Satzung der Pflegekasse der BundesInnungskrankenkasse Gesundheit - BIG Gesundheit - Berlin

Transkript

1 Satzung der Pflegekasse der BundesInnungskrankenkasse Gesundheit - BIG Gesundheit - Berlin Stand:

2 Inhaltsverzeichnis I. Name, Sitz und Bezirk 1 Name, Sitz und Bezirk Seite 5 II. Verfassung 2 Organe Seite 5 3 Verwaltungsrat Seite 5 4 Vorstand Seite 6 5 Bemessung der Entschädigung für die Mitglieder des Verwaltungsrates Seite 7 6 Widerspruchsausschuss Seite 7 III. Aufgaben der Pflegekasse 7 Aufgaben der Pflegekasse Seite 8 IV. Versicherter Personenkreis und Mitgliedschaft 8 Versicherter Personenkreis Seite 8 9 Beginn und Ende der Mitgliedschaft Seite 10 V. Beitragspflichtige Einnahmen 10 Einstufung und Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder und besondere Versicherungspflichtige Seite 10 VI. Beiträge 11 Beitragssätze Seite Fälligkeit und Zahlung der Beiträge Seite Beiträge, Erstattungen Seite 13 VII. Leistungen 14 Leistungen Seite Leistungsausschluss nach 33a SGB XI Seite 13 VIII. Datenschutz 16 Datenschutz Seite 14 Stand: BIG Gesundheit Pflege 2

3 IX. Auskunft an Versicherte 17 Auskunft an Versicherte Seite 14 X. Bekanntmachungen 18 Bekanntmachungen Seite 15 XI. Inkrafttreten 19 Inkrafttreten Seite 16 Stand: BIG Gesundheit Pflege 3

4 Abkürzungsverzeichnis Abs. Absatz BIG Gesundheit BundesInnungskrankenkasse Gesundheit i.v.m. in Verbindung mit Nr. Nummer SGB Sozialgesetzbuch stv. stellvertretende/r v. H. vom Hundert Stand: BIG Gesundheit Pflege 4

5 I. Name, Sitz und Bezirk 1 Name, Sitz und Bezirk (1) Die Pflegekasse bei der BundesInnungskrankenkasse Gesundheit führt den Namen: Pflegekasse der BundesInnungskrankenkasse Gesundheit Kurzform: Pflegekasse der BIG Gesundheit. (2) Der Sitz der Pflegekasse der BIG Gesundheit ist Berlin. (3) Das Geschäftsgebiet der Pflegekasse der BIG Gesundheit erstreckt sich auf den Bezirk der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (KdöR). Sie ist für alle Versicherungspflichtigen und Versicherungsberechtigten im Gebiet der Bundesrepublik Deutschland geöffnet. II. Verfassung 2 Organe (1) Die Organe der Pflegekasse der BIG Gesundheit sind der Verwaltungsrat und der Vorstand. (2) Die Mitglieder der Selbstverwaltung üben ihre Tätigkeit ehrenamtlich aus. 3 Verwaltungsrat (1) Der Verwaltungsrat der Pflegekasse der BIG Gesundheit ist der Verwaltungsrat der BIG Gesundheit ( 46 Abs. 2 S. 2 SGB XI). Die Vorsitzenden des Verwaltungsrates der BIG Gesundheit sind die Vorsitzenden des Verwaltungsrates der Pflegekasse der BIG Gesundheit. (2) Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung und sonstiges autonomes Recht der Pflegekasse der BIG Gesundheit sowie in den übrigen durch Gesetz oder sonstiges für die BIG Gesundheit maßgebendes Recht vorgesehenen Fällen. Zu seinen Aufgaben gehören insbesondere: a) alle Entscheidungen zu treffen, die für die Pflegekasse der BIG Gesundheit von grundsätzlicher Bedeutung sind, b) Änderung der Satzung, Stand: BIG Gesundheit Pflege 5

