FAQ für den AOK-ZahnCoach

Transkript

1 FAQ für den AOK-ZahnCoach Stand Themenkomplex allgemeine zahnärztliche Behandlung Habe ich freie Zahnarztwahl? Ja, auf jeden Fall. Sie können den Zahnarzt Ihres Vertrauens frei wählen und auch jederzeit wieder wechseln. Dies gilt natürlich nicht uneingeschränkt während einer laufenden Behandlung. In welchem Alter sollte mit dem Zähneputzen begonnen werden? Durch die gesüßte, fein pürierte Kindernahrung bilden sich weiche Beläge an den Zähnen, die zu Milchzahnkaries führen, wenn sie nicht entfernt werden. Deshalb sollte die regelmäßige Zahnreinigung bereits mit dem Durchbruch des ersten Milchzahnes beginnen. Was ist zu tun bei Zahnfleischbluten? Zahnfleischbluten kann viele Ursachen haben. Es ist positiv beeinflussbar durch gesunde Ernährung und regelmäßige Zahn- und Mundhygiene. Bei einem dauerhaften Zahnfleischbluten sollten Sie sich an Ihren Zahnarzt wenden. Was ist eine Parodontalerkrankung? Hierzu kommt es, wenn bakterielle Beläge nicht rechtzeitig entfernt werden und dadurch eine Entzündung unter dem Zahnfleischrand entsteht. Im fortschreitenden Stadium bilden sich Zahnfleischtaschen. Ohne Behandlung kann eine Parodontalerkrankung zum Zahnverlust führen. Stellt der Zahnarzt entsprechenden Behandungsbedarf fest, so holt er vor Beginn der Behandlung eine Genehmigung durch die Krankenkasse ein. Was ist bei Zahnfüllungen zu beachten? Im Seitenzahnbereich sind Amalgamfüllungen und im Frontzahnbereich normale Kunststofffüllungen Standard. Hierfür übernimmt die AOK die Kosten. Wenn Sie höherwertige Füllmaterialien wählen, kann der Zahnarzt Ihnen hierfür die Mehrkosten in Rechnung stellen. In jedem Falle sollte dies vor Behandlungsbeginn mit dem Zahnarzt besprochen werden. Schmerzen im Kiefergelenk? Hierfür kommen mehrere Ursachen in Betracht. Der Zahnarzt prüft, ob eventuell die Balance im Kiefer gestört ist. Wenn ja, so kann mit einer Schienentherapie Abhilfe geschaffen werden. Der Zahnarzt wird dann einen entsprechenden Aufbissbehelf bei der AOK für Sie beantragen.

2 2 Was ist eine Funktionsanalyse/Funktionsdiagnostik? Eine Funktionsanalyse bzw. Funktionsdiagnostik (auch Gnathologie genannt) umfasst eine individuelle und aufwendige Vermessung der Kiefergelenke und eine eingehende Analyse der Oberund Unterkieferbewegungen. Diese Leistung kann nur auf privater Basis erbracht werden. Was habe ich bei privaten (Zusatz-)Leistungen zu beachten? Vor Behandlungsbeginn sollte Sie der Zahnarzt ausführlich über den Umfang der Kassenleistung und über den Nutzen eventueller, privater Zusatzleistungen aufklären. Wenn Sie sich dann aus freien Stücken für eine solche Leistung entscheiden, sind diese vor Behandlungsbeginn schriftlich zu vereinbaren. Werden die Kosten für eine Vollnarkose beim Zahnarzt übernommen? Eine Vollnarkose beinhaltet immer auch ein Risiko. Deshalb ist sie im zahnärztlichen Bereich auch nur dann eine Kassenleistung, wenn auf anderem Wege keine Behandlung möglich ist. Der Zahnarzt beurteilt, ob die Voraussetzungen vorliegen und wird ggf. einen Anästhesisten bei der Behandlung hinzuziehen.

