FRAGEBOGEN für die AUSWAHL von VERTRAGSPHYSIOTHERAPEUT(INNEN)

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1 FRAGEBOGEN für die AUSWAHL von VERTRAGSPHYSIOTHERAPEUT(INNEN) Diesem Fragebogen liegen die Richtlinien für die Auswahl von Vertragsphysiotherapeut(innen) in der in der im Internet ( kundgemachten Fassung vom zugrunde. Mit dem Ausfüllen des Fragebogens und der Teilnahme am Auswahlverfahren anerkennt der(die) Bewerber(in) deren Geltung für die Reihung. Natürliche Personen betreffende Bezeichnungen beziehen sich auf Frauen und Männer in gleicher Weise. Bei Fragen, bei welchen mehrere Alternativen zur Beantwortung bestehen, zutreffende Antwort bitte ankreuzen. I. Bewerber/Bewerbung für: 1. Bewerber (Name, Adresse): Telefonnummer: Geburtsdatum: Kassenvertragsphysiotherapeutenstelle (Bezeichnung der ausgeschriebenen Stelle lt. Ausschreibungstext): Praxisbeginn (lt. Ausschreibungstext): Ausschreibung im Internet ( vom Monat:...Jahr:... II. Grundvoraussetzungen, Ausschlussgründe 1. Sind Sie zur unbefristeten Ausübung des ausgeschriebenen physiotherapeutischen Berufes in Österreich berechtigt?* (Nachweis: Diplom, Bestätigung über die Zulassung zur Berufsausübung gemäß 6 MTD-Gesetz bzw. die Nostrifizierungsurkunde)

2 2 2. Welche Staatsbürgerschaft haben Sie?*:... (Nachweis: Staatsbürgerschaftsurkunde) 3. Wie beurteilen Sie Ihre Kenntnisse der deutschen Sprache in Wort und Schrift?* (Nur von Bewerbern außerhalb des deutschen Sprachraumes auszufüllen.) Sehr gut Gut Zur Verständigung ausreichend Keine Kenntnisse 4. Haben Sie den Präsenz- oder Zivildienst abgeleistet?* von:...bis:... Wenn nein: Sind diesbezügliche Verpflichtungen noch aufrecht? (Nachweis durch entsprechende Urkunden z.b. Bestätigung Bundesheer, Untauglichkeitsbescheinigung) Hinweis: Da diese Zeiten lediglich als Ersatzzeiten für Zeiten gem. Pkt. V.2.1 der Richtlinien Berücksichtigung finden sollen, werden die Punkte nur dann und nur insoweit angerechnet, als die Maximalpunktzahl gem. Pkt. V.2.1 noch nicht erreicht ist. 5. Für den Fall, dass Ihrer Bewerbung stattgegeben wird: Werden Sie neben der Tätigkeit als Vertragsphysiotherapeut noch andere Tätigkeiten ausüben, die Sie zum Stichtag* weder aufgelöst noch gekündigt haben? Welche?... In welchem zeitlichen Ausmaß? (Stundenanzahl pro Woche; ganzjährig oder sonstige zeitl. Lagerung)... (Nachweis: Bestätigung des Dienstgebers oder Dienstvertrag bei unselbständiger Tätigkeit; andere geeignete Urkunden, z.b. Bestätigung der zuständigen Interessenvertretung, bei selbständiger Tätigkeit) 6. Wurde bereits einmal ein zwischen Ihnen und einem gesetzlichen Krankenversicherungsträger bestehender Kassenvertrag rechtskräftig gekündigt?** Welcher Kassenvertrag (Stelle, Versicherungsträger)?...

