Thema: zahnärztliche Leistungen

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1 Thema: zahnärztliche Leistungen Was tun bei Zahnfleischbluten? Zahnfleischbluten kann viele Ursachen haben. Es ist positiv beeinflussbar durch gesunde Ernährung und regelmäßige Zahn- und Mundhygiene. Handelt es sich um ein krankhaftes Zahnfleischbluten, wenden Sie sich an Ihren Zahnarzt. Was ist eine Parodontalerkrankung? Dazu kommt es, wenn bakterielle Beläge nicht rechtzeitig entfernt werden und dadurch eine Entzündung in der Tiefe der Zahnfleischtasche entsteht. Die Behandlung einer Parodontalerkrankung ist eine genehmigungspflichtige Leistung. Bei medizinischer Indikation erfolgt vor dem Behandlungsbeginn eine Antragsstellung durch Ihren Zahnarzt bei der AOK PLUS. Wann soll mit dem Zähneputzen begonnen werden? Durch die gesüßte, breiige Kindernahrung lagern sich weiche Beläge an den Zähnen ab, die nicht vom Speichel abgespült werden. Deshalb sollte die regelmäßige Zahnreinigung bereits mit dem Durchbruch des ersten Milchzahnes beginnen. Werden die Kosten für eine Vollnarkose beim Zahnarzt übernommen? Eine zahnärztliche Behandlung wird in den meisten Fällen ohne Vollnarkose durchgeführt. In medizinisch begründeten Fällen kann eine Vollnarkose erforderlich sein. Die jeweilige Einschätzung darüber obliegt dem behandelnden Zahnarzt. Was ist bei Zahnfüllungen zu beachten? Im Vorfeld ist mit dem Zahnarzt über eine mögliche Füllungstherapie zu sprechen. Im Seitenzahnbereich wird die Amalgamfüllung und im vorderen Zahnbereich eine einfache Kunststofffüllung durch die Krankenkasse als Leistung übernommen. Wenn Sie höherwertigere Füllmaterialien wählen, sind die entstehenden Mehrkosten durch Sie selbst zu tragen. Schmerzen im Kiefergelenk? Dafür gibt es vielfältige Ursachen. Der Zahnarzt stellt fest, ob eventuell eine Therapie mit einer Schiene (Aufbissbehelf) notwendig ist. Eine Schienenversorgung ist eine genehmigungspflichtige Leistung. Die Antragsstellung erfolgt durch den Zahnarzt. Was ist eine Funktionsanalyse/Funktionsdiagnostik? Eine Funktionsanalyse/Funktionsdiagnostik umfasst eine individuelle und aufwendige Vermessung der Kiefergelenke und des Zusammenbisses von Oberund Unterkiefer. Eine derartige Behandlung ist nur auf privater Basis möglich. Was habe ich bei einer Privatrechnung des Zahnarztes bei Wahlleistungen zu beachten? Vor Behandlungsbeginn sollte ein aufklärendes Gespräch über die geplanten Wahlleistungen/Verlagensleistungen erfolgen. Diese müssen vor Erbringung der Leistung schriftlich zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten vereinbart werden. 1

2 Thema: Zahnersatz Wie sieht es mit der Bonusregelung aus? Bekomme ich einen höheren Zuschuss von der Krankenkasse für gute Zahnhygiene und Zahnkontrolle? Wenn Sie jedes Jahr zur Kontrolluntersuchung zum Zahnarzt gehen, erhöhen sich Ihre Festzuschüsse um 20 bzw. 30 %. Wichtig ist der lückenlose Nachweis der regelmäßig durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 5 bzw. 10 Jahre durch das Bonusheft. Wie viel zahlt mir die AOK PLUS, wenn ich Zahnersatz brauche? Die Höhe der so genannten Festzuschüsse beträgt 50 % der für die Regelversorgung notwendigen Leistung. Wenn Sie jedes Jahr zur Kontrolluntersuchung zum Zahnarzt gehen, erhöhen sich die Festzuschüsse um bis zu 30 %. Was heißt befundorientierter Festzuschuss? Die Krankenkasse zahlt nicht einen prozentualen Anteil an den Gesamtkosten eines Zahnersatzes, sondern den befundorientierten Festzuschuss, wenn die geplante zahnprothetische Versorgung notwendig und einer anerkannten Methode