Erstantrag auf Wohngeld - Lastenzuschuss

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1 Erstantrag auf Wohngeld - Lastenzuschuss Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen Zu den mit () gekennzeichneten Fragen gibt es im Hinweisblatt gesonderte Erläuterungen. Sprechzeiten: Dienstag: 8.30 Uhr Uhr Donnerstag: 8.30 Uhr Uhr Uhr Uhr wohngeldstelle@neumuenster.de Eingangsstempel der Wohngeldstelle Beachten Sie bitte die gesetzlichen Voraussetzungen zur Gewährung von Wohngeld A. Ausgeschlossen vom Wohngeld sind Empfänger/in der nachfolgenden Leistungen - Arbeitslosengeld II (ALG II) und Sozialgeld nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II), - Zuschüsse nach 22 Abs. 7 des Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) - Übergangsgeld in Höhe des ALG II nach dem Sechsten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI), - Verletztengeld in Höhe des ALG II nach dem Siebten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII), - Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilf oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) - Leistungen der ergänzenden Hilfe zum Lebensunterhalt oder andere Hilfen in einer stationären Einrichtung, die den Lebensunterhalt umfassen, nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, - Leistungen in besonderen Fällen und Grundleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder - Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) in Haushalten, zu denen ausschließlich Empfänger dieser Leistungen gehören, wenn bei der gewährten Leistung die Kosten der Unterkunft berücksichtigt wurden. Nähere Hinweise entnehmen Sie der Anlage Hinweise und Erläuterungen zum Wohngeld (Lastenzuschuss) B. Wohngeldberechtigt auf den Lastenzuschuss ist eine Person, die Eigentum an Wohnraum hat, erbbauberechtigt ist oder ein eigentumsähnliches Dauerwohnrecht, Wohnungsrecht oder Nießbrauch innehat, und die den Wohnraum selbst nutzt. Erfüllen mehrere Haushaltsmitglieder diese Voraussetzungen, ist ein Antragsteller/in zu bestimmen. Bei Antragsberechtigung beantworten Sie bitte folgende Fragen: (1) Antragstellerin/Antragsteller (Familienname, ggf. Geburtsnam (Vornam (Telefonnummer / -Adress 2. Persönliche Verhältnisse: Arbeiter(in) Angestellte(r) Beamter/Beamtin Auszubildende(r) Student(in) Selbständige(r) sonst. Nichterwerbstätige(r) Arbeitslose(r) Pensionär(in) Rentner(in) Anschrift des Hauses/der Wohnung, auf die sich der Antrag bezieht: (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer) Ich bewohne Wohnraum als Eigentümer Erbbauberechtigter Inhaber/in eines eigentumsähnlichen Dauerwohnrechts Inhaber/in eines Wohnungsrechts Nießbraucher/in (3.) Falls Sie oder ein Mitglied Ihres Haushaltes noch nicht länger als 12 Monate in der o. g. Wohnung wohnen: und vorherige Anschrift (Bitte Negativbescheinigung der früher zuständigen Wohngeldstelle über den Nichtbezug von Wohngeld beifügen!) (4.) Sind Sie oder ein Mitglied Ihres Haushaltes zurzeit noch für eine andere Wohnung gemeldet? Wenn ja, dann bitte angeben: und Anschrift (Bitte Negativbescheinigung der dortigen Wohngeldstelle über den Nichtbezug von Wohngeld beifügen) 5. Geben Sie bitte die Bankverbindung an, auf welche das Wohngeld überwiesen werden soll: Die Bankverbindung lautet: Name des Kreditinstituts: IBAN: BIC: Kontoinhaber(in): Antragsteller(in) anderes wohngeldberechtigtes Haushaltsmitglied/andere Person () ( ) Seite 1

2 6. Wer ist Eigentümer/in oder Miteigentümer/in des Wohnraums: und/oder: (, Anschrift:) Antragsteller/in 7. Seit wann bewohnen Sie diesen Wohnraum? Datum Die Gesamtfläche (einschl. z.b. Nutzfläche evtl. vorhandener Geschäftsräum des unter Nr. 2 angegebenen Objektes beträgt m ² davon sind an andere Personen kostenlos überlassen m ² davon sind an andere Personen vermietet überlassen (bitte Anlage Vermietung beifügen) m ² davon ausschließlich gewerblich, beruflich oder nicht als Wohnraum genutzt Mein eigen genutzter Wohnraum beträgt Wie viele Personen wohnen insgesamt in Ihrem Wohnraum? m ² m ² Anzahl (10.) Wohnen in Ihrem Wohnraum Personen, die keine Haushaltsmitglieder sind? Wenn ja, wer? Anzahl Erhalten Sie oder andere Haushaltsmitglieder Wohngeld oder andere private (z. B. von Verwandten, vom Arbeitgeber) oder öffentliche (z.b. Eigenheimzulage, Jobcenter Neumünster) Zuschüsse zur Bezahlung der Belastung für diesen oder einen anderen Wohnraum? oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt? Wenn ja, bei wem? (Bitte entsprechende Nachweise beifügen) 11. Ausländische Bürger sind dann wohngeldberechtigt, wenn sie über einen Aufenthaltstitel oder eine Duldung für den Aufenthalt in Deutschland verfügen. Die im Rahmen einer Verpflichtungserklärung gemäß 68 Aufenthaltsgesetz von Dritten gewährten Kosten für die Unterkunft wirken sich mindernd für die bei der Wohngeldberechnung zu berücksichtigende Belastung aus. Besitzen Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied ausschließlich die Staatsangehörigkeit eines Landes, das nicht Mitglied der Europäischen Union ist? Bitte weisen Sie nach, dass sich die betreffenden Personen berechtigt im Gebiet der Bundesrepublik Deutschland aufhalten. Hat sich eine dritte Person verpflichtet, für eine der betreffenden ausländischen Personen nach 68 Abs. 1 Aufenthaltsgesetz die Kosten für den Lebensunterhalt zu tragen? Wenn ja, von wem? ( ) Seite 2

3 (12.) In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2 Sie und alle Haushaltsmitglieder, mit denen Sie gemeinsam wohnen und wirtschaften, aufzuführen. Die Art der Einnahmen sind in Spalte 3 anzugeben. Tragen Sie bitte alle Einkünfte (auch aus geringfügiger Beschäftigun einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein. (siehe auch Erläuterungen zum Antrag auf Lastenzuschuss) Familienname Vorname Geburtsname Geburtsdatum/ Geburtsort Verwandtschafts-bzw. Partnerschaftsverhältnis zum/r Antrag- Steller/in Staatsangehörigkeit Art der Einkünfte/Einnahmen Bitte jede Art einzeln aufführen, (Entsprech. Nachweise sind beizufügen) z.b.: - Gehalt/Lohn, Abfindungen/Einmalzahl. - Renten aller Art - selbstständige Arbeit / Gewerbe - Arbeitslosengeld, Krankengeld, - Mutterschaftsgeld, Kindergeld, Elterngeld - Unterhalt, Unterhaltsvorschuss - Zinsen aus Kapitalvermögen/Bausparvertrag - Vermietung und Verpachtung - Ausbildungsvergütung/-beihilfe oder BAföG Höhe der Einkünfte/ Einnahmen (brutto) monatlich (Einmalzahlungen jährlich) in Euro Familienstand: 1. ledig 2. verheiratet 3. geschieden 4. getrennt lebend 5. verwitwet Antragstellerin/ Antragsteller 2. Person 3. Person 4. Person 5. Person m w m w m w m w m w ( ) Seite 3

4 (13). Folgende Haushaltsmitglieder entrichten: Name, Vorname Pflichtbeiträge zur gesetzl. Kranken- und Pflegeversicherung Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung Laufende Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen, die dem Zweck der Pflichtbeiträge unter und/oder entsprechende 1. entsprechend : 2. entsprechend : Steuern vom Einkommen (Einkommens-, Lohn-, Kapitalertrag-, Kirchensteuer) (14.) Machen Sie oder ein Haushaltsmitglied Werbungskosten über den Pauschbetrag von den Einnahmen aus nichtselbstständiger Tätigkeit ( 9 Einkommensteuergesetz [EStG]) oder Aufwen- dungen für eine geringfügige Beschäftigung (z.b. Fahrtkosten) geltend? Wenn ja, bitte angeben und letzten Einkommensteuerbescheid beifügen Arbeitsort, einfache Entfernung, wöchentliche Arbeitstage 15. Haben Sie Aufwendungen für Kinderbetreuungskosten Für wen? (Name des Kindes) (Betrag in /Monat) Wurden oder werden Kinderbetreuungskosten von Dritten übernommen (z.b. vom Arbeitgeber oder Fachdienst Kinder und Jugen oder haben Sie einen Antrag auf Übernahme der Kinderbetreuungskosten gestellt? Bitte entsprechende Nachweise vorlegen 16. Erhalten Sie oder erhält ein Haushaltsmitglied Unterhaltsleistungen vom geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten? Haben Sie seinem beim Finanzamt gestellten Antrag auf Abzug von Unterhaltsleistungen als Sonderausgaben zugestimmt? Wenn ja, bitte die entsprechende/n Person/en angeben und Nachweise beifügen: 17. Haben Sie oder ein Haushaltsmitglied ein Gewerbe angemeldet oder wird eine freiberufliche oder selbstständige Tätigkeit ausgeübt? Wenn ja, bitte die entsprechende/n Person/en angeben und Nachweise beifügen: (18.) Haben Sie oder ein Haushaltsmitglied innerhalb von 3 Jahren vor Antragstellung auf Wohngeld einmaliges Einkommen (z. B. Abfindung, Unterhalts-, Renten- oder Gehaltsnachzahlungen, Versicherungsleistungen zur Altersvorsorge o. ä.) erhalten? Wenn ja, bitte entsprechende Nachweise beifügen und angeben: Wann? (Datum) (19.) Haben Sie oder ein Haushaltsmitglied Einkünfte aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen aus Bausparvermögen, Sparbücher usw.)? Wenn ja, bitte die entsprechende/n Person/en angeben und Nachweise beifügen: Verfügen Sie oder ein Haushaltsmitglied über Vermögen, das in der Summe den Wert von Euro für das erste und Euro je weiteres Haushaltsmitglied übersteigt? Wenn ja, bitte die entsprechende/n Person/en angeben und Nachweise beifügen ( ) Seite 4

5 20. Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld gewährt wird? Wenn ja: Anzahl der Kinder: in Höhe von: (21.) Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kinderzuschlag gewährt wird? Wenn ja: Anzahl der Kinder: in Höhe von: (22.) Ist ein Haushaltsmitglied, dass keine Leistungen nach A erhalten hat, innerhalb der letzten 12 Monate verstorben? Datum Haben Sie die Wohnung nach dem Tode des Haushaltsmitgliedes gewechselt? Datum (23.) Haben Sie nach dem Tode des Haushaltsmitgliedes eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen? Betreuen Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied als nicht nur vorübergehend getrennt lebende Eltern oder Pflegeeltern mit gemeinsamem Sorgerecht ein Kind oder mehrere Kinder und wird dafür zusätzlicher Wohnraum bereitgehalten? Wenn ja, wer ist der andere Eltern- oder Pflegeelternteil, mit dem die Betreuung geteilt wird? Wohnanschrift Datum 24. Folgendes Kind wird/ folgende Kinder werden betreut Annähernd zu gleichen Teilen Zu geringeren Teilen durch Kind (, Geburtsdatum) Kind (, Geburtsdatum) Kind (, Geburtsdatum) Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied anderen Elternteil anderen Elternteil anderen Elternteil Wird von Ihnen oder von einem Ihrer Haushaltsmitglieder eine der nachstehenden Leistungen bezogen, oder wurde eine dieser Leistungen beantragt? Wenn ja, bitte ankreuzen: Arbeitslosengeld II Sozialgeld Grundsicherung Hilfe zum Lebensunterhalt Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt Arbeitslosengeld von der Agentur für Arbeit Leistungen der Kinderund Jugendhilfe Leistungen der Ausbildungsförderung (BAföG, SGB II) Rente Unterhaltsvorschuss Kinderzuschlag Wenn ja, wer hat die Leistung beantragt/bezogen? sonstige Leistung: Wann wurde die Leistung beantragt? Datum: (25.) Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind schwerbehindert: (Nachweise vorlegen) mit einem Grad der Behinderung von Merkzeichen häuslich pflegebedürftig und beziehen Pflegegeld (Pflegestufe?) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes 1. v.h / 2. v.h. / 3. v.h. / ( ) Seite 5

6 (26.) Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen Unterhaltszahlungen geleistet, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind? Wenn ja, von wem? (Bitte entsprechende Nachweise beifügen (Urteile, Vereinbarungen, Kontoauszüge u.a.) Für wen? Verwandtschaftsverhältnis Zum Haushalt rechnende Personen (die z.b. zur Schulausbildung auswärts untergebracht ist) Nicht zum Haushalt rechnender geschiedener oder dauernd getrennt lebender Ehegatte Sonstige nicht zum Haushalt rechnende Personen Betrag (monatlich) O Euro Anschrift Verwandtschaftsverhältnis Euro Anschrift Verwandtschaftsverhältnis Euro Anschrift 27. Sind Änderungen der maßgeblichen Verhältnisse in den nächsten 12 Monaten zu erwarten (Einzug, Auszug, Umzug, Einkommensänderungen, Schulentlassung, etc.)? Wenn ja, bitte angeben: Ab wann? (Datum) Angabe der Veränderung ( ) Seite 6