3 3 Kündigung durch den Versicherungsträger oder durch Sie selbst? Liegen andere Vertragserlöschens- und/oder Kündigungstatbestände im Sinne des Punkt IV.2. vor?** Welche? Rechtskräftige Verurteilung wegen einer oder mehrerer mit Vorsatz begangener gerichtlich strafbarer Handlungen zu einer mehr als einjährigen Freiheitsstrafe oder wegen einer mit Bereicherungsvorsatz begangenen gerichtlich strafbaren Handlung. Eine im Zusammenhang mit der Ausübung des physiotherapeutischen Berufs wegen groben Verschuldens strafgerichtliche rechtskräftige Verurteilung. Ein wiederholtes rechtskräftiges zivilgerichtliches Urteil, in welchem ein Verschulden des Vertragsphysiotherapeuten im Zusammenhang mit der Ausübung seiner vertragsphysiotherapeutischen Tätigkeit festgestellt wird. Verlust der Berechtigung der Ausübung des physiotherapeutischen Berufes 8. a) Besteht zwischen Ihnen und der VGKK oder einer Gebietskrankenkasse eines anderen Bundeslandes oder einem ausländischen Krankenversicherungsträger ein Vertragsverhältnis?** Mit welchem Versicherungsträger?... b) (nur zu beantworten, wenn a) mit ja beantwortet wurde) Sind Sie bereit, für den Fall, dass Sie für die Stelle erstgereiht werden, dieses Vertragsverhältnis zum Stichtag aufzulösen?* (Anm. zu Frage 7. und 8.: Eine gekündigte Anstellung liegt vor, wenn die Kündigung des Vertrags dem Vertragspartner (z.b. Dienstgeber) zugegangen ist. Eine aufgelöste Anstellung liegt vor, wenn das Vertragsverhältnis bereits erloschen ist. Beachten Sie bitte zu beiden Fragen auch Punkt IV.1. der Reihungsrichtlinien) 9. Haben Sie bereits einmal eine Ihnen zuerkannte Kassenvertragsphysiotherapiestelle abgelehnt?** Ja Welche Stelle (Stelle, Versicherungsträger, Besetzungszeitpunkt)?...

4 4 (Anm. zu Frage 12.: Eine Stelle gilt als zuerkannt, wenn der Bewerber nach den Richtlinien erstgereiht ist.) III. Beurteilungskriterien 1. Zeiten physiotherapeutischer Tätigkeit als selbstständiger oder angestellter Physiotherapeut Von (TTMMJJ) Bis (TTMMJJ) Art und Ort der Tätigkeit. Ggf. Name des Dienstgebers

5 5 (Nachweis: Über Zeiten unselbständiger physiotherapeutischer Tätigkeit durch eine Bestätigung des Dienstgebers bzw. durch den Dienstvertrag, über Zeiten selbständiger physiotherapeutischer Tätigkeit durch eine Bestätigung der zuständigen Interessenvertretung) 2. Zusätzliche fachliche Qualifikationen 2.1. Lymphdrainage Bezeichnung des Diploms Dauer der Ausbildung Ausbildungseinrichtung (Nachweis: Vorlage des Diploms) 3. Mutterschutzzeiten von (TTMMJJ)...bis (TTMMJJ)... (Über diese Zeiten ist der Bewerbung ein entsprechender Nachweis beizuschließen) Zeiten der Karenz von (TTMMJJ)...bis (TTMMJJ)... (maximal im gesetzlichen Ausmaß) (Nachweis: Bestätigung durch die zuständige Gebietskrankenkasse bzw. für Zeiten vor 1997 durch die zuständige Geschäftsstelle des Arbeitsmarktservice) Hinweis: Da diese Zeiten lediglich als Ersatzzeiten für Zeiten gem. Pkt. V.2.1 der Richtlinien Berücksichtigung finden sollen, werden die Punkte nur dann und nur insoweit angerechnet, als die Maximalpunktzahl gem. Pkt. V.2.1 noch nicht erreicht ist. 4. Haben Sie Kinder, denen gegenüber Sie gesetzlich zu Unterhaltsleistungen verpflichtet sind? Wenn ja: Name des Kindes Geburtsdatum (Nachweis: Geburtsurkunden der Kinder)

