Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie bei MRSA- Trägern in der vertragsärztlichen Versorgung ( 87,2 SGB V)

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1 Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie bei MRSA- Trägern in der vertragsärztlichen Versorgung ( 87,2 SGB V) Dr. Ulrich Kamphausen Kooperationspartner Eursafety Health Net Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach Gefäßzentrum Mönchengladbach DGG Dr. U. Kamphausen 2012

2 Wie häufig sind MRSA in Deutschland? Antwort: MRSA ist durchschnittlich für jede vierte schwere Staphylococcus-aureus-Infektion verantwortlich Anmerkung: Die Zahlen für Deutschland beruhen lediglich auf einzelnen Untersuchungen Deutschland ist mittlerweile das Land mit der größten Zunahme von MRSA in Europa.Mehr als die Hälfte der während des KH- Aufenthaltes festgestellten MRSA-Isolate sind bereits bei Aufnahme nachweisbar

3 Allgemeine Informationen Über Jahrzehnte (1960er-1990er) hinweg Ausbreitung von MRSA in Krankenhäusern Infektionen bei ambulanten Patienten sind sehr selten (??) In Deutschland starker Anstieg der MRSA-Raten in den 1990er Jahren 1990: MRSA Anteil an allen Staphylococcus aureus 1% 2007: ca. 20% Ab Ende der 1990er Jahre Implementierung von erweiterten Präventionsmaßnahmen Seit einigen Jahren stabile MRSA-Rate

4 Allgemeine Informationen zu MRSA MRSA außerhalb von Krankenhäusern Community-acquired MRSA (CA-MRSA) bilden oft PVL (Panton-Valentin-Leukocidin)-Toxin (Neigung zu Abszessen) sind in Deutschland selten Cave! bei Patienten mit Haut-Weichgewebeinfektionen rezidivierende Abszesse) vor allem nach Auslandsaufenthalt (USA, Südostasien) Livestock-associated MRSA (LA-MRSA) in Deutschland sind bis zu 70% der Schweine mit besonderem Tier -MRSA besiedelt, auch Rinder & Geflügel sind oft besiedelt bis zu 86% der Schweinehalter, Veterinäre (5%), andere Personen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren

5 Warum muss sich die Praxis mit MRE beschäftigen? Schutz der Bevölkerung Vermeidung/Verhinderung von Infektionsausbrüchen in Alten- und Pflegestationen Verhinderung von Querinfektionen innerhalb der Praxis und Verhinderung der Ausbreitung in der Fläche Grundsatz: Search, Find, Destroy

6 Abkürzungen, alte und ein paar neue Epid Bull Nr 36;12.September 2011: MRSA VRE ESBL 3MRGN 4MRGN Methicillin-resistenter Staph aureus Vancomycin resist. Enterokokken extended spectrum beta-lactamase Bildner gegen DREI Antibiotikagruppen resistente gramnegative Stäbchen gegen VIER Antibiotikagruppen resistente gramnegative Stäbchen Gemeint sind bei 3 und 4MRGN Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.

7 Eigene Daten: Abstriche gepoolt Rachen- Nase, Leisten bds gepoolt, Wunden einzeln 2009: insgesamt Abstriche 822, davon 39 MRSA = 4,74 % 2010: insgesamt Abstriche 1254, davon 67 MRSA = 5,34 % Bis : insgesamt Abstriche 1006 davon 34 MRSA = 3,4 %

8 Verteilung positiver Abstrichbefunde 2011 eigenes Material

9 87,2a SGB V Grundlage Bis spätestens zum 31. Oktober 2011 ist mit Wirkung zum 1. Januar 2012 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Vergütungsvereinbarung ist auf zwei Jahre zu befristen; eine Anschlussregelung ist bis zum 31. Oktober 2013 zu treffen

