Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen

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1 Stellungnahmen und Empfehlungen G-5 Gutachten Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen

2 Impressum Herausgeber: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. (MDS) Lützowstraße 53 D Essen Telefon: Telefax: Internet: Titelfoto: MDS Foto-Archiv

3 G-5 Gutachten: Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen aktualisierte Version Februar 2007 Fachbereich Evidenz-basierte Medizin Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. 3

4 UAutorenU: Frau Dr. S. Bauer Gynäkologin, Dipl.-Chemikerin MDS Herr PD Dr. P. Schräder Orthopäde MDS Frau Dr. E. Simoes Gynäkologin, Chirurgin KCQ MDK Baden-Württemberg Frau Dr. I. Bossow Kinderärztin MDK Mecklenburg-Vorpommern Uunter Mitarbeit von: Herr PD Dr. U. Möller Gynäkologe MDK Thüringen Herr Dipl.-Ing. St. Leusder MDS Frau E. Mejri Dokumenterstellung 4

5 1 Zusammenfassung Fragestellung: Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am eine Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen beschlossen; diese wurde am durch eine Checkliste ergänzt und am geändert. Diese Dokumente sollten für mögliche MDK-Prüfungen vor Ort operationalisiert werden. Vorgehensweise: In einer interdisziplinär besetzten Arbeitsgruppe mit Vertretern der MDK- Gemeinschaft, des MDS und des KCQ wurden Prüfkriterien für jedes der vier vorgesehenen perinatologischen Versorgungslevels tabellarisch zusammengestellt. Diese Ausarbeitung wurde um alle Dokumente ergänzt, die in der Strukturvereinbarung erwähnt werden (z.b. Instrumente der Qualitätssicherung) oder darauf Bezug nehmen (Konsenspapier sechs medizinischer Fachgesellschaften zur Strukturvereinbarung). Das NEO-KISS Surveillance- Protokoll für neonatologische Intensivpatienten des Robert-Koch-Instituts wurde in seiner aktualisierten Fassung vom eingestellt. Um im Vorfeld eines Prüfauftrages fehlallozierte Abrechnungfälle identifizieren zu können, wurden die für jedes Versorgungslevel bei richtiger Zuordnung zu erwartenden DRGs benannt. Eine Aktualisierung entsprechend G-DRG 2007 wurde vorgenommen. Ergebnis: Das vorliegende G5-Gutachten enthält alle für eine Prüfung relevanten Unterlagen und sollte sich als Arbeitsmappe vor Ort bewähren. 5

6 2 Verzeichnisse 2.1 Inhaltsverzeichnis 1 ZUSAMMENFASSUNG VERZEICHNISSE INHALTSVERZEICHNIS ABKÜRZUNGEN UND BEZEICHNUNGEN TABELLENVERZEICHNIS EINLEITUNG (FRAGESTELLUNG / AUFTRAG) PROBLEMBESCHREIBUNG PRÜFKRITERIEN VORBEMERKUNG TABELLARISCHE AUSARBEITUNG DER PRÜFKRITERIEN AUFGREIFKRITERIEN AUSBLICK ANHANG STRUKTURVEREINBARUNG VOM , INCL. CHECKLISTE VOM BAUER ET. AL. EMPFEHLUNGEN FÜR DIE STRUKTURELLEN VORAUSSETZUNGEN SYNOPSE GBA / FACHGESELLSCHAFTEN "AUSSTATTUNG NEONATALES INTENSIV-BETT" INSTRUMENTE DER QUALITÄTSSICHERUNG Perinatalerhebung Neonatalerhebung NEO-KISS entwicklungsneurologische Tests ERGÄNZUNG DER AUFLISTUNG DER DRGS ZUR NEONATALEN VERSORGUNG UM DIE ENTSPRECHENDEN GEBURTSHILFLICHEN DRGS LITERATUR

7 P edition Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen 2.2 Abkürzungen und Bezeichnungen AOK-BV AWMF-Leitlinie BQS BSID II DRG EEG E-E-Zeit FA FG G-BA G-DRG GKV GNPI HELLP HIV ITS K I KCQ KH LQS MDC MDK MDS MMC Neo-KISS NG NICU NRZ BundesVerband der Allgemeinen OrtsKrankenkassen Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Bundesgeschäftsstelle QualitätsSicherung Bayley Scales of Infant Development, 2P Diagnosis Related Groups Elektro-Enzephalogramm Entscheidungs-Entbindungs-Zeit Facharzt Frühgeborenes Gemeinsamer BundesAusschuss nd German Refined Diagnosis Related Groups Gesetzliche KrankenVersicherung Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin Haemolysis Elevated Liver enzyme levels Low Platelet count (= Gestose mit Leberfunktionsstörung) Humanes Immundefizienz Virus Intensivstation Konfidenzintervall KompetenzCentrum "Qualitätssicherung/ Qualitätsmanagement" Krankenhaus Landesgeschäftsstelle QualitätsSicherung Major Diagnosis Category = DRG-Hauptdiagnosegruppe Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen Myelomeningocele Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS) für Neonatologische Intensivpatienten Neugeborenes Neonatal Intensive Care Unit = neonatologische Intensivstation Nationales Referenzzentrum (für Surveillance von nosokomialen Infektionen) 7

8 OP PDCA-Zyklus PKU SGB V Sono SS SSW VLBW Operation Plan-Do-Check-Act-Zyklus n. Deming PhenylKetonUrie Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch Sonographische Untersuchung, Ultraschall Schwangerschaft Schwangerschaftswoche Very Low Birth Weight 8

9 2.3 Tabellenverzeichnis Tabelle1: Zuordnung der Geburten 2004 zu den Versorgungslevels der StrukturvereinbarungT...13 Tabelle 2: Sterblichkeit sehr untergewichtiger Neugeborenen im ersten Lebensjahr (Amtliche Statistik, kumuliert , pro 1000 Lebendgeborene der entsprechenden Gewichtsklasse) (ohne Autor, 2001)T...14 Tabelle 3: Prüfkriterien für Level 1T Tabelle 4: Prüfkriterien für Level 2T Tabelle 5: Prüfkriterien für Level 3T Tabelle 6: Prüfkriterien für Level 4T Tabelle 7: DRGs zur Behandlung Neugeborener nach VersorgungslevelT...43 Tabelle 8: Synopse GBA / Fachgesellschaften zu Level 1T...76 Tabelle 9: Synopse GBA / Fachgesellschaften zu Level 2T...79 Tabelle 10: Synopse GBA / Fachgesellschaften zu Level 3T...81 Tabelle 11: Synopse GBA / Fachgesellschaften zu Level 4T...83 Tabelle 12: Checkliste: Ausstattung neonatales Intensiv-BettT...86 Tabelle 13: Checkliste mobile Intensivpflegeeinheit / Notfallkoffer und weitere AusstattungT...87 Tabelle 14: DRGs zur Entbindung oder intrauterinen Therapie des Feten nach VersorgungslevelT