6 6 5. Zeiten der Arbeitslosigkeit nach erfolgreichem Abschluss der Ausbildung zum Physiotherapeuten. Von (TTMMJJ) Bis (TTMMJJ) (Nachweis: Bestätigung durch das Arbeitsmarktservice) Hinweis: Da diese Zeiten lediglich als Ersatzzeiten für Zeiten gem. Pkt. V.2.1 der Richtlinien Berücksichtigung finden sollen, werden die Punkte nur dann und nur insoweit angerechnet, als die Maximalpunktzahl gem. Pkt. V.2.1 noch nicht erreicht ist. IV Angaben zur Praxis 1. Praxis: 1.1. Praxis im Eigentum Adresse: Eingemietete Praxis Adresse: Andere Praxis Adresse:... (wie z.b. Schule, Kindergarten, Altenheime) 1.4. Praxisgemeinschaft Adresse:... Anzahl der selbstständig tätigen Physiotherapeuten in der Praxisgemeinschaft:... Namen der Physiotherapeuten: Mitarbeiter: 2.1. Anzahl der Mitarbeiter (dipl. Physiotherapeuten) :...

7 7 3. Praxisräumlichkeiten* 3.1. Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von allfälligen privaten oder gewerblichen Bereichen (z.b. allgemeiner Fitnessbereich) baulich (eigener Zugang) getrennt: 3.2. Größe der Praxis :...m² 3.3. Größe und Raumhöhe der Therapiefläche:...m²,...m hoch 3.4. Anzahl der in sich abgeschlossenen Behandlungsräume:... Nachweis: Ein Grundrissplan der Praxisräumlichkeiten ist beizulegen. 4. Qualitätsrichtlinien 4.1.Entspricht die Praxis den Qualitätsrichtlinien für Physiotherapeuten der Vorarlberger Gebietskrankenkasse (veröffentlicht auf der Homepage Nachweis: Über das Bestehen einer solchermaßen eingerichteten Praxis ist eine Bestätigung des Instituts für Sozialdienste (IFS), Beratungsstelle für menschengerechtes Bauen, erforderlich. Nähere Auskünfte erteilt Hr. Baumeister Ing. Mayer vom IFS, Tel / ) Wenn nein: Erklären Sie sich bereit, sich ernsthaft zu bemühen, eine solche Praxis bis zum Zeitpunkt der Vertragsunterzeichnung oder bzw. innerhalb der in der Ausschreibung angeführten Frist nach Vertragsbeginn einzurichten? Der Bewerbung ist ein Lebenslauf des Bewerbers beizuschließen! ACHTUNG: 1. Für die Punkteberechnung werden nur die Angaben auf dem bei der Vorarlberger Gebietskrankenkasse (Hauptstelle Dornbirn) anzufordernden Fragebogen herangezogen, sofern diese richtig sind bzw. bis spätestens zum Ende der Bewerbungsfrist entsprechend nachgewiesen wurden. Nachweise können ausnahmsweise bis längstens zwei Wochen nach Ablauf der Bewerbungsfrist nachgereicht werden, wenn gleichzeitig mit der Bewerbung schriftlich bekannt gegeben wird, warum der (die) Nachweis(e) noch nicht vorgelegt werden kann (können). Von der Kasse werden keine Ergänzungen fehlender Angaben vorgenommen. Korrekturen auf Grund amtsbekannter Tatsachen sind zulässig. 2. Sämtliche Urkunden sind im Original oder in beglaubigter Abschrift und jedenfalls in deutscher Sprache vorzulegen. Bei inländischen Urkunden genügen Kopien. 3. Falsche Angaben, die in die Bewertung eines Bewerbers einfließen, führen - sofern sie der Kasse bis zur Vertragsunterzeichnung bekannt werden - zum Ausschluss des Bewerbers vom Auswahlverfahren..

8 (Datum) (Unterschrift des Bewerbers)