entspricht. Das heißt, der Zuschuss der Krankenkasse orientiert sich am vorliegenden Befund. Ich bin von der Zuzahlung befreit. Muss ich trotzdem beim Zahnersatz zuzahlen? Versicherte, die unterhalb einer bestimmten Einkommensgrenze liegen, erhalten den doppelten Festzuschuss. Wenn Sie die Regelversorgung wählen, ist diese sogar zuzahlungsfrei, wenn Nichtedelmetall (NEM) verwendet werden. Sollten Sie mit Ihrem Einkommen oberhalb dieser Grenze liegen, kann die AOK PLUS prüfen, ob ein Teil Ihres Eigenanteils übernommen werden kann. Insgesamt gilt: Wenn Sie eine aufwändigere Versorgungsform wählen, verbleiben für Sie in den meisten Fällen Restkosten. Ich habe eine Genehmigung von der AOK PLUS für meinen Zahnersatz bekommen. Bis wann muss die Eingliederung vorgenommen werden? Ihr Zahnersatz muss innerhalb von 6 Monaten, gerechnet vom Tag der Genehmigung an, eingegliedert sein. Kann ich meinen Zahnersatz auch kostengünstig im Ausland machen lassen? Was zahlt die AOK PLUS dafür? Eine zahnärztliche Behandlung und eine Versorgung mit Zahnersatz ist in allen EU/EWR-Ländern einschließlich der Schweiz möglich. Der Anspruch auf die entsprechenden Festzuschüsse geht nicht verloren. Die Kosten werden zu den in Deutschland üblichen Sätzen von der AOK, abzüglich Abschläge für Verwaltungskosten, erstattet. Ihre Entscheidung sollte jedoch wohl überlegt sein, da bei auftretenden Mängeln und im Streitfall das Recht sowie die Gewährleistungsansprüche des Landes gelten, in denen die Behandlung durchgeführt wurde. Eine notwendige kostenlose Nachbesserung durch einen Zahnarzt in Deutschland ist in der Regel nicht möglich. In jedem Fall ist vor Behandlungsbeginn eine Genehmigung durch die AOK PLUS erforderlich. 2

3 Werden Implantate bezahlt? Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Implantatversorgung selbst, die Implantat Aufbauten und die Implantatbedingten Verbindungselemente besteht, mit Ausnahme bestimmter Indikationen, nicht. Die befundbezogenen Festzuschüsse werden jedoch gewährt, wenn der Zahnersatz auf Implantaten gelagert wird. Was ist unter dem Begriff Suprakonstruktion zu verstehen? Den auf dem Implantat getragenen Zahnersatz nennt man Suprakonstruktion. Das kann z.b. eine Krone, eine Totalprothese oder eine Brücke sein. Zu beachten ist, dass die z.b. für Einzelkronen notwendigen Implantataufbauten oder implantatbedingte Verbindungselemente nicht zur Suprakonstruktion gehören. Zahlt mir die AOK PLUS einen Festzuschuss für Suprakonstruktionen? Ja, unsere Versicherten haben grundsätzlich einen Anspruch auf einen Zuschuss für Suprakonstruktionen. Habe ich freie Zahnarztwahl? Ja, selbstverständlich haben Sie haben eine freie Zahnarztwahl. Wie ist die Gewährleistung bei Zahnersatz geregelt? Die Gewährleistung für Zahnersatz ist gesetzlich geregelt. Für die Regelversorgung und die gleichartige Versorgung besteht eine zweijährige Gewährleistungsfrist. Für eine andersartige Versorgung kann innerhalb von 3 Jahren ein Mängelgutachten in Auftrag gegeben werden. Grundlage dafür bildet der Bundesmantelvertrag für Zahnärzte (Anlage 12 zum BMV-Z). Was können Sie bei Beschwerden an Ihrem Zahnersatz tun? 1. Bei auftretenden Beschwerden an Ihrem Zahnersatz, haben Sie innerhalb der Gewährleistungsfrist Ihrem behandelnden Zahnarzt die Möglichkeit zu einer kostenlosen Nachbesserung einzuräumen. Ein Behandlerwechsel ist in dieser Zeit grundsätzlich nicht möglich und würde unter Umständen den Verlust Ihrer Gewährleistungsansprüche zur Folge haben. 2. Wenn die Beschwerden trotz Nachbesserungen weiter anhalten, geben Sie bitte eine Mängelanzeige in einer Filiale Ihrer AOK PLUS auf. Anschließend wird ein entsprechendes Mängelgutachten durch uns in Auftrag gegeben. Ein bestellter zahnärztlicher Gutachter untersucht Sie, schätzt die zahnärztliche Behandlung auf Grundlage der zahnärztlichen Richtlinien und Fragestellungen ein und gibt entsprechende Empfehlungen zum Umgang und zur Abhilfe der vom Patienten vorgebrachten Probleme. 3. Wenn Mängel festgestellt wurden, bitten wir Sie einen Termin mit Ihrem behandelnden Zahnarzt zu vereinbaren. Er wird die vorhandenen Mängel für Sie dann kostenfrei beseitigen. 4. Sollten die nach einem Mängelgutachten durchgeführten Nachbesserungen nicht erfolgreich sein, bitten wir Sie die AOK PLUS zu informieren. Über den Prothetikeinigungsausschuss bzw. nachfolgend dem Prothetik-Einigungs-Beschwerdeausschuss kann eine erneute Begutachtung und Prüfung eventueller Re gressansprüche erfolgen. Bei Mängeln an prothetischen Versorgungen ist eine Prüfung durch den Prothetik Einigungsausausschuss nicht bei ausschließlich andersartigen Versorgungen möglich. 5. Gegen die Entscheidung des Prothetik-Einigungs- Beschwerdeausschusses kann von den Beteiligten Klage beim zuständigen Sozialgericht eingelegt werden. 3

4 Lexikon Zahnersatz Geschiebe Steckverbindung, die als Verbindungselement zwischen dem Restzahnbestand bzw. einzelnen überkronten Ankerzähnen und herausnehmbaren Zahnersatz dienen. Implantat Künstliche Zahnwurzel im Kiefer zum Einsatz eines fehlenden Zahnes, an der eine Krone, Brücke oder Prothese befestigt werden kann. Interimsprothese Provisorischer herausnehmbarer Zahnersatz, welcher aus ästhetischen und funktionellen Gründen bis zur Zeit der Eingliederung des definierten Zahnersatzes angefertigt wird (z.b. für die Zeit der Abheilung nach Zahnextraktion). Jacketkrone Veralteter Begriff für eine Kunststoffkrone ohne Metallgerüst. Heute werden u. a. Keramikkronen verwendet. Okklusion Kontakt zwischen den Zähnen des Ober- und Unterkiefers. Pfeilerzahn Zahn, auf dem Zahnersatz abgestützt wird, z.b. eine Brücke befestigt wird. Prothese Künstlicher, herausnehmbarer Ersatz von fehlenden Zähnen. Bei Teilprothesen sind noch eigene Zähne vorhanden, an denen die Ersatzzähne befestigt werden. Durch Totalprothesen werden alle Zähne eines oder beider Kiefer ersetzt. Sekundärkaries Randkaries. Eine an einem Füllungs- oder Kronenrand oder -bereich auftretende neue Karies. Häufigste Ursache sind Undichtigkeiten bei Kronen- oder Füllungsrändern im Zusammenhang mit schlechter Mundhygiene. Teilkrone Eine Krone, die nur einen Teil der natürlichen Zahnkrone bedeckt. Der Vorteil besteht darin, dass mehr gesunde Zahnsubstanz erhalten werden kann. Teleskopkrone Sie besteht aus einer Innen- und einer Außenkrone und dient der Befestigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes. 4

5 Veneers Hauchdünne, lichtdurchlässige Keramikschalen, die mit Spezialkleber auf die Zahnoberfläche aufgebracht werden. Veneers werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst. Regelversorgung Für den jeweiligen Befund festgelegte zahnärztliche und zahntechnische Leistung, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gewährleisten. Gleichartiger Zahnersatz Zahnersatz wird als gleichartig bezeichnet, wenn er die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Leistungen hinzukommen (z. B. zusätzliche Verblendungen). Andersartiger Zahnersatz Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform als die, welche in der Regelleistung für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird, z. B. eine Brückenversorgung anstelle