10 Umsetzung der SGB V Vorgabe Infolge der Änderungen des Infektionsschutzgesetzes [...] wird zum 1. April 2012 eine Vergütungsvereinbarung für die ärztliche Leistungsabbildung bei der Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von MRSA-besiedelten und MRSAinfizierten Patienten sowie Risikopatienten neu eingeführt. Die Vergütungsvereinbarung ist zunächst bis zum 31. März 2014 befristetet. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über die Auswertungsergebnisse. (Beschluss des Bewertungsausschusses (266. Sitzung) vom nebst Anhang

11 Infektionsschutzgesetz (Fassung ) 23 (3) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass..nosokomiale Infektionen verhütet und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, vermieden wird: 1. Krankenhäuser, 2. Einrichtungen für ambulantes Operieren, 4. Dialyseeinrichtungen, 8. Arztpraxen, Zahnarztpraxen und 9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe.

12 Lösungsansätze praxisintern Praxisorganisation Hygienebeauftragte(r) Hygienepläne inkl. Putz- und Desinfektionspläne Regelmäßige Kontrollen (interne Audits) durch den Hygienebeauftragten, insbesondere der Händedesinfektion!! Fortbildung des Praxispersonals Terminplanung Kohortenbildung bekannter MRE Pat Geschultes Personal Wenn möglich spezieller Behandlungsraum/-Platz Terminvorgaben für verdächtige Pat jeweils am Ende des jeweiligen Sprechstundenblocks

13 Risikopatient im Sinne der Vergütungsvereinbarung Ein MRSA Risiko-Pat muss in den letzten 6 Monaten stationär (mindestens 4 zusammenhängende Tage Verweildauer) behandelt worden sein und zusätzlich die folgenden Risikokriterien erfüllen: Pat mit bekannter MRSA-Anamnese und/oder Pat mit zwei oder mehr der folgenden Risikofaktoren: Chron Pflegebedürftigkeit (mind Stufe 1) Antibiose in den letzten 6 Mon Katheter (Harnblase, PEG Sonde u.a.) Dialyse Hautulcus, Gangrän, chron Wunde(n), tiefe Weichteilinfektion

14 Nachweis von MRSA Bevorzugtes Material für MRSA-Screening Kombinierter Nasen-Rachenabstrich (Rachen und beide Nasenvorhöfe abstreichen, = gepoolter Abstrich) Ggfs. Wundabstrich (bei chronischen Wunden, Ulzera, Dekubitus) Beim Screening auf dem Laborauftrag kennzeichnen: Untersuchung nur auf MRSA Schnelltest -Verfahren (PCR) im niedergelassenen Bereich meistens nicht notwendig Durchschnittliche Kosten für kulturellen Abstrich 5-15

15 Abstrichmedia und -Technik Pat. ohne Wunden gepoolter Abstrich Rachen/Nase Patienten mit Wunde(n) wie bei Pat ohne Wunde zusätzlich jede Wunde, beginnend mit der größten, fortlaufend numeriert Merke: gleichmäßig kreisendes Reiben über der Abstrichfläche Rachen/Nase, tief genug bei Wunden

16 Eradikation (Dekolonisation/Sanierung) (1) Eradikation = ist die Beseitigung einer MRSA- Kolonisation mit Hilfe von lokal anwendbaren Antibiotika oder antiseptischen Substanzen Bei gesunden Menschen ohne Risikofaktoren lässt sich MRSA aus dem Nasenvorhof mittels Eradikation leicht entfernen: die Eradikation gelingt häufig innerhalb von 2 Wochen ohne Eradikation kann die Kolonisationsdauer > 1 Jahr betragen

17 Eradikation (Dekolonisation/Sanierung) (2) Bei Menschen mit eradikationshemmenden Faktoren (Wunden, Katheter etc.) müssen diese Faktoren zunächst beseitigt werden, bevor die endgültige Eradikation beginnen kann. Eine Eradikationstherapie kann jedoch zur Keimreduktion führen. Die im Krankenhaus begonnene Eradikation sollte im ambulanten Bereich fortgeführt und abgeschlossen werden.