6 c) Feststellung des Haushaltsplanes, d) Bestellung eines sachverständigen Prüfers zur Prüfung der Jahresrechnung, e) Entlastung des Vorstandes wegen der Jahresrechnung, f) Vertretung der Pflegekasse der BIG Gesundheit gegenüber dem Vorstand g) den Vorstand zu überwachen. (3) Die Beschlussfähigkeit des Verwaltungsrates richtet sich nach 64 Abs.1 SGB IV. Die Beschlüsse des Verwaltungsrates werden mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen der Mitglieder gefasst, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts Abweichendes bestimmen. Näheres regelt die Geschäftsordnung. (4) Das Vertretungsrecht nach Abs. 2 Buchstabe f) wird durch den Vorsitzenden und den stv. Vorsitzenden gemeinsam ausgeübt. (5) Der Verwaltungsrat kann in folgenden Fällen schriftlich abstimmen: a) Änderungen der Satzung, die sich zwingend aus Gesetzesänderungen ergeben. b) Änderungen der Satzung sowie von Beschlüssen des Verwaltungsrates, soweit es sich um Fragen der Formulierung ohne Änderung des sachlichen Inhalts und Beseitigung von offenbaren Unrichtigkeiten oder um Änderungen handelt, die erforderlich sind, um die Fassung eines Beschlusses mit dem tatsächlichen Ergebnis der Beratung in Ü- bereinstimmung zu bringen. c) Angelegenheiten, in denen in einer Sitzung des Verwaltungsrates oder einer seiner Ausschüsse bereits eine grundsätzliche Übereinstimmung erzielt worden ist. 4 Vorstand (1) Der Vorstand der Pflegekasse der BIG Gesundheit ist der Vorstand der BIG Gesundheit. (2) Der Vorstand verwaltet hauptamtlich die BIG Gesundheit und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetz und sonstiges für die Pflegekasse der BIG Gesundheit maßgebendes Recht nichts Abweichendes bestimmen. (3) Dem Vorstand obliegt die operative Führung der Pflegekasse der BIG Gesundheit. Er hat insbesondere folgende Befugnisse und Aufgaben: a) dem Verwaltungsrat über die Umsetzung von Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung zu berichten, b) dem Verwaltungsrat über die finanzielle Situation und die voraussichtliche Entwicklung regelmäßig zu berichten, c) dem Vorsitzenden des Verwaltungsrates aus sonstigen wichtigen Anlässen zu berichten, Stand: BIG Gesundheit Pflege 6

7 d) den Haushaltsplan aufzustellen und dem Verwaltungsrat zuzuleiten, e) jährlich die Betriebs- und Rechnungsführung für das abgelaufene Geschäftsjahr prüfen zu lassen. Die Prüfung erstreckt sich auf den gesamten Geschäftsbetrieb; sie umfasst die Prüfungen der Gesetzmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Sofern für das abgelaufene Geschäftsjahr eine Prüfung nach 274 SGB vorgenommen worden ist, kann der Vorstand bestimmen, ob und in welchem Umfang das Ergebnis der Prüfung nach 274 SGB V in die Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung nach 194 Abs. 1 Nr. 9 SGB V einzubeziehen ist. f) die geprüfte Jahresrechnung zusammen mit dem Prüfbericht und einer Stellungnahme zu den Prüffeststellungen dem Verwaltungsrat zur Entlastung vorzulegen, g) die Pflegekasse der BIG Gesundheit nach 4 der Verordnung über den Zahlungsverkehr, die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversicherung zu prüfen, h) eine Kassenordnung aufzustellen, i) die Beiträge einzuziehen, j) Vereinbarungen und Verträge mit Leistungserbringern und mit Lieferanten der Pflegekasse der BIG Gesundheit abzuschließen, k) die Leistungen festzustellen und auszuzahlen. (4) Das Personal der Pflegekasse der BIG Gesundheit ist das mit der Wahrnehmung der Aufgaben der Pflegekasse der BIG Gesundheit beauftragte Personal der BIG Gesundheit. Es unterstützt den Vorstand bei der Verwaltung der Pflegekasse der BIG Gesundheit. 5 Bemessung der Entschädigung für Mitglieder des Verwaltungsrates Die Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane werden nach Maßgabe des 41 SGB IV entschädigt. Ein Pauschbetrag für Zeitaufwand wird nicht gezahlt. 6 Widerspruchsausschuss Der Erlass von Widerspruchsbescheiden wird dem Widerspruchsausschuss der BIG Gesundheit im Sinne eines besonderen Ausschuss nach 36 a SGB IV übertragen. Es gelten sinngemäß die den Widerspruchsausschuss der BIG Gesundheit betreffenden Satzungsbestimmungen aus 6 der Satzung der BIG Gesundheit. Stand: BIG Gesundheit Pflege 7