3 3 Themenkomplex Zahnersatz Wie viel zahlt die AOK, wenn ich Zahnersatz brauche? Für Zahnersatz leisten die Krankenkassen Festzuschüsse. Jedem Zahnbefund ist eine standardisierte Regelversorgung zugeordnet. Der Festzuschuss umfasst 50 % der Kosten für die standardisierte Regelversorgung. Im Rahmen der Bonusregelung erhöht sich der Festzuschuss um bis zu 30 %. Muss eine Zahnersatz-Versorgung im Vorfeld genehmigt werden? Ja. Vor Behandlungsbeginn erstellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan, der von der Krankenkasse genehmigt werden muss. U.U. kann auch eine Begutachtung erforderlich werden. Von der Genehmigung freigestellt sind Reparaturmaßnahmen unter 200,- EUR. Wie lange ist die Genehmigung der AOK gültig? Bis wann muss die Eingliederung erfolgen? Die Genehmigung der AOK gilt 6 Monate. Bitte kommen Sie rechtzeitig auf uns zu, wenn Sie eine Verlängerung benötigen. Was ist denn ein "befundorientierter Festzuschuss"? Jedem Befund mit der Notwendigkeit für Zahnersatz ist eine standardisierte Regelversorgung zugeordnet. Hier fließen bundesweit genormte Durchschnittswerte für die Honorar- und Laborkosten ein. Der Festzuschuss der Krankenkasse umfasst ohne Bonus 50 %, mit Bonus 60 bzw. 65 % dieser genormten Kosten. Der Festzuschuss orientiert sich am Befund und nicht an der tatsächlich gewählten Versorgungsform. Der vom Versicherten zu tragende Kostenanteil fällt in dem Maße höher aus als die gewählte Versorgung außervertragliche Bestandteile umfasst. Werden für Implantate auch Kosten übernommen? Im Rahmen der Festzuschussregelung wird auch für Implantatversorgungen ein Zuschuss gewährt. Dieser orientiert sich aber nicht an den vergleichsweise hohen Kosten des Implantats, sondern an der zugrunde liegenden Regelversorgung (z.b. einer Brücke bei einem fehlenden Zahn). Nur in ganz besonderen Fällen kann die Implantatversorgung von der AOK vollständig übernommen werden. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn genetisch bedingt überwiegend keine Zähne angelegt sind. Was ist der Inhalt der Bonusregelung beim Zahnersatz? Wenn Sie regelmäßig die jährlichen Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrnehmen, erhalten Sie für Zahnersatz einen höheren Festzuschuss. Nach 5 Jahren erhöht sich dieser um 20 %, nach 10 Jahren sogar um 30 %. Der Nachweis erfolgt mit dem Bonusheft. Ich bin von der Zuzahlung befreit. Gilt das auch für Zahnersatz? Die allgemeine Zuzahlungsbefreiung gilt nicht automatisch für den Zahnersatz.

