Bewährte Konzepte der modernen Implantatprothetik. auf Edelmetall basierten Suprakonstruktionen. Leitfaden für Praxis und Labor

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1 Bewährte Konzepte der modernen Implantatprothetik auf Edelmetall basierten Suprakonstruktionen Leitfaden für Praxis und Labor 1

2 IMPRESSUM Dr. med. dent. Sven Rinke, M. Sc. Hanau, Klein Auheim Titelbild: ZTM Stefan Schalansky 2

3 Inhalt Implantatprothetik heute 5 Bewährte Konzepte der modernen Implantatprothetik auf Edelmetall basierten Suprakonstruktionen 5 Präimplantologische Diagnostik und Planung für implantatgestützte Kronen und Brücken 6 Konventionelle Planung Arbeitsabläufe in Praxis und Labor 6 3 D-Planung Arbeitsabläufe in Praxis und Labor 8 Festsitzende Suprakonstruktionen im teilbezahnten Kiefer 10 Bewährter Standard Legierungen als Basis festsitzender Suprakonstruktionen 10 Anforderungen an die prothetischen Werkstoffe 10 Spezielle zahntechnische Aspekte festsitzender Suprakonstruktionen 12 Konzept 1: Implantatgetragene Einzelkronen 14 Konzept 2: Rein implantatgetragene Brücke 14 Konzept 3: Verbundbrücke 15 Vor- und Nachteile von Befestigungsarten 16 Festsitzende Suprakonstruktionen Arbeitsabläufe in Praxis und Labor 17 Versorgung des zahnlosen Kiefers mit abnehmbaren und festsitzenden Konstruktionen 18 Abnehmbare und festsitzende Konstruktionen 18 Anforderungen an die Verankerungselemente 18 Unterkiefer 20 Oberkiefer 22 Abnehmbare Implantatkonstruktionen im teilbezahnten Kiefer 24 Fazit 25 Abnehmbare Suprakonstruktionen Arbeitsabläufe in Praxis und Labor 26 3

4 Implantatprothetik heute IMPLANTATPROTHETIK PLANUNG MATERIALIEN TECHNIKEN Konventionell 3D Software Legierungen Keramiken Konventionell CAD / CAM Guss Galvano Fügen

5 Implantatprothetik heute Bewährte Konzepte der modernen Implantatprothetik auf Edelmetall basierten Suprakonstruktionen Implantatprothetische Versorgungen sind heute ein wissenschaftlich anerkannter und unverzichtbarer Bestandteil moderner Behandlungskonzepte. Für die Herstellung von festsitzenden und abnehmbaren Suprakonstruktionen werden heutzutage überwiegend Dentallegierungen verwendet, die klassischerweise in der Gusstechnik verarbeitet werden. Insbesondere Edelmetall basierte Werkstoffe bieten dabei viele Vorteile: Eine große Indikationsbreite, ihre jahrzehntelange klinische Bewährung und Zuverlässigkeit, gepaart mit hoher Biokompatibilität und sicherer zahntechnischer Verarbeitung. Innovative CAD/CAM-Technologien eröffnen neue Verarbeitungsweisen für vollkeramische Materialien wie zum Beispiel Zirkonoxid. Erste klinische Ergebnisse belegen, dass CAD/CAM-gefertigte Zirkonoxid-Suprakonstruktionen in Form von Einzelkronen und kleineren Brücken erfolgreich angewendet werden können. Darüber hinaus ermöglichen CAD/CAM-Verfahren die individuelle Herstellung von Zirkonoxid-Abutments. Auch die Verarbeitung von metallischen Werkstoffen. die im Dentallabor gusstechnisch nur schwer zu verarbeiten sind (z. B. Reintitan), wird durch computergestützte Fräsverfahren mit einer beeindruckenden Präzision ermöglicht. CAD/CAD-Verfahren sind sind also bereits heute eine sinnvolle Ergänzung zu der etablierten gusstechnischen Herstellung von Suprakonstruktionen. Der Einsatz von Dentallegierungen und geeigneten keramischen Verblendwerkstoffen wird im Zusammenspiel mit geeigneten Fügetechniken auf absehbare Zeit das Standardverfahren für die zahntechnische Herstellung implantatgetragener Restaurationen bleiben. Der Schlüssel für eine erfolgreiche implantatprothetische Versorgung liegt in einer sorgfältigen, prothetisch orientierten präimplantologischen Planung, einer möglichst atraumatischen Chirurgie und einer Suprakonstruktion, die eine dauerhafte und komplikationslose Funktionsperiode der Gesamtrestauration garantiert. Implantate weisen in klinischen Langzeituntersuchungen eine hohe Überlebenswahrscheinlichkeit auf. Neuere Untersuchungen zeigen, dass Komplikationen während der Funktionsperiode im Wesentlichen die Suprakonstruktion betreffen. Implantatspezifische Komplikationen treten bei der Verbindung von Implantat und Aufbau (Schraubenlockerung/Schraubenbruch) oder aber als technische Komplikationen (Keramikfrakturen, Retentionsverluste oder Materialbrüche) auf. Hier sind Zahnarzt und Zahntechniker gemeinsam gefordert, um dem Patienten möglichst erfolgssichere Konzepte anzubieten. Neben dem Versorgungskonzept ist die Eignung der verwendeten Materialien ein weiterer nicht zu unterschätzender Erfolgsfaktor implantatprothetischer Versorgungen. Die an die Passgenauigkeit gestellten Anforderungen sind höher, da die osseointegrierten Implantate keine physiologische Beweglichkeit aufweisen. Abnehmbare oder bedingt abnehmbare Konstruktionen erfordern darüber hinaus den Einsatz präfabrizierter Konstruktionselemente (Geschiebe, Stege) oder individuell gefertigter Halteelemente (Doppelkronen). Auch ist zumindest bei komplexeren Suprastrukturen der Einsatz von Fügetechniken (Lasern, Löten, Kleben) gehäuft erforderlich. Die vorliegende Broschüre dokumentiert klinische und zahntechnische Aspekte bei der Anfertigung festsitzender und abnehmbarer implantatprothetischer Versorgungen unter besonderer Berücksichtigung der Auswahl geeigneter Materialkombinationen (Metall-Keramik/Fügetechniken). Umfangreiche Fotodokumentationen und schematische Darstellungen der Arbeitsabläufe bieten darüber hinaus eine Orientierung für die tägliche Arbeit des Implantatprothetik-Teams in Praxis und Labor. 5