8 III. Aufgaben der Pflegekasse der BIG Gesundheit 7 Aufgaben der Pflegekasse der BIG Gesundheit (1) Die Pflegekasse der BIG Gesundheit stellt die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten sicher. Sie koordiniert im Zusammenwirken mit den Trägern der ambulanten und der stationären gesundheitlichen und sozialen Versorgung die notwendigen Hilfen zur Pflege und sorgt für ein nahtloses und störungsfreies Ineinandergreifen der Leistungen. (2) Durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung und Hinwirken auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen unterstützt die Pflegekasse der BIG Gesundheit das eigenverantwortliche Handeln ihrer Versicherten. (3) In gemeinsamer Verantwortung mit dem Land, den Kommunen und den Pflegeeinrichtungen gewährleistet die Pflegekasse eine leistungsfähige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung der Versicherten und trägt zum Ausbau und zur Weiterentwicklung der notwendigen pflegerischen Versorgungsstrukturen bei. Dabei unterstützt und fördert sie die Bereitschaft zu einer humanen Pflege und Betreuung. IV. Versicherter Personenkreis und Mitgliedschaft 8 Versicherter Personenkreis (1) Mitglieder der Pflegekasse der BIG Gesundheit sind a) versicherungspflichtig Beschäftigte, b) Leistungsempfänger nach dem SGB II, c) Leistungsempfänger nach dem SGB III, d) Künstler und Publizisten, e) Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, f) Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Maßnahmen zur Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, g) behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind, Stand: BIG Gesundheit Pflege 8

9 h) behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die 1/5 der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, i) Studenten und Berufspraktikanten, j) Rentenantragsteller und Rentner, k) Bezieher von Vorruhestandsgeld, l) Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, m) Freiwillig Versicherte sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind, die Pflegekasse der BIG Gesundheit zuständig ist und die Personen nicht auf Antrag von der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse der BIG Gesundheit befreit sind. (2) Mitglieder der Pflegekasse sind auch Personen, die a) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, einen Anspruch auf Heilbehandlung oder Krankenbehandlung haben, b) Kriegsschadenrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem Reparationsschädengesetz oder laufende Beihilfen nach dem Flüchtlingshilfegesetz beziehen, c) ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, d) laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe nach dem SGB VIII beziehen, e) krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz sind, f) in das Dienstverhältnis eines Soldaten auf Zeit berufen worden sind, wenn sie gegen das Risiko Krankheit weder gesetzlich noch privat krankenversichert sind und die Mitgliedschaft nach 48 Abs. 1 und 2 SGB XI gewählt haben oder die BIG Gesundheit mit der Leistungserbringung im Krankheitsfall beauftragt ist. (3) Versichert sind auch der Ehegatte, der Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. (4) Personen, die aus der Versicherungspflicht nach den 20 oder 21 SGB XI ausgeschieden sind oder deren Familienversicherung nach 25 SGB XI erlischt oder nach 25 Abs. 3 SGB XI nicht besteht, können sich unter den Voraussetzungen des 26 Abs. 1 SGB XI auf Antrag weiterversichern. Stand: BIG Gesundheit Pflege 9