4 4 Nach einem entsprechenden Antrag erhalten Versicherte, deren Einkommen eine bestimmte Grenze nicht übersteigt, im Rahmen der Härtefallregelung den doppelten Festzuschuss. Wird die Regelversorgung ohne Edelmetall gewählt, so übernimmt die Krankenkasse sogar die Gesamtkosten der Versorgung. Sollten Sie mit Ihrem Einkommen knapp über dieser Grenze liegen, ist ggf. im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung noch eine anteilige Kostenübernahme möglich. Kann ich meine Zahnersatz-Behandlung auch im Ausland durchführen lassen? Wie viel zahlt die AOK dafür? Bei der Versorgung mit Zahnersatz in allen EU/EWR-Ländern einschließlich der Schweiz haben Sie - wie bei einer Behandlung im Inland auch - Anspruch auf die entsprechenden Festzuschüsse. In jedem Fall ist aber vor der Behandlung eine Genehmigung durch die AOK erforderlich. Bitte bedenken Sie: Für Nachsorgeleistungen und ggf. Nachbesserungsmaßnahmen haben Sie grundsätzlich auch zukünftig den Behandler im Ausland aufzusuchen! Kostenlose Nachbesserungen sind durch einen deutschen Zahnarzt hier in aller Regel nicht möglich! Besteht für Zahnersatz eine Gewährleistung? Die Gewährleistung für Zahnersatz ist gesetzlich auf 2 Jahre festgesetzt. In dieser Zeit hat der Zahnarzt eventuell notwendige Nachbesserungsmaßnahmen kostenfrei zu erbringen. Im Falle der andersartigen Versorgung (z.b. bei einer Implantatversorgung) greift die dreijährige Gewährleistungsfrist aus dem Privatrecht. Was ist zu tun, wenn es Probleme mit dem Zahnersatz gibt? Innerhalb der Gewährleistungsfrist sollten Sie Ihrem Zahnarzt die Möglichkeit zur kostenlosen Nachbesserung geben. Ein Behandlerwechsel ist nicht ohne Weiteres möglich. Wenn die Beschwerden trotz mehrerer Nachbesserungsmaßnahmen anhalten, gehen Sie bitte auf die AOK zu. Wir können dann eine Mängelbegutachtung veranlassen. Je nach Ergebnis können weitere Nachbesserungsmaßnahmen oder auch eine komplette Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich sein. Ist auf Grundlage des Erstgutachtens keine Lösung des Problems möglich, können wir den Prothetik-Einigungs-Ausschuss anrufen. Dies ist ein paritätisch besetztes Schlichtungsgremium. Lexikon Zahnersatz Geschiebe Implantat Interimsprothese Steckverbindung, die als Verbindungselement zwischen dem Restzahnbestand bzw. einzelnen überkronten Ankerzähnen und herausnehmbarem Zahnersatz dient. Künstliche Zahnwurzel im Kiefer zum Einsatz eines fehlenden Zahnes, an der eine Krone, Brücke oder Prothese befestigt werden kann. Provisorischer, herausnehmbarer Zahnersatz, welcher aus ästhetischen und funktionellen Gründen bis zur Zeit der Eingliederung des

5 5 definitiven Zahnersatzes angefertigt wird (z.b. für die Zeit der Abheilung nach Zahnextraktion) Okklusion Pfeilerzahn Prothese Sekundärkaries Teilkrone Teleskopkrone Veneers Regelversorgung beim Zahnersatz Gleichartiger Zahnersatz Andersartiger Zahnersatz Festzuschüsse Kontakt zwischen den Zähnen des Ober- und Unterkiefers. Zahn, auf dem Zahnersatz abgestützt wird. Bei einer Brücke sind dies z.b. die Ankerzähne. Künstlicher, herausnehmbarer Ersatz von fehlenden Zähnen. Bei Teilprothesen sind noch eigene Zähne vorhanden, an denen die Ersatzzähne befestigt werden. Durch Totalprothesen werden alle Zähne eines oder beider Kiefer ersetzt. Karies, die sich unter einer Krone oder Füllung bildet. Diese Form der Karies wird nicht immer rechtzeitig erkannt und kann zu einer sehr schmerzhaften Entzündung der Zahnwurzel führen. Häufigste Ursache sind Undichtigkeiten an Kronen- oder Füllungsrändern in Verbindung mit schlechter Mundhygiene. Eine Krone, die nur einen Teil der natürlichen Zahnkrone bedeckt bzw. ersetzt. Der Vorteil besteht darin, dass mehr natürliche Zahnsubstanz erhalten werden kann. Sie besteht aus einer Innen- und einer Außenkrone und dient der Befestigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes. Dünne Keramikschalen, die mit Spezialkleber auf die Zahnoberfläche aufgebracht werden, in der Regel auf die Frontzähne. Veneers dienen ausschließlich kosmetischen Zwecken und sind deshalb keine Kassenleistung. Für den jeweiligen Befund festgelegte Standardleistung, die Basis für den von der Krankenkasse zu leistenden Festzuschuss ist. Zahnersatz wird im Rahmen der Festzuschussregelung als gleichartig bezeichnet, wenn er neben der reinen Regelversorgung noch weitere außervertragliche Elemente umfasst, wie z.b. eine Verblendung an Backenzähnen. Zahnersatz wird im Rahmen der Festzuschussregelung als andersartig bezeichnet, wenn eine komplett andere Versorgungsform als die Regelversorgung gewählt wurde. Dies ist z.b. dann der Fall, wenn anstelle einer Brücke ein Implantat gesetzt wird. Bei Zahnersatz leistet die Krankenkasse Festzuschüsse. Diese umfassen 50 % der Kosten für die standardisierte Regelversorgung, die jedem Befund hinterlegt ist. Je nach Befund kann die Leistung der Krankenkasse auch aus mehreren Einzel-Festzuschüssen bestehen, die miteinander kombiniert werden können. Bonusregelung Im Rahmen der Bonusregelung kann sich der Festzuschuss um 20