10 P Bereits Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen 3 Einleitung (Fragestellung / Auftrag) Von der Mindestmenge zum Strukturqualitätskonzept Die Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen hat ihren Ursprung in der Mindestmengendebatte, die ihren Ausgangspunkt 2003 genommen hat. Als einer der ersten Anträge zur Weiterentwicklung des Kataloges der Leistungen gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Mindestmengen) wurde die Behandlung von untergewichtigen Neugeborenen (unter g) auf neonatalen Intensivstationen in die Beratung des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) aufgenommen. Insgesamt wurde das Thema Mindestmengen nicht nur für die Versorgung sehr leichtgewichtiger Neugeborener sowohl im Hinblick auf die Evidenzbasierung als auch auf eine mögliche Umsetzung und deren Auswirkung auf die flächendeckende Versorgung kontrovers nicht nur in der Fachöffentlichkeit diskutiert (u.a. Geraedts 2004, Sonntag und Scharnetzky 5; )P während der laufenden Verhandlungen zu bestehenden und zukünftigen Mindestmengen wurde deshalb von GKV-Seite nach Alternativen der Umsetzung medizinisch sinnvoller Rahmenbedingungen zur Qualitätssicherung gesucht. Der Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung, der die Mindestmengen berät, hat auch die Möglichkeit auf Basis des 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V Vorgaben zur Struktur- und Ergebnisqualität festzulegen. Von GKV-Seite wurden entsprechende Parameter zur Versorgung von sehr untergewichtigen Früh- und Neugeborenen (unter g) erarbeitet und in die weiteren Verhandlungen eingebracht. Die Vorstellung hierbei war, über eine Risikozentralisation zur Versorgungsverbesserung zu gelangen. Harte, nachprüfbare Kriterien der Strukturqualität (z. B. Facharztleitung, Wand-an-Wand-Lokalisation) ergänzt durch eine Mindestbehandlungsfrequenz definierten in diesem Konzept die neonatologische Intensivstation zur Behandlung von frühgeborenen Kindern unter g. Am Ende des konsensualen Verhandlungsprozesses im G-BA beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss nach 91 Abs. 7 SGB V am eine Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V, am wurde die dazugehörige Checkliste ebenfalls vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen (Wortlaut der Strukturvereinbarung, s. Kapitel 8.1 im Anhang dieses Gutachtens). Ziel der Vereinbarung Ziel der Vereinbarung war es, überprüfbare Kriterien zur Strukturqualität festzuschreiben, die den einzelnen Leveln der Neonatalversorgung zuzuordnen sind und die nach aktuellem Stand der Erkenntnis wesentlich dazu beitragen, die Qualität der Versorgung von Früh- und Neugeborenen zu sichern. Die hier definierten Kriterien sind als Mindestanforderungen anzusehen, um eine bestimmte Abteilung einem definierten Level der Versorgung zuzuordnen. Diese Strukturqualitätsparameter sind als Mindestanforderungen zu verstehen, welche nicht UunterschrittenU werden dürfen, jedoch im Einzelfall länderspezifisch durchaus im Rahmen der jeweiligen Krankenhausplanung Uüberschritten Uwerden können. 10

11 Im Rahmen der Vereinbarung zur Qualitätssicherung bei Früh- und Neugeborenen des Gemeinsamen Bundesausschuss kommt dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung die Aufgabe zu, diese Strukturqualitätsparameter anhand der von den Kliniken im Rahmen der Selbsteinstufung vorgelegten Checkliste im Auftrag der Krankenkassen zu überprüfen. Die Prüftätigkeit der MDK-Gemeinschaft kann eine Umsetzung im Geist der Vereinbarung, nämlich im Sinne einer Risikozentralisation, mit einer einheitlichen qualitätsorientierten Begutachtung unterstützen. Der AOK-Bundesverband hat deshalb, auch im Namen aller Spitzenverbände der Krankenkassen, einen entsprechenden Auftrag an den MDS erteilt. Die nachfolgenden Hinweise zur Begutachtung möchten eine Hilfestellung dahingehend sein, dass die MDK-Gemeinschaft ihre Prüftätigkeit auf einer möglichst einheitlichen Interpretation der Vereinbarung aufbaut. Dem Interesse einer bundesweit einheitlichen Vorgehensweise könnte darüber hinaus dadurch Rechnung getragen werden, dass die Prüfungen vor Ort vorrangig von Gynäkologen oder Pädiatern, z.b. aus MDK-Krankenhausreferaten vorgenommen werden. Über eine Rückmeldung zur konkreten Prüferfahrung ist - im Sinne des PDCA-Zyklus der Qualitätssicherung vorgesehen, diese Arbeitshilfe kontinuierlich zu verbessern. 11

12 4 Problembeschreibung Um abschätzen zu können, wie viele Geburten pro Versorgungslevel zu erwarten sind, hat die Fachgruppe Perinatalmedizin der BQS eine Sonderauswertung aus dem Datenpool der Perinatalerhebung 2004 veranlaßt. Die nachfolgende Tabelle zeigt die Zuordnung der Geburten nach den Kriterien Gestationsalter Geburtsgewicht Mehrlingsstatus Geburtsrisiken, d.h. wesentliche kindliche oder mütterliche Risiken werden mit einer der folgenden Ausprägungen des Items 36,2 aus dem Dokumentationsbogen des Datensatzes Geburtshilfe (16/1), Version 7.0 abgebildet 62 Fehlbildung (Level 1) 65 Plazentainsuffizienz (Level 2) 66 Gestose/Eklampsie (Level 2) 67 Rh-Inkompatibilität (Level 2) 68 Diabetes mellitus (Level 2) 70 Placenta praevia (Level 2) 72 uterine Blutungen (Level 2) 73 Amnioninfektionssyndrom (Level 2) 95 HELLP-Syndrom (Level 2) Da eine Zuordnung zu den Versorgungslevels 3 (Perinataler Schwerpunkt) und 4 (Geburtsklinik) nur möglich ist, wenn das Gestationsalter bekannt ist, lassen sich wegen fehlender Angaben zu Gestationsalter oder Geburtsgewicht bundesweit der insgesamt Geburten nicht zuordnen (3,42%, dieser Anteil schwankt je nach Bundesland zwischen 0,95 und 7,96%). Die Aufstellung berücksichtigt Geburten (96,58%). 12

13 P P P Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen Perinatalzentrum Level 1 Mütter mit Neugeborenen, die die Aufnahmekriterien erfüllen fürp Perinatalzentrum Level 2 Perinataler Schwerpunkt 1,2 Geburtskliniken Gesamt Bundesland Anzahl Anteil (%) Anzahl Anteil (%) Anzahl Anteil (%) Anzahl Anteil (%) Anzahl Anteil (%) Bayern 996 0,97% ,61% ,09% ,33% ,00% Brandenburg 91 0,63% ,47% 429 2,97% ,93% ,00% Berlin 487 1,65% ,43% 809 2,74% ,19% ,00% Baden-Württemberg ,22% ,31% ,76% ,71% ,00% Bremen 120 1,70% 490 6,95% 227 3,22% ,13% ,00% Hessen 554 1,15% ,37% ,33% ,15% ,00% Hamburg 196 1,23% ,72% 486 3,05% ,99% ,00% Mecklenburg-Vorpommern 139 1,21% 940 8,18% 354 3,08% ,53% ,00% Niedersachsen 601 0,99% ,01% ,93% ,07% ,00% Nordrhein-Westfalen ,51% ,73% ,03% ,73% ,00% Rheinland-Pfalz 302 1,00% ,64% 849 2,81% ,56% ,00% Schleswig-Holstein 205 1,05% ,83% 577 2,95% ,18% ,00% Saarland 138 1,79% 744 9,62% 240 3,10% ,49% ,00% Sachsen 318 1,01% ,61% 874 2,78% ,59% ,00% Sachsen-Anhalt 180 1,20% ,66% 463 3,09% ,04% ,00% Thüringen 169 1,08% ,22% 372 2,39% ,31% ,00% Gesamt ,21% ,19% ,96% ,64% ,00% 1 Pbezogen auf Geburten mit mindestens einem Kind in diesem Level; fallen die Kinder bei Mehrlingsgeburten in verschiedene Level, werden die Geburten dem höchstgradigen Versorgungs-Level zugeordnet 2 Pals Kriterien berücksichtigt sind Gestationsalter und Gewicht des Kindes, Anzahl der Mehrlinge und Geburtsrisken Tabelle 1: Zuordnung der Geburten 2004 zu den Versorgungslevels der Strukturvereinbarung 13