10 (5) Personen, die wegen der Verlegung ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland aus der Versicherungspflicht ausscheiden, können sich unter den Voraussetzungen des 26 Abs. 2 SGB XI weiterversichern. (6) Personen, die ihren Beitritt gemäß 26a SGB XI erklären, sind nach Maßgabe dieser Vorschrift versichert. 9 Beginn und Ende der Mitgliedschaft (1) Die Mitgliedschaft beginnt mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen der 20 oder 21 SGB XI vorliegen. (2) Die Mitgliedschaft der Weiterversicherten schließt sich unmittelbar an die vorherige Versicherung an. (3) Die Mitgliedschaft endet mit dem Tod des Mitglieds oder mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen der 20 oder 21 SGB XI entfallen, sofern nicht das Recht zur Weiterversicherung nach 26 SGB XI ausgeübt wird oder die Mitgliedschaft nach 49 Abs. 2 SGB XI fortbesteht. (4) Die Mitgliedschaft der Weiterversicherten endet mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied den Austritt erklärt. V. Beitragspflichtige Einnahmen 10 Einstufung und Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder und besondere Versicherungspflichtige (1) Für die Bemessung der Beiträge zur Pflegekasse gelten die Vorschriften des SGB XI sowie die einschlägigen Regelungen des SGB IV und SGB V. (2) Für freiwillige Mitglieder der BIG Gesundheit und für Mitglieder der Pflegekasse, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, sowie für Schwangere, deren krankenversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst wurde oder die unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden sind, und für Rentenantragsteller sowie für krankenversicherungspflichtige Rentner, bei denen die Rentenzahlung eingestellt wird, bis zum Ablauf des Monats, in dem die Entscheidung über den Wegfall oder Entzug der Rente unanfechtbar geworden ist, gilt für die Bemessung der Beiträge 10 der Satzung der BIG Gesundheit. Stand: BIG Gesundheit Pflege 10

11 VI. Beiträge 11 Beitragssätze Die Beiträge werden in Hundertsteln der beitragspflichtigen Einnahmen erhoben. Der Beitragssatz ist gesetzlich in 55 SGB XI festgelegt. 12 Fälligkeit und Zahlung der Beiträge (1) Die Arbeitgeber haben die Beiträge für ihre versicherungspflichtig Beschäftigten ohne besondere Aufforderung in voraussichtlicher Höhe der Beitragsschuld bis zum drittletzten Bankarbeitstag des Monats einzuzahlen, in dem die Beschäftigung, mit der das Arbeitsentgelt erzielt wurde, ausgeübt worden ist. Ein verbleibender Restbeitrag wird zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats fällig. Dies gilt entsprechend für die zur Zahlung des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten, sowie für die Träger einer Einrichtung nach 251 Abs. 2 SGB V. Führt der Arbeitgeber auch die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung freiwillig versicherter Arbeitnehmer ab, gilt der in Absatz 3 genannte Fälligkeitstag für diese Beiträge entsprechend. (2) Versicherungspflichtige, soweit sie beitragspflichtige Versorgungsbezüge oder beitragspflichtiges Arbeitseinkommen erhalten, Mitglieder nach 20 Abs. 1 Nr. 10 erster Halbsatz SGB XI, Mitglieder nach 21 Abs. 1 Nr. 6 SGB XI, freiwillige Mitglieder, Rentenantragsteller sowie Schwangere, deren Mitgliedschaft nach 49 Abs. 2 SGB Satz 1 SGB XI i.v.m. 192 Abs. 2 SGB V erhalten bleibt, haben die Beiträge bis zum 15. des Monats einzuzahlen, der auf den Monat folgt, für den sie zu entrichten sind. (3) Die in 20 Abs. 1 Nr. 9 SGB XI bezeichneten Mitglieder haben die Beiträge monatlich im voraus zu zahlen, wenn sie vor der Einschreibung oder Rückmeldung an der Hochschule eine unwiderrufliche Verpflichtungserklärung eines Dritten vorlegen, die Beiträge zu zahlen oder eine Einverständniserklärung zur Abbuchung des Beitrages vom Konto bei einem Geldinstitut abgeben. (4) Die Arbeitgeber haben spätestens bis zum Fälligkeitstag den Beitragsnachweis für den jeweiligen Abrechnungszeitraum einzureichen. Arbeitgeber, die eine Einverständniserklärung zur Abbuchung des Beitrages vom Konto bei einem Geldinstitut abgeben, haben den Beitragsnachweis spätestens zwei Arbeitstage vor dem Fälligkeitstag einzureichen. Stand: BIG Gesundheit Pflege 11