6 Präimplantologische Diagnostik und Planung für implantatgestützte Kronen und Brücken Konventionelle Planung Die präimplantologische Diagnostik ergänzt die sonst üblichen diagnostischen Verfahren (Inspektion, dentaler und parodontaler Status, Funktionsanalyse) um spezielle Techniken zur Erfassung und Beurteilung des Hart- und Weichgewebsangebotes an den Implantationsorten. Zur Diagnostik des vertikalen Knochenangebotes ist die Panoramaschichtaufnahme mit Messreferenz als Basisdokumentation anzusehen. Sie kann gegebenenfalls durch weitere Projektionen ergänzt werden. Die Bestimmung des horizontalen Knochenangebotes erfolgt durch eine intraorale Schleimhautdickenmessung und die Übertragung der Daten auf Sägeschnittmodelle. Vor der Implantatinsertion sollte die prothetische Definition des Behandlungszieles erfolgen. Studienmodelle, die in einem teiljustierbaren Artikulator montiert sind, bilden die Basis für die diagnostische Zahnaufstellung. Diese wird auch zur Festlegung der erforderlichen Implantatanzahl und die optimale Positionierung der Implantate genutzt. Zur intraoperativen Übertragung der optimalen Implantatposition sollten laborgefertigte Orientierungsschablonen angewendet werden. Die Herstellung dieser Führungsschablonen erfolgt in enger Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker. Die diagnostische Simulation definiert die für das Austrittsprofil der implantatgetragenen Restauration optimale Positionierung und Achsneigung des Implantats. Sie lässt Rückschlüsse auf Defizite im Bereich der periimplantären Hart- und Weichgewebe zu und ermöglicht so ein rechtzeitiges Ergreifen korrektiver Maßnahmen (Umplanung, Augmentationen). KLINISCHES BEISPIEL 6 Ausgangssituation zur Versorgung eines zahnlosen Oberkiefers mit 4 Implantaten Herstellung einer Orientierungsschablone zur Insertion von 4 Implantaten Intraorale Positionierung der Orientierungsschablone

7 Arbeitsabläufe in Praxis und Labor Für die konventionelle Implantatinsertion sind in Praxis und Labor folgende Arbeitsschritte erforderlich: Zeitraum bis zum nächsten Termin Termin 1 ca. 3 5 Tage ca. 3 5 Tage Termin 2 PRAXIS Situationsabformungen, Röntgen, Diagnostik, Registrierung Implantatinsertion Definition des Besprechung Anlage der late- PRAXIS prothetischen des Wax-Up ralen geöffneten & LABOR Behandlungsziels Führungsstollen LABOR Modellmontage Wax-Up Duplizieren des Wax-Up, Herstellung einer Orientierungsschablone mit glasklarem Kunststoff 7 Intraoperative Situation bei Insertion von 4 Implantaten im zahnlosen Oberkiefer Situation nach Insertion der Implantate

8 Präimplantologische Diagnostik und Planung für implantatgestützte Kronen und Brücken 3D-Planung 3D-Implantatplanung mit der Software Simplant Bei speziellen Indikationen kann eine dreidimensionale Darstellung der Knochenverhältnisse mit einer Computertomographie oder einer digitalen Volumentomographie erfolgen. Die Beurteilung des Knochenangebotes kann mittels dreidimensionaler bildgebender Verfahren die Basis für die Herstellung von Planungs- und Operationsschablone sein. Im Vorfeld der 3D-Diagnostik sollte das prothetische Behandlungsziel bereits definiert sein und durch ein Wax-up simuliert werden. Das Wax-Up wird dann während der dreidimensionalen Diagnostik im CT oder DVT mit einer so genannten Scan-Schablone aus röntgenopakem Kunststoff mit erfasst. Es dient während der virtuellen Planung als Referenz für die prothetisch orientierte Implantatpositionierung. VORTEILE + Einsatz von 3D-Planungssoftware (z.b. Expertease, Friadent Mannheim) ermöglicht die exakte dreidimensionale Implantatplanung auf Basis von CT- oder DVT-Daten + Planung kann mit steriolithographisch gefertigten Operationsschablonen intraoperativ übertragen werden. + Operationsschablone kann zahn-, knochen- oder schleimhautgetragen gefertigt werden + Führt zu präzisen Übertragung der Implantatposition und Reduktion der Operationszeit + Reduktion des Operationstraumas (Flapless Surgery) KLINISCHES BEISPIEL 8 Ausgangssituation für eine geplante Versorgung mit 4 interforaminalen Implantaten im Unterkiefer Wax-Up für die Herstellung einer Scan-Schablone Eingegliederte Scan-Schalone mit röntgenopaken Zähnen aus Bariumsulfat-haltigem Kunststoff

9 Arbeitsabläufe in Praxis und Labor Für die 3D-Software-gestützte Implantatinsertion sind in Praxis und Labor folgende Arbeitsschritte erforderlich: Zeitraum bis zum nächsten Termin Termin 1 ca. 3 5 Tage ca. 3 5 Tage Termin 2 ca Tage Termin 3 Situationsabfor- 3D-Diagnostik mit ein- Implantat- PRAXIS mungen, Registrierung (Rönt- gegliederter Scan-Schablone, evtl. Überweisung insertion gendiagnostik) zum Radiologen Definition des Bespre- Virtuelle Planung mit PRAXIS prothetischen chung des Expertease-Software & LABOR Behandlungsziels Wax-Up und Bestellung der Operationsschiene LABOR Modellmontage Wax-Up Herstellung der Scan-Schablone 9 Implantatpositionierung im Transversalschnitt Stereolithographisch gefertigte Führungsschablone (Materialise, Leuven) Minimalinvasive Implantatinsertion mit zahngestützter Führungsschablone

10 Festsitzende Suprakonstruktionen im teilbezahnten Kiefer Bewährter Standard Legierungen als Basis festsitzender Suprakonstruktionen Trotz aller werkstoffkundlichen Fortschritte bei vollkeramischen Materialien sind Edelmetall-Dentallegierungen heutzutage noch immer die Standardwerkstoffe für festsitzende implantatprothetische Suprakonstruktionen. Die Auswahl der geeigneten Legierung wird zum einen vom Anwendungsbereich und den materialtechnischen Kennwerten bestimmt. Darüber hinaus spielt aber auch die einfache und sichere zahntechnische Verarbeitung eine entscheidende Rolle. Wie in allen Bereichen der Prothetik sind nur biokompatible und korrosionsresistente Werkstoffe geeignet. Und letztendlich müssen auch wirtschaftliche und forensische Aspekte bei der Werkstoffauswahl berücksichtigt werden. Anforderungen an die prothetischen Werkstoffe Die osseointegrierten Implantate zeigen im Vergleich zu natürlichen Zähnen keinerlei physiologische Beweglichkeit. Daher benötigen Legierungen für Suprakonstruktionen eine hohe Verzugsfestigkeit. Implantatsuprakonstruktionen bedingen in einzelnen Fällen eine konstruktive Teilung durch Verschraubungen oder Geschiebe. Eine gute Fräsbarkeit der Legierung ist daher ebenfalls zu fordern. Komplexe Suprakonstruktionen können infolge von Verschraubungen und konstruktiven Teilungen Spalträume aufweisen, die höchste Anforderungen an die Korrosions- und Verfärbungsresistenz der eingesetzten Legierungen stellen. Vielfach werden auch industriell präfabrizierte Elemente verwendet, die durch Anguss individualisiert werden können. Dentallegierungen für Suprakonstruktionen sollten daher in jedem Fall einen sicheren Anguss gewährleisten. Im Vergleich zu natürlichen Zähnen wird ein verstärkter anatomischen Aufbau der Gerüste gefordert. Idealerweise ist eine Fertigung der Suprakonstruktionen im Einstückguss sicherzustellen. Dies ist durch eine geeignete Kombination von Modellwerkstoff, Einbettmasse, Legierung und Gusstechnik zu gewährleisten. Lötungen sind auf ein Mindestmaß zu reduzieren. Um all diesen Anforderungen gerecht zu werden, bedarf es eines optimal aufeinander abgestimmten Werkstoffeinsatzes. Zusätzlich bestehen erhöhte Anforderungen an die Verblendsicherheit aufgrund eines fehlenden physiologischen Dämpfungseffektes. BEISPIELE 10 6-gliedrige implantatgetragene Suprastruktur aus Degunorm supra Keramisch verblendete Suprastruktur aus Degupal G Keramisch verblendete Suprastruktur aus Degunorm supra

11 Auswahl geeigneter Edelmetall-Legierungen Aufgrund ihrer langjährig ausgereiften und sicheren zahntechnischen Verarbeitung eignen sich insbesondere dentale Edelmetall-Legierungen für die Herstellung von Suprakonstruktionen. Sie bieten neben ihrer hervorragenden Biokompatibilität auch ein hohes Maß an Verblendsicherheit. Edelmetall- Legierungen sind zudem durch Löten, Lasern und Klebetechniken fügbar. Bei der richtigen Legierungsauswahl sind auch Anguss und Fräsbarkeit gewährleistet. Diese Kombination von Eigenschaften bietet ideale Voraussetzungen für die Herstellung von Implantatsuprakonstruktionen in allen Indikationsbereichen. Aus der Vielzahl der zur Verfügung stehenden Dentallegierungen wurde eine Gruppe von 3 Legierungen ausgewählt, welche die oben genannten Anforderungen* in idealer Weise erfüllen: DEGUDENT H DEGUPAL G* DEGUNORM SUPRA VORTEILE Legierungs-Typ Gold-Basis Palladium-Basis Gold-Basis Verblendung hochschmelzend (Duceram Kiss, hochschmelzend (Duceram Kiss, niedrigschmelzend (Duceragold Kiss) Duceram Love) Duceram Love) Lot vor dem Brand Degudent-Lot N1 Degudent-Lot G1, N1 Degunorm-Lot 880, 930 BiOcclus-Lot G Hohe mechanische Kennwerte, Typ-IV-Legierung, extrahart, Dehngrenze > 400 N/mm 2 ; Bruchdehnung > 5% (erreichbare Eigenschaften nach der keramischen Verblendung) + Hohe Warmfestigkeit (Verzugstabilität) + Hohe Korrosionsbeständigkeit Unilot 2 Degulor- Stabilor-Lot 710 Degunorm-Lot 700 Lot 2 Degulor-Lot 2 BiOcclus-Lot G 710 vorhanden vorhanden Lot nach dem Brand Laserschweißdraht + Hohe Verfärbungsresistenz + Gute Fügeeigenschaften (Löten, Lasern, Kleben) + Gute Fräsbarkeit Zusammensetzung in Au: 84,4 Pt: 8,0 Au: 4,5 Pd: 77,3 Au: 73,2 Pt: 3,2 + Hohe Verblendsicherheit + Einfache und sichere Verarbeitung Massen-% Pd: 5,0 In: 2,5 Ag: 7,2 Sn: 4,0 Pd: 6,3 Ag: 13,8 + Hervorragende Biokompatibilität Ta: 0,1 Ru: 0,5 Sn: 0,5 Ga: 6,0 Zn: 2,9 Ge: 0,5 Ir: 0,1 * Der Schmelzbereich der präfabrizierten Komponente muss so hoch liegen, dass diese nicht durch die schmelzflüssige Legierung angeschmolzen wird. falsch richtig 11 Schematische Darstellung des verstärkten anatomischen Aufbaus bei der Gerüstmodellation Implantatgestützte Einzelkronenversorgung (Degunorm supra mit Durceragold Kiss)