14 TP PT Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen Explizites Ziel der Strukturvereinbarung ist, mit Hilfe der vorgesehenen Regionalisierung eine nachweisliche Senkung der Säuglingssterblichkeit zu erreichen. Die neonatale Mortalität ist in den letzten Jahrzehnten in Deutschland stark rückläufig gewesen. Diese Tendenz hat sich verlangsamttpf FPT, nicht zuletzt, da immer mehr Neugeborene mit a niedrigem und sehr niedrigem Geburtsgewicht einer Behandlung zugeführt werden können. Im Jahr 2001 wurden dem statistischen Bundesamt 4377 perinatale Sterbefälle (5,9 auf Lebendgeborene) gemeldet (BQS, 2002)P P. Frühgeborene generell, und sehr untergewichtige Neugeborene speziell, zählen zu den mit hohen Gesundheits- und Entwicklungsrisiken behafteten Kindern (Hoyme, 2000)P P. Aus Kanada ist für Neugeborene unter 1500g eine Überle bensrate von 87%, davon 31% mit schwerer Morbidität, bekannt (Lee, 2000)P P. Eine Studie aus Wien ergab bei einem Follow-up von 76 Kindern < 1500 g Geburtsgewicht (1994/95) bei 17 % mäßige bis schwere neurologische Störungen mit Behinderung und bei 30 % schwere 9 Entwicklungsstörungen (Kohlhauser, 2000)P P. In der perinatalen Mortalität untergewichtiger Neugeborener existieren in Deutschland Unterschiede zwischen den Bundesländern (s. Tabelle). Geburtsgewicht unter 1000 g g unter 1500 g Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland Tabelle 2: Sterblichkeit sehr untergewichtiger Neugeborenen im ersten Lebensjahr (Amtliche Statistik, kumuliert , pro 1000 Lebendgeborene der entsprechenden Gewichtsklasse) (ohne Autor, 2001) a Für Baden-Württemberg weist der Krankenhausplan 2000 zur Säuglingssterblichkeit beispielsweise folgende Zahlen aus: 1990: 6,4 auf 1000 Lebendgeborene, 1992: 5,1, 1994: 5,1, 1996: 4,6, ,2. (Sozialministerium Baden-Württemberg (Hrsg.). Krankenhausplan 2000, Baden-Württemberg, Rahmenplanung, Teil 1. Beschluss der Landesregierung vom 15. November Bekanntmachung im Staatsanzeiger von Baden-Württemberg Nr. 15/2000 vom ). Daten der BQS liegen im entsprechenden Zeitverlauf nicht vor. 14

15 Die einschlägigen Fachgesellschaften haben sich bereits seit langem für eine Zentralisation von Hochrisiko-Schwangerschaften und geburten an (Perinatal-)zentren ausgesprochen. Bereits 1988 wurde in dem Grundsatzpapier der Kommission für Strukturfragen der Deutschen Gesellschaft für perinatale Medizin festgehalten, dass Geburten mit deutlich erhöhtem Risiko nur noch im (Perinatal-)zentren durchgeführt werden sollten. Auch bestehen Empfehlungen, welche Diagnosen bei Mutter und Kind Anlass zu einer Zuweisung oder Verlegung in ein Zentrum sein sollen. Der Frage nach der Häufigkeit von Fehlplatzierungen bei Risikogebärenden sind Dudenhausen et al. konkret durch Auswertung einer Zufallsstichprobe von Mitgliedern einer großen Krankenkasse (DAK) nachgegangen Frauen wurden sechs bis neun Monate nach der Entbindung 2002 gebeten, einen 12-seitigen Fragebogen zu beantworten und ihren Mutterpaß zur Datenerfassung zur Verfügung zu stellen, 1593 (40,2%) der Befragten sandten auswertbare Unterlagen zu. Die Selektion der Risikofälle erfolgte in vier Schritten: nach dem postnatalen Gesundheitszustand des Kindes, nach perinatalen Risikomerkmalen und nach ausgewählten Risiken aus Katalog A und B des Mutterpasses. Von den 559 identifizierten Risikofällen wurden 83 in einem Perinatalzentrum gemäß EU-Weiterbildungsordnung Neonatologie (d.h. Geburtshilfe mit jährlich mindestens 35 Kindern unter 1500g Geburtsgewicht und Neonatologie mit jährlich mindestens 50 Aufnahmen von Kindern unter 1500g Geburtsgewicht) entbunden. Die übrigen 476 Fälle wurden vom Erstautor der Studie einzeln im Hinblick auf eine ex ante und/oder ex post erkennbare Fehlplatzierung begutachtet. Dabei wurde dann eine Fehlplatzierung angenommen, wenn die Entbindung in einem Krankenhaus stattfand, das auf den tatsächlichen oder potenziellen perinatalen Versorgungsbedarf von seiner Ausstattung her nicht optimal vorbereitet war. Die Untersuchung ermittelte einen Anteil von 2,4% (38/1593) fehlplatzierten Entbindungen, von denen die Hälfte wegen antepartal im Mutterpaß dokumentierter Risiken als vermeidbar angesehen wurde. Von den 20 Hochrisikofällen wurden 5 als potenziell vermeidbare Fehlplatzierungen eingestuft (Dudenhausen, 2006)P 4 P. Für Perinatalzentren oder -schwerpunkte bestanden bislang regional unterschiedliche - strukturelle und inhaltliche, jedoch keine mengenmäßigen Vorgaben oder Empfehlungen. Nationale und internationale Empfehlungen quantifizieren das Ausmaß der empfohlenen Zentralisation von (Hoch-) risikoneugeborenen, dazu folgende Beispiele: Die Ärztekammer für Nordrhein-Westfalen erarbeitete eine Konzeption zur zukünftigen Struktur der Geburtshilfe und Neonatologie in Nordrhein Westfalen. Die Empfehlungen der Beratungsgruppe für die Perinatal- und Neonatalversorgung Nordrhein und Westfalen-Lippe benannte Leistungszahlen: Ein Perinatalzentrum sollte um Ausbildung und Training entsprechend dem geforderten Zentrums-Standard zu gewährleisten nach einer Konvergenzphase von 3 Jahren folgende Leistungen pro Jahr erbringen Geburten im eigenen Haus VLBW-Fälle ( very-low-birth-weight - Geburtsgewicht unter 1500g). 15

