Hintergrund In der Abrechnungssystematik der deutschen

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1 Kosten endoskopischer Leistungen der Gastroenterologie im deutschen DRG-System 5-Jahres-Kostendatenanalyse des DGVS-Projekts Cost assessment for endoscopic procedures in the German diagnosis-related-group (DRG) system 5 year cost data analysis of the German Society of Gastroenterology project Autoren Markus Rathmayer 1, Wolfgang Heinlein 1,ClaudiaReiß 1,JörgG.Albert 2, Bora Akoglu 3, Martin Braun 4, Thorsten Brechmann 5,StefanK.Gölder 6, Tim Lankisch 7, Helmut Messmann 6, Arne Schneider 8, Martin Wagner 9, Markus Dollhopf 10, Felix Gundling 8, Michael Röhling 11, Cornelie Haag 12, Ines Dohle 13, Sven Werner 14, Frank Lammert 15, Steffen Fleßa 16, Michael H. Wilke 1, Wolfgang Schepp 8, *, Markus M. Lerch 17, *, für die DRG-Projektgruppe der DGVS ** Institute 1 inspiring-health GmbH, München 2 Abteilung Innere Medizin I mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart 3 Medizinische Klinik, St. Marienkrankenhaus, Frankfurt 4 Dr. Martin Braun GmbH, Mannheim 5 Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil Bochum 6 Kommunalunternehmen Klinikum Augsburg 7 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover 8 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Gastroenterologische Onkologie, Städt. Klinikum München Klinikum Bogenhausen 9 Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Innere Medizin I 10 Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Klinikum Neuperlach, München 11 Klinik für Gastroenterologie und interventionelle Endoskopie, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg 12 Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Dresden 13 Universitätsklinikum Köln, Köln 14 Charité, Universitätsmedizin, Berlin 15 Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg 16 Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement, Universität Greifswald 17 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A, Universitätsmedizin Greifswald * Gemeinsame Seniorautoren ** DRG-Projektgruppe der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Autoren im Anhang. Schlüsselwörter Diagnosis Related Groups, DRG, Diagnosebezogene Fallgruppen, Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK, interne Leistungsverrechnung, Kostenverteilung Key words Diagnosis Related Groups, DRG, Institute for Hospital Reimbursement, InEK, health economics, cost distribution eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI Z Gastroenterol Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Prof. Dr. Markus M. Lerch Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, Olivaer Platz 7, D Berlin, lerch@uni-greifswald.de Markus Rathmayer inspiring-health GmbH, Waldmeisterstr. 72, München markus.rathmayer@inspiring-health.de ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund In der Abrechnungssystematik der deutschen Krankenhäuser (G-DRG-System) sind endoskopische Leistungen in der Kostenstellengruppe 8 gesondert ausgewiesen. Für die interne Leistungsverrechnung oder die Erstattung externer Anbieter werden häufig noch wenig aktuelle oder unvollständige Kataloge wie DKG-NT oder GOÄ verwendet. Wir haben die Kosten endoskopischer Leistungen im DRG-System ermittelt.

2 Methodik Zur Erfassung endoskopischer Leistungen wurden der DGVS von 74 Kalkulationskrankenhäusern des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die kompletten gastroenterologischen Kostendatensätze ( ; 21 KHEntgG) anonymisiert überlassen ( Falldatensätze). Aus Fällen mit nur genau einer Endoskopie (n = ) wurden die mittleren Kosten für 46 endoskopische Leistungsgruppenaus5Jahrenermittelt. Ergebnisse Es wurden belastbare Kostenwerte errechnet mit einer Spanne, die von 230,56 für die Gastroskopie (n = ), über die einfache Koloskopie (276,23, