Antrag auf ÖSV Aktiv & Sicher Sonderklasse nach Unfall (Europadeckung)

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1 UNIQA Österreich Versicherungen AG, Untere Donaustraße 21, Sitz: 1029 Wien, Telefon: +43 (0) Sitz: Wien, FN m Handelsgericht Wien, DVR: Antrag auf ÖSV Aktiv & Sicher Sonderklasse nach Unfall (Europadeckung) Tarif Hauptversicherter und Prämienzahler Versicherungsbeginn:... Familienname, Vorname, Titel Geburtsdatum PLZ, Ort Versicherte Personen Familienname, Vorname, Titel ÖSV-Kartennr. Geburtsdatum weibl. männl. SV-Nr.: Monatsprämie P1: P2: P3: P4: P5: Die Versicherungsprämie beträgt pro erwachsener Person. monatlich inkl. Versicherungssteuer Euro 11,30 bezahlen monatlich inkl. Versicherungssteuer Euro 6,54. Gesamtprämie in Euro: Die Versicherungssteuer beträgt derzeit 1 % der Prämie. Die zu versichernden Personen müssen ihren ständigen Wohnsitz und eine gesetzliche Krankenversicherung in Österreich haben und Mitglieder des ÖSV sein. Die Versicherung kann nur von Personen bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres abgeschlossen werden. Stand Erklärung zum Gesundheitszustand der zu versichernden Person(en): Die zu versichernden Personen wurden weder wegen einer der nachfolgenden Krankheiten oder Unfallfolgen behandelt noch lagen diese jemals vor: Angeborene Anomalien (z.b: Stoffwechselerkrankungen, Hormonstörungen, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte), Krebs, chronische Herzerkrankungen, Herzinfarkt, Gefäßerkrankungen (z.b: PAVK-periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aneurysma...), neurologische Erkrankungen (z.b. Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Schlaganfall, Epilepsie, gutartiger Hirntumor, Schädel-Hirn-Trauma, Querschnittlähmung), psychische Erkrankungen (auch geistige Behinderung, Demenz), chronische Lungenerkrankungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, chronische Nierenerkrankungen, ausgeprägtes Übergewicht (Body Mass Index über 38), Knochenkrankheit (inkl. Arthrose), Diabetes, chronische Lebererkrankung, Autoimmunerkrankungen, rheumatische Erkrankungen (z.b: chronische Polyarthritis), HIVpositiver Befund, Blutgerinnungsstörungen (auch medikamentös herbeigeführt), Bluterkrankungen (z.b: hämolytische Anämie wie Sichelzellenanämie), Augenerkrankungen, die zur hochgradigen Sehbeeinträchtigung führen können (z.b: Makula-Erkrankungen, Netzhaut-Erkrankungen, Glaukom). Bei den zu versichernden Personen ist weder ein stationärer Krankenhausaufenthalt bzw. ein Kur-/Rehabilitationsaufenthalt geplant noch wurde dieser von ärztlicher Seite angeraten. Die zu versichernden Personen betreiben hauptberuflich keinen Sport und /oder erzielen ihren Lebensunterhalt nicht überwiegend aus der sportlichen Betätigung. Seite 1 von 5

2 Bitte Antrag ausfüllen und per Post schicken an: KNOX Versicherungsmanagement GmbH, Bundesstraße 23, 6063 Rum Bei Fragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung unter der Telefon-Nummer +43 (0) 512 / oder per an aktivundsicher@knox.co.at Der Versicherungsvertrag kommt erst nach Zugang der Versicherungspolizze zustande. Es wurden keine mündlichen Nebenabreden getroffen. Durch meine Unterschrift mache ich auch die Erklärungen und Hinweise, insbesondere die Zustimmung zur Ermittlung, Übermittlung und sonstigen Verwendung von Daten zum Inhalt des Antrages und erkenne diesen an. Ich/Wir erkläre/n, dass alle Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet wurden - auch wenn und soweit dieser Antrag von einer dritten Person ausgefüllt wurde. Im Falle einer unterbliebenen Bekanntgabe eines Umstandes nach dem in geschriebener Form nachgefragt wurde kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten oder vertragliche Leistungen verweigern. Ich bin mit dem Einzug der Prämie von meinem Bankkonto einverstanden. Bank: BIC: IBAN: Gruppennummer: VNR: KNO Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person(en) Unterschrift Hauptversicherter (Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzl. Vertreters) Seite 2 von 5

3 Erklärungen und Hinweise Rücktritt Der Antragsteller (Versicherungsnehmer) kann vom Antrag bis zum Zustandekommen des Vertrags sowie vom Vertrag innerhalb einer Frist von 31 Tagen zurücktreten. Die Frist für den Rücktritt vom Vertrag beginnt mit Vorliegen aller folgenden Voraussetzungen zu laufen: Zustandekommen des Vertrages, Zugang der Polizze und Zugang der Belehrung über das Rücktrittsrecht. Wenn der Antragsteller Verbraucher ist, ist die Erklärung des Rücktritts an keine bestimmte Form gebunden. Wenn der Antragsteller Unternehmer ist, bedarf es der Rücktrittserklärung in geschriebener Form. Die Rücktrittsfrist ist gewahrt, wenn die Rücktrittserklärung innerhalb der Rücktrittsfrist abgesendet wird. Vorvertragliche Anzeigepflicht Der Antragsteller ist gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, alle Antragsfragen insbesondere die Gesundheitsfragen, Fragen nach dem Beruf und/oder Freizeitverhalten richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, das Risiko der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten und gegebenenfalls die Leistung ablehnen. Verantwortlichkeit für den Antrag Die Antrags fragen sind richtig und vollständig zu beantworten, andernfalls kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung ablehnen. Für die Richtigkeit ist der Antrag steller allein verantwortlich, auch wenn er den Antrag nicht selbst ausgefüllt hat. Der Vermittler darf über die Bedeutung von Antragsfragen oder Erkrankungen keine verbindlichen Erklärungen abgeben. Alle Erklärungen müssen in geschriebener Form im Antrag niedergelegt werden. Besondere Vereinbarungen und Vorbehalte bedürfen in geschriebener Form der Bestätigung des Versicherers. Bindungsfrist An diesen Antrag bleibt der Antragsteller vier Wochen ab dem Tag der Antragstellung gebunden. Beginn des Versicherungsschutzes Die Antragstellung begründet noch keinen Versicherungsvertrag. Der Versicherungsschutz beginnt nach Maßgabe der vertraglichen Bedingungen mit dem Zugang der Versicherungspolizze oder einer gesonderten Annahmeerklärung sowie fristgerechten Prämienzahlung zu dem in der Polizze angegebenen Zeitpunkt. Anzeigepflicht bei Erhöhung der Gefahr bis zum Zugang der Polizze Der Antragsteller verpflichtet sich, dem Versicherer alle Veränderungen im Gesundheitszustand (Beschwerden, Erkrankungen, Verletzungen), eine Schwangerschaft, Veränderungen des Berufes der versicherten Person(en), die bis zum Zugang der Polizze bzw. einem eventuell späteren Versicherungsbeginn eintreten unverzüglich in geschriebener Form anzuzeigen. Kündigung Der Antragsteller kann die Versicherung erstmals zum Ende des 3. Versicherungsjahres und danach jährlich zur Hauptfälligkeit kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt 1 Monat. Der Versicherer kann den Vertrag aus wichtigem Grund u.a. kündigen bei Prämienzahlungsverzug Obliegenheitsverletzung Arglistiger Täuschung Unverschuldeter Verletzung der Anzeigepflicht Herbeiführung des Versicherungsfalles Wenn der Versicherungsnehmer den Versicherungsvertrag hinsichtlich einzelner Personen kündigt, hat der Versicherer das Recht, innerhalb einer Frist von einem Monat den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen zum gleichen Termin zu kündigen. Eine Kündigung ist mit folgenden Nachteilen verbunden: Für künftige Neuabschlüsse ist eine neuerliche Gesundheitsprüfung erforderlich. Neuprämien werden gegebenenfalls nach dem dann aktuellen Lebensalter der versicherten Personen berechnet. Ein Rückkaufswert kommt nicht zur Auszahlung und es besteht kein Anspruch auf Auszahlung der Alterungsrückstellung. Hinweis zum Sicherungssystem in der österreichischen privaten Krankenversicherung Die den privaten Krankenversicherungsverträgen zugeordnete Deckungsrückstellung gewährleistet