16 TP PT P fordert Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen Leapfrog Gruppe: Im Unterschied zu Angaben aus deutschem Versorgungskontext ist die Mindestforderung einer täglichen Belegungsfrequenz von 15 Behandlungsfällen pro Tag (Zensus) in den Kriterienkatalog der Leapfrog Gruppe für ihr Programm evidence based hospital referral aufgenommen. Die Leapfrog Group ist ein Zusammenschluss von amerikanischen Kostenträgern medizinischer Leistungen. Die Leapfrog Group rät Patienten und die an den Programmen beteiligten Krankenhäuser bei elektiven Eingriffen auf bestimmte Mindestmengen zu achten (z. B. Hochrisikogeburt in Krankenhäusern mit neonataler Intensivstation mit > 14 Fällen/Tag (Zensus)). Die Leapfrog-Gruppe weist darauf hin, dass ihre Setzungen sich auf städtische Bereiche ( metropolitan areas ) beziehen. Sie nimmt in ihr Programm solche Leistungen auf, für die ein positiver Zusammenhang zwischen Leistungsvolumen und Ergebnisqualität für sie als belegt gilt ( Evidence based Hospital referral ). Eine Festlegung des State of Rhode Island And Providence Plantations Department 133 Of Health (USA) (2002)P bei Androhung von Sanktionen eine Mindestfrequenz von täglich 15 Behandlungsfällen für neonatale Intensiveinheiten. Der Niederländische Gesundheitsrat (Health Council of the Netherlands) legte 2000 eine Mindestzahl von 14 Betten für neonatale Intensiveinheiten fest. Hintergrund sind verschiedene Publikationen über mehrere Jahre, die einen Zusammenhang b zwischen neonatalem Outcome und der Expertise einer neonatalen Intensiveinheit (NICUTPF FPT) ausweisen. Dabei wird in den Studien die Erfahrung verschiedentlich aufgegriffen: im täglichen Volumen von Behandlungsfällen ( Zensus ), in der jährlichen Anzahl besonderer Hochrisikofälle (z.b. von Kindern mit einem Geburtsgewicht unter 1500g oder auch über die Versorgungsebene (z.b. NICU Level III für die höchste Versorgungsebene). Die zur Quantifizierung der Expertise eingesetzten Parameter überschneiden sich. So sind in den meisten Studien die NICUs der höchsten Versorgungsstufe auch mit einer höheren Zahl von Hochrisikofällen und einer hohen Behandlungsfrequenz assoziiert. Auch aus Deutschland liegen Hinweise für eine Assoziation von Volumen und günstigerem Outcome vor. Zur Frage: Haben wachstumsretardierte Frühgeborene < 1500g ein schlechteres Outcome als altersentsprechend entwickelte Frühgeborene? wurde eine Studie in Zusammenführung der Datensätze der Perinatal- und Neonatalerhebung Niedersachsens der Jahre im Rahmen einer Inauguraldissertation an der medizinischen Hochschule Hannover durchgeführt. Bezogen auf die Frühgeborenen-Jahresfrequenz an der Kinderklinik ergab sich nach verschiedenen Regressionsmodellen für die Mortalität eine Hazard Ratio von 0.64 für Neugeborene unter 1500g, wenn das Neugeborene an einer Kinderklinik mit > 35 Frühgeborenen pro Jahr versorgt (Konfidenzintervall (KI) 95%: 0.46; 0.90) wurde. Betreuung in einer Maximalversorgungsabteilung hatte einen größeren positiven Einfluss auf die b Neonatale intensive care unit 16

17 Überlebenschancen des Neugeborenen, als sich Transportrisiken negativ auswirkten (Bartels, 2002)P 1 P. Hummler et al. veröffentlichten ganz aktuell Ergebnisse auf der Basis der Neonatalerhebung in Baden-Württemberg. Die Daten der Jahre wurde um die Daten der fünf größten Perinatalzentren bereinigt. Die Daten aus dieser bereinigten Statistik wurden mit den Ergebnisdaten dieser fünf Zentren verglichen. Die Mortalität war 33,3% vs. 15,0% (übrige Kliniken vs. fünf Zentren; p < 0,001) für Frühgeborene < 26 SSW, bzw. 11,4% vs. 8,9% (n.s.) für Frühgeborene SSW, sowie 2,5% vs. 3,5% (n.s.) für Frühgeborene SSW. Wurden alle Frühgeborene < 28 SSW als eine Gruppe analysiert, fand man eine Mortalität von 20,1 vs. 12,1 (p = 0,003). Die Rate an Hirnblutungen III-IV war 30,2% vs. 18,6% (p = 0,015) für Frühgeborene < 26 SSW, bzw. 14,5% vs. 10,2% (n.s.) für Frühgeborene SSW, sowie 2,9% vs. 2,5% (n.s.) für Frühgeborene SSW. Die Rate an periventrikulärer Leukomalalzie war 11,3% vs. 6,7% (p = 0,18) für Frühgeborene SSW, sowie 2,8% 8 vs. 2,3% (n.s.) für Frühgeborene SSW (Hummler, 2006)P P. Die neue Vereinbarung zur Struktur der Neonatalversorgung in Deutschland ist zum in Kraft getreten. In verschiedenen Bundesländern sind bereits die ersten Aufforderungen zur Überprüfung der Selbsteinschätzungen der Kliniken erfolgt. Die Ausgangssituation in den einzelnen Bundesländern, in die hinein die Vereinbarung wirksam wird, ist möglicherweise sehr unterschiedlich und auch die Auswirkungen werden verschieden sein. Es zeichnen sich Hinweise ab, dass durch die Umsetzung auch Probleme in der Versorgungslandschaft auftreten könnten, beispielsweise: In Bundesländern, in denen schon eine Risikozentralisation in der neonatalen Versorgung und insbesondere der Intensivversorgung stattgefunden hat, könnte es infolge der Strukturvereinbarung zu einer Zunahme von kleinvolumigen Level 1 Angeboten kommen. Erste regionale Berichte hierzu liegen vor. Unklarheiten entstehen, wenn mehrere Betriebsteile bestehen und aus den formalen Angaben nicht erkennbar ist, wie die Versorgung vor Ort wirklich organisiert ist. Es gibt Probleme im Umgang mit den Evaluierungsinstrumenten. Die Anforderungen an Level 1 und 2 weisen keine allzu großen Unterschiede auf. Es könnte zu einer Abnahme von Angeboten nach Level 2 kommen, wobei bislang offen ist, welche Auswirkungen dies auf die Versorgung haben könnte. Es könnte zu einer Verschiebung von Versorgungskapazitäten insgesamt, z. B. hin zum höhergradigen Level, geben. Die Kostenrelevanz der Neonatalversorgung spiegelt sich in den sämtlich hohen Kostengewichten der DRGs wider. 17

