einer OA, gering- bis mittelgradige Knorpelläsionen aufwiesen. Sollte die Prognose für den Erfolg einer TPO von dem Vorliegen und der Art und Größe von Knorpelläsionen abhängig sein, dann ist die Prognose lediglich mit Hilfe der Arthroskopie möglich Hüftgelenksluxation Die Arthroskopie des Hüftgelenkes ermöglicht im Fall einer Hüftgelenksluxation sowohl die Betrachtung der Gelenkoberfläche als auch die Entnahme freier Fragmente. Allerdings sollte nach Möglichkeit erst die Luxation geschlossen reponiert werden, bevor das Gelenk arthroskopisch examiniert wird (BEALE et al. 2003). Das arthroskopische Intervenieren einer Hüftgelenksluxation ist noch kein Standardverfahren. BEALE et al. (2003) gehen jedoch davon aus, dass auch in diesen Fällen die Arthroskopie in Zukunft an Bedeutung gewinnen wird. 31

36 Literaturübersicht 2.5 Hüftgelenksarthroskopie beim Menschen Die Hüftgelenksspiegelung beim Menschen ist etabliert, sie ermöglicht die Betrachtung des Labrums, des Femurkopfes, des Acetabulums mit der Fovea und des Lig. capitis ossis femoris. Mit Hilfe der Hüftgelenksspiegelung können beim Menschen die unterschiedlichsten Erkrankungen erkannt und ggf. auch behandelt werden (O'LEARY et al. 2001) Risse im Labrum acetabulare (Labral tears) Menschen mit Einrissen am Labrum acetabulare (Labral tears) zeigen häufig ein blockierendes oder schmerzhaftes Klicken in der Hüfte (MC CARTHY u. LEE 2005). Risse im Labrum acetabulare treten häufig zusammen mit angeborenen oder erworbenen strukturellen Hüftgelenksanomalien, wie zum Beispiel einer Dysplasie des Acetabulums oder Legg-Calve-Perthes auf (MC CARTHY u. LEE 2005). Dabei wird die avaskuläre Region am Labrum acetabulare am häufigsten beschädigt. Leichte Verletzungen führen bereits zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes. Knorpelschäden am Acetabulum sowie am Femurkopf entwickeln sich möglicherweise erst später, da ein Zusammenhang zwischen der Dauer der klinischen Symptome und der Schwere der Schäden am Labrum vorliegt. Degenerationen am Labrum werden häufig bei der Implantation einer Totalendoprothese beobachtet (HARRIS 1986). Die meisten Schäden werden dabei am vorderen Rand des Acetabulums festgestellt (FITZGERALD 1995; MC CARTHY et al. 2001a; MC CARTHY et al. 2003a). Es existieren jedoch auch widersprüchliche Berichte. So wurde in asiatischen Veröffentlichungen nachgewiesen, dass der postero-superiore Bereich des Labrum acetabulare am häufigsten betroffen ist (IKEDA et al. 1988). Solche Verletzungen können röntgenologisch nicht erkannt werden. Lediglich die nachfolgenden Degenerationen (subchondrale Cysten), die vor allem am kranialen Dach des Acetabulums auftreten, lassen sich nachweisen. 32

37 Literaturübersicht Freie Gelenkkörper, Corpora libera Verschiedene Ursachen inklusive der Chondromatose führen dazu, dass sich Fragmente lösen können, die dann in die Fossa acetabuli gelangen und dort Schmerzen verursachen. Fast drei viertel aller Corpora libera lassen sich mit konventionellem Röntgen nicht darstellen (MC CARTHY u. BUSCONI 1995). Verursachen sie Schmerzen, ist die Arthroskopie der Hüfte nicht nur ein Mittel zur Diagnosestellung sondern auch zur Behandlung (MC CARTHY u. BUSCONI 1995; MC CARTHY u. LEE 2005) Knorpelläsionen am Acetabulum und am Femurkopf Knorpelläsionen sind die häufigsten, nicht diagnostizierten Ursachen von Hüftgelenksschmerzen beim Menschen. Weder radiologisch noch mit Gadolinum unterstützender MRI können Knorpelläsionen am Hüftgelenk mit ausreichender Sicherheit diagnostiziert werden. Knorpelschäden treten überwiegend am vorderen Rand des Acetabulums auf (MC CARTHY et al. 2001a) und stehen im Zusammenhang mit Rissen am Labrum acetabulare, Corpora libera, Luxationen, Osteonekrose, Dysplasie und idiopatischer Arthritis (MC CARTHY u. LEE 2005). Das Gebiet, in dem Knorpelschäden zuerst auftreten, bezeichnet man als the watershed zone die sog. Wasserscheide Region (MC CARTHY et al. 2001b). An dieser watershed zone, an der labro-chonralen Verbindungsstelle wird der Knorpel des Acetabulums destabilisiert. Am geschädigten Labrum dringt Gelenkflüssigkeit ein, was zum Ablösen des Gelenkknorpels führen kann. Über denselben Mechanismus kann Flüssigkeit auch subchondral in den Knochen gelangen und so eine Zyste entstehen. Diese Zyste ist dann das Ergebnis und nicht der Grund der Beschwerden. Der Erfolg des chirurgischen Einsatzes hängt direkt vom Zustand bzw. der Existenz der Läsionen am Labrum bzw. am Knorpel ab. Deshalb ist das frühe Erkennen von Läsionen von großer Bedeutung Synovialisveränderungen JANNSSENS et al. (1987) beschreiben die arthroskopische Synovektomie als weitere Option bei der Diagnostik und Behandlung von Synovitis villosa pigmentosa. Eine offene Synovialektomie erfordert die Dislokation des Femurkopfes vom Acetabulum. Dieses Vorgehen ist sehr invasiv. Mit einer arthroskopischen Synovektomie kann ein solches Trauma 33

38 Literaturübersicht vermieden werden (ERIKSSON et al. 1986; JANSSENS et al. 1987). Krankheiten wie Gicht oder Pseudogicht können durch arthroskopische Exploration sowie durch Gelenklavage, Entfernung der Kristalle und Synovialisbiopsie bzw. Synovektomie behandelt werden. Es gibt eine Reihe von Veränderungen der Synovialis, bei denen eine Synovektomie eine Rolle in der Behandlung spielt. Kollagenkrankheiten, wie z.b. juvenile rheumatoide Arthritis, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes und Ehler- Danlos Syndrom können die Hüfte betreffen (MC CARTHY u. LEE 2005) Hüftschmerzen unbekannter Ursache Die Arthroskopie des Hüftgelenkes sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden, wenn noch keine sichere Diagnose als Grund für die auftretenden Symptome gestellt werden konnte. Bei 40 % der untersuchten Patienten konnte VILLAR (1992) dadurch die Verdachtsdiagnosen bestätigen. Ein Patient mit klinischen Symptomen, wie z.b. Hüftgelenksschmerzen bei Adduktion und Rotation des Gelenkes sowie mechanischen Symptomen (Blockieren), ist ein Kandidat für eine Gelenkspiegelung Gelenkkapselstraffung mittels Elektrochirurgie Die arthroskopische Behandlung einer Hüftgelenksinstabilität in Form der elektrochirurgischen Gelenkkapselstraffung wurde von PHILIPPON (2001) beschrieben. Traumatisch bedingte Hüftgelenksinstabilitäten sind fast immer mit einer Luxation oder Subluxation verbunden. Eine atraumatisch bedingte Instabilität ist beim Menschen häufig mit Fehlbildungen der Knochen-Kollagen-Synthese, wie sie beim Ehlers-Danlos Syndrom oder Down-Syndrom auftreten, assoziiert. Das sog. shrinking im Kapselgewebe vorhandener Kollagen Typ I Fasern gilt als anerkanntes Verfahren (KIM et al. 2003). Allerdings liegen auf dem Gebiet bisher nur Kurzzeitstudien vor, daher müssen die Resultate von Langzeitergebnissen noch abgewartet werden. Beim Hund wird im Bereich des Hüftgelenkes eine Gelenkkapselstraffung bzw. Bandschrumpfung durchgeführt. Aber auch hier ist der langfristige Erfolg dieser Methode nicht ausreichend geklärt (BEALE 2003). 34