7 28. Angaben zur Belastung a. Für das Gebäude/die Wohnung ist folgende jährliche Belastung aus Fremdmitteln aufzubringen: Als Belastung aus dem Kapitaldienst werden insbesondere Zinsen un d Tilgung der ausgewiesenen Fremdmittel berücksichtigt. Darlehenszweck Gläubiger Betrag des Fremdmittels Zinsen Tilgung Lfd. Nebenleistungen b. Falls für die Tilgung eines Darlehens ein Bausparvertrag oder eine Lebensversicherung abgeschlossen wurde (Nachweise beifügen) Wie hoch ist der monatliche Bausparbeitrag bzw. die Prämie (Kontoauszüge beifügen!) c. Für das Gebäude/die Wohnung habe ich darüber hinaus folgende jährliche Aufwendungen: Grundsteuer Verwaltungskosten an andere (Haus- und/oder Wohnungsverwalter) Hinweis: Die übrigen Aufwendungen (z.b. Müllabfuhr, Schornsteinfeger) werden mit einem Pauschalbetrag als Belastung berücksichtigt. Seit wann bringen Sie die Belastung für das Gebäude/die Wohnung auf? Datum d. Angaben zu Garagen/Nebengebäuden/Anlagen/bauliche Einrichtungen: Gehören zu dem Gebäude/der Wohnung Garagen/Carports? Anzahl der anderen zum Gebrauch überlassenen Garagen/Carports? Anzahl der Garagen/Carports Anzahl der Garagen/Carports e. Monatliches Entgelt Betrag im Monat Haben Sie weiter Teile des Grundstücks oder dazugehörende Nebengebäude, Anlagen oder bauliche Einrichtungen anderen zum Gebrauch überlassen? Bezeichnung Monatliches Entgelt Betrag im Monat Erstantrag auf Wohngeld - Lastenzuschuss Seite 7

8 Wichtige Hinweise (29) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, muss nach 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch alle Tatsachen angeben, die für die Leistung erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über den Antrag zu entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können. Ich versichere, dass alle Angaben, auch soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die bei Frage 13 aufgeführten Personen, keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit. Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldstelle Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt auch, wenn der Wohngeldbescheid noch nicht erlassen ist. Insbesondere gilt dies für Einnahmeerhöhungen oder Verringerungen der Belastung von mehr als 15 %. Der Wohngeldbescheid enthält hierzu nähere Erläuterungen, unverzüglich anzuzeigen, wenn der Wohnraum, für den Wohngeld gewährt wird, vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes von keinem zu berücksichtigenden Haushaltsmitglied mehr genutzt wird. Auch ein Umzug innerhalb des Hauses ist unverzüglich mitzuteilen. Der Wohngeldanspruch entfällt ab dem nach dem Auszug folgenden Zahlungsabschnitt. Für Ihre neue Wohnung ist ein neuer Wohngeldantrag erforderlich, unverzüglich anzuzeigen, wenn sich die Anzahl der zu berücksichtigenden Haushaltmitglieder verändert, unverzüglich anzuzeigen, wenn ich oder ein zu berücksichtendes Haushaltsmitglied einen Antrag auf eine der im Hinweisblatt genannten Leistungen gestellt habe/hat oder eine dieser Leistungen beziehe/bezieht, ein zu Unrecht erhaltenes Wohngeld zurückzuzahlen, Verstöße gegen diese Mitteilungspflichten sowie unrichtige bzw. unterlassene Angaben im Antragsverfahren, die den Anspruch auf Wohngeld mindern würden, können als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu Euro bzw. als Straftat geahndet werden. Ist ein zu unrecht empfangenes Wohngeld zurück zu zahlen, haften alle volljährigen, bei der Wohngeldberechnung berücksichtigten Haushaltsmitglieder als Gesamtschuldner. Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages entstehenden Wohngeldbescheid auf Übereinstimmung mit den von mir gemachten Angaben im Antrag und in den Anlagen zum Antrag zu überprüfen. Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet werden ( 22 Abs. 5 WoGG). Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben, soweit erforderlich mit den Eintragungen im Melderegister abgeglichen werden. Darüber hinaus ist mir bekannt, dass die zur Berechnung und Zahlung des Wohngeldes erforderlichen persönlichen Daten im Wege der automatisierten Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert werden. Rechtsgrundlagen für die Datenerhebung und den Datenabgleich sind 67 a SGB X und die 23, 33 bis 36 WoGG und 37 b WoGG. Die Daten werden aufgrund des 35 WoGG ohne Namen für Zwecke der Wohngeldstatistik verwendet. (Ort, Datum) (Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller) Erstantrag auf Wohngeld - Lastenzuschuss Seite 8