18 Die Entwicklung sollte in den einzelnen Bundesländern kritisch beobachtet werden, insbesondere auch in ihren Auswirkungen auf die Versorgungsqualität. Dabei kann auf die Datensätze der Peri- und Neonatalerhebung zurückgegriffen werden. Die Mortalitätsziffern werden in der Qualitätssicherung beobachtet. Darlegungen zur Frequenz der im Interesse stehenden DRGs je Intensiveinheit könnten entsprechend der Verpflichtung zur Dokumentation in den jährlichen Qualitätsberichten der Krankenhäuser Eingang finden. Die Zielerreichung einer ebenfalls unter den Zielen der Strukturvereinbarung aufgeführten Verringerung frühkindlicher Behinderungen könnte am ehesten über die Befunddokumentation klinischer Ergebnisse zur Entwicklungsdiagnostik abgebildet werden. In der Strukturvereinbarung werden entwicklungsneurologische Nachsorgeuntersuchungen, auch mit bezifferten Angaben zur Vollständigkeit des follow-ups im Alter von 2 Jahren zwar gefordert, diese sind aber noch nicht hinreichend institutionell bzw. leistungsrechtlich verankert, um Daten aus einer standardisierten Berichterstattung zur Verfügung zu stellen. Vor dem Hintergrund, dass ein Zusammenhang von Expertise und Versorgungsergebnis bei der Versorgung von Hochrisikoneugeborenen nach derzeitigem Erkenntnisstand nicht von der Hand gewiesen werden kann, ist auch eine Verschlechterung der Versorgungsqualität durch eine Zersplitterung der Versorgungslandschaft nicht auszuschließen. Die Ergebnisse 8 von Hummler et al. (2006)P P, die eine Abhängigkeit der Behandlungsergebnisse von der Klinikgröße in der deutschen Versorgung aufzeigen, unterstreichen die Notwendigkeit einer die Einführung begleitenden Evaluation. Die Prüftätigkeit der MDK-Gemeinschaft kann eine Umsetzung im Geist der Vereinbarung, nämlich im Sinne einer Risikozentralisation, mit einer einheitlichen qualitätsorientierten Begutachtung unterstützen. 18

19 P (incl. P incl. Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen 5 Prüfkriterien 5.1 Vorbemerkung Die nachfolgenden Tabellen operationalisieren die vom Gemeinsamen Bundesausschuss formulierten Beschlüsse zur Strukturvereinbarung und sollen Hilfestellung für eine einheitliche Umsetzung bei möglichen MDK-Prüfungen leisten. Die Prüfkriterien wurden in einer Arbeitsgruppe zusammengetragen, die mit Vertretern der MDK-Gemeinschaft, des MDS und des KCQ besetzt war und mit dem Vertreter des AOK-BV im Unterausschuss "Sonstige stationäre Qualitätssicherung" (Auftraggeber) abgestimmt. Zur Erläuterung wurden im System verfügbare Empfehlungen verwendet (z.b. Musterweiterbildungsordnung der Ärztekammer oder das kürzlich publizierte Konsenspapier sechs medizinischer Fachgesellschaften zur Strukturvereinbarung von Bauer et al.) oder eigene Ausarbeitungen erstellt (z.b. zur Ausstattung eines neonatologischen Intensivbehandlungsplatzes). 2 Die Publikation von Bauer et al. (2006)P einer daraus abgeleiteten Synopse der GBA- Formulierungen im Vergleich zu den Vorschlägen der sechs Fachgesellschaften finden sich im Anhang des Gutachtens. Alle in der Strukturvereinbarung erwähnten Instrumente der Qualitätssicherung sind ebenfalls dort hinterlegt. Da der in der Vereinbarung genannte Entwicklungstest von Bayley (Bayley Scales of Infant Development) auf deutsch nicht zur Verfügung steht, weisen die Prüfkriterien auf zwei Alternativen hin, die in deutscher Bearbeitung vorliegen. Deswegen sind auch die entsprechenden Untersuchungsbögen zu den Griffiths- Entwicklungsskalen und zum Denvertest im Anhang enthalten. Damit sind die drei verbreitetesten Testverfahren belegt, weitere häufig verwendete Entwicklungstests finden sich z.b. 11 bei Reuner, 2006P einer Preisangabe, hier auch die Preise für Bayley und Griffiths). Die Prüfung des von den Kliniken deklarierten Versorgungslevels kann sowohl nach Aktenlage als auch im Rahmen einer Begehung erfolgen; die Entscheidung zum Prüfmodus sollte in Kenntnis der örtlichen Gegebenheiten getroffen werden. Zur Umsetzung eines Prüfauftrages sind auch Daten der Krankenkassen hilfreich (z.b. abgerechnete DRGs, Nachweis über die Häufigkeit von Neugeborenentransporten), die berücksichtigt werden können, wenn diese dem Auftrag beiliegen. 19

20 5.2 Tabellarische Ausarbeitung der Prüfkriterien UPrüfkriterien zur Vereinbarung GBA QS der Versorgung Früh- und Neugeborener UPerinatalzentrum Level: 1 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Personalausstattung Neonatologie Erläuterungen Prüfergebnis MDK Ärztliche Leitung FA für Kinder- u. Jugendmedizin mit Teilgebiet "Neonatologie" mit Schwerpunktnachweis Neonatologie, Chefarzt oder ein anderer Arzt in leitender Funktion dieser Abteilung (Oberarzt, Sektionsleiter). Stellvertreter: gleiche Qualifikation Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt "Neonatologie" Facharztzeugnis für Kinder- u. Jugendmedizin mit Teilgebiet "Neonatologie" Facharztzeugnis für Kinder- u. Jugendmedizin mit Teilgebiet "Neonatologie" Dokument zur Anerkennung der Weiterbildungsbefugnis von der zuständigen Ärztekammer 20

21 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Erläuterungen Prüfergebnis MDK ärztlicher Dienst Schichtdienst mit permanenter Arztpräsenz (24h-Präsenz, kein Bereitschaftsdienst) im neonatologischen ITS-Bereich (nicht gleichzeitig für Routineaufgaben auf anderen Stationen oder Einheiten) im Hintergrund Neonatologe jederzeit erreichbar "Neugeborenennotarzt" als Notbehelf für unvorhergesehene Situationen (soll nicht in der Regel für Risikogeburten in einer anderen Klinik abrufbar sein, um diese dort zu ermöglichen) Dienstpläne für Neonatologie und Kinderklinik Die folgenden 4 Funktionen müssen durch mindestens 3 benannte Ärzte abgedeckt sein: zusätzlich zum Diensthabenden auf der Intensivstation und dem für die restliche Kinderklinik Zuständigen noch ein Notarzt und ein Neonatologe im Hintergrundsdienst Pflegedienst Schichtdienst mit 24h-Präsenz Dienstpläne incl. Teilzeitangaben, also Gesamtstundenzahl wöchentlicher Arbeitsstunden pro Person mind. 40% mit abgeschlossener Weiterbildung "Pädiatrische Intensivpflege" alternativ: mehr als 5 Jahre Erfahrung auf neonatolog. IST Einzelnachweis zur persönlichen Qualifikation Erfahrungsnachweis aus Zeugnissen, ebenfalls in Form eines persönlichen Einzelnachweises 21