12 Festsitzende Suprakonstruktionen im teilbezahnten Kiefer Spezielle zahntechnische Aspekte festsitzender Suprakonstruktionen Bei gegebener Indikation zur implantatprothetischen Versorgung ergeben sich für die festsitzende Suprakonstruktion drei Ausführungsformen: KONZEPT 1 Implantatgetragene Einzelkronen 1 Zwei implantgestützte Einzelkronen im Oberkiefer KONZEPT 2 Rein implantatgetragene Brücke 2 Implantate in regio 24 und 26 zur Aufnahme einer zementierten Brücke KONZEPT 3 Verbundbrücke 3 Dreigliedrige zementierte Suprakonstruktion aus Degudent H 12

13 Rein implantatgetragene Brücken / Einzelkronen sind als Therapiemittel insbesondere indiziert: bei einem ausreichenden Knochenangebot unversehrter Zahnsubstanz Paradontaler bzw. endodontischen Vorschädigung des endständigen natürlichen Zahnes Rein implantatgetragene Konstruktionen bieten sich insbesondere dann an, wenn der endständige Zahn zum Zeitpunkt der Planung absehbar nicht behandlungsbedürftig ist. Von zentraler Bedeutung ist das horizontale und vertikale Knochenangebot bei der Auswahl der Therapieoptionen, darüber hinaus sind folgende Faktoren kritisch zu würdigen: Pfeilerwertigkeit der lückenbegrenzenden Pfeilerzähne (endodontische Behandlung, parodontale Vorschädigung, Zahnhartsubstanzverlust) notwendige Länge der Konstruktion Eventuell notwendige prothetische Versorgung des Antagonisten Standardmäßig sollten Verbundbrücken als dreigliedrige Konstruktionen ausgeführt werden. Bei festsitzenden Rekonstruktionen auf Zähnen und Implantaten sind starre Verbindungen über verschraubte Geschiebe oder ungeteilte Brückenkonstruktionen, die zementiert werden können, gegenüber beweglichen Verbindungen (Interlocks, Resilienzgeschiebe) zu bevorzugen. Parodontaler Zustand der Antagonisten 13

14 Festsitzende Suprakonstruktionen im teilbezahnten Kiefer 1+2 KONZEPT 1 UND 2 Rein implantatgetragene Brücken und Einzelkronen VORTEILE + Unabhängigkeit der Restauration, z.b. bei Reparaturen + Zementierung der Restauration ohne Einschränkung der Kontrollmöglichkeiten + Schonung der natürlichen Zahnhartsubstanz Zementierte Einzelkronen auf zwei Implantaten in regio 26,27 + Erhalt des Alveolarfortsatzes durch funktionellen Belastungsreiz + Einfache periimplantäre Hygiene (Konzept 1) Es können sowohl Einzelkronen-Versorgungen als auch Brückenkonstruktionen ausgeführt werden. Brückenversorgungen sind indiziert, wenn nicht jeder Zahn durch ein Implantat ersetzt werden soll (z.b. unzureichendes Knochenangebot). Die Versorgung mit Einzelzahnimplantaten ist insbesondere bei nur einem zu ersetzenden Zahn indiziert. Eine primäre Verblockung von Einzelkronen ist bei ungünstigen Längenverhältnissen zwischen Krone und Implantat und bei hohen zu erwartenden Kaukräften (Molarenbereich) in Erwägung zu ziehen. Die Versorgung mit Einzelzahnimplantaten im Seitenzahnbereich stellt besondere Anforderungen an das Implantatdesign. Implantattypen mit ausreichender funktionsstabiler Rotationssicherung sind zu bevorzugen. PRAXISTIPP Unter ästhetischen und phonetischen Gesichtspunkten ist die Versorgung von 2 oder mehreren benachbarten Zähnen im Frontzahnbereich mit Einzelzahnimplantaten mit einem hohen Schwierigkeitsgrad verbunden. Für ein optimales Behandlungsergebnis ist eine exakte Implantatpositionierung mit ausreichender Insertionstiefe erforderlich. Eine regelrechte Ausgestaltung der Interdentalpapille zwischen zwei Implantaten kann nicht immer erreicht werden. Diese ästhetische Limitation ist bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen. 14