18 Phasen der Eradikation (1) Phase A (Screening) Erhebung des Kolonisationsstatus vor der Behandlung Phase B (Behandlung) keine eradikationshemmenden Faktoren: MRSA-Eradikation Individuelle Anpassung der Behandlung (z.b. antibiotische Nasensalbe, Rachenspülung oder Tabletten, desinfizierendes Shampoo etc.) Behandlungsdauer 5-7 Tage.

19 Phasen der Eradikation (2) Phase C (Pause) 2-4, im Mittel 3 Tage Rückstände antimikrobieller Substanzen müssen abgebaut sein, sonst Risiko Falsch negative Abstrichergebnisse Phase D (Erfolgskontrolle) Krankenhaus : 3 Kontrollabstriche an vorher MRSA-positiven Lokalisationen Praxis: 1 Kontrollabstrich

20 Phasen der Eradikation (3) Phase E (Kontrollabstriche) 50% Rekolonisation innerhalb 1 Jahres Frühestens 3 Tage bis zu 4 Wochen nach abgeschlossener Eradikationstherapie Zwischen dem Monat nach abgeschlossener Eradikationstherapie 12 (11-13) Monate nach abgeschlossener Eradikationstherapie

21 Phasen der Eradikation (4) Phase F (Frei) Nach 12 (11 13) Monaten und negativen MRSA- Abstrichen gilt der Sanierte als MRSA-frei. Bei Wiederaufnahme stationär: Screening und Isolation bis um Erhalt des Resultates

22 Eradikationshemmende Faktoren Dialysepflichtigkeit Katheter (HWK, PEG, etc.) MRSA-selektierende antibiotische Therapie Hautulcus, Haut- und Weichgewebeinfektion Atopisches Ekzem etc. Wunde(n) Mindern oder verhindern den Eradikationserfolg!

23 Wiederbesiedelung Mögliche Ursachen: Erfolglose Eradikation Falsches Eradikationskonzept Eradikationshemmende Faktoren Rekolonisation durch MRSA-Besiedelung einer Kontaktperson daher muss geklärt werden, ob die Kontaktpersonen MRSA-positiv sind. Bei MRSA-Nachweis muss bei der Kontaktperson eine Eradikation durchgeführt werden.

24 Misserfolge bei der Eradikation Ursachen Eradikationshemmende Faktoren Inadäquates Eradikationskonzept Wiederbesiedlung durch MRSA-kolonisierte Haushaltskontakte und/oder kontaminierte Umgebung Neubesiedlung mit einem neuen MRSA Erfolglose Erst-Eradikation mit Mupirocin-Nasensalbe etc Ursache? Pat incompliant, unzureichende Intensität, Mupirocin Resistenz (siehe Laborergebnis) Erfolg erwartbar nach Evaluation. zweiter Eradikationszyklus mit Mupirocin dritter Eradikationszyklus nur im Einzelfall vor Behandlungsbeginn Fallkonferenz/Netzwerkkonferenz

25 Hilfsangebote bei frustraner (erfolgsloser) Eradikation (unvollständig, werden ausgebaut) Ihr Mikrobiologe/Infektiologe des Einsendelabors der online Datenbank des MRSA Netzes, regelmäßig aktualisiert Krankenhaushygieniker, zb Dr Schulze-Röbbecke Uni Düsseldorf Sentinel-Praxen MRSA-net HELPDESK (Deutsch) MRSA-net Koordinationszentrum Münster Phone number: +49 (2 51) erreichbar von 8:00 18:00 Uhr

26 Downloadbare Übergabe- und Infobögen in den üblichen Sprachen Für den Bereich Nordrhein Vereinheitlichung der Bögen Schritt für Schritt in Arbeit

27 Information und Dokumentation Übergabe- und Dokumentationsprotokoll Einheitlich in allen Regionen Möglichst elektronisch/automatisch Info über aktuellen Status Positiv-negativ Stand des Eradikationsverfahrens Sanierungshindernisse Multilinguale Information für Pat und Angehörige Einwilligungserklärung des Pat!!!