39 Literaturübersicht 2.6 Komplikationen Die Komplikationsrate bei der Hüftgelenksspiegelung liegt zwischen 0,5-5 % (GRIFFIN u. VILLAR 1999; O'LEARY et al. 2001; SAMPSON 2001; CLARKE et al. 2003; MC CARTHY u. LEE 2005). Labrumverletzungen beim Eintritt in das Gelenk stellen die häufigste iatrogene Komplikation dar. MC CARTHY u. LEE (2005) geben an, dass es bei ca Arthroskopien zu keinen schwerwiegenden oder permanenten Komplikationen wie Infektionen oder Lungenembolien kam. Nur bei einem Patienten trat einen Monat nach der Arthroskopie eine Venenthrombose auf. 3 % der Patienten wiesen post operativ einen iatrogen bedingten ggr. Knorpelschaden auf. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch GRIFFIN und VILLAR (1999), die bei 640 Patienten ebenfalls keine schwerwiegenden oder lang anhaltenden Probleme feststellten. CLARKE et al. (2003) berichteten, dass bei insgesamt 1054 Hüftgelenksspiegelungen lediglich eine schwerwiegende Komplikation (septische Arthritis) aufgetreten ist und stuften das Risiko einer Arthroskopie daher als gering ein. Nebenwirkungen, bedingt durch die Spülflüssigkeit, führten zu vorübergehenden Beeinträchtigungen, wie Neurapraxie des N. femoralis, N. ischiadicus, N. cutaneus femoris lateralis und des N. pudendus. Die Symptome bildeten sich innerhalb von 2-3- Tagen zurück (SAMPSON 2001). 35

40 Literaturübersicht 2.7 Arthroskopisch kontrollierte Therapiemöglichkeiten Septische Arthritis (SA) Ätiologisch kommen verschiedene Ursachen für eine septische Arthritis beim Hund in Betracht, wie z.b. perforierende Verletzungen mit Invasion von Keimen, postoperative Infektionen, Ausdehnung einer Infektion von umgebende Weichteilgewebe, Osteomyelitis sowie hämatogene Ausbreitung (ALEXANDER 1978; SCHRADER 1982;. JOHNSON 1994; MARCHEVSKY u. READ 1999). Die Tiere werden mit akuten bis chronischen klinischen Symptomen vorgestellt und zeigen zum Teil ein systemisches Krankheitsgeschehen (BENNETT u. TAYLOR 1988; CARR 1997; MARCHEVSKY u. READ 1999). Eine Polyarthritis ist seltener als eine isolierte Gelenkbeteiligung (BENNETT u. TAYLOR 1988; SCHRADER 1982; MARCHEVSKY u. READ 1999). Bei den isolierten Bakterien handelt es sich meistens um Staphylokokken, Streptokokken, Coliforme oder Anaerobier (SCHRADER 1982; BENNETT u. TAYLOR 1988; CARR 1997; MARCHEVSKY u. READ 1999; FEARNSIDE u. PRESTON 2002). Staphylococcus intermedius ist sowohl bei der septischen Osteoarthritis als auch bei der Osteomyelitis der am häufigsten isolierte Keim beim Hund (BENNETT u. TAYLOR 1988; JOHNSON 1994; MARCHEVSKY u. READ 1999). Trotz Anamnese, Klinik und Röntgenaufnahmen ist eine septische Arthritis nur schwer von einer aseptischen zu unterscheiden. Beim schrittweisen Vorgehen zur Diagnostik einer septischen Arthritis erfolgen Laboruntersuchungen (Hämatologie und Serumchemie), Röntgendiagnostik sowie eine Arthrozentese, um Synovia für eine mikrobiologische Kultur zu erhalten. Die Gelenkflüssigkeit und Gewebeproben können für die Zytologie, die mikrobiologische Kultur sowie die Histopathologie gewonnen werden. Die Probenentnahme kann mittels Arthrotomie, blind oder durch CT- unterstützte Biopsieentnahme erfolgen. Allerdings können bei der Gewinnung der Synovia über die Arthrozentese falsch negative Ergebnisse auftreten (MONTGOMERY et al. 1989; MARCHEVSKY u. READ 1999). Röntgenaufnahmen und CT lassen zwar ein pathologisches Geschehen erkennen, können jedoch nicht differenzieren zwischen Osteoarthritis, Neoplasien und einem infektiösem Prozess (LUTHER et al. 2005) 36

41 Literaturübersicht Als gute Methode zur Diagnostik einer septischen Arthritis beim Hund gilt die Arthroskopie des Hüftgelenkes. Sie ist im Hinblick auf Sensibilität, Spezifität und Invasivität optimal (LUTHER et al. 2005). Zudem bietet die Arthroskopie die Vorteile einer geringeren Morbidität, einer effektiven Gelenklavage sowie einer früheren Beweglichkeit des Gelenkes (CHUNG et al. 1993; FEARNSIDE u. PRESTON 2002). Vom positiven therapeutischen Effekt der Arthroskopie bei der septischen Arthritis wurde sowohl in der Humanmedizin als auch bei Kühen und Pferden berichtet (JARRETT et al. 1981; BROY et al. 1986; BOULD et al. 1993; CHUNG et al. 1993; MUNROE u. CAUVIN 1994; BERTONE 1996; HYMAN et al. 1999). Das Grundprinzip besteht im Abfluss des eitrigen Exsudats und der systemischen antimikrobiellen Therapie (ALEXANDER 1978; MUNROE u. CAUVIN 1994; MARCHEVSKY u. READ 1999; BERTONE 1996). Das Verwenden von Drainagen wird in der Humanmedizin kontrovers diskutiert. Während einige Autoren diese befürworten (JARRETT et al. 1981; SANCHEZ u. HENNRIKUS 1997), sind andere Autoren der Auffassung, dass die Sterilität im Gelenk durch die eingeführte Drainage gefährdet ist und als Ausgangspunkt für aufsteigende Infektionen dient (STANITSKI et al. 1989). 37

42 Literaturübersicht Exstirpation von Fremdkörpern Über die arthroskopische Exstirpation von Fremdkörpern aus dem Hüftgelenk gibt es eine Vielzahl von Beispielen beim Menschen. So kann es bei Operationen am Hüftgelenk zum Fremdkörpereintritt in die Gelenkkapsel kommen. Die slipped capital femoral epiphysis (SCFE) ist eine präarthrotische Hüftgelenkserkrankung des Adoleszentenalters beim Menschen. Es handelt sich dabei um eine gleitende Seperation des Schenkelhalses gegenüber der Hüftgelenksepiphyse mit Dislokation des Hüftkopfes, vorwiegend in dorsomedialer Richtung. Die Fixation eines SCFE wird mittels einer kanülierten Knochenschraube erreicht. Das Brechen des Führungsdrahtes im Gelenk ist bei dieser Operationsmethode eine bekannte Komplikation. Dies hat dann eine weitere Operation zur Folge. Die Arthrotomie gilt als traditionelle Methode, um das Fragment zu entfernen, arthroskopisch kann der Draht jedoch schonend lokalisiert werden (ILIZALITURRI et al. 2007). In der Humanmedizin sind eine Reihe von Fällen bekannt, bei denen arthroskopisch Geschosse aus dem Hüftgelenk entfernt wurden (GOLDMAN 1987; CORY u. RUCH 1998; MEYER et al. 2002; MINEO u. GITTINS 2003). Die genaue Lokalisation der Kugel wird mittels Computertomographie ermittelt und über einen lateralen Zugang die Kugel oder Kugelreste entnommen. Vorteil dieser Methode ist, dass eine weitere Traumatisierung der Gelenkkapsel vermieden wird (MEYER et al. 2002; ILIZALITURRI et al. 2007). Im veterinärmedizinischen Bereich sind diesbezüglich keine Publikationen bekannt. Dennoch ist das Eindringen von Kleinkaliberpatronen bzw. Schrotkugeln ins Hüftgelenk möglich und ein arthroskopisches Vorgehen wäre auch hier praktikabel. Das arthroskopische Entfernen von vorgefallenem Knochenzement (Polymethylmethacrylat) nach einer Totalendoprothese ist sowohl im human- als auch im veterinärmedizinischen Bereich eine weitere therapeutische Indikation (MAH u. BRADLEY 1992). Die Implantation von Gold bei Mensch und Tier wurde bereits 1992 beschrieben (DURKES 1992). Abgesehen vom therapeutischen Nutzen dieser stark kontrovers diskutierten Methode (HIELM-BJORKMAN et al. 2001; BOLLIGER et al. 2002; JAEGER 2006; JAEGER et al. 38