die dauerhafte Erfüllbarkeit der Ansprüche aus den Versicherungsverträgen. Die Deckungsrückstellung wird in der den Verträgen zugeordneten Abteilung des nach 300 VAG zu bildenden Dekkungsstocks verwaltet. Der Deckungsstock bildet im Fall eines Konkurses des Versicherers ein Sondervermögen, aus dem die Ansprüche aus Versicherungsverträgen gesondert von Ansprüchen sonstiger Gläubiger befriedigt werden. Informationen zur Annahmeentscheidung für Menschen mit Behinderung Der Versicherungsnehmer beziehungsweise die versicherte(n) Person(en) können vom Versicherer eine Begründung verlangen, wenn die Gesundheitsauskünfte aus risikobedingten Gründen eine Ablehnung, eine Vereinbarung eines Prämienzuschlags, einen Risikoausschluss, eine Verminderung der Leistung oder eine besondere Wartefrist erforderlich machen. Versicherungssteuer Die Versicherungssteuer beträgt derzeit 1% der Prämie. Nebengebühren Neben der Prämie werden nur solche Kosten verrechnet, die der Ab geltung von Mehraufwendungen dienen, die durch den Versicherungsnehmer veranlasst worden sind. Rechtsgrundlagen Die Rechtsgrundlagen für die beantragte Versicherung sind die derzeit geltenden Tarife bzw. Tarifbestimmungen, die Versicherungsbedingungen sowie das Versicherungsvertragsgesetz (VersVG). Es ist österreichisches Recht anzuwenden. Steuerliche Hinweise Prämien für Krankenversicherungen können bei Vorliegen der Voraussetzungen als Sonderausgaben (nach derzeitigem Informationsstand: für vor geschlossene Versicherungsverträge begrenzt mit 5 Jahren, nach dem abgeschlossene Versicherungsverträge können nicht mehr abgesetzt werden) und durch den Sonderausgabenrahmen gemäß 18 EStG abgesetzt werden. Unter bestimmten Voraussetzungen besteht für Selbständige außerdem die Möglichkeit Werbungskosten geltend zu machen. Die jeweilige abgabenrechtliche Behandlung ist von Ihren persönlichen Verhältnissen abhängig und kann künftigen Änderungen unterworfen sein. Offene abgabenrechtliche Fragen richten Sie bitte an Ihren Steuerberater. Änderung der Prämie oder des Versicherungsschutzes Der Versicherer ist berechtigt bei Veränderung nachstehender Faktoren eine Änderung der Prämien oder des Versicherungsschutzes vorzunehmen: eines vereinbarten Index, der durchschnittlichen Lebenserwartung, der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen und deren Aufwendigkeit, bezogen auf die zu diesem Tarif Versicherten, des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen und den entsprechenden Kostenersätzen der gesetzlichen Sozialversiche rungen, der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen behördlichen Akt oder durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsvertrag bezeichneten Einrichtungen des Gesundheitswesens festgesetzten Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Einrichtungen und des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen Bestimmungen Eine Anpassung ist nicht durchzuführen, wenn ihr der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach Empfang der Mitteilung des Versicherers, die die Möglichkeit der Ablehnung der Anpassung zu enthalten hat, schriftlich widerspricht. Im Falle eines Widerspruches ist der Versicherer später nicht mehr verpflichtet, eine Anpassung der Versicherungsleistungen vorzunehmen. Es kann jedoch vereinbart werden, dass eine zunächst geringere Prämie ab einem bestimmten Lebensalter des Versicherten auf denjenigen Betrag angehoben wird, den der betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Versicherung eintreten; dieses Lebensalter darf nicht über 20 Jahren liegen. Bloß vom Älterwerden des Versicherten oder von der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes abhängige Anpassungen dürfen jedenfalls nicht vereinbart werden. Insbesondere aufgrund des beständigen medizinischen Fortschrittes und weiter steigender Lebenserwartung können sich die Prämien über dem Verbraucherpreisindex entwickeln und somit im Vertragsverlauf erheblich ansteigen. Bericht über die Solvabilität und Finanzlage Der Bericht ist auf unserer Homepage unter abrufbar oder liegt am Firmensitz des Versicherungsunternehmen zur Einsichtnahme auf. Aufsichtsbehörde Finanzmarktaufsicht, Otto-Wagner-Platz 5, 1090 Wien. Beschwerdestellen Ihre Beschwerde können Kunden an UNIQA Österreich Versicherungen AG, Untere Donaustraße 21, 1029 Wien, richten, auch per an info@uniqa.at. Eine Beschwerde wird von uns unverzüglich der für die Bearbeitung eingesetzten Person zugewiesen. Zu jeder Beschwerde werden wir binnen zwei Wochen eine Stellungnahme abgeben. Sie können sich aber auch an den Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs (VVO), Schwarzenbergplatz 7, 1030 Wien, info@vvo.at, wenden. Seite 3 von 5

4 UNIQA Österreich Versicherungen AG Untere Donaustraße 21, 1029 Wien, Telefon: +43 (0) Sitz: Wien, FN m Handelsgericht Wien, DVR: Zustimmung zur Ermittlung und Verwendung personenbezogener Gesundheitsdaten, zur Schweigepflichtentbindung bezüglich personenbezogener Gesundheitsdaten sowie zur Ermittlung und Verwendung sonstiger Daten I. PERSONENBEZOGENE GESUNDHEITSDATEN Damit Ihre Gesundheitsdaten im Rahmen des Versicherungsverhältnisses erhoben und verwendet werden können, ist Ihre ausdrückliche Zustimmung erforderlich. Darüber hinaus wird eine Entbindung der schweigepflichtigen Stellen (z. B. Ärzte, Krankenanstalten) von der Schweigepflicht zur Datenübermittlung benötigt. Diese Schweigepflichtentbindung können Sie auch dem Versicherer gegenüber abgeben, damit ihre Daten direkt bei den betroffenen Stellen unter Vorlage der Entbindungserklärung erhoben werden können. 1. Personenbezogene Gesundheitsdaten mit Bezug auf Vertragsabschluss/Vertragsänderung die zu versichernde(n) Person(en) erteilen ihre ausdrückliche Zustimmung, dass zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen der beantragte Versicherungsvertragsabschluss oder die beantragte Vertragsänderung durchgeführt werden kann, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermittelt werden dürfen. Unerlässliche Auskünfte sind in diesem Zusammenhang alle für eine Beurteilung über den Vertragsabschluss oder eine Vertragsänderung benötigten Auskünfte beziehungsweise Unterlagen von Ärzten oder sonstigen schweigepflichtigen Einrichtungen. Dies umfasst insbesondere erforderliche medizinische Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, Histologie- und Laborbefunde, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten), wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Ein Widerruf hat zur Folge, dass entweder der Versicherer den Antrag ablehnt oder den Antrag nur zu geänderten Bedingungen annehmen beziehungsweise nicht weiter ohne Vorlage dieser benötigten Unterlagen bearbeiten kann. Der Versicherungsschutz kommt in diesem Fall entweder gar nicht oder nur eingeschränkt zustande. 2. Personenbezogene Gesundheitsdaten mit Bezug auf Versicherungsfälle die zu versichernden Person(en) stimmen personenbezogenen Datenerhebungen des Versicherers zur Beurteilung der Leistungspflicht unter den folgenden Voraussetzungen zu: Ich erteile eine Vorausermächtigung: die zu versichernde(n) Person(en) haben die Belehrung über die Möglichkeit der Einzelfallermächtigung zur Kenntnis genommen und stimmen einer direkten Erhebung gesundheitsbezogener Personendaten zur fallbezogenen Leistungspflichtbeurteilung durch den Versicherer bereits jetzt, also im Voraus zu, soweit hierzu unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen schweigepflichtigen Einrichtungen benötigt werden. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Gesundheitsschäden, krankheitswertige Abnützungserscheinungen, Gebrechen und Unfallfolgen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder Beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). ja nein Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) können eine Vorausermächtigung des Versicherers zur Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten jederzeit widerrufen. Mit einer Zustimmung zu einer Vorausermächtigung sind die nachstehende Folgen im Sinne des 11a Abs 2 Z 4 VersVG verbunden: Der Versicherer hat vor Einholung der zuvor beschriebenen Auskünfte zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsfall den Betroffenen (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte oder versicherte Person) von der beabsichtigten Auskunftserhebung unter Bekanntgabe der konkret nachzufragenden Daten sowie des Zweckes der beabsichtigten Datenermittlung in geschriebener Form zu verständigen. Der Betroffene kann der beabsichtigten Datenermittlung binnen 14 Tagen nach Zugang einer solchen Verständigung dem Versicherer gegenüber in geschriebener Form widersprechen, wobei ein allfälliger Widerspruch dem Versicherer innerhalb dieser Frist zugegangen sein muss. Unterbleibt ein (fristgerechter) Widerspruch, ist der Versicherer sodann berechtigt, gestützt auf die vorliegende Einwilligungserklärung die davon umfassten Auskünfte einzuholen. Im Rahmen der Verständigung über die beabsichtigte Datenermittlung wird der Versicherer den Betroffenen über sein Widerspruchsrecht und die Folgen eines Widerspruchs klar und verständlich belehren. Wenn keine Vorausermächtigung erteilt wurde, erfolgt die Datenerhebung über Ermächtigungen im Einzelfall. die zu versichernde(n) Person(en) können dem Versicherer an Stelle einer Vorabzustimmung (wie zuvor beschriebenen) auch später anlässlich konkreter Versicherungsfälle eine nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogene Zustimmung zur personenbezogenen Gesundheitsdatenerhebung zwecks Beurteilung der versicherungsvertraglichen Leistungspflicht abgeben. Wird eine solche Erklärung später abgegeben, kann sich die Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers verzögern. Bei Verweigerung einer solchen einzelfallbezogenen Zustimmung haben der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte, der (die) versicherte(n) Person(en), die für die Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsfall erforderlichen Auskünfte (im benötigten Umfang) selbst zu beschaffen und dem Versicherer zu übermitteln. Vor Zugang der zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigten Daten beim Versicherer werden Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag nicht fällig. Unterbleibt eine Datenübermittlung ganz, kann dies im Einzelfall zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen. Im Falle des Widerrufs der Zustimmungserklärung oder im Falle eines Widerspruchs gegen eine vom Versicherer angezeigte beabsich tigte Datenermittlung auf Grund lage einer Vorausermächtigung haben der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte, der (die) versicherte(n) X Zutreffendes bitte ankreuzen! Seite 4 von 5

5 Person(en) die für die Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsfall erforderlichen Auskünfte (im benötigten Umfang) selbst zu beschaffen und an den Versicherer zu übermitteln. Vor deren Zugang beim Versicherer werden keine Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag fällig. Der Antragsteller und die zu versichernde Person stimmen ferner zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (im Hinblick auf Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt. 3. Auftrag zur Direktverrechnung In der Krankheitskostenversicherung können der Versicherungsnehmer/ Hauptversicherte oder die versicherte(n) Person(en) einen Auftrag zur Direktverrechnung zwischen Versicherer und Gesundheitsdienstleister erteilen. Vor Erteilung des konkreten Auftrages hat der Arzt oder der Träger der Einrichtung dessen oder deren Leistung abgerechnet werden soll, darüber zu informieren, dass zur Direktverrechnung der Versicherer folgende personenbezogenen Gesundheitsdaten ermitteln darf. a) zwecks Einholung