von herausnehmbaren Zahnersatz. Festzuschüsse Die Bezuschussung von Zahnersatzleistungen beträgt 50 % und orientiert sich an den vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgesetzten Festzuschüssen. Ausschlaggebend ist dabei der jeweilige Befund. Jedem Befund ist eine Regelversorgung zugeordnet. Die Festzuschüsse decken durchschnittlich 50 % der Kosten für die notwendige Versorgung des Befundes ab und beinhalten das zahnärztliche Honorar sowie die zahntechnischen Leistungen in der Regelversorgung. Bonusregelung Durch die Bonusregelung kann sich der Festzuschuss um 20 % bzw. 30 % erhöhen. Wichtig ist der lückenlose Nachweis der regelmäßig durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 5 bzw. 10 Jahren durch das Bonusheft. Härtefallregelung Versicherte haben bei unzumutbarer Belastung einen Anspruch auf einen doppelten Festzuschuss. Erstattet werden jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Gewährleistung Für die Regelversorgung und die gleichartige Versorgung besteht eine zweijährige, für eine andersartige Versorgung eine dreijährige Gewährleistungsfrist. 5

6 Thema: kieferorthopädische Behandlung Wer hat Anspruch auf kieferorthopädische Behandlung? Für unsere versicherten Kinder und Jugendlichen, die bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, übernimmt die AOK PLUS die kieferorthopädische Versorgung auf Grundlage medizinisch begründeter Indikationsgruppen, bei denen eine Kieferoder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. In seltenen Ausnahmefällen (schweren Kieferanomalien) kann für Erwachsene bei entsprechender medizinischer Notwendigkeit die kieferorthopädische Behandlung durch die AOK PLUS übernommen werden. Der behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt bewertet, ob die Behandlung der vorliegenden Kieferanomalie bei Erwachsenen nach KFO-Richtlinien möglich und somit eine Kassenleistung ist. Nur dann sollte ein Behandlungsplan ausgestellt werden. Ist eine Genehmigung einer kieferorthopädischen Behandlung bei der AOK PLUS erforderlich und wie erfolgt die Genehmigung? 1. Der behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt erstellt einen Behandlungsplan. Dieser Behandlungsplan ist der AOK PLUS vor Behandlungsbeginn zur Genehmigung vorzulegen. 2. Sowohl der Versicherte als auch der behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt werden schriftlich informiert. 3. Nach erfolgter Genehmigung kann mit der Behandlung begonnen werden. Wie erfolgt die Abrechnung der Leistungen zur kieferorthopädischen Behandlung? Der Kieferorthopäde/Zahnarzt rechnet die Behandlungskosten direkt mit der AOK PLUS ab. Vom Behandler erhalten Sie lediglich eine Rechnung über Ihren Eigenanteil je Quartal. Wie hoch ist mein Eigenanteil an den Kosten der kieferorthopädischen Behandlung? 1. Die AOK übernimmt 80 % der Behandlungskosten, wenn ein Kind in kieferorthopädischer Behandlung ist. 2. Die restlichen 20 % der Kosten sind zunächst Ihr Eigenanteil. 3. Den 20 %-igen Eigenanteil erstatten wir nach erfolgreichem Behandlungsabschluss. 4. Bei zwei oder mehreren Kindern einer Familie, die gleichzeitig in Behandlung sind, in einem gemeinsamen Haushalt leben und die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, übernehmen wir für das zweite und jedes weitere Kind vom Beginn der zeitgleichen Behandlung 90 % der Kosten. Ihr Eigenanteil für das zweite und jedes weitere Kind beträgt vom Beginn der zeitgleichen Behandlung dann nur 10 % der Kosten. 5. Wird die Behandlung des ersten Kindes beendet, erhöht sich ab dem nächsten Quartal für das zweite bzw. nächstfolgende Kind der Eigenanteil von 10 % auf 20 %. 6