28 Übergabebogen -1-

29 Übergabebogen -2-

30 Übergabebogen 3

31 86770 Abrechnung und Vergütung ab Erhebung des MRSA-Status eines Risikopatienten gemäß Nr. 3 der Präambel 87.8 bis sechs Monate nach Entlassung aus einer stationären Behandlung (100 Punkte 1x im BHF) Behandlung und Betreuung eines Risikopatienten gemäß der Nr. 3 der Präambel 87.8, der Träger von MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson gemäß der GOP (375 Punkte 1x im BHF, 1x je Sanierungsbehandlung) Aufklärung und Beratung eines Risikopatienten gemäß der Nr. 3 der Präambel 87.8, der Träger von MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson gemäß der GOP im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung der GOP (255 Punkte je vollendete 10 Minuten, höchstens 2x je Sanierungsbehandlung) Abklärungs-Diagnostik einer Kontaktperson nach erfolgloser Sanierung eines MRSA Trägers (90 Punkte 1x im BHF) Teilnahme an einer MRSA-Fall- und/oder regionalen Netzwerkkonferenz gemäß Anhang 3 Nr. 2 (130 Punkte 1x im BHF)

32 Abrechnung und Vergütung Bestätigung einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich (55 Punkte max. 2x im BHF) Ausschluss einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich (55 Punkte max. 2x im BHF) Gezielter MRSA-Nachweis auf chromogenem Selektivnährboden (5,20 ) Nachweis der Koagulase und/oder des Clumping-faktors zur Erregeridentifikation nur bei positivem Nachweis gemäß GOP (2,55 )

33 Abrechnung und Vergütung Erhebung des MRSA-Status eines Risikopatienten gemäß Nr. 3 der Präambel 87.8 bis sechs Monate nach Entlassung aus einer stationären Behandlung: Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Erhebung und Dokumentation der Risikofaktoren gemäß Nr. 3 der Präambel, Fakultativer Leistungsinhalt - Erhebung und Dokumentation von sanierungshemmenden Faktoren, - sektorenübergreifende (ambulant, stationär) interdisziplinäre Abstimmung und Information, - Indikationsstellung zur Eradikationstherapie, einmal im Behandlungsfall 100 P

34 Abrechnung und Vergütung Behandlung und Betreuung eines Risikopatienten gemäß der Nr. 3 der Präambel 87.8, der Träger von MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson gemäß der Gebührenordnungsposition Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Durch-/Weiterführung der Eradikationstherapie, ausgenommen der Wundversorgung, - Einleitung, Anleitung bzw. Überwachung der Standardsanierung, - Aufklärung und Beratung zu Hygienemaßnahmen, der Eradikationstherapie und der weiteren Sanierungsbehandlung, ggf. unter Einbeziehung der Kontakt-/Bezugsperson(en), - Aushändigung des MRSA-Merkblattes, - Dokumentation, Fakultativer Leistungsinhalt - Bereitstellung von Informationsmaterialien, einmal im Behandlungsfall 375 Punkte

35 Abrechnung und Vergütung Aufklärung und Beratung eines Risikopatienten gemäß der Nr. 3 der Präambel 87.8, der Träger von MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA Kontaktperson gemäß der Gebührenordnungsposition im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung der Gebührenordnungsposition Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Aufklärung und/oder Beratung des Patienten, ggf. unter Einbeziehung der Kontakt-/Bezugsperson(en) oder - Aufklärung und/oder Beratung einer Kontaktperson des Patienten gemäß der Gebührenordnungsposition 86776, - Dauer mindestens 10 Minuten, je vollendete 10 Minuten, höchstens zweimal je Sanierungsbehandlung 255 Punkte

36 Abrechnung und Vergütung Abklärungs-Diagnostik einer Kontaktperson nach erfolgloser Sanierung eines MRSA-Trägers Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Abklärungsdiagnostik, - Dokumentation, Fakultativer Leistungsinhalt - Bereitstellung von Informationsmaterialien, einmal im Behandlungsfall 90 Punkte CAVE: Die Kontaktperson muss in dem in der Präambel nach Nr. 3 genannten Zeitraum mindestens über vier Tage mit dem MRSA-Träger das Schlaf- oder Badezimmer gemeinsam benutzt haben

37 Abrechnung und Vergütung Teilnahme an einer MRSA-Fall- und/oder regionalen Netzwerkkonferenz gemäß Anhang 3 Nr. 2 einmal im Behandlungsfall 130 Punkte Anmerkung: flächendeckende Konferenzen mit monatlicher Zusammenkunft aller an der MRSA Versorgung beteiligten ÄrztInnen/en realistisch?