22 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Erläuterungen Prüfergebnis MDK Stationsleitung: Leitungslehrgang absolviert Abschlussdokumentation des absolvierten Leitungslehrgangs, persönlicher Einzelnachweis Geburtshilfe Ärztl. Leitung FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt "Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin". Dieses ist der Chefarzt oder ein anderer Arzt in leitender Funktion dieser Abteilung (Oberarzt, Sektionsleiter). Facharztzeugnis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit fakultativer Weiterbildung in spez. Geburtshilfe und Perinatalmedizin Die Musterweiterbildungsordnung schreibt für die fakultative Weiterbildung "Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin" 24 Monate vor. Davon müssen 18 zusätzlich zur Gebietsweiter-bildung abgeleitet werden, 6 Monate Kinderheilkunde können angerechnet werden. Stellvertreter: gleiche Qualifikation Facharztzeugnis für Gynäkologie und Geburtshilfe mit fakultativer Weiterbildung in spez. Geburtshilfe und Perinatalmedizin Übergangsregelung: 4 Jahre Gibt es Anhaltspunkte dafür, dass die geforderte Qualifikation in 4 Jahren vorliegt? Anerkennung der Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt "Spezielle Geburthilfe und Perinatalmedizin" Dokument zur Anerkennung der Weiterbildungsbefugnis von der zuständigen Ärztekammer 22

23 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Erläuterungen Prüfergebnis MDK ärztl. Dienst Schichtdienst mit permanenter Arztpräsenz (24h-Präsenz, kein Bereitschaftsdienst) im Kreißsaal (nicht gleichzeitig für Routineaufgaben auf anderen Stationen oder Einheiten) Dienstpläne der Frauenklinik mit einem ausgewiesenen Kreißsaalassistenten im Schichtdienst, kein Rufdienst, kein Notarzteinsatz assoziierte Abteilungen / Bettenzahl mind. 6 neonatolog. Intensivtherapieplätze Beatmungsplätze, Überwachungsplatz reicht nicht aus! zur Orientierung: Bettenbeschreibung durch Fachbereich Medizinprodukte des MDS, s. Anlage Geburten / behandelte Frühgeborene / bauliche Voraussetzung "Wand-an-Wand"-Lokalisation von Entbindungsbereich, OP, neonatolog. ITS, wenigstens im gleichen o. in miteinander verbundenen Gebäuden, sodass kein Kraftfahrzeug für Transport erforderlich Sollte für die Abholung eines Kindes eine Abwesenheit von mehr als 10 bis 15 Minuten zu erwarten sein, muss für die Verlegung ein anderer Kinderarzt als der Präsenzdienst verfügbar sein. 23

24 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Erläuterungen Prüfergebnis MDK Dienst- oder Konsiliardienste allg. Kinderheilkunde, Kinderchirurgie, Kinderkardiologie, Neuropädiatrie, Ophthalmologie, Mikrobiologie, Humangenetik, Labor Nachweis über Klinik im Haus oder entsprechende Kooperationsvereinbarung, diese konkret mit Namen und Adressen im Stationshandbuch (oder entsprechendem Dokument) hinterlegt Konkrete Angaben zur Erreichbarkeit erforderlich (Entfernung in km, Zeit bis zur Versorgung durch den angefragten Experten bei notfallmäßiger Inanspruchnahme)! Labor im Haus oder Kooperationsvereinbarung, Prozessbeschreibung mit genauer Telefonnummer im Kreißsaal hinterlegt 24

25 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Erläuterungen Prüfergebnis MDK bildgebende Diagnostik Nachsorge Entweder Nachweis über die vorhandenen Geräte im Haus incl. Kompetenz bei deren Einsatz (Qualifikation eines Kinderarztes erforderlich) oder Kooperationsvereinbarung/Konsiliarvertrag konkret mit Name und Adresse im Stationshandbuch (oder entsprechendem Dokument) hinterlegt Neuropädiatrische Ambulanz mit eigener Ermächtigung oder Kooperationsvereinbarung (diese Dokumente sollten vorliegen) Sind vorhandene Geräte in einer Geräteliste aufgeführt? Im Gerätehandbuch sollten die Namen der eingewiesenen Anwender dokumentiert sein Qualitätssicherung Peri- und Neonatalerhebung mit einer Vollständigkeit von mehr als 90% bezüglich aller Lebendgeborenen Fachgebietsbezogene Quoten aus Zertifikat der LQS externe Infektionssurveillance für Frühgeborene < 1500g (z.b. Neo-KISS) Neo-KISS Protokoll wird z.zt. überarbeitet, neue Version unter HTwww.nrzhygiene.deTH verfügbar Zertifikat über Teilnahme vom NRZ UCaveU: Angaben zur Vollständigkeit lassen sich nicht überprüfen und können Daten zur Inzidenzdichte ganz erheblich beeinflussen! 25

26 P edition P edition Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Entwicklungsneurolog. Nachuntersuchung anhand eines etablierten Untersuchungsscores (z.b. Bayley II, Griffith oder Denver) mit einer Vollständigkeit der Teilnahme von mehr als 80% bei 2-Jahres Untersuchung oder Nachweis über zeitgerechte Einbestellung von mehr als 90% für alle Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1500 g und einem Geburtsdatum ab Selbstauskunft der Klinik ausreichend, erfragt werden sollte wie viele Kinder eines Geburtsjahrganges tatsächlich eingeladen/untersucht wurden (%) und welches der folgenden 3 Testverfahren angewandt wird: - Bayley Scales of Infant nd Development, 2P (BSID II) - Griffiths Entwicklungsskalen - Denvertest, 2P (Denver II) nd Erläuterungen Cave: Bayley II steht auf Deutsch nicht zur Verfügung! Prüfergebnis MDK Regelmäßig stattfindende Fallkonferenzen möglichst nach 1 Woche, spätestens 14 Tage ab Aufnahme Protokolle der letzten 3 Fallkonferenzen oder deren Tagesordnung incl. entsprechender Aktennotizen aus den letzten 3 Fallkonferenzen Fallkonferenzen sollten mindestens mindestens alle zwei Wochen stattfinden 26

27 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Erläuterungen Prüfergebnis MDK Indikationen pränatale Verlegung von FG unter 1250g u./o. unter 29+0 SSW DRGs: P01Z P02A, B (Einrichtungen mit Kinderherzchirurgie) In Level1-Kliniken können alle Neugeborenen-DRGs erbracht werden. P03A C P04A C P05A - C Ausnahme: Herzchirurgische Leistungen nur an den dafür spezialisierten Einrichtungen. P06A - C P60A - C P61A - E P62A E P63Z P64Z zum Vergleich: Empfehlungen der 6 Fachgesellschaften zur Strukturvereinbarung (hier: Versorgungsstufe 3), Zuweisungskriterien für die präpartale und postnatale Zuweisung (Bauer et al., s. Anhang) P65A D P66A D P67A - D höhergradige Mehrlinge > 2 < 33+0 SSW und > 3 alle alle pränatal diagnost. Erkrankungen mit unmittelbarer Notfallversorgung des NG nach der Geburt: 27

28 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Erkrankungen der Mutter mit fetaler Gefährdung (z.b. PKU, Hypo-/Hyperthyreose, Z.n. Transplantation, Autoimmuntherapie, HIV) Erläuterungen Prüfergebnis MDK angeb. Fehlbildungen (z.b. kritische Herzfehler, Zwerchfellhernien, MMC, Gastrochisis) in hierfür spezialisierte LEVEL 1-Zentren Die Kooperation zwischen der geburtshilflichen Abteilung und der Kinder-Kardiochirurgie, Kinder-Chirurgie, Neurochirurgie bzw. einem Anästhesisten mit ausgewiesener Erfahrung in Kinderanästhesie sollte in einer Prozessbeschreibung im Stationshandbuch (oder entsprechendem Dokument) dargelegt sein. Apparative Ausstattung / Tabelle 3: Prüfkriterien für Level 1 28