43 Literaturübersicht 2007) stellt die Gelenkkapsel nach Implantation von Gold ein Risiko dar. Goldimplantate, die in die Gelenkhöhle gelangen, können hochgradige Schäden an der Gelenkknorpeloberfläche des Femurkopfes sowie des Acetabulums anrichten. Eine arthroskopische Exstirpation wäre durch die visuelle Lokalisierung des Implantates praktikabel. Der größte Vorteil der arthroskopischen Exstirpation von Fremdkörpern liegt in der Vermeidung der invasiveren Arthrotomie und der Schonung der Gelenkknorpeloberfläche. Die Rehabilitationszeit und die Morbidität sind geringer (MAH u. BRADLEY 1992; CORY u. RUCH 1998; MEYER et al. 2002; ILIZALITURRI et al. 2007) Freie Gelenkkörper Freie Gelenkkörper entstehen häufiger nach vorangegangenen Traumata (KEENE u. VILLAR 1994; SVOBODA et al. 2003; YAMAMOTO et al. 2003; MULLIS u. DAHNERS 2006). Mittels Computertomographie sind nach einer Hüftgelenksluxation freie Knochen- bzw. Knorpelfragmente (KEENE u. VILLAR 1994; SVOBODA et al. 2003) nicht in jedem Fall darstellbar (MULLIS u. DAHNERS 2006). YAMAMOTO et al. (2003) verdeutlichten in einer humanmedizinischen Studie, dass in 7 von 9 Fällen (78 %) Copora libera weder anhand einer antero-posterior Röntgenaufnahme noch durch ein CT Scan entdeckt wurden. Diese wurden erst im Verlauf der Arthroskopie entdeckt. KEENE und VILLAR (1994) befürworten das frühzeitige Entfernen solcher freien Fragmente, um die Gelenkoberfläche zu schützen. Die Indikation zur arthroskopischen Entfernung solcher Gelenkkörper ist vor allem dann gegeben, wenn für eine Arthrotomie kein Grund vorliegt. 39

44 Eigene Untersuchungen 3 Eigene Untersuchungen 3.1 Zielsetzung Ziel dieser Arbeit war es, den diagnostischen Stellenwert der arthroskopischen Exploration des Hüftgelenkes beim Hund zu etablieren. Dabei sollte die exakte Vorgehensweise zur Arthroskopie ermittelt und beschrieben werden. Zudem sollte die Sensitivität der Arthroskopie im Vergleich zur Radiologie untersucht werden. 3.2 Material Patienten Die vorliegende Studie befasste sich mit insgesamt 26 Hunden, die aus unterschiedlichen Gründen in der Klinik für Kleintiere der Tierärztlichen Hochschule Hannover im Zeitraum zwischen April 2006 und August 2007 vorgestellt wurden. Neun Patienten waren zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits euthanasiert, bei sieben Patienten wurde eine beidseitige Hüftgelenksspiegelung in vivo vorgenommen. Die Tabelle 2 zeigt die demografischen Daten sowie die Arthroskopieseite(n) aller Patienten dieser Studie. 40

45 Eigene Untersuchungen Tabelle 2: Demografische Daten und Arthroskopieseite(n) der Hunde (n = 26) Nr. Zustand Rasse Alter Geschlecht Gewicht Seite (Jahre) (kg) 1 tot Doberman 8,8 männl.kastr. 45 re 2 tot Bordeux 4,6 weibl.kastr. 45 re 3 tot Dogge Dalmatiner 7,1 männl.kastr. 25 li re li 4 tot Rottweiler 7,4 männl. 47 re li 5 tot Labr. Retr. 12,4 weibl kastr. 37,6 re li 6 tot Mischl. 10,4 männl. 45 re li 7 tot Engl.Bulld. 4,1 männl.kastr. 24 re li 8 tot Mallinois 1,5 weiblich 35 re li 9 tot Rottweiler. 4,4 männl.kastr. 45 li 10 lebt Berner 0,7 männlich 43 li Senn. 11 lebt Labr. Retr. 1,9 männl. 42,7 li 12 lebt Mischling 4,8 Weibl.kastr. 42 li 13 lebt R.Schnauzer 10,1 männl.kastr. 41 re 14 lebt Engl.Bulld. 4,5 männl.kastr. 26,5 re 15 lebt Mischling. 6,3 weibl.kastr. 32 li 41

46 Eigene Untersuchungen Nr. Zustand Rasse Alter Geschlecht Gewicht Seite (Jahre) (kg) 16 lebt Mischling 2,3 weibl.kastr. 25 li 17 lebt Gold.Retr. 0,9 weibl.kastr. 29 li 18 lebt Mischling 7,5 weibl kastr. 20 li 19 lebt Labr. Retr. 3,4 weibl kastr. 28 li 20 lebt Rottweiler 10,2 männlich 34,4 li 21 lebt Gold. Retr. 5,3 männlich 34,7 re 22 lebt Bretone 7,3 männl.kastr. 20 re 23 lebt Mischling 6,7 männl.kastr. 59 re 24 lebt Mischling 0,3 weiblich 6,8 li 25 lebt Bullmastiff 7,3 männl.kastr 63 re 26 tot Pudel 6,4 weiblich 10,3 nicht durchführbar 42

47 Eigene Untersuchungen Arthroskopie Die Untersuchungen im Rahmen der Arthroskopie erfolgten in Abhängigkeit des Körpergewichtes der Patienten mit Instrumenten und zusätzlicher Ausrüstung wie im Folgenden beschrieben: Patienten bis ca. 15 kg KGW: - Optik: 25 Blickwinkel, Durchmesser 2,4 mm, Nutzlänge 78 mm (Fa. Wolf, Knittlingen) - Arthroskophülse: Durchmesser 3 mm, Nutzlänge 60 mm mit Spülhahn (Fa. Wolf, Knittlingen) - Trokar: stumpf (Fa. Wolf, Knittlingen) - Trokar: scharf (Fa. Wolf, Knittlingen) Patienten ab ca. 15 kg KGW: - Optik: 25 Blickwinkel, Durchmesser 2,7 mm, Nutzlänge 180 mm (Fa. Wolf, Knittlingen) - Arthroskophülse: Durchmesser 4 mm, Nutzlänge 142 mm mit Spülhahn (Fa. Wolf, Knittlingen) - Trokar: stumpf (Fa. Wolf, Knittlingen) - Trokar: scharf (Fa. Wolf, Knittlingen) Abdeckung der Optik - Plastiküberzug (Flexaster; Fa. Heisig GmbH, Putzbrunn) Lichtsystem - Lichtquelle: Kaltlichtquelle, Xenon, 175 Watt (Nr ; Fa. Storz, Heidelberg) - Lichtleitkabel: Fiberglaslichtleitkabel (Fa. Storz, Heidelberg) 43

48 Eigene Untersuchungen Videokette - Videokamera (Telecam pal; Fa. Storz, Heidelberg) - Digitaler Bildprozessor (Digivideo; Fa. Storz, Heidelberg) - Monitor (Modell PVM-2053; Fa. Sony, Hannover) - Videorekorder (AG-MD 830, S-VHS; Fa. Panasonic) - Farbbildprinter (Modell NV-MPD7; Fa. Panasonic) - Fotosystem (Surgislide, Modell VR 1000 PIUS FS4, Medgraphix international; Fa.Storz, Heidelberg) Spülsystem - Druckluftgerät (Fa. VDM Medizintechnik) - Druckinfusionsmanschette (Fa. VDM Medizintechnik) - Infusionsbesteck mit Heidelberger Verlängerung (Fa. Fresenius, Bad Homburg) - Elektrolytfreie Zuckerlösung, Mannitol/Sorbitol 3 %, 5 l (Fa. B. Braun, Melsungen ) - Ringerlaktatlösung, 5 l (Fa. CP-Pharma, Burgdorf) Zusätzliche arthroskopische Instrumente - Tasthaken: Durchmesser 2 mm, Länge 120 mm (Nr S, Fa. Storz, Heidelberg) - Biopsiezange: Durchmesser 2 mm, Länge 100 mm (Nr L, Fa. Storz, Heidelberg) - Ohrzänckchen nach Strümpel: Länge 8 mm (Nr , Fa. Storz, Heidelberg) C-Bogen - C-Bogen (Modell BV25; Fa. Phillips, Hamburg) Chirurgisches Instrumentarium - Chirurgisches Grundbesteck - Skalpellklinge (Nr. 11; Fa. Aesculap, Tuttlingen) - Nahtmaterial: 2-0 Vicryl (Fa. Ethicon, Norderstedt) - Spinalkanüle: Spinocan, 18 G (Fa. Braun, Melsungen) 44