38 Abrechnung und Vergütung Bestätigung einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich Obligater Leistungsinhalt Oder oder oder - Abstrichentnahme (z.b. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) im Zusammenhang mit dergebührenordnungsposition oder Abstrichentnahme (z.b. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur ersten Verlaufskontrolle frühestens 3 Tage und spätestens 4 Wochen nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen und Abstrichentnahme (z.b. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur zweiten Verlaufskontrolle frühestens 3 Monate und spätestens 6 Monate nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen und Abstrichentnahme (z.b. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur dritten Verlaufskontrolle frühestens 11 Monate und spätestens 13 Monate nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen und 86774, einmal am Behandlungstag, höchstens zweimal im Behandlungsfall 55 Punkte

39 Abrechnung und Vergütung Ausschluss einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich Obligater Leistungsinhalt - Abstrichentnahme (z.b. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) im Zusammenhang mit der Gebührenordnungsposition oder oder - Abstrichentnahme (z.b. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur ersten Verlaufskontrolle frühestens 3 Tage und spätestens 4 Wochen nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen und oder Abstrichentnahme (z.b. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur zweiten Verlaufskontrollefrühestens 3 Monate und spätestens 6 Monate nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen und oder - Abstrichentnahme (z.b. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur dritten Verlaufskontrolle frühestens 11 Monate und spätestens 13 Monate nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen und 86774, einmal am Behandlungstag, höchstens zweimal im BHF 55 Punkte

40 Abrechnung und Vergütung 10 Die Anzahl der Gebührenordnungspositionen ist begründet in der quartalsbezogenen Berichterstattung an das Bundesministerium für Gesundheit aus den Abrechnungsroutinedaten (vgl. 87 Abs. 2a S. 5). Damit soll ein zusätzlicher bürokratischer Aufwand, z. B. in Form eines Dokumentationsbogens, vermieden werden. Auf die präoperative Diagnostik und Behandlung im Rahmen des MRSA-Screenings im ambulanten Bereich wurde/wird aus forensischen Gründen zunächst verzichtet. Eine Kostenerstattung ist nicht möglich. Zertifizierung durch regionale Fortbildungen oder zentral online (voraussichtlich I/2012). Regionale Genehmigung von Netzwerk- und Fallkonferenzen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß Anlage zur Vergütungsvereinbarung.

41 Zusammenfassung Fortschritt in der Bekämpfung einer Entität multirestenter Erreger erreicht Infektionsprophylaxe benötigt v.a, Informationsaustausch zwischen allen Akteuren Schritt-für-Schritt Aufbau des plattformunabhängigen elektronischen Informationssystems Praxen können und müssen Dreh- und Angelpunkt im Dreieck Krankenhaus-Pflegeinstitution(amb/stat)-amb Versorgung werden Weitere Schritte müssen folgen Z.B. Antibiotika-Stewardship

42 Besonderer Dank für die Unterstützung bei der Erstellung der Präsentation gilt: Dr. med. Inka Daniels Haardt, LIGA NRW Dr. med. Jörg Herrmann, Klinikum Oldenburg Dr. med. Robin Köck, Universitätsklinikum Münster Prof. Dr. med. Martin Mielke, Robert-Koch-Institut Dr. med. Roland Schulze-Röbbecke, Universitätsklinikum Düsseldorf Dr. med. Gregor Zysk, Universitätsklinikum Düsseldorf den Kassenärztlichen Vereinigungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung EurSafety Health-net