29 Perinatalzentrum Level: 2 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Personalausstattung Neonatologie Ärztliche Leitung Ärztlicher Dienst FA für Kinder- u. Jugendmedizin mit Teilgebiet "Neonatologie" mit Schwerpunktnachweis Neonatologie. Dieses ist der Chefarzt oder ein anderer Arzt in leitender Funktion dieser Abteilung (Oberarzt, Sektionsleiter). Übergangsregelung 2 Jahre Schichtdienst mit permanenter Arztpräsenz (24h-Präsenz, Bereitschaftsdienst ist möglich keine Rufbereitschaft) im neonatologischen ITS- Bereich,, nicht gleichzeitig für Routineaufgaben auf anderen Stationen oder Einheiten Facharztzeugnis für Kinder- u. Jugendmedizin mit Teilgebiet "Neonatologie" Gibt es Anhaltspunkte dafür, dass die geforderte Qualifikation in 2 Jahren vorliegt? Dienstpläne für Neonatologie und Kinderklinik (mindestens 2 benannte Ärzte ohne Abholdient) kein Rufdienst! Erläuterungen Die Musterweiterbildungsordnung schreibt für die Schwerpunktweiterbildung Neonatologie 36 Monate vor. Davon können 12 während der Facharztausbildung abgeleistet werden, je 6 Monate können aus Gynäkologie/Geburtshilfe oder Anästhesie angerechnet werden. Formulierung erlaubt Bereitschaftsdienst im Hause (z.b. Stufe C oder D) Prüfergebnis MDK 29

30 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Pflegedienst Schichtdienst mit 24h- Präsenz Geburtshilfe Ärztliche Leitung mind. 30% mit abgeschlossener Weiterbildung "Pädiatrische Intensivpflege" alternativ: mehr als 5 Jahre Erfahrung auf neonatolog. ITS Stationsleitung: Leitungslehrgang absolviert FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt "Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin". Dieses ist der Chefarzt oder ein anderer Arzt in leitender Funktion dieser Abteilung (Oberarzt, Sektionsleiter). Übergangsregelung: 4 Jahre Dienstpläne incl. Teilzeitangaben, also Gesamtstundenzahl wöchentlicher Arbeitsstunden pro Person Einzelnachweis zur persönlichen Qualifikation Erfahrungsnachweis aus Zeugnissen, ebenfalls in Form eines persönlichen Einzelnachweises Abschlussdokumentation des absolvierten Leitungslehrgangs, persönlicher Einzelnachweis Facharztzeugnis für Gynäkologie und Geburtshilfe mit fakultativer Weiterbildung in spez. Geburtshilfe und Perinatalmedizin Gibt es Anhaltspunkte dafür, dass die geforderte Qualifikation in 4 Jahren vorliegt? Erläuterungen Die Musterweiterbildungsordnung schreibt für die fakultative Weiterbildung "Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin" 24 Monate vor. Davon müssen 18 zusätzlich zur Gebietsweiterbildung abgeleitet werden, 6 Monate Kinderheilkunde können angerechnet werden. Prüfergebnis MDK 30

31 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Ärztlicher Dienst assoziierte Abteilungen / Bettenzahl Geburten / behandelte Frühgeborene / bauliche Voraussetzung Schichtdienst mit permanenter Arztpräsenz (24h-Präsenz) im Kreißsaal, nicht gleichzeitig für Routineaufgaben auf anderen Stationen oder Einheiten mind. 4 neonatolog. Intensivtherapieplätze "Wand-an-Wand"-Lokalisation von Entbindungsbereich, OP, neonatolog. ITS, wenigstens im gleichen o. in miteinander verbundenen Gebäuden, sodass kein Kraftfahrzeug für Transport erforderlich Übergangsregelung: 4 Jahre, obligat im Rahmen von Neubaumaßnahmen Dienstpläne der Frauenklinik mit einem ausgewiesenen Kreißsaalassistenten im Schichtdienst, kein Rufdienst, kein Notarzteinsatz Beatmungsplätze, Überwachungsplatz reicht nicht aus! Sollte für die Abholung eines Kindes eine Abwesenheit von mehr als 15 bis 20 Minuten zu erwarten sein, muss für die Verlegung ein anderer Kinderarzt als der Präsenzdienst verfügbar sein. Konzept für die Zukunft z.b. Bauantrag? Erläuterungen zur Orientierung: Bettenbeschreibung durch Fachbereich Medizinprodukte des MDS, s. Anlage kein Ablehnungskriterium innerhalb der Übergangsfrist Prüfergebnis MDK 31

32 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Dienst- oder Konsiliardienste allg. Kinderheilkunde, Kinderkardiologie, Neuropädiatrie, Ophthalmologie, Mikrobiologie Nachweis über Klinik im Haus oder entsprechende Kooperationsvereinbarung, diese konkret mit Namen und Adressen im Stationshandbuch (oder entsprechendem Dokument) hinterlegt Konkrete Angaben zur Erreichbarkeit erforderlich (Entfernung in km, Zeit bis zur Versorgung durch den angefragten Experten bei notfallmäßiger Inanspruchnahme)! 24 Stunden-Notfall-Labor Labor im Haus oder Kooperationsvereinbarung, Prozessbeschreibung mit genauer Telefonnummer im Kreißsaal hinterlegt bildgebende Diagnostik (konv. Radiologie, Sono, Echo), EEG Entweder Nachweis über die vorhandenen Geräte im Haus incl. Kompetenz bei deren Einsatz (Qualifikation eines Kinderarztes erforderlich) oder Kooperationsvereinbarung/Konsiliarvertrag konkret mit Name und Adresse im Stationshandbuch (oder entsprechendem Dokument) hinterlegt Erläuterungen Klinikabteilungen sind häufig im Qualitätsbericht eines Krankenhauses verzeichnet Sind vorhandene Geräte in einer Geräteliste aufgeführt? Im Gerätehandbuch sollten die Namen der eingewiesenen Anwender dokumentiert sein Prüfergebnis MDK 32

33 P edition P edition Umsetzung der Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Qualitätssicherung Nachsorge Peri- und Neonatalerhebung mit einer Vollständigkeit von mehr als 90% bezüglich aller Lebendgeborenen externe Infektionssurveillance für Frühgeborene < 1500g (z.b. Neo-KISS) Entwicklungsneurolog. Nachuntersuchung anhand eines etablierten Untersuchungsscores (z.b. Bayley II, Griffith oder Denver) mit einer Vollständigkeit der Teilnahme von mehr als 80% bei 2-Jahres Untersuchung oder Nachweis über zeitgerechte Einbestellung von mehr als 90% für alle Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1500 g und einem Geburtsdatum ab Neuropädiatrische Ambulanz mit eigener Ermächtigung oder Kooperationsvereinbarung (diese Dokumente sollten vorliegen) Fachgebietsbezogene Quoten aus Zertifikat der LQS Neo-KISS Protokoll wird z.zt. überarbeitet, neue Version unter HTwww.nrzhygiene.deTH verfügbar Zertifikat über Teilnahme vom NRZ Selbstauskunft der Klinik ausreichend, erfragt werden sollte wie viele Kinder eines Geburtsjahrganges tatsächlich eingeladen/untersucht wurden (%) und welches der folgenden 3 Testverfahren angewandt wird: - Bayley Scales of Infant nd Development, 2P (BSID II) - Griffiths Entwicklungsskalen nd - Denvertest, 2P (Denver II) Erläuterungen Cave: Angaben zur Vollständigkeit lassen sich nicht überprüfen und können Daten zur Inzidenzdichte ganz erheblich beeinflussen! Cave: Bayley II steht auf Deutsch nicht zur Verfügung! Prüfergebnis MDK 33