7 Beispiele zur Kostenübernahme bei mehreren Kindern: Beispiel 1 Kind 1 Beginn der Behandlung am Kind 2 Beginn der Behandlung Ende d. Behandlung f. Kind 2 am Beispiel 2 Kind 1 Beginn der Behandlung Kind 2 Beginn der Behandlung Ende d. Behandlung f. Kind 1 am Der Eigenanteil für Kind 1 beträgt 20 % der Behandlungskosten Der Eigenanteil für Kind 2 beträgt 10 % der Behandlungskosten Für Kind 1 bleibt der Eigenanteil bei 20 %. Der Eigenanteil für Kind 1 beträgt 20 % der Behandlungskosten. Der Eigenanteil f. Kind 2 beträgt 10 % der Behandlungskosten. Der Eigenanteil für Kind 2 erhöht sich ab 2.Quartal 2012 auf 20 %, weil die Behandlung für Kind 1 abgeschlossen ist. Darf der Kieferorthopäde/ Zahnarzt private Zusatzleistungen anbieten? Wir übernehmen die Kosten für eine ausrei-chende, zweckmäßige und wirtschaftliche kieferorthopädische Behandlung. Leistungen, die über dieses Maß hinausgehen, um zum Beispiel den Komfort zu steigern (thermoelastische Bögen) oder die Ästhetik (zahnfarbene Brackets) zu verbessern, kann Ihnen der Kieferorthopäde /Zahnarzt im Rahmen einer privaten Zusatzvereinbarung anbieten. Diese Kosten sind in vol-ler Höhe von Ihnen allein zu tragen und können nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung nicht erstattet werden. Rufen Sie uns an, wir beraten Sie gern. Was ist beim Abschluss der Behandlung zu beachten? Wie erhalte ich mein Geld? Wir zahlen den von Ihnen geleisteten Eigen-anteil zurück, wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen wurde. Den erfolgreichen Abschluss der Behandlung bestätigt Ihnen Ihr Kieferorthopäde/ Zahnarzt. Es reicht eine formlose Bestätigung aus. Bestand während der gesamten Behandlungszeit bei der AOK PLUS ein Versicherungsverhältnis, so reichen Sie bitte die Original-Abschlussbescheinigung sowie die letzten zwei aktuellen Original-Eigenanteilsrechnungen bei Ihrer zuständigen Filiale ein. Begann die Behandlung bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse benötigen wir zusätzlich dazu die gesamten Eigenanteilsrechnungen aus dem Zeitraum der anderen gesetzlichen Krankenkasse. Für die Erstattung der Eigenanteile benötigen wir Ihre aktuelle Bankverbindung. Bei einer formlosen Einreichung der Unterlagen bitten wir Sie, die Richtigkeit der Angaben mit Ihrer Unterschrift zu bestätigen. Welche Krankenkasse ist für die Erstattung der Eigenanteile zuständig, wenn ich während der kieferorthopädischen Behandlung bei mehreren Krankenkassen versichert war? Die Erstattung aller Eigenanteile erfolgt bei der Krankenkasse, wo sie beim Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung versichert sind. Sollten Sie während einer Behandlung erst zur AOK PLUS gewechselt sein, reichen Sie bitte zum Abschluss der Behandlung alle Quartalsrechnungen über die Eigenanteile ein. 7

8 Wie lange dauert eine kieferorthopädische Behandlung im Regelfall? Die Behandlung dauert in der Regel 5 Jahre (3 Jahre aktive Behandlung und 2 Jahre Stabilisierungsphase). Kann ich den Kieferorthopäden/kieferorthopädisch tätigen Zahnarzt während der kieferorthopädischen Behandlung wechseln? Ein Behandlungswechsel kann nur bei wichtigen Gründen (Wohnortwechsel oder gestörtem Vertrauen) erfolgen. Setzen Sie sich deshalb bitte mit uns in Verbindung. Wir informieren Sie gern. Wie muss ich mich bei einem Kassenwechsel während des Behandlungszeitraums verhalten? Wir fordern für Sie die entsprechenden Unterlagen bei Ihrer bisherigen Krankenkasse an. Bitte informieren sie Ihren Kieferorthopäden/Zahnarzt über ihren Kassewechsel. 8