15 3 KONZEPT 3 Verbundbrücke VORTEILE + Reduzierte Implantatzahl + Geringeres chirurgisches Risiko (Vermeidung von Augmentationen) Dreigliedrige Verbundbrücke aus Degunorm supra. Befestigung durch konventionelle Zementierung Kombiniert zahn-implantatgestützte, festsitzende Brücken (Verbundbrücken) sind als Therapiealternative zur prothetischen Versorgung verkürzter Zahnreihen in Erwägung zu ziehen, wenn der endständige Pfeilerzahn Schäden an der Zahnhartsubstanz aufweist (Indikation zur prothetischen Versorgung oder bereits überkronte Zähne) der endständige Pfeilerzahn nicht parodontal vorgeschädigt (gelockert) ist So können Intrusionen des natürlichen Zahnes gegenüber dem implantatgestützten Brückenteil verhindert werden. Unabhängig von der Gestaltung ist eine definitive Zementierung im Bereich des natürlichen Pfeilers sinnvoll, um langfristig Retentionsverluste und Sekundärkaries zu vermeiden. Endodontisch behandelte Pfeiler sind nur bedingt gut für eine Verankerung von Verbundbrücken geeignet. Die Indikation ist entsprechend kritisch zu stellen. Zur Minimierung des Frakturrisikos sollte die Versorgung mit einem Stiftaufbau vor dem Einbeziehen als Pfeiler erfolgen. das unmittelbar am Zahn angrenzende Knochenangebot zur Insertion von Implantaten unzureichend ist finanzielle Erwägungen im Vordergrund stehen KLINISCHES BEISPIEL 15 Schematische Darstellung einer Verbundbrücken-Konstruktion Arbeitsmodell zur Herstellung einer dreigliedrigen Verbundbrücke

16 Festsitzende Suprakonstruktionen im teilbezahnten Kiefer Vor-und Nachteile von Befestigungsarten Implantatgetragene festsitzende Suprakonstruktionen können okklusal/transversal verschraubt oder durch Zementierung befestigt werden. Beide Befestigungsarten zeigen klinisch Vor- und Nachteile, die im Einzelfall gegeneinander abgewogen werden sollten. Einteilige Suprakonstruktionen (Einzelkronen und einspannige Brücken) können definitiv mit Zinkphosphatzement oder Glasionomerzement befestigt werden. Die provisorische Zementierung ermöglicht eine bedingte Abnehmbarkeit. Aufgrund der geringeren Haftfestigkeit konventioneller provisorischer Zemente auf Zinkoxidbasis sollten die Abutments eine ausreichende Höhe haben und zur Retentionsverbesserung aufgeraut werden (Sandstrahlen, Diamantinstrument). Die Kronenrandlage sollte in jedem Fall eine vollständige und schadfreie Entfernung der Zementreste gewährleisten. Fügetechniken Der Einsatz von Fügetechniken sollte bei festsitzenden Konstruktionen auf ein Minimum reduziert werden. Die Herstellung sollte bevorzugt im Einstückgussverfahren erfolgen. Als Fügetechniken kommen in Frage: LÖTEN LASERN Das Löten artgleicher Werkstoffkomponenten mit korrosionsresistenten Loten ist bei sachgerechter Durchführung unkritisch. Alternativ sind Laserverbindungen mit legierungsanalogen Zulegematerialien (Laserschweißdraht) möglich. Verschraubte Suprakonstruktionen Zementierte Suprakonstruktionen VORTEILE + bedingte Abnehmbarkeit + Reparaturfähigkeit + Befestigung auch bei geringem vertikalem Platzangebot (Transversalverschraubung) + Einfache Handhabung und Herstellung + Verkleinerung der Spalträume + Verbesserte Ästhetik durch geschlossene Okklusalfläche NACHTEILE - Eingeschränkte Ästhetik bei okklusalen Schrauböffnungen - Schraubenlockerungen und Schraubenfrakturen (Einzelkronen) - Auftreten von Spannungsspitzen durch die Implantatverschraubung - Keine zerstörungsfreie Abnehmbarkeit 16

17 Arbeitsabläufe in Praxis und Labor Optimale Arbeitsabläufe von der Abformung und Bissnahme bis zur Eingliederung Zeitplanung Termin 1 ca. 5 7 Tage Termin 2 ca Tage Termin 3 ca Tage Termin 4 Freilegung Abformung Gerüsteinprobe Eingliederung PRAXIS Situationsabformung Bissregistrat Farbbestim- (Bissregistrat) mung Bestellung Bestellung IMPLANTAT- Implantatkom- Implantatkomponen- LOGISTIK ponenten für ten für Aufbau und Abformung Verschraubung Herstellung Modellherstellung, Keramische LABOR individueller Löffel Individualisierung Aufbau, Verblendung Gerüstherstellung Die Angaben für die Zeitintervalle zwischen den Behandlungsterminen basieren auf der Zeitkalkulation für einzelne Kronen- oder Brückenrestaurationen. Bei mehreren Restaurationen pro Patient sind in Absprache mit dem Labor abweichende Intervalle festzulegen. Im Vergleich zur konventionellen Prothetik ist bei der Anfertigung der Restauration mit einem zusätzlichen Zeitbedarf für die Beschaffung der Implantatkomponenten und deren Bearbeitung zu rechnen. BEISPIELE 17 Implantatgestützte Kronen mit lateraler Verschraubung Aufrauhung eines Abutments durch Sandstrahlen zur Retentionsverbesserung Alternative Technik zur intraoralen Aufrauhung der Abutments mit einem diamantierten Schleifer