12 13 Beiträge, Erstattungen Beitragserstattungen nach 57 Abs. 1 SGB XI i.v.m. 231 Abs. 2 SGB V werden halbjährlich unbar vorgenommen. VII. Leistungen 14 Leistungen (1) Versicherte, die pflegebedürftig ( 14 SGB XI) sind, erhalten nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften folgende Leistungen: a) Pflegesachleistungen ( 36 SGB XI), b) Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen ( 37 SGB XI), c) Geldleistungen und Sachleistungen in Kombination ( 38 SGB XI), d) Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson ( 39 SGB XI), e) Pflegehilfsmittel und technische Hilfen ( 40 SGB XI), f) Tagespflege und Nachtpflege ( 41 SGB XI), g) Kurzzeitpflege ( 42 SGB XI), h) vollstationäre Pflege ( 43 SGB XI), (2) Darüber hinaus erbringt die Pflegekasse nach Maßgabe gesetzlicher Vorschriften folgende Leistungen: a) Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen ( 44 SGB XI), b) Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen ( 45 SGB XI), c) Zusätzliche Betreuungsleistungen ( 45b SGB XI). 15 Leistungsausschluss nach 33a SGB XI (1) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich des SGB XI begeben, um in einer Versicherung nach 20 Absatz 1 Satz 2 Nummer 12 SGB XI oder aufgrund dieser Versicherung in einer Versicherung nach 25 SGB XI missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Zu Unrecht gewährte Leistungen werden zurückgefordert. Stand: BIG Gesundheit Pflege 12

13 (2) Die Pflegekasse der BIG Gesundheit kann, soweit möglich, Informationen und Belege sowie eine Bestätigung der Versicherten darüber einfordern, dass der Aufenthalt im Geltungsbereich des SGB XI nicht allein dem Zweck dient, im Rahmen einer Versicherung nach 20 Absatz 1 Satz 2 Nummer 12 SGB XI oder aufgrund dieser Versicherung in einer Versicherung nach 25 SGB XI missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Bei der Prüfung des Missbrauchstatbestandes sind die Versicherten zur Mitwirkung verpflichtet. Die nach diesem Absatz erhobenen Daten und dabei insbesondere die Angaben zum Gesundheitszustand werden ausschließlich nach den Vorgaben des zweiten Kapitels des SGB X verarbeitet und genutzt. VIII. Datenschutz 16 Datenschutz Die Pflegekasse der BIG Gesundheit stellt sicher, dass von ihr personenbezogene Daten nur erhoben, gespeichert, verarbeitet und weitergegeben werden, soweit dies nach gesetzlichen Vorschriften zulässig ist. IX. Auskunft an Versicherte 17 Auskunft an Versicherte (1) Auskunft nach 108 SGB XI wird dem Versicherten auf Verlangen mündlich oder schriftlich erteilt. (2) Die Auskunft ist kostenfrei, soweit die Erfüllung des Auskunftsbegehrens nicht mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden ist. Stand: BIG Gesundheit Pflege 13

14 X. Bekanntmachungen 18 Bekanntmachungen Die Bekanntmachungen der Pflegekasse der BIG Gesundheit werden durch Aushang in den Geschäftsräumen der BIG Gesundheit und im Internet ( veröffentlicht. Die Aushangfrist beträgt für die Bekanntmachung sieben Tage. Auf dem Aushang sind der Tag des Anheftens, die Aushangfrist und der Tag der Abnahme zu vermerken. Stand: BIG Gesundheit Pflege 14

15