49 Eigene Untersuchungen 3.3 Methode Röntgen Die röntgenologische Untersuchung beinhaltet die Beurteilung der seitlichen, im laterolateralen Strahlengang aufgenommenen Beckengliedmaße, Röntgenbilder der mediolateral sowie der im ventrodorsalen Strahlengang angefertigten Aufnahmen beider Hüftgelenke. Die Röntgenaufnahmen wurden mittels digitaler Technik angefertigt (Phillips, Optimus). Die Belichtung wurde individuell nach Gewicht des Patienten eingestellt (s. Tabelle 3). Tabelle 3: Röntgeneinstellungen Patienten HD (kv/ mas) Beckengliedmaße lat./lat. und med./lat. (kv/ mas) bis 10 kg KGW 60/8 56/6,3 bis 20 kg KGW 63/ 8 63/8 bis 30 kg KGW 66/8 66/8 bis 40 kg KGW 70/10 66/8 bis 50 kg KGW 73/10 66/8 bis 60 Kg KGW 77/10 66/8 bis 70 kg KGW 77/10 66/8 45

50 Eigene Untersuchungen Anhand der erhaltenen Röntgenaufnahmen wurde der Grad der Coxarthrose bestimmt. Coxarthrose: Die Coxarthrose wurde in Anlehnung an (PLANTE et al. 1997) in vier Grade unterteilt: Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Keine radiologischen Anzeichen für eine Osteoarthritis sichtbar, Femurkopf physiologisch Geringgradige Osteoarthritis, Kranialrand des Acetabulums abgerundet, Femurkopf geringgradig deformiert Mittelgradige Osteoarthritis, flaches Acetabulum, Caput ossis Femoris mittelgradig deformiert Hochgradige Osteoarthritis, flaches Acetabulum, Caput ossis femoris hochgradig abgeflacht Diese Gradeinteilung wurde bei vier verschiedenen anatomischen Strukturen angewendet: - kran. Acetabulum - kaud. Acetabulum - kran. Femurkopf - kaud. Femurkopf Vorversuche zur Lagerung und zur Durchführung der Arthroskopie Vor dem Einsatz am Patienten wurde im Rahmen eines orientierenden Vorversuches die Hüftgelenksspiegelung an Kadaverhunden erprobt. Zunächst wurde zur Darstellung des Gelenkspaltes ein Kontrastmittel (Omnipaque ml; 1:1 verdünnt mit steriler Injektionslösung) intraartikulär injiziert und mittels C-Bogens (Modell BV25; Fa. Phillips, Hamburg) die Topographie des Hüftgelenkes und der benachbarten Strukturen dargestellt. Das Kontrastmittel musste verdünnt werden, da es unverdünnt zu Schlierenbildung und somit zu Sichtbehinderungen kam. Mit Hilfe des Kontrastmittels war es möglich, den Gelenkspalt 46

51 Eigene Untersuchungen bei verschiedenen Lagerungspositionen darzustellen und die Gelenkspaltweite visuell am Monitor zu beurteilen. Des Weiteren konnte die optimale Länge sowie der Durchmesser der Punktionsnadel bzw. des Arthroskopes ermittelt werden Arthroskopie Vorbereitung und Lagerung des Patienten Bei allen Patienten wurden präoperativ ein Blutbild erstellt und blutchemische sowie röntgenologische Untersuchungen durchgeführt. Als Prämedikation erhielten die Hunde L-Polamidon (l-polamivet 0,6 mg/kg i.v.) und Diazepam (Diazepam 0,5 mg/kg i.v.). Die Patienten wurden anschließend intubiert und an die Inhalationsnarkose (Isofluran-Sauerstoff-Lachgas) angeschlossen. Die betroffene Gliedmaße wurde vom Hüft- bis zum Tarsalgelenk geschoren und aseptisch vorbereitet. Patienten, bei denen ein operativer Eingriff an der Hüfte geplant war (wie z.b. eine Endoprothese oder eine Femurkopfhalsresektion), erhielten zusätzlich eine Epiduralanäesthesie (0,5 mg/kg KGW Bupivacain und 0,1 mg/kg KGW Morphin). Die Lagerung der Patienten erfolgte in seitlicher Position. Die betroffene oben liegende Hintergliedmaße wurde nicht befestigt und lag parallel über der unten liegenen Hintergliedmaße. Je nach Bemuskelung des Hundes wurde die Gliedmaße mit sterilen Tüchern im Inguinalbereich unterpolstert, um eine parallele Lagerung zu erzielen. Vor Operationsbeginn wurde das zu arthroskopierende Hüftgelenk erneut desinfiziert und der Patient mit Ausnahme des Operationsfeldes mit sterilen OP-Tüchern abgedeckt. 47

52 Eigene Untersuchungen Abbildung 10: Lagerung des Patienten und Positionierung des Arthroskopie-Turmes Postoperative Versorgung Nach der Operation erhielten die Patienten jeweils eine individuelle Schmerztherapie. Wurde eine Femurkopfhalsresektion oder eine Totalendoprothese als chirurgische Maßnahme nach einer arthroskopischen Exploration durchgeführt, erhielten die Patienten post operativ ein nichtsteroidales Antiphlogistikum (Rimadyl 4 mg/kg KGW), sowie für 24 h l-polamidon (l- Polamivet 0,2 mg/kg KGW) bis zum Einsetzen der Wirkung des transdermalen Fentanyl- Pflasters (Durogesic ). Bei einer ausschließlich diagnostischen Arthroskopie ist eine postoperative minimale Schmerztherapie ausreichend, z.b. Carprofen (Rimadyl 4 mg/kg KGW). Es besteht die Möglichkeit, den Patienten noch am gleichen Tag zu entlassen. Als antibiotische Versorgung erhielten die Patienten Amoxcicillin (Amoxisel 20 mg/kg KGW) zweimal täglich intravenös. 48

53 Eigene Untersuchungen Nachbehandlung Im Anschluss an die Operation erfolgte ein fünftägiger stationärer Aufenthalt der Patienten. Bis zum Zeitpunkt des Fädenziehens, zehn Tage post operationem, erhielten die Hunde einen Leckschutz in Form eines Halskragens und eine antibiotische Versorgung (Amoxicillin 20mg/kg KGW). Ferner wurde die Behandlung mit einem nichtsteriodalen Antiphlogistikum (Rimadyl 4mg/kg KGW) über acht bis zehn Tage durchgeführt. Bei der Entlassung wurden die Patientenbesitzer angewiesen, ihre Tiere über einen Zeitraum von sechs Wochen ruhig zu halten Operationsmethoden Vorbereitung des arthroskopischen Instrumentariums Die Optiken wurden 20 Minuten in einer 10%igen Bernsteinsäuredialdehydlösung (Gigasept, Fa. Schülke & Meyr, Norderstedt) kaltsterilisiert und danach mit steriler isotoner Kochsalzlösung (Fa. Pharmacia, Erlangen) zur Vermeidung von Gewebereizungen abgespült. Die Instrumente wurden abgetrocknet und die Optik mit einem sterilen Plastiküberzug überzogen. Das Lichtkabel, die Arthroskophülsen, die Trokare sowie der Tasthaken und die arthroskopischen Zangen wurden bei 134 Celsius 45 Minuten dampfsterilisiert. Die Optik wurde über die Videokamera mit digitalem Bildprozessor an den Monitor angeschlossen. Als Auffüll- und Spülmedium wurde Ringerlaktatlösung (5 l, CP Pharma, Burgdorf) bzw. Mannitol/Sorbitol (5 l, Fa. Braun, Melsungen) verwendet. Um sowohl die Arthroskopie begleitende Hüftgelenksspülung zu gewährleisten, als auch einen Gelenkinnendruck von 120 mm Hg aufrecht zu erhalten, wurde die Lösung mit Hilfe der Druckinfusionsmanschette über ein Infusionsbesteck mit Heidelberger Verlängerung, die an die Arthroskophülse angeschlossen war, in das zu arthroskopierende Hüftgelenk infundiert. 49