der Deckungszusage Daten über die Identität des Versicherungsnehmers/Hauptversicherten oder der versicherten Person(en), Daten über das Versicherungsverhältnis und die Aufnahmediagnose (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder der ambulanten Behandlung sowie zu der Frage, ob der Behandlung ein Unfall zugrunde liegt); b) zwecks Abrechnung und Überprüfung der Leistung Daten über erbrachte Behandlungsleistungen (Daten zum Grund einer Behandlung und deren Ausmaß) einschließlich des Operationsberichts; Daten über die Dauer des stationären Aufenthaltes oder der Behandlung; Daten über die Entlassung oder die Beendigung der Behandlung. Der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte oder die versicherte(n) Person(en), deren Daten ermittelt werden sollen, können diese Daten übermittlung vom Arzt oder Gesundheitsdienstleister an den Versicherer jederzeit untersagen. Eine solche Untersagung kann zur Folge haben, dass der Versicherer zumindest vorerst die Deckung verweigert und der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte für diejenigen Leistungen zahlungspflichtig bleibt, die sonst gedeckt wären. 4. Entbindung von der Schweigepflicht Der Antragsteller (der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) entbinden die in den Punkten 1., 2. und 3. genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht sowie der Amtsverschwiegenheit im Umfang der Zustimmungserklärung. Die versicherte(n) Person(en) stimmen zu, dass den Versicherungsnehmer/Hauptversicherten personenbezogene Gesundheitsdaten im Wege der Vertragsabwicklung zur Kenntnis gebracht werden. Ein diesbezüglicher Widerruf führt zur Leistungsfreiheit des Versicherers. II. SONSTIGE DATEN 1. Zustimmung zur Ermittlung und Verwendung sonstiger personenbezogener Daten Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag nach Eintritt eines Versicherungsfalles, Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum), Meldedaten und Daten zum Meldestatus und Versicherungsfalldaten [keine Gesundheitsdaten oder sensible Daten (rassische oder ethnische Herkunft, politische, religiöse oder philosophische Weltanschauung, Sexualleben, Gewerkschaftszugehörigkeit)] an andere Versicherungsunternehmen in Österreich übermitteln und von diesen erhalten kann. Im Rahmen einer Assistanceversicherung stimmen die genannten Personen einer Übermittlung folgender Daten an die mit der Abwicklung von Assistancefällen betrauten Unternehmungen zu: Name, Geburts datum, Anschrift, Versicherungsvertragsdaten. 2. Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des ZIS Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug und ein Informationsverbundsystem im Sinne des 4 Z 13 DSG Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum), Meldedaten und Daten zum Meldestatus sowie die betroffene Versicherungssparte (keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere Versicherungsunternehmen in Österreich übermitteln und von diesen auch erhalten kann. 3. Verwendung von Personenidentifikations- und Vertragsdaten Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen zu, dass der Versicherer Personenidentifikations- und Vertragsdaten (z. B. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keine sensiblen Daten) zu Ihrer Beratung über andere Finanzdienstleistungsprodukte verwendet. Vorschläge für andere Finanzdienstleistungsprodukte können Ihnen per Fax, usw. unterbreitet werden. Die genannten Daten dür fen auch durch Konzern- und Partnerunternehmen (UNIQA Insurance Group AG und UNIQA Capital Markets GmbH) für den beschriebenen Zweck verwendet werden. ja nein Die Zustimmungserklärungen gemäß Pkt. II. können jederzeit widerrufen werden. Bitte beide Fragen unbedingt durch Ankreuzen beantworten! Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers/ des Hauptversicherten Unterschrift(en) der versicherten Person(en) X Zutreffendes bitte ankreuzen! Seite 5 von 5