Antrag auf Wohngeld (Mietzuschuss)

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1 Antrag auf Wohngeld (Mietzuschuss) Anschrift der Wohngeldbehörde Eingangsdatum bei Antragseingang in Stadtverwaltung Eingangsstempel der Wohngeldbehörde Erstantrag Weiterleistungsantrag wegen Ablauf des Bewilligungszeitraumes (BWZR) (frühestens zwei Monate vor Ablauf des BWZR) Erhöhungsantrag, weil sich im laufenden BWZR Bitte nicht vom Antragsteller ausfüllen! Wohngeldnummer Nummer der Wohngeldbehörde Unterscheidungsnummer PZ - die Zahl der Haushaltsmitglieder erhöht hat - das Gesamteinkommen um mehr als 15 v. H. erhöht hat - die zu berücksichtigende Miete um mehr als 15 v. H. erhöht hat Schreiben Sie bitte in Druckschrift und kreuzen Sie so an X. Beachten Sie auch bitte die jeweiligen Erläuterungen. 1. Angaben zum Wohngeldberechtigten (Antragsteller) Wohngeldberechtigt ist der Mieter, der den Mietvertrag vereinbart hat. Haben mehrere Haushaltsmitglieder den Mietvertrag gemeinsam abgeschlossen, ist der Wohngeldberechtigte durch diese zu bestimmen. Ist dieses Haushaltsmitglied selbst vom Wohngeld ausgeschlossen, kann er dennoch für anspruchsberechtigte Haushaltsmitglieder einen Wohngeldabtrag stellen. Wohngeldberechtigte/r (Familienname/ Geburtsname) (Vorname/n / Rufname) männlich weiblich (Geburtsdatum) (Geburtsort) Anschrift der Wohnung, auf die sich der Antrag bezieht (Postleitzahl, Ort, Straße, Etage, ggf. Wohnungsnummer, ggf. Telefonnummer) Sollten Sie noch nicht in der vorgenannten Wohnung wohnen, geben Sie bitte Ihre derzeitige Adresse an (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer, ggf. Telefonnummer) Ich bin ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Ich bin Selbstständige/r Beamte/r Angestellte/r Arbeiter Rentner/in Pensionär/in Auszubildende/r Student/in sonst. Nichterwerbstätige/r arbeitslos Ich bin Hauptmieter/in Untermieter/in Bewohner/in von Wohnraum im eigenen Mehrfamilienhaus sonst. Nutzungsberechtigte/r (Inhaber/in einer Genossenschaftswohnung Heimbewohner/in oder eines Mietähnlichen Dauerwohnrechts) Ich lebe Lebenspartnerschaft In einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft

2 Wohngeld wird Ihnen oder einem Ihrer Haushaltsmitglieder nicht gewährt, wenn Sie folgende Transferleistungen beziehen bzw. beantragt haben, bei deren Berechnung Kosten der Unterkunft berücksichtigt werden. Haben Sie eine der nachstehenden Leistungen beantragt? ja nein Arbeitslosengeld II (SGB II) Sozialgeld (SGB II) Grundsicherung (SGB XII) Hilfe zum Lebensunterhalt (SGB XII) Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt (BVG) Übergangsgeld SGB VI) Verletztengeld (SGB VII) Asylbewerberleistung (AsylbLG) Zuschuss zur Unterkunft für Azubis/ Studenten (SGB II) Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VII) Für diesen Personenkreis besteht grundsätzlich kein Anspruch, es sei denn, die oben genannten Leistungen werden als Darlehen gewährt. Die Hilfebedürftigkeit (Anspruch auf die o. g. Leistung) kann durch Wohngeld vermieden oder beseitigt werden. 2. Angaben zur Wohnung, für die Wohngeld beantragt wird Wer hat den Wohnraum vermietet oder untervermietet? Name Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) Wann sind Sie und Ihre Haushaltsmitglieder in die Wohnung, für welche Wohngeld beantragt wird, eingezogen? Tag Monat Jahr Der Wohnraum hat eine Gesamtfläche von m² Falls Sie in Untermiete wohnen, geben Sie bitte die m² der Räume an, die Sie gemietet haben Von der Gesamtfläche sind einer anderen Person unentgeltlich überlassen worden m² einer anderen Person entgeltlich (untervermietet) überlassen m² Von der Gesamtfläche werden ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt m² Wurde der Wohnraum mit öffentlichen Mitteln gefördert? ja nein Wenn ja, wurde er nach dem Wohnraumförderungsgesetz gefördert? ja nein 3. Angaben zu Haushaltsmitgliedern Haushaltsmitglieder sind neben dem Wohngeldberechtigten alle Personen, die mit Ihm eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft bilden. Auch Personen, die nicht ständig im Haushalt anwesend sind, die z. B. außerhalb arbeiten, rechnen als Haushaltsmitglieder. Entscheidend ist der Mittelpunkt der Lebensbeziehungen ( 5 WoGG). Wie viele Haushaltsmitglieder, mit denen Sie eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft bilden, wohnen insgesamt in der Wohnung (Wohnberechtigte/r und auch vom Wohngeld ausgeschlossene Haushaltsmitglieder)? Sind davon Haushaltsmitglieder auch anderweitig untergebracht? Stellen Sie den Antrag auf Wohngeld Anzahl Anzahl für alle zum Haushalt rechnenden Mitglieder für einen Teil der Haushaltsmitglieder, die keine der im ersten Teil genannten Leistungen beantragt haben und/ oder keine dieser Leistungen erhalten oder Anzahl rückwirkend, weil ein Antrag auf eine im ersten Teil beantragte Leistung abgelehnt wurde? (Ablehnungsbescheid der beantragten Leistung bitte hinzufügen) Wird der Wohnraum von Personen mitbewohnt, die nicht zum Haushalt des Antragstellers rechnen, und keine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft bilden, kann nur die anteilige Miete bei der Wohngeldberechnung berücksichtigt werden. Das Bestehen einer Wirtschaftsgemeinschaft wird vermutet, wenn Wohnraum gemeinsam bewohnt wird. Wohnt in Ihrer Wohnung jemand ständig, der kein Haushaltsmitglied ist? ja nein Wenn ja, wer?