54 Eigene Untersuchungen Arthroskopische Zugänge Die Punktion des Hüftgelenkes erfolgte mit Hilfe einer Spinalkanüle (18 G) von lateral, ca. zwei cm kranioproximal des Trochanter majors. Anschließend wurde aspiriert, um die korrekte Positionierung im Gelenkspalt zu kontrollieren. Über diesen Zugang wurde das Gelenk mit Ringer-Laktat bzw. Mannitol/Sorbitol Spül- und Auffüllflüssigkeit bis zur Erreichung einer ausreichend gespannten Gelenkkapsel dilatiert. In Abhängigkeit von der Gelenkdimension des Patienten und dem Druckwiderstand des Spritzenkolbens wurde ca ml Lösung injiziert. Die Inzision durch die Haut erfolgt mit einer Skalpellklinge Nr.11. Die Arthroskophülse wurde zusammen mit dem stumpfen Trokar über den Arthroskopzugang in das Gelenk eingeführt und anschließend der Trokar durch die Optik ersetzt. Bei extrem verdickter Gelenkkapsel wurde ein scharfer Trokar verwendet. Eine Öffnung des an der Schleuse lokalisierten Dreiwegehahnes ermöglichte den Zufluss der Spüllösung, so dass der für die arthroskopische Darstellung der einzelnen Kompartimente essentielle, konstante Gelenkinnendruck aufgebaut werden konnte. Der Abfluss des Spülmediums wurde zur Gewährleistung eines klaren Bildes ca. zwei cm kranial und zwei cm distal des arthroskopischen Zugangs mit einer Spinalkanüle (18 G) oder einer Injektionskanüle gelegt. Abbildungen zeigen das arthroskopische Vorgehen. Abbildung 11: Punktion des Hüftgelenkes mittels einer 18 G Spinalkanüle (Fotomontage) 50

55 Eigene Untersuchungen Fotomontage mit schematischer Zeichnung der Hüftknochen; Orientierungspunkt für die Punktion ist hier der Trochanter major. Abbildung 12: Aspiration von Synovia mittels einer 18 G Spinalkanüle Abbildung 13: Auffüllen des Hüftgelenkes mit Ringer Lactat (Fotomontage) Fotomontage mit schematischer Zeichnung von Lage und Position des knöchernen Beckens. 51

56 Eigene Untersuchungen Abbildung 14: Einführen des Trokars (Fotomontage) Arthroskopischer Untersuchungsgang Die arthroskopische Untersuchung erfolgte in standardisierter Form, wobei die Innenstrukturen des Gelenkes einzeln und nacheinander beurteilt wurden. Da der Gelenkspalt sehr eng ist, führten schon kleine rückführende Bewegungen zum Verlassen der Gelenkhöhle. Die Arthroskopie erfolgte nach einem standardisierten Untersuchungsgang, bei dem folgende Stukturen betrachtet wurden: 1. Lig. capitis ossis femoris 2. Femurkopf 3. Kranialer Gelenkpunkt 4. Kaudaler Gelenkpunkt 5. Acetabulum 6. Labrum 7. Synovialhaut Nach dem Einführen des 2,7 mm Arthroskopes in das Hüftgelenk begann der arthroskopische Untersuchungsgang. Die Kamera wurde fokussiert und ein Weißabgleich vorgenommen. Zu Beginn des Untersuchungsganges und direkt nach Einführen des Arthroskopes konnte die Synovialis hinsichtlich ihrer Farbe und der Form ihrer Zotten beurteilt werden. Das Lig. capitis ossis femoris, das in der Fossa acetabuli liegt, wurde in dieser Position direkt sichtbar 52

57 Eigene Untersuchungen und konnte zugleich beurteilt werden. Die Gelenkoberfläche und der tiefer gelegene Teil des Femurkopfes und des Acetabulums konnten betrachtet und bewertet werden. Die Gliedmaße wurde leicht nach außen rotiert und adduziert, die Spitze des Arthroskopes unter vorsichtigem Zurückziehen nach kranial geschwenkt und somit die kraniale Gelenkoberfläche des Femurkopfes, die synoviale Membran und der kraniale Übergang von Gelenkkapsel zum Femur sichtbar. Die Arthroskopspitze wurde nach kaudal geschwenkt, das kaudale Kompartiment des Gelenkes beurteilt und bewertet, wie z.b. die Gelenkoberfläche des kaudalen Femurkopfes, die synoviale Membran und der Übergang von Gelenkkapsel zum Femur an der kaudalen Seite. Das Arthroskop wurde in seine Ursprungssituation gebracht und dann wurde die Exploration des Acetabulums, des dorsalen Randes des Acetabulums, des Labrums und der dorsal gelegenen Synovialmembran durchgeführt. Die Arthroskopspitze wurde nach dorsal gelenkt und das nach dorsal gerichtete Gelenkkompartiment und die Gelenkkapsel betrachtet. Während der arthroskopischen Exploration wurde die Gliedmaße unter translateralem Zug gehalten und adduziert bzw. nach innen sowie nach außen rotiert. 53

58 Eigene Untersuchungen Arthroskopische Befunderhebung Während den arthroskopischen Explorationen wurden die Artt. coxae auf Veränderungen der Synovia, der Synovialis, des Labrum acetabulare und der einsehbaren Gelenkflächen des Acetabulums sowie des Femurkopfes untersucht. 1. Synoviagehalt Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Physiologischer Gehalt Ggr. vermehrter Synoviagehalt Mgr. vermehrter Synoviagehalt Hgr. vermehrter Synoviagehalt 2. Synovialisveränderungen (Gradeinteilung nach BEHRENDS 1996) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Vereinzelt schlanke, fadenförmige, transparente Synovialzotten, ohne pathologische Veränderung Verstärkte Gefäßzeichnung der vermehrt auftretenden, schlanken, fadenartigen, transparenten Synovialzotten Deutliche Gefäßzeichnung der vermehrt auftretenden, teilweise büschel- oder fingerförmig verdickten Synovialzotten Starke Gefäßzeichnung der stark vermehrt auftretenden, kolbenartig aufgetriebenen Synovialzotten, Verlust der Transparenz 54

59 Eigene Untersuchungen 3. Einteilung der Veränderungen am Gelenkknorpel in Abhängigkeit von der Lokalisation der anatomischen Strukturen (Gradeinteilung in Anlehnung an HOLSWORTH et al. (2005) - Gelenkknorpelveränderungen an der Facies articulares des kran./kaud. Aspektes des Caput ossis femoris - Gelenkknorpelveränderungen an der Facies articulares des kran./kaud. Acetabulums Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: Grad 5: Physiologische Gelenkoberfläche Chondromalazie Oberflächlich leicht aufgerauht, aufgefasert Tiefe Fissuren am Gelenkknorpel Kompletter Verlust des Gelenkknorpels Eburnisierung, lokale übermäßige Knochenbildung 4. Veränderungen des Lig. capitis ossis femoris (Gradeinteilung in Anlehnung an BEALE et al. 2003) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: Grad 5: Keine Veränderungen Verdicktes Band und vermehrte Gefäßeinsprossung /Neovaskularisation Verdickung und Hämorrhagien am Lig. capitis ossis femoris Ggr. Risse des Lig. capitis ossis femoris Mgr. Risse des Lig. capitis ossis femoris Vollständige Ruptur des Lig. capitis ossis femoris 5. Veränderungen am Labrum acetabulare (Gradeinteilung in Anlehnung an HOLSWORTH et al. (2005)) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Keine pathologischenveränderungen Fibrillation, Auffaserung Avulsion des Labrum acetabulare 55