18 Versorgung des zahnlosen Kiefers mit abnehmbaren und festsitzenden Konstruktionen Abnehmbare und festsitzende Konstruktionen Auch für die Herstellung abnehmbarer Suprakonstruktionen bilden Dentallegierungen auf Edelmetallbasis eine wesentliche Grundlage. Aufgrund der unterschiedlichen Anforderungen im Bereich der abnehmbaren Suprakonstruktionen ergeben sich jedoch differenzierte Anforderungen: Anforderungen an die Verankerungselemente Im Bereich der Verankerungselemente können unterschiedliche Konstruktionen in Form von Stegkonstruktionen aus präfabrizierten Elementen, individuell gefräste Steggeschiebe oder auch Doppelkronen genutzt werden. Für diese Konstruktionen ist eine möglichst hohe Verschleißfestigkeit zu fordern, um einen frühzeitigen Retentionsverlust zu vermindern. Darüber hinaus müssen die Konstruktionen, die im Einstückguss gefertigt werden (Steggeschiebe, Doppelkronen), eine einfache und sichere frästechnische Bearbeitung erlauben. Aufgrund der konstruktiv nicht zu vermeidenden Spalträume zwischen Primär- und Sekundärkonstruktion ist zudem ein erhöhtes Korrosions- und Verfärbungsrisiko gegeben. Dieses muss durch einen entsprechend resistenten Werkstoff mit gesicherter Verarbeitung minimiert werden. Die Auswahl eines geeigneten Fügeverfahrens ist für abnehmbare Konstruktionen von essentieller Bedeutung, da in der überwiegenden Zahl der Konstruktionen der Fügeprozess nicht vermieden werden kann. Insbesondere beim Fügen artfremder Komponenten (Edelmetall und Nichtedelmetall) sollten Klebetechniken und das Laserschweißen bevorzugt werden. BEISPIELE 18 Individuell gefräste implantatgestützte Doppelkronen aus der Legierung Degunorm supra Galvanisch geformte Sekundärkronen (Solaris-System, DeguDent) Verstärkendes Metallgerüst für eine implantatgetragene Deckprothese aus der CoCr-Legierung Biosil l

19 Entsprechend wird das Materialkonzept für abnehmbare Suprakonstruktionen durch die folgenden Materialkomponenten und Fertigungstechniken ergänzt: Präfabrizierte Komponenten wie z.b. Stegprofile und Stegkappen aus Degunorm, die durch Lötung oder Laserschweißen verbunden werden. Galvanisch geformte Sekundärelemente für Steggeschiebe und Doppelkronen, beide Indikationsbereiche können mit dem Galvano- System Solaris abgedeckt werden. Kobaltbasis-Legierungen mit möglichst hohem E-Modul zur Verstärkung der Prothesenbasis. Idealerweise sollten diese Werkstoffe sowohl durch Kleben als auch durch Laserschweißen fügbar sein. Die Eigenschaften werden von der NEM-Legierung Biosil l in hervorragender Weise erfüllt. Grundsätzlich ist für alle implantatgestützten Konstruktionen ein stabilisierendes Metallgerüst zu fordern. Darüber hinaus können in speziellen Indikationen präfabrizierte Geschiebe oder Retentionselemente verwendet werden. Die Konstruktionselemente können durch Anguss mit den drei empfohlenen Dentallegierungen kombiniert werden: Degudent H Degupal G* Degunorm supra Hierbei müssen die werkstoffkundlichen Aspekte berücksichtigt werden. Abb. oben: multi-con Geschiebe intrakoronal Abb. Mitte: multisafe Riegel, extrakoronales Halte-, Stütz- und Verbindungselement Abb. unten: GGS-Stegsystem BEISPIELE * Der Schmelzbereich der präfabrizierten Komponente muss so hoch liegen, dass diese nicht durch die schmelzflüssige Legierung angeschmolzen wird. 19 löten lasern kleben