3 Der Auszug von Haushaltsmitgliedern während der Bewilligung von Wohngeld ist meldepflichtig und kann zu einer Neuberechnung der Wohngeldhöhe führen. Wird ein Haushaltsmitglied in den nächsten 12 Monaten aus der Wohnung ausziehen? ja nein Wenn ja, wer und wann? Auszugsdatum Auszugsdatum Zählen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz ja oder nach dem Einkommenssteuergesetz gewährt wird? nein Wenn ja, für wen? Der Tod eines Haushaltsmitgliedes ändert für die Dauer von zwölf Monaten nach dem Sterbemonat nicht die der Wohngeldberechnung zugrunde gelegte Haushaltsgröße. Diese Vergünstigung entfällt jedoch bei einem Wohnungswechsel oder wenn sich die Zahl der wieder auf den Stand vor dem Todesfall erhöht. Ist ein Haushaltsmitglied innerhalb der letzten 12 Monate verstorben? ja nein Wenn ja, wer ist verstorben? Geburtsdatum Sterbedatum Hat der Verstorbene eine Transferleistung bezogen? ja nein Haben Sie die Wohnung nach dem Tode des Haushaltsmitglieds gewechselt? ja nein Wenn ja, wann haben Sie die Wohnung gewechselt? Datum Ist nach dem Tode des Haushaltsmitgliedes eine Person eingezogen? ja nein Wenn ja, wen haben Sie in die Wohnung aufgenommen? Aufnahmedatum 4. Angaben zur Miete Zur Miete gehören Umlagen (kalte Betriebskosten, sowie Zuschläge und Zahlungen an einen Dritten (Straßenreinigung, Müllabfuhr, Abwasser usw.). Nicht dazu zählen die Kosten für Heizung und Warmwasser sowie die Überlassung einer Garage, eines Stellplatzes oder eines Hausgartens. Falls Sie Wohnraum im eigenen Mehrfamilienhaus mit mehr als zwei Wohnungen bewohnen, monatlicher Betrag geben Sie bitte als Miete den Betrag an, den Sie für vergleichbaren Wohnraum bezahlen müssten. Die Miete/ das Nutzungsentgelt beträgt einschl. der Nebenkosten (Umlagen, Zuschläge) In der monatlichen Gesamtmiete sind folgende Kosten und Zuschläge enthalten: Garage/ Stellplatz Heizungskosten

4 Kosten der Warmwasserversorgung Vergütung für sonstige Leistungen (Möblierung) Sonstiges (Hausgarten, gewerbliche/ berufliche Nutzung) Werden neben der Miete weitere Beträge an Dritte gezahlt? monatlicher Betrag Müllgebühren Wasser/ Abwasser _ Sonstiges (Beiträge für Gemeinschaftsantennen, Kabelgebühren) Zahlungsbelege/ Rechnungen/ Nachweise sind beizufügen Wurde mit Ihrem Vermieter eine einvernehmliche Mietminderung vereinbart? ja nein Wenn ja, geben Sie bitte die geminderte Miete, einschl. der Nebenkosten, an. Falls Sie untervermietet haben monatl. Betrag monatl. Betrag Die Bruttoeinnahmen aus dem untervermieteten Wohnraum betragen insgesamt: Darin enthalten sind monatl. Betrag Heizungskosten Kosten der Warmwasserversorgung Vergütung für sonstige Leistungen (Möblierung, Kühlschrankbenutzung) Zahlungsbelege/ Rechnungen/ Nachweise sind beizufügen Steht Ihnen oder einer anderen Person ein unentgeltliches Wohnrecht zu? ja nein Verfügen ausländische Bürger über einen Aufenthaltstitel oder eine Duldung über den Aufenthalt in Deutschland, sind Sie wohngeldberechtigt. Im Rahmen einer Verpflichtungserklärung nach 68 Aufenthaltsgesetz von Dritten gewährten Kosten für die Unterkunft wirken sich mindernd für die bei der Wohngeldberechnung zu berücksichtigende Miete aus. Hat sich eine dritte Person gegenüber der Ausländerbehörde/ Auslandsvertretung nach 68 Aufenthaltsgesetz verpflichtet, die Kosten für Ihren Lebensunterhalt einschließlich des Wohnraumes zu tragen? ja nein Wenn ja, wie hoch sind die übernommenen Kosten für den Wohnraum? monatl. Betrag 5. Angaben zum Einkommen Haben Sie oder andere Haushaltsangehörige eine der nachstehenden ja nein Leistungen beantragt, für die noch kein Bescheid vorliegt? Wenn ja, dann bitte ankreuzen Rente Unterhaltsvorschuss Elterngeld Leistungen der Ausbildungs- Arbeitslosengeld I förderung (BAföG, SGB III) Wenn ja, wer hat die Leistung beantragt und wann? Name, Vorname Datum der Antragstellung Haben Sie oder andere Haushaltsmietglieder innerhalb von 3 Jahren vor Antragstellung auf Wohngeld einmaliges Einkommen (Abfindung, Unterhalts-, Renten- oder Gehaltsnachzahlungen, Versicherungs- ja nein leistungen zur Altersvorsorge o. ä.) erhalten? Wenn ja, wer erhielt wann und in welcher Höhe einmaliges Einkommen? Datum

5 Geben Sie hier bitte an, ob Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied von anderen Personen, die kein Haushaltsmitglied sind, Mietzahlungen oder Zuschüsse zur Miete erhalten. Auch Leistungen aus öffentlichen Kassen o. von Anderen (Arbeitgeber). Erhalten Sie oder andere Haushaltsmitglieder Leistungen Dritter oder andere Zuschüsse zur Wohnkostenentlastung? ja nein Wenn ja, wer erbringt die Leistung, seit wann und in welcher Höhe? Behörde, Name, Anschrift Datum Werden sich die in den nach hinein genannten Einnahmen bei Ihnen oder einem Haushaltsmitglied in den nächsten 12 Monaten verringern oder erhöhen? ja nein Wenn ja, bei wem, mit welchem Grund und ab wann? Grund der Verringerung/ Erhöhung Datum Bitte tragen Sie hier die vollständigen Einnahmen aller Haushaltsmitglieder, mit denen Sie gemeinsam wohnen und wirtschaften, ein. Geben Sie bei Personen, die Transferleistungen erhalten, in Spalte 2 die Art der Transferleistung an. Einkommen im Sinne des WoGG: die Summe der positiven Einkünfte im Sinne des 2 Abs. 1, 2 des Einkommensteuergesetzes (EStG) einer jeden zum Haushalt rechnenden Person. Ein Ausgleich mit negativen Einkünften anderer Einkunftsarten oder mit negativen Einkünften des zusammen veranlagten Ehegatten ist zulässig. Zu den Einkünften gehören im Wesentlichen die Einkunftsarten des Einkommensteuerrechtes: - Einkünfte aus Nichtselbstständiger Arbeit (Löhne, Gehälter, Gratifikationen, Tantiemen, Sachbezüge, Pensionen, Wartegelder, Ruhegelder, Witwen- und Waisengelder, Betriebsrenten) - Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbstständiger Arbeit, - Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen aus Sparguthaben, Dividenden, Ausschüttungen aus Wertpapieren, Erträge aus Investmentanteilen), - Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung sowie - Sonstige Einkünfte im Sinne des 22 EStG (Unterhaltsleistungen vom geschiedenen oder dauernd getrennt lebender Ehegatten). Zum Einkommen gehören auch bestimmte steuerfreie Einkünfte wie (z. B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld. Auch Unterhaltsleistungen für Kinder sind anzugeben. Einzutragen sind alle Einkommen einzeln mit dem Bruttobetrag. Personen, die zur Einkommensteuer veranlagt werden, sind die im letzten Einkommensteuerbescheid oder in der letzten Einkommensteuererklärung ausgewiesenen Einkünfte anzugeben und zu belegen. a) Familienname b) Geburtsname/Geschlecht m = männlich/w = weiblich c) Vorname/n (Rufname) d) Geburtsdatum/Geburtsort e) Verwandtschafts- bzw. Partnerschaftsverhältnis zum Wohngeldberechtigten f) z. Zt. Ausgeübte Tätigkeit g) Staatsangehörigkeit Antragsteller/in Art der Einnahmen/Einkünfte Bitte jede Art einzeln aufführen, z. B.: (Entsprechende Nachweise sind beizufügen) - Gehalt/Lohn - Renten - Arbeitslosengeld - Krankengeld - Elterngeld - Zinsen aus Kapitalvermögen - Unterhaltsleistungen - Vermietung und Verpachtung - Abfindungen - Art der Transferleistung täglich wöchentlich monatlich jährlich Höhe der Einkünfte/ Einnahmen Werden Steuern vom Einkommen entrichtet? Werden lfd. Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung oder lfd. vergleichbare freiwillige Beiträge an private Versicherungen entrichtet? (Altersvorsorge) Werden lfd. Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- u. Pflegeversicherung oder lfd. vergleichbare freiwillige Beträge an private Versicherungen entrichtet? Wenn ja, dann bitte ankreuzen. Bei freiwilligen Beiträgen bitte Beläge beifügen f) g) BRD