60 Eigene Untersuchungen 4 ERGEBNISSE 4.1 Patienten Die Studie beinhaltete insgesamt 26 Tiere. Dabei konnte bei 25 Hunden (32 Hüftgelenke) eine Hüftgelenksspiegelung durchgeführt werden. Bei einem Hund gelang die Arthroskopie beider Artt. coxae nicht. Von den 25 Hunden handelte es sich bei 16 Hunden um Patienten der Klinik, bei neun Tieren um Kadavertiere. Von diesen neun Kadaverhunden konnte bei sieben Tieren eine beidseitige Arthroskopie vorgenommen werden. Diese Hunde sind nicht aufgrund einer Hüftgelenkserkrankung euthanasiert worden. Bei den 16 lebenden Patienten wurden im Anschluss an die Arthroskopie weitere operative Maßnahmen vorgenommen. Bei 12 Hunden wurde eine Totalendoprothese eingeleitet, zwei Patienten erhielten eine Femurkopfhalsresektion. Einem Hund wurde die Hintergliedmaße aufgrund eines vorliegenden Osteosarkoms an der Tibia amputiert. Ein weiterer Patient erhielt nach der diagnostischen Arthroskopie eine Denervation Rassen Die Gesamtheit, der im Rahmen dieser Studie untersuchten und therapierten Hunde setzte sich aus 14 verschiedenen Rassen zusammen. Dabei machte der Mischling mit 26,9 % (n = 7) den größten Anteil aus. Ihm folgten der Labrador Retriever (11,5 %, n = 3), der Rottweiler (11,5 %, n = 3), die Engl. Bulldogge (7,7 %, n = 2) und der Golden Retriever (7,7 %, n = 2) Geschlecht Bei der Auswertung der Hunde, die im Rahmen dieser Arbeit untersucht wurden, ergab sich ein Verhältnis von 15,4 % (n = 4) weiblichen, 26,9 % (n = 7) weiblich kastrierten und 26,9 % (n = 7) männlichen bzw. 30,8 % (n = 8) männlich kastrierten Hunden. 56

61 Eigene Untersuchungen Körpergewicht Mittelwert und Median des Körpergewichtes der Patienten waren annähernd gleich, das Körpergewicht betrug im Mittel 34,6 kg, im Median 34,5 kg. Der leichteste Hund wog 6,8 kg, das höchste Gewicht lag bei 63,0 kg. Bei Einteilung der Körpergewichte in drei verschiedene Gruppen wird demonstriert, dass die Mehrzahl der Patienten (69,2 %, n = 18) zwischen 25 kg und 45 kg wog (Abb. 15) Prozent (%) <25kg 25-45kg >45kg Körpergewicht Abbildung 15: Gewichtsverteilung (in kg KM) der untersuchten Tiere (n = 26) Alter Die Auswertung, der in der Studie eingeschlossenen Hunde, ergab im Mittel ein Alter von 5,6 Jahren, der Median betrug 5,8 Jahre. Das minimale Alter betrug 0,3 Jahre, das maximale 12,4 Jahre. 57

62 Eigene Untersuchungen 4.2 Röntgenologische Untersuchung Eine röntgenologische Untersuchung der Hüften im ventrodorsalen, mediolateralen sowie im laterolateralen Strahlengang wurde bei allen arthroskopierten Hunden durchgeführt (n = 32). Die Befunde der röntgenologischen Untersuchung ergaben im Bereich des kranialen Acetabulums arthrotische Veränderungen bei 65,6 % (n = 21) der beurteilten Hüftgelenke. Am kaudalen Acetabulum wurden bei 59,4 % (n = 19) Hinweise für arthrotische Veränderungen erhoben. Eine geringgradige Osteophytenbildung (Grad 1) wurde bei 15,6 % (n = 5) im kranialen und bei 9,4 % (n = 3) im kaudalen Bereich des Acetabulums diagnostiziert. Eine mittelgradige Osteophytenbildung (Grad 2) konnte kranial bei 15,6 % (n = 5) und kaudal bei 18,8 % (n = 6) feststellt werden. Hochgradig röntgenologisch abweichende Befunde (Grad 3) am kranialen Acetabulum konnten bei 34,4 % (n = 11), am kaudalen Acetabulum bei 31,3 % der beurteilten Hüftgelenke (n = 10) erkannt werden. Die unterschiedlichen Ausmaße der coxarthrotischen Veränderungen zeigt Abbildung16. Prozent (%) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 arthroskopierte Hüftgelenke kran. Acetabulum kaud. Acetabulum Abbildung 16: Röntgenologische Veränderungen am kranialen und kaudalen Acetabulum der arthroskopierten Hüftgelenke (n = 32) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: keine radiologischen Anzeichen für eine Osteoarthritis sichtbar geringgradige Osteoarthritis, Kranialrand des Acetabulums abgerundet mittelgradige Osteoarthritis, flaches Acetabulum hochgradige Osteoarthritis, flaches Acetabulum 58

63 Eigene Untersuchungen Röntgenologische Veränderungen zeigten insgesamt 53,1 % (n = 17) der Hüftgelenke sowohl am kranialen als auch am kaudalen Caput ossis femoris. Kein Patient zeigte röntgenolgisch kranial am Caput nur eine geringgradige Veränderung (Grad 1). Kaudal konnte diese bei einem Hüftgelenk 3,1 % (n = 1) festgestellt werden. 18,8 % (n = 6) kranial und 12,5 % (n = 4) kaudal zeigten am Caput ossis femoris mittelgradig abweichende Befunde (Grad 2). Schwerwiegende abweichende röntgenologische Befunde (Grad 3) lagen kranial bei 34,4 % (n = 11) und kaudal bei 37,5 % (n = 12) am Femurkopf vor (Abb. 17) Prozent (%) kran. Femurkopf kaud. Femurkopf 10 0 Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Patienten Abbildung 17: Röntgenologische Veränderungen am Caput ossis femoris der arthroskopierten Hüftgelenke (n = 32) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Femurkopf physiologisch Femurkopf geringgradig deformiert Caput ossis femoris mittelgradig deformiert Caput ossis femoris hochgradig abgeflacht 59

64 Eigene Untersuchungen 4.3 Arthroskopische Befunde intra operationem Pathologische Veränderungen der Synovialis konnten im Rahmen der arthroskopischen Untersuchung bei 75 % (n = 24) der Patienten durch Farbabweichungen sowie Formveränderungen der Zotten diagnostiziert werden. Bei 25 % (n = 8) der untersuchten Hüftgelenke zeigte sich eine unveränderte Synovialis. Eine geringgradige Synovialitis (Grad 1) wiesen 18,8 % (n = 6), eine mittelgradige (Grad 2) ebenfalls 18,8 % (n = 6) und eine hochgradige (Grad 3) 37,5 % (n = 12) der Hunde auf. 33,3 % (n = 3) von 9 Hüftgelenken, die röntgenologisch ohne Befund waren, zeigten eine veränderte Synovialis. Die Ergebnisse der arthroskopischen Synovialisbeurteilung sind in Abbildung 18 zusammengefasst. Prozent (%) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 arthroskopierte Hüftgelenke Abbildung 18: Synovialisveränderungen der Hüftgelenke aller untersuchten Hunde (n = 32) Grad 0: Grad 1: Vereinzelt schlanke, fadenförmige, transparente Synovialzotten, ohne pathologische Veränderung Verstärkte Gefäßzeichnung der vermehrt auftretenden, schlanken, fadenartigen, transparenten Synovialzotten 60

65 Eigene Untersuchungen Grad 2: Grad 3: Deutliche Gefäßzeichnung der vermehrt auftretenden, teilweise büschel- oder fingerförmig verdickten Synovialzotten Starke Gefäßzeichnung der stark vermehrt auftretenden, kolbenartig aufgetriebenen Synovialzotten, Verlust der Transparenz Ein physiologischer Synoviabefund (Grad 0) war lediglich bei 12,5 % (n = 4) nachzuweisen. Hingegen lag bei 21,9 % (n = 7) eine geringgradige (Grad 1), bei 25 % (n = 8) eine mittelgradige (Grad 2) und bei 40,6 % (n = 13) eine hochgradige Vermehrung (Grad 3) von Synovialflüssigkeit vor (Abb. 19). Prozent (%) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 arthroskopierte Hüftgelenke Abbildung 19: Synoviaveränderungen der arthroskopierten Hüftgelenke (n = 32) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Physiologischer Gehalt Ggr. vermehrter Synoviagehalt Mgr. vermehrter Synoviagehalt Hgr. vermehrter Synoviagehalt Bei 55,6 % (n =5) der röntgenologisch unauffälligen Hüftgelenke (n = 9) konnte ein gering (Grad 1)bis mittelgradiger (Grad 2) Synoviagehalt festgestellt werden. 61