6 6 Prozent bzw. 30 Prozent erhöhen. Voraussetzung ist der lückenlose Nachweis regelmäßig durchgeführter Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 5 bzw. 10 Jahren mit dem Bonusheft. Härtefallregelung Gewährleistung Versicherte haben bei unzumutbarer Belastung einen Anspruch auf den doppelten Festzuschuss. Erstattet werden natürlich nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Für die Regelversorgung und die gleichartige Versorgung besteht eine zweijährige, für eine andersartige Versorgung eine dreijährige Gewährleistungsfrist.

7 7 Themenkomplex kieferorthopädische Behandlung Wer hat Anspruch auf kieferorthopädische Behandlung? Für Kinder und Jugendliche, die bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, übernimmt die AOK die kieferorthopädische Behandlung, wenn entsprechender Behandlungsbedarf besteht. Dies ist der Fall, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Je nach Schwere des Behandlungsbedarfs wird in Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) der Stufen 1 bis 5 unterschieden. Bei den Stufen 3 bis 5 übernimmt die AOK die Behandlungskosten. In bestimmten Ausnahmefällen kann auch für Erwachsene eine kieferorthopädische Behandlung von der AOK übernommen werden. Der behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt wird ggf. einen entsprechenden Antrag bei der AOK stellen. Wie lange dauert eine kieferorthopädische Behandlung im Regelfall? Die Behandlung dauert in der Regel 5 Jahre (3 Jahre aktive Behandlung und 2 Jahre Retentions- bzw. Stabilisierungsphase). Ganz wichtig ist, dass Sie bzw. Ihr Kind an der Behandlung aktiv mitwirken. Andernfalls ist der Behandlungserfolg nicht gewährleistet. Ist für die kieferorthopädische Behandlung eine vorherige Genehmigung erforderlich? Ja. Der behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt erstellt vor Behandlungsbeginn einen Behandlungsplan und reicht diesen der AOK zur Genehmigung ein, wenn nach seiner Einschätzung die Voraussetzungen für eine Kassenleistung vorliegen. Die AOK prüft den Plan, genehmigt diesen oder lässt eine Begutachtung durchführen. Sowohl der Versicherte als auch der behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt werden entsprechend informiert. Nach erfolgter Genehmigung kann mit der Behandlung begonnen werden. Wie erfolgt die Abrechnung der kieferorthopädischen Behandlung? 20 % bzw. 10 % der Behandlungskosten werden dabei dem Versicherten in Rechnung gestellt, der Rest wird von der Krankenkasse übernommen. Die Abrechnung erfolgt quartalsweise. Wie hoch ist mein Eigenenteil bei der kieferorthopädischen Behandlung? Wenn ein Kind in kieferorthopädischer Behandlung ist, beträgt der Eigenanteil 20 % der Behandlungskosten, sind zwei Kinder in Behandlung, so fallen für das zweite Kind nur noch 10 % an. Dies gilt auch für evtl. weitere Kinder. Der Eigenanteil ist nur eine temporäre Eigenbeteiligung und wird nach einem erfolgreichen Behandlungsabschluss von der AOK zurück erstattet. Wird die Behandlung des ersten Kindes beendet, erhöht sich ab dem nächsten Quartal für das zweite bzw. nächstfolgende Kind der Eigenanteil von 10% auf 20%.

