Z U R U N D. Einzelveranstaltung Tournee Sonstiges:

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1 C H E C K L I S T E Z U R V E R A N S T A L T U N G S - A U S F A L L V E R S I C H E R U N G U N D V E R A N S T A L T E R - H A F T P F L I C H T V E R S I C H E R U N G Versicherungsnehmer Name Anschrift Telefon Telefax Geschäftstätigkeit seit Veranstalter (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) Name Anschrift Telefon / Telefax Veranstaltung Bezeichnung Art der Veranstaltung Einzelveranstaltung Tournee Sonstiges: Erwartete Besucherzahl Tro s tbr ücke Hamburg Telefon T elef a x Bank ve rbi nd u n g: Hy p overe ins bank, Hamburg B L Z , K onto-n r.: unter Burm ester, Duncker & Joly Gm bh & Co. KG Deutsc he Spo rt & Entert ai nm ent V ers iche ru n gsgem einschaf t Steue r -N r.: 48 / 609/ E-M ail: dse@bdj. de ww w. d s e- ve rs ic he ru ng. d e

2 SEITE 2/7 Veranstaltungsort(e) (bei mehreren Veranstaltungsorten bitte separate Liste beifügen) Anschrift Durchführungsort Veranstaltung in massivem Gebäude Freiluftveranstaltung Sonstiges: Bühne/Zuschauerbereich Bühne: Erhöht Überdacht Zuschauerbereich: Tribüne Überdacht Mitversicherung Catering/ Restauration gewünscht Ja Gefahrerhöhende Umstände Fernsehübertragung Besondere technische Ausstattung Einsatz von Pyrotechnik Einsatz von Kfz Einsatz von Schiffen Einsatz von Zelten Einsatz von Tieren Sonstige Bemerkungen Ja, Aufzeichnung Ja, Live-Übertragung Versicherung gewünscht Versicherung gewünscht

3 SEITE 3/7 Veranstaltungszeitraum (Datum / Uhrzeiten) Beginn des Aufbaus Beginn der Veranstaltung Ende der Veranstaltung Ende des Abbaus Vorbereitungen Sind alle Vorbereitungen für eine erfolgreiche Durchführung getroffen? Haben Sie alle notwendigen Lizenzen, Visa oder sonstige Genehmigungen erhalten? Ja : Ja : Vorveranstaltungen Wurde die Veranstaltung bereits einmal durchgeführt? Schäden bei Vorveranstaltungen? Bestehen Erfahrungen bei der Durchführung von Veranstaltungen?

4 SEITE 4/7 Veranstaltungs-Ausfallversicherung Versicherungssumme Budgetierte Gesamteinnahmen Eintrittskarten Teilnehmergebühren Sponsoring, Werbung Fernsehrechte oder Ähnliches Merchandising Anzeigen Catering Sonstige Einnahmen Summe Budgetierte Gesamtkosten Allgemeine Organisation Drucksachen, Plakatierung Mieten, Bauten Gagen, Garantien, Preisgelder Werbung, Presse Gehälter, Honorare Reisekosten, Bewirtung Sonstige Kosten Summe Budgetierter Gewinn (sofern Mitversicherung nach Klausel 001 und/oder Klausel 002 gewünscht)

5 SEITE 5/7 Versicherungsumfang (es gelten jeweils die vollständigen Vertragsbedingungen) Form A Form B Ausfall, Abbruch oder Änderung infolge eines Ereignisses, das außerhalb des Einflussbereiches des Versicherungsnehmers oder des von ihm beauftragten Unternehmens liegt. Ausschlüsse gemäß 2 der Form A. Insbesondere ist das Nichterscheinen von Personen nicht mitversichert. Ausfall, Abbruch oder Änderung infolge von Krankheit, Unfall oder Tod der versicherten Personen. Ausschlüsse gemäß 2 der Form B. Verwandten bis 65 Jahren gemäß Klausel 020 erweitertem Nichtauftritt gemäß Klausel 021 Nationaltrauer gemäß Klausel 010 Mitversicherung von Streik, Aussperrung und Arbeitsunruhen gemäß Klausel 011 unmittelbaren Terrorakten gemäß Klausel 012 Witterungseinflüssen mit Gefahr für Leib und Leben gemäß Klausel 013

6 SEITE 6/7 Zu versichernde Personen nach Form B (bei mehreren Personen bitte weiteres Blatt verwenden) Angaben zur Person Name Geburtsdatum Zeitpunkt letzte Tournee Angaben zur Gesundheit Sind Ausfallschäden im Zusammenhang mit den zu versichernden Personen bekannt? Sind Gesundheitsprobleme körperlicher Art bekannt? Sind Gesundheitsprobleme psychischer Art bekannt? Sind Gesundheitsprobleme sonstiger Art bekannt? Befindet sich die Person zurzeit in ärztlicher Behandlung? Bitte beachten Sie! Der Versicherer behält sich vor, von den zu versichernden Personen eine Gesundheitserklärung und/oder ein ärztliches Attest anzufordern.

7 SEITE 7/7 Veranstalter-Haftpflichtversicherung Vertragsgrundlagen Für diesen Vertrag gelten Versicherungsvertragsgesetz Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB 2011) Ziffern A 3 (Umwelt-Basisdeckung) und A 5 (Prozessführung und Gerichtsstand) der Zusatzbedingungen für die Haftpflichtversicherung von Medienbetrieben (ZHM 2011) Besondere Bedingungen für einmalige Veranstaltungen Besondere Hinweise Kundeninformation zum Vertrag Merkblatt zur Datenverarbeitung Deckungssummen und Selbstbeteiligungen je Versicherungsfall Personenschäden und/oder Sachschäden pauschal ,00 Vermögensschäden ,00 Im Rahmen der oben genannten Deckungssummen sind die Entschädigungsleistungen je Versicherungsfall wie folgt begrenzt: Mietsachschäden an Grundstücken, Gebäuden und Gebäudebestandteilen durch Feuer- oder sonstige Umweltschäden (gemäß Ziffer 3 der Besonderen Bedingungen für einmalige Veranstaltungen): Selbstbeteiligung pro Schaden ,00 500,00