20 Versorgung des zahnlosen Kiefers mit abnehmbaren und festsitzenden Konstruktionen Unterkiefer Grundsätzlich gilt der zahnlose, atrophierte Kiefer, insbesondere der Unterkiefer, als klassische Indikation für implantat-retinierten Zahnersatz. Hier ist die Verankerung von Implantaten bei insuffizientem Prothesenhalt in der Mandibula als absolute Indikation einzustufen. Aus prothetisch-konzeptioneller Sicht ist die Anzahl der Implantate entscheidend für die Wahl des Konzeptes der Suprakonstruktion. Die implantatgestützte Versorgung des zahnlosen Unterkiefers lässt sich wie folgt aufteilen: 2 Implantate 4 Implantate Steggelenk aus präfabrizierten Degunorm-Komponenten Als Basiskonzept wird die Insertion von 2 interforaminalen Implantaten (zumeist Eckzahnregion) gesehen. Die Suprakonstruktion kann als Steg mit rundem oder eiförmigem Querschnitt erfolgen. Der Implantatabstand sollte für eine ausreichende horizontale Führung der Deckprothese mindestens 20 mm betragen. Die Stegherstellung erfolgt bevorzugt unter Verwendung edelmetallhaltiger Dentallegierungen mit präfabrizierten Komponenten (z.b. Degunorm). Auch die Verwendung von Doppelkronen ist bei der Insertion von 2 Implantaten im Unterkiefer möglich. Um eine Biegebelastung zu vermeiden, ist dabei die resiliente Lagerung der Deckprothese zu bevorzugen. Die Insertion von 4 interforaminalen Implantaten mit möglichst gleich großen Abständen gilt als Standardkonzept. Die Suprakonstruktion kann als Rundsteg (präfabrizierte Komponenten) oder Steggeschiebe (individuell gefräst) erfolgen. Der Steg auf vier Implantaten ermöglicht eine gute Stabilisierung in transversaler und horizontaler Richtung, eine Rotationstendenz ist nahezu ausgeschlossen. Der guten Lagestabilisierung steht jedoch die erschwerte Hygienefähigkeit gegenüber. Eine Gestaltung der Suprakonstruktion unter perio-implantologischen Gesichtspunkten ist daher sinnvoll. Mit der Stegsuprakonstruktion ist bei hoher Knochendichte, ausreichender Primärstabilität und langen Implantaten eine Sofortbelastung der Implantate möglich. wwklinisches BEISPIEL 20 Steggelenk auf 4 Implantaten, gefertigt aus präfabrizierten Degunorm-Komponenten Präfabrizierte Halteelemente aus Degunorm für einen Steg auf 4 Implantaten Gefräste Doppelkronen aus Degunorm supra auf 4 Implantaten

21 6-8 Implantate Brückengerüst für eine festsitzende Suprakonstruktion auf 6 Implantaten aus Degunorm supra Die Verankerung über Doppelkronen ermöglicht ebenfalls eine gute horizontale und sagittale Führung der Prothese. Auch erlaubt sie im Bereich der Implantate eine brückenähnliche Gestaltung des Prothesenteils, wodurch die Hygienefähigkeit verbessert wird. Insertion von standardmäßig 6 Implantaten im horizontalen Bereich des Unterkiefers und Eingliederung einer abnehmbaren, oder festsitzenden rein implantatgetragenen Brückenkonstruktion. Bei einer abnehmbaren Brücke sind individuell gefräste Doppelkronen als bevorzugte Verankerungselemente zu verwenden. Das Brückengerüst wird im Einstückguss gefertigt. Abnehmbare Konstruktionen werden mit Kunststoffverblendungen ausgeführt, während bei festsitzenden Konstruktionen einer keramischen Verblendung der Vorzug zu geben ist. Keramisch verblendete Brücke aus Degunorm supra auf 6 Implantaten PRAXISTIPP Um Frakturen der Prothesenbasis zu vermeiden, sollten implantatgetragene Deckprothesen grundsätzlich mit einem stabilisierenden Metallgerüst angefertigt werden. Aufgrund des günstigen E-Moduls sind hierfür besonders Kobalt-Basis- Legierungen geeignet. Laserschweißbare Werkstoffe wie z.b. Biosil l sollten dabei bevorzugt werden. Als alternative Fügetechnik zur Verbindung von Sekundär- und Tertiärstruktur können auch Klebeverfahren (z.b. Degufill KE Gold, DeguDent) genutzt werden. Auf ein verstärkendes Metallgerüst sollte nur in den Fällen verzichtet werden, in denen der antagonistische Kiefer mit einer rein gingival getragenen Totalprothese versorgt ist. 21 Deckprothese mit galvanisch geformten Sekundärkronen (Solaris- System, DeguDent) Individuelles Steggeschiebe aus der Legierung Degunorm supra