6 a) b) m w c) d) e) f) g) BRD a) b) m w c) d) e) f) g) BRD a) b) m w c) d) e) f) g) BRD a) b) m w c) d) e) f) g) BRD 2. Person 3. Person 4. Person 5. Person Machen Sie oder andere Haushaltsmitglieder Werbungskosten über den Pauschbetrag von den Einnahmen aus nicht selbständiger Arbeit geltend? ja nein Wenn ja, wer und in welcher Höhe (einschließlich des Pauschbetrages)? Machen Sie als Ehepaar oder lebenspartnerschaftsähnliche Gemeinschaft oder als Alleinstehende/r erwerbsbedingte Betreuungskosten nach 41 Einkommensteuergesetz für leibliche, Adoptiv- oder Pflegekinder bis zum 14. Lebensjahr oder ohne altersmäßige Begrenzung bei behinderten Kindern, deren Behinderung vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetreten ist, geltend? ja nein Wenn ja, für wen und in welcher Höhe je Monat? des Kindes/der Kinder Kinderbetreuungskosten je Kind in

7 Wurden oder werden erwerbsbedingte Kinderbetreuungskosten von Dritten übernommen (im Rahmen der Arbeitsförderung, der Jugendhilfe) ja nein oder haben Sie einen Antrag zur Übernahme der Betreuungskosten gestellt? ja nein 6. Angaben zum Vermögen Besitzen Sie oder eine weitere Person in Ihrem Haushalt verwertbares Vermögen, das in der Summe den Wert von für das erste und je weiteres Haushaltsmitglied übersteigt? ja nein 7. Angaben zur Ermittlung von Frei- und Abzugsbeträgen Leisten Sie oder eine andere Person in Ihrem Haushalt Unterhaltszahlungen? ja nein Sind Sie oder eine Person Ihres Haushalts zur Zahlung gesetzlich verpflichtet? ja nein Wenn ja, von wem und für wen? Von wem? Wer erhält den Unterhalt? Verwandtschaftsverhältnis Haushaltsmitglied, das zur (Schul-) Ausbildung auswärts wohnt Geschiedener oder dauernd getrennt lebender Ehegatte Sonstige nicht zum Haushalt rechnende Person ja nein ja nein ja nein Wohnanschrift Unterhaltsbetrag (monatlich) Verwandtschaftsverhältnis ja nein ja nein ja nein Wohnanschrift Verwandtschaftsverhältnis ja nein ja nein ja nein Wohnanschrift Wohnen Sie allein mit Kind/Kindern zusammen und sind Sie wegen Erwerbstätigkeit/Ausbildung nicht nur kurzfristig vom Haushalt abwesend ja nein Wenn ja, ist/sind davon ein Kind/Kinder im Alter von über 18 Jahren? ja nein Wenn ja, ist/sind davon ein Kind/Kinder im Alter von über 12 Jahren? ja nein Anzahl Folgende Haushaltsmitglieder sind: (wenn zutreffend bitte hier die Namen eintragen) a)schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von: Prozent Prozent Prozent b)pflegebedürftig im Sinne des 14 SGB XI bei gleichzeitiger häuslicher oder stationärer Pflege c)opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes

8 8. Angaben zur Zahlung des Wohngeldes Ich bitte das Wohngeld auszuzahlen an: mich eine andere berechtigte Person Vermieter/in Name und Anschrift des Zahlungsempfängers, sofern es eine andere berechtigte Person oder die Vermieterin/der Vermieter ist Kreditinstitut Bankleitzahl BIC Konto Nr. IBAN kostenpflichtige Postbarzahlung Bemerkungen/Erläuterungen zum Antrag durch den/die Wohngeldberechtigte/n (Antragsteller) Dem Antrag auf Wohngeld füge ich folgende Unterlagen/Nachweise bei: Verdienstbescheinigung(en) und letzte vorliegende Lohn-/Gehaltsabrechnung Nachweis über erhöhte Werbungskosten je Familienmitglied und Einnahmeart Versicherungspolicen für private Kranken- oder Rentenversicherung mit Zahlungsnachweisen Rentenbescheide Mietvertrag/Mietbescheinigung Mieterhöhungsnachweis Nachweis über Untervermietung Schwerbehindertenausweis Angaben zum Vermögen Aktuelle Meldebescheinigung Bescheid über Arbeitslosengeld I Nachweis über Mietzahlung Nachweis über Zahlung von Kabelgebühren Nachweis über die häusliche Pflegebedürftigkeit Nachweis über Unterhalt Nachweis u. Rechnungen über Kinderbetreuungskosten BAföG-Bescheid/Studienbescheinigung (sofern zutreffend) den/die vollständigen Bescheid/e über Arbeitslosengeld II Übergangsgeld Sozialgeld Verletztengeld Leistungen der (ergänzenden) Hilfe z. Lebensunterhalt Kinder- und Jugendhilfe Leistungen Asylbewerberleistung Zuschuss zur Unterkunft für Azubis/Studenten Grundsicherung Wichtige Hinweise zum Ausfüllen des Antrages Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, muss nach 60 Erstes Sozialbesetzbuch alle Tatsachen angeben, die für die Leistung erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über den Antrag zu entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können. Ich versichere, dass alle Angaben, auch soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die bei Frage 5 aufgeführten Familienmitglieder und andere Personen, die nicht vom Wohngeld ausgeschlossen sind, keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit. Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldstelle a) Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt insbesondere für Einnahmeerhöhungen oder Mietverringerungen von mehr als 15 v. H; b) unverzüglich anzuzeigen, wenn der Wohnraum, für den Wohngeld gewährt wird, vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes von allen Hausmitgliedern nicht mehr genutzt wird. Auch ein Umzug innerhalb des Hauses ist unverzüglich anzuzeigen. Der Wohngeldanspruch entfällt ab dem nach dem Auszug folgenden Zahlungsabschnitt. Für Ihre neue Wohnung ist ein neuer Wohngeldantrag erforderlich; c) unverzüglich anzuzeigen, wenn ich oder Haushaltsmitglieder einen Antrag auf Transferleistungen gestellt haben oder eine dieser Leistungen beziehen; d) ein zu Unrecht empfangenes Wohngeld zurückzuzahlen, wenn ich die ungerechtfertigte Gewährung zu vertreten habe. In diesem Fall habe ich unter Umständen mit strafrechtlicher Verfolgung zu rechnen.

9 Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages entstehenden Wohngeldbescheid auf Übereinstimmung mit den von mir gemachten Angaben im Antrag zu prüfen. Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet werden. Ich nehme weiterhin zur Kenntnis, dass alle persönlichen Daten, die zur Berechnung und Zahlung des Wohngeldes gemäß 33 WoGG verarbeitet und gespeichert werden. Dies kann auch im Wege des automatisierten Datenabgleichs erfolgen. Die Rechtsgrundlage für die Auskunftspflicht aller Haushaltsmitglieder ist in 23 WoGG und die Verwendung der anonymen Daten für die Wohngeldstatistik und die Möglichkeit ihrer Übermittlung an das Statistische Landesamt in den 34 bis 36 WoGG verankert. Ort, Datum Unterschrift Wohngeldberechtigte/r (Antragsteller)