66 Eigene Untersuchungen Die arthroskopische Untersuchung der Ligg. capitis ossis femoris der Articulatio coxae ergab Veränderungen bei 84,4 % (n = 27) der untersuchten Hüftgelenke. Nur 15,6 % (n = 5) zeigten ein unauffälliges, physiologisches Bild (Grad 0). Dabei wiesen 12,5 % (n = 4) eine Verdickung des Bandes sowie eine Neovaskularisation auf (Grad 1), während 28,1 % (n = 9) sowohl eine Verdickung als auch Hämorrhagien am Ligamentum erkennen ließen (Grad 2). Geringgradige Faserrisse (Grad 3) waren bei 9,4 % (n = 3), mittelschwere Teilrupturen (Grad 4) bei 12,5 % (n = 4) und eine vollständige Ruptur des Ligamentum capitis ossis femoris (Grad %) war bei 21,9 % (n = 7) der Fälle arthroskopisch zu sehen. Die Abbildung 20 gibt Aufschluss über die Verteilung der arthroskopisch sichtbaren Veränderungen am Lig. capitis ossis femoris Prozent (%) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 arthroskopierte Hüftgelenke Abbildung 20: Veränderungen am Lig. capitis ossis femoris (n = 32) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Keine Veränderungen Verdicktes Band und vermehrte Gefäßeinsprossung /Neovaskularisation Verdickung und Hämorrhagien am Lig. capitis ossis femoris Ggr. Risse des Lig. capitis ossis femoris 62

67 Eigene Untersuchungen Grad 4: Grad 5: Mgr. Risse des Lig. capitis ossis femoris Vollständige Ruptur des Lig. capitis ossis femoris Abbildung 21: Physiologisches Ligamentum capitis ossis femoris (Grad 0) Abbildung 22: Lig. capitis ossis femoris rupturiert und blutig infiltriert (Grad 5) 63

68 Eigene Untersuchungen Abbildung 23: Faserreste des Lig. capitis ossis femoris (Grad5) Während der arthroskopischen Untersuchung wurde bei 78,1 % (n = 25) der Hüftgelenke eine Labrumläsion festgestellt. 21,9 % (n = 7) der Hüften zeigten arthroskopisch keine pathologischen Veränderungen des Labrum acetabulare (Grad 0). Bei der Untersuchung ließen 40,6 % (n = 13) eine Auffaserung und Einrisse im Bereich des Labrum acetabulare deutlich erkennen (Grad 1). 37,5 % (n = 12) der Hüftgelenke zeigten intra operationem Avulsionen am Labrum acetabulare(grad 2). Die Abbildung 24 zeigt, dass bei über drei Viertel des Untersuchungsgutes eine Läsion am Labrum acetabulare arthroskopisch zu erkennen war. 64

69 Eigene Untersuchungen Prozent (%) Grad 0 Grad 1 Grad 2 arthroskopierte Hüftgelenke Abbildung 24: Arthroskopisch sichtbare Veränderungen am Labrum acetabulare (n = 32) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Keine pathologischenveränderungen Fibrillation, Auffaserung Avulsion des Labrum acetabulare Abbildung 25: Risse am Labrum acetabulare (Grad1) 65

70 Eigene Untersuchungen Abbildung 26: Avulsion des Labrum acetabulares (Grad 2) Im Rahmen der arthroskopischen Untersuchung des Acetabulums konnte in 81,2 % (n = 26) der Fälle im Bereich des kran. Acetabulums eine Gelenkknorpelveränderung beobachtet werden. Im Bereich des kaudalen Acetabulums hingegen bei 78,1 % (n = 25). Ein oberflächlich aufgerauhter und aufgefaserter Gelenkknorpel konnte am kranialen Acetabulum bei 28,1 % (n = 9) und am kaudalen Acetabulum bei 34,4 % (n = 11) der untersuchten Hüftgelenke beobachtet werden. Tiefe Fissuren am Gelenkknorpel wurden am kranialen und kaudalen Acetabulum jeweils bei 25,0 % (n = 8) diagnostiziert. Ein kompletter Verlust des Knorpels lag im kranialen Bereich bei 28,1 % (n = 9) und im kaudalen Bereich des Acetabulums bei 18,8 % (n = 6) vor. Bei der arthroskopischen Untersuchung konnte weder im kranialen noch im kaudalen Bereich des Acetabulums eine Chondromalazie oder eine Eburnisierung festgestellt werden. Das Ausmaß der Gelenkknorpelveränderungen zeigt Abbildung

71 Eigene Untersuchungen Prozent (%) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 arthroskopierte Hüftgelenke kran. Acetabulum kaud. Acetabulum Abbildung 27: Arthroskopisch sichtbare Veränderungen am Acetabulum (n = 32) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: Grad 5: Physiologische Gelenkoberfläche Chondromalazie Oberflächlich leicht aufgerauht, aufgefasert Tiefe Fissuren am Gelenkknorpel Kompletter Verlust des Gelenkknorpels Eburnisierung, lokale übermäßige Knochenbildung Abbildung 28: Vollständiger Verlust der Gelenkoberfläche am Acetabulum (Grad 4) 67

72 Ergebnisse Abbildung 29: Ventrodorsale Röntgenaufnahme des Patienten wie in Abb.28 68

73 Ergebnisse Arthroskopisch sichtbare Veränderungen am Femurkopf ließen sich bei insgesamt 71,9 % (n = 23) der Patienten im Bereich des kranialen Caput ossis femoris und bei 75 % (n = 24) an der kaudalen Region des Caput ossis femoris nachweisen. 28,1 % (n = 9) der Hunde zeigten kranial und 37,5 % (n = 12) kaudal eine leicht aufgerauhte bzw. aufgefaserte Gelenkoberfläche am Caput ossis femoris. Tiefe Fissuren wurden kranial bei 25 % (n = 8) und kaudal in 21,9 % (n = 7) der untersuchten Art. coxae festgestellt. Einen kompletten Verlust des Knorpels zeigten 18,8 % (n = 6) kranial und 15,6 % (n = 5) kaudal im Bereich des Femurkopfes. In keinem Fall konnte eine Chondromalazie oder eine Eburnisation bei der Arthroskopie festgestellt werden. Prozent (%) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 arthroskopierte Hüftgelenke kran. Femurkopf kaud. Femurkopf Abbildung 30: Arthroskopisch sichtbare Veränderungen am Caput ossis femoris (n = 32) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: Physiologische Gelenkoberfläche Chondromalazie Oberflächlich leicht aufgerauht, aufgefasert Tiefe Fissuren am Gelenkknorpel Kompletter Verlust des Gelenkknorpels 69

74 Ergebnisse 4.4 Vergleich der röntgenologischen Befunde mit den Ergebnissen der Arthroskopie Röntgenologisch waren insgesamt 34,4 % (n = 11) von 32 Hüftgelenken am kranialen Acetabulum ohne pathologischen Befund. Die arthroskopische Untersuchung zeigte, dass von diesen 11 Gelenken nur 54,5 % (n = 6) ein arthroskopisch unauffälliges Bild lieferten. Bei 45,5 % (n = 5) waren geringgradige Veränderungen der Gelenkknorpeloberfläche zu erkennen. Die Abbildung 31 verdeutlicht die Vergleiche zwischen den arthroskopischen und röntgenologischen Befunden in diesem Bereich. Prozent (%) Grad 0 Grad 2 arthroskopierte Hüftgelenke, röntgenologisch Grad 0 Abbildung 31: Arthroskopische Veränderungen am kranialen Acetabulum Arthroskopierte Hüftgelenke am kranialen Acetabulum, röntgenologisch ohne Befund (n = 11) Grad 0: Physiologische Gelenkoberfläche Grad 1: Chondromalazie Grad 2: Oberflächlich leicht aufgerauht, aufgefasert Grad 3: Tiefe Fissuren am Gelenkknorpel Grad 4: Kompletter Verlust des Gelenkknorpels Grad 5: Eburnisierung, lokale übermäßige Knochenbildung 70