8 8 Beispiele zur Kostenübernahme bei mehreren Kindern: Beispiel 1 Kind 1: Beginn der Behandlung am Der Eigenanteil für Kind 1 beträgt 20% Kind 2: Beginn der Behandlung am Der Eigenanteil für Kind 2 beträgt 10% Kind 2: Ende der Behandlung am Für Kind 1 bleibt der Eigenanteil bei 20% Beispiel 2 Kind 1: Beginn der Behandlung am Der Eigenanteil für Kind 1 beträgt 20% Kind 2: Beginn der Behandlung am Der Eigenanteil für Kind 2 beträgt 10% Kind 1: Ende der Behandlung am Der Eigenanteil für Kind 2 erhöht sich ab 2.Quartal 2012 auf 20%, weil die Behandlung für Kind 1 abgeschlossen ist. Darf der Kieferorthopäde/ Zahnarzt private Zusatzleistungen anbieten? Anbieten ja, aber nicht aufdrängen. Wir übernehmen die Kosten für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche kieferorthopädische Behandlung. Jeder Vertragszahnarzt/Kieferorthopäde ist grundsätzlich verpflichtet, auf dieser Basis zu behandeln. Leistungen, die über das notwendige Maß hinausgehen, um zum Beispiel den Komfort zu steigern (z.b. thermoelastische Bögen) oder die Ästhetik zu verbessern (z.b. Brackets in Zahnfarbe), kann Ihnen der Kieferorthopäde/Zahnarzt im Rahmen einer privaten Zusatzvereinbarung anbieten. Die Mehrkosten sind vom Versicherten zu tragen und können nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung nicht erstattet werden. Die AOK übernimmt auch hier die Kosten für die zugrundeliegende Vertragsleistung. Rufen Sie uns an, wir beraten Sie gern. Was ist beim Abschluss der Behandlung zu beachten? Wie bekomme ich meine Eigenanteile zurückerstattet? Wir zahlen den von Ihnen geleisteten Eigenanteil zurück, wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen wurde. Den erfolgreichen Abschluss der Behandlung bestätigt Ihnen Ihr Kieferorthopäde/Zahnarzt. Bitte reichen Sie uns die von Ihnen beglichenen Eigenanteilsrechnungen zusammen mit der Abschlussbestätigung ein. Benennen Sie uns dabei bitte auch Ihre Bankverbindung. Welche Krankenkasse erstattet die Eigenanteile, wenn ich während der Behandlung bei mehreren gesetzlichen Krankenkassen versichert war? Hier wurde eine wirklich kundenfreundliche Lösung geschaffen. Die Erstattung aller Eigenanteile erfolgt bei der Krankenkasse, wo sie beim Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung versichert sind. Dort können Sie alle Eigenanteilsrechnungen zur Erstattung einreichen.

9 9 Kann ich den Kieferorthopäden während der Behandlung wechseln? Ein Behandlerwechsel ist nur aus wichtigen Gründen (z.b. Wohnortwechsel) möglich. Setzen Sie sich deshalb bitte mit uns in Verbindung. Wir helfen Ihnen gerne. Was ist bei einem Kassenwechsel während der Behandlung zu beachten? Wenn Sie während einer kieferorthopädischen Behandlung zur AOK BW gewechselt sind, fordern wir für Sie die entsprechenden Unterlagen bei Ihrer bisherigen Krankenkasse an. Bitte informieren Sie Ihren Kieferorthopäden/Zahnarzt über Ihren Kassenwechsel. I.5.3/krs