34 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Indikationen Regelmäßig stattfindende Fallkonferenzen möglichst nach 1 Woche, spätestens 14 Tage ab Aufnahme Zentrum beachtet Kriterien der Zuweisung in höhere Versorgungsstufe im Rahmen seines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements als Prozessqualitätsmerkmal pränatale Verlegung von FG mit eine Reife von g u./o SSW bis 32+0 SSW Protokolle der letzten 3 Fallkonferenzen oder deren Tagesordnung incl. entsprechender Aktennotizen aus den letzten 3 Fallkonferenzen Bauer et al. führen in den Empfehlungen der 6 Fachgesellschaften zur Strukturvereinbarung (hier: Versorgungsstufe 2b) Zuweisungskriterien für die präpartale und postnatale Zuweisung auf (s. Anhang) Cave Drillinge, Zwillinge < 29 SSW und Fehlbildungen Erläuterungen Fallkonferenzen sollten mindestens alle zwei Wochen stattfinden Prüfergebnis MDK 34

35 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Apparative Ausstattung / Tabelle 4: Prüfkriterien für Level 2 Zwillinge 29+1 bis 33+0 SSW DRGs: P03A C (ab 1250g, ohne Fehlbildung) P04A C (ab 1250g, ohne Fehlbildung) P05A C (ohne Fehlbildung) P06A C (ohne Fehlbildung) P60A - C P64Z P65A - D P66A - D P67A - D schwere schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen (Wachstumsretardierung < 3 Perzentile bei Präeklampsie, Gestose, HELLP) insulinpflichtige diabetische Stoffwechselstörung mit fetaler Gefährdung Erläuterungen Die nebenstehenden DRGs sind mit den genannten Einschränkungen regelhaft in Level2-Kliniken zu erwarten. Andere DRGs bilden schwierigere Fallkonstellationen ab und dürfen in diesem Level nicht erbracht werden. Bei notfallmäßigen Entbindungen dieser Fälle sind die Neugeborenen sofort zu verlegen. Ausnahmen können sich ergeben, wenn es sich um Verlegungsfälle aus einem höheren Versorgungslevel zur wohnortnahen Weiterversorgung handelt. Prüfergebnis MDK 35

36 Level: 3 Perinataler Schwerpunkt (Geburtsklinik mit angeschlossener Kinderklinik) Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Personalausstattung Neonatologie Ärztliche Leitung ärztlicher Dienst Pflegedienst / Geburtshilfe Ärztl. Leitung / ärztl. Dienst / assoziierte Abteilungen / FA für Kinder- u. Jugendmedizin mit mindestens 3 Jahren Erfahrung in Neonatologie 24h-Präsenz eines pädiatrischen Dienstarztes Facharztzeugnis für Kinderund Jugendmedizin Beleg für die mindestens 3- jährige Erfahrung in Neonatologie aus Zeugnissen Kooperationsvereinbarung zwischen Geburtsklinik und angeschlossener Kinderklinik mit Adresse der Kinderklinik Dienstplan der Kinderklinik: kein übergreifender Dienst, kein Rufdienst Erläuterungen Die Musterweiterbildungsordnung schreibt für die Schwerpunktweiterbildung Neonatologie 36 Monate vor. Davon können 12 während der Facharztausbildung abgeleistet werden, je 6 Monate können aus Gynäkologie/Geburtshilfe oder Anästhesie angerechnet werden. Prüfergebnis MDK 36

37 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Bettenzahl Möglichkeit zur Beatmung maschinelle Beatmung, d.h. Kinderbeatmungsgerät vorhanden sowie Prozesshinterlegung im Stationshandbuch (oder entsprechendem Dokument) für dessen Einsatzbereitschaft und die Kompetenz des Personals ( z.b. gezielte Nachfrage: wann fand die letzte Schulung statt?) Geburten / behandelte Frühgeborene / bauliche Voraussetzung / Erfassung des Ist-Zustandes Adresse der angeschlossenen Kinderklinik s. oben Radiologie, allg. Sono, Echo, EEG verfügbar Dienst- oder Konsiliardienste Entweder Nachweis über die vorhandenen Geräte im Haus incl. Kompetenz bei deren Einsatz (Qualifikation eines Kinderarztes erforderlich) oder Kooperationsvereinbarung/Konsiliarvertrag konkret mit Name und Adresse im Stationshandbuch (oder entsprechendem Dokument) hinterlegt Erläuterungen Sind vorhandene Geräte in einer Geräteliste aufgeführt? Im Gerätehandbuch sollten die Namen der eingewiesenen Anwender dokumentiert sein. Mit Hilfe der Adresse der Kinderklinik soll der Begriff "angeschlossene Kinderklinik" hinterfragt werden, so läßt sich die tatsächliche Entfernung zwischen beiden Krankenhäusern erfassen. Diese Angabe ist in der Vereinbarung nicht vorgesehen, aber für künftige Verhandlungen wichtig. Sind vorhandene Geräte in einer Geräteliste aufgeführt? Im Gerätehandbuch sollten die Namen der eingewiesenen Anwender dokumentiert sein Prüfergebnis MDK 37

38 Kriterium GBA Prüfkriterien, incl. Dokumente / Prüfunterlagen Qualitätssicherung / Indikationen, allg. Zentrum beachtet Kriterien der Zuweisung in höhere Versorgungsstufe im Rahmen seines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements als Prozessqualitätsmerkmal adäquate Versorgung plötzlich auftretender, unerwarteter neonatologischer Notfälle bei anhaltenden Problemen Verlegung in weiter betreuendes KH prinzipiell nur Kinder > 32+0 SSW Bauer et al. führen in den Empfehlungen der 6 Fachgesellschaften zur Strukturvereinbarung (hier: Versorgungsstufe 2a) Zuweisungskriterien für die präpartale und postnatale Zuweisung auf (s. Anhang) DRGs : P60A - C P65B - D P66B - D P67A - D Erläuterungen Die nebenstehenden DRGs sind regelhaft in Level3- Kliniken zu erwarten. Andere DRGs bilden schwierigere Fallkonstellationen ab und dürfen in diesem Level nicht erbracht werden. Bei notfallmäßigen Entbindungen dieser Fälle sind die Neugeborenen sofort zu verlegen. Ausnahmen können sich ergeben, wenn es sich um Verlegungsfälle aus einem höheren Versorgungslevel zur wohnortnahen Weiterversorgung handelt. Prüfergebnis MDK 38