75 Ergebnisse Im Bereich des kaudalen Acetabulums waren von allen untersuchten Hüftgelenken 40,6 % (n = 13) röntgenologisch ohne besonderen Befund. Bei 46,2% (n = 6) der röntgenologisch unauffälligen Gelenke (Grad 0) lag arthroskopisch kein pathologischer Befund vor. Bei 53,8 % (n = 7) der Patienten konnten hier jedoch arthroskopisch geringgradige Gelenkknorpelveränderungen (Grad 2)festgestellt werden. Die Abbildung 32 stellt den arthroskopischen Befund bei röntgenologisch unauffälliger Untersuchung dar. Prozent (%) Grad 0 Grad 2 arthroskopierte Hüftgelenke, röntgenologisch Grad 0 Abbildung 32: Ergebnisse der arthroskopischen Untersuchung bei röntgenologisch befundfreien Hüftgelenken am kaudalen Acetabulum Arthroskopierte Hüftgelenke, röntgenologisch am kaudalen Acetabulum ohne Befund (n = 13) Grad 0: Physiologische Gelenkoberfläche Grad 1: Chondromalazie Grad 2: Oberflächlich leicht aufgerauht, aufgefasert Grad 3: Tiefe Fissuren am Gelenkknorpel Grad 4: Kompletter Verlust des Gelenkknorpels Grad 5: Eburnisierung, lokale übermäßige Knochenbildung 71

76 Ergebnisse Am kranialen Caput ossis femoris wurden bei 46,9 % (n = 15) der insgesamt 32 untersuchten Hüftgelenke röntgenologisch keine Auffälligkeiten (Grad 0) nachgewiesen. Arthroskopisch waren von diesen befundfreien Hüftgelenken nur bei 53,3 % (n = 8) keine pathologischen Abweichungen (Grad 0) feststellbar. Bei 46,7 % (n = 7) konnten arthroskopisch abweichende Befunde 8Grad 2)dargestellt werden. Die Abbildung 25 gibt Aufschluss über die Sensitivität der röntgenologischen Untersuchung im Bereich des kranialen Caput ossis femoris im direkten Vergleich zur Arthroskopie. Prozent (%) Grad 0 Grad 2 arthroskopierte Hüftgelenke, röntgenologisch Grad 0 Abbildung 33: Ergebnisse der arthroskopischen Untersuchung bei röntgenologisch befundfreien Hüftgelenken am kranialen Caput ossis femoris Arthroskopierte Hüftgelenke, röntgenologisch am kranialen Caput ossis femoris ohne Befund (n = 15) Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: Grad 5: Physiologische Gelenkoberfläche Chondromalazie Oberflächlich leicht aufgerauht, aufgefasert Tiefe Fissuren am Gelenkknorpel Kompletter Verlust des Gelenkknorpels Eburnisierung, lokale übermäßige Knochenbildung 72

77 Ergebnisse Die bei der arthroskopischen Untersuchung festgestellten Ergebnisse am kranialen Caput ossis femoris waren identisch mit denen am kaudalen Caput ossis femoris. Auch hier waren von den 32 röntgenologisch untersuchten Hüftgelenken 46,9 % (n = 15) ohne Befund (Grad 0). Bei 46,7 % (n = 7) waren arthroskopisch Gelenkknorpelveränderungen zu erkennen. Folgende Abbildung gibt Aufschluss über die arthroskopischen Ergebnisse bei röntgenologisch unauffälligen Hüftgelenken. Prozent (%) Grad 0 Grad 2 arthroskopierte Hüftgelenke, röntgenologisch Grad 0 Abbildung 34: Ergebnisse der arthroskopischen Untersuchung bei röntgenologisch befundfreien Hüftgelenken am kaudalen Caput ossis femoris Arthroskopierte Hüftgelenke, röntgenologisch. am kaudalen Caput ossis femoris Befund (n = 15) Grad 0: Physiologische Gelenkoberfläche Grad 1: Chondromalazie Grad 2: Oberflächlich leicht aufgerauht, aufgefasert Grad 3: Tiefe Fissuren am Gelenkknorpel Grad 4: Kompletter Verlust des Gelenkknorpels Grad 5: Eburnisierung, lokale übermäßige Knochenbildung 73

78 Ergebnisse Im Folgenden wurde untersucht, inwieweit der röntgenologische Befund bei den untersuchten Hüftgelenken mit den arthroskopischen Veränderungen korreliert. 28,1 % (n = 9) zeigten im kranialen Bereich des Acetabulums, 18,8 % (n = 6) im kaudalen Bereich des Acetabulums, 18,8 % (n =6) im kranialen Bereich des Caput ossis femoris und 15,6 % (n = 5) im kaudalen Bereich des Caput ossis femoris arthroskopische Veränderungen 4. en Grades. Alle untersuchten Artt. coxae, die arthroskopisch eine Veränderung 4. en Grades, d.h. einen kompletten Verlust der Knorpelfläche aufwiesen, zeigten auch radiologisch eine pathologische Veränderung (mindestens Grad 1). Bei den untersuchten Hüftgelenken, die arthroskopisch eine Veränderung zweiten oder dritten Grades zeigten, war (je nach Lokalisation) bei lediglich 63,2 % bis 70,6 % das röntgenologische Bild pathologisch verändert. Röntgenologisch auffällig im kranialen Bereich des Acetabulums waren 70,6 % (n = 12) der Hüftgelenke, die arthroskopisch eine Veränderung Grad 2 oder 3 zeigten, 29,4 % (n = 5) waren hier röntgenologisch ohne Befund. 31,6 % (n = 6) der untersuchten Artt. coxae zeigten trotz arthroskopischer Befunde ein unverändertes röntgenologisches Bild im Bereich des kaudalen Acetabulums. Am kranialen Caput ossis femoris war dies bei 35,3 % (n = 6) der Fall. Im Bereich des kaud. Caput ossis femoris konnten trotz arthroskopisch abweichender Befunde bei 36,8 % (n = 7) röntgenologisch keine pathologischen Veränderungen am Hüftgelenk diagnostiziert werden. 74

79 Ergebnisse 4.5 Komplikationen Im Rahmen der arthroskopischen Intervention traten verschiedene Schwierigkeiten bzw. Komplikationen auf. Bei einem Hund konnte eine Arthroskopie der Artt. Coxae nicht durchgeführt werden. Es handelte sich um einen 10,3 kg schweren Pudel, der zum Zeitpunkt der Untersuchung euthanasiert war. Trotz mehrfacher Versuche gelang es beidseits nicht, das Arthroskop in die Gelenkhöhle zu führen. In zwei Fällen kam es zu einem iatrogenen Schaden am Caput femoris. Bei beiden Tieren handelte es sich ebenfalls um Kadaverhunde, die vorberichtlich keine Hüftgelenkserkrankung aufwiesen. Bei keinem Patienten kam es zu schwerwiegenden Komplikationen, wie z.b. größeren Blutungen durch Gefäßverletzung, Lähmungen des N. ischiadicus oder zum Abbrechen von Instrumenten. Da alle 16 lebenden Patienten zusätzlich zur arthroskopischen Untersuchung eine weitere Operation am Hüftgelenk erhielten, lässt sich keine objektive Aussage über die Infektionsrate, die Morbidität und das Schmerzempfinden post operativ treffen. Immerhin konnte kein negativer Einfluß auf das Operationsergebnis sowie auf den weiteren Genesungsverlauf festgestellt worden. 75

80 Ergebnisse Abbildung 35: Iatrogene Knorpelläsion am Femurkopf, verursacht beim Eintritt der Arthroskophülse in das Gelenk der Hunde Nr. 5 sowie Nr

81 Ergebnisse 4.6 Arthroskopisch erhobene Sonder-Befunde Bei der arthroskopischen Untersuchung eines Hundehüftgelenkes mit röntgenologisch nachgewiesenen periartikulären Goldimplantationen wurden Goldimplantate intrakapsulär festgestellt. Unklar blieb in wieweit diese zu Störungen im Bewegungsablauf geführt haben. Abbildung 36: Gelenkkapsel assoziierte Goldimplantate (Patient Nr. 16) 77

82 Ergebnisse Abbildung 37: Ventrodorsale Röntgenaufnahme des Patienten Nr. 16 Abbildung 38: Laterolaterale Röntgenaufnahme des Beckens des Patienten Nr. 16 Goldimplantaten 78

83 Ergebnisse Ein Hund zeigte in der Fossa acetabuli drei Corpora libera mit einem Durchmesser von ca. 1-2 mm, diese waren röntgenologisch nicht darstellbar. Abbildung 39: Arthroskopischer Befund des Patienten Nr. 22,Corpora libera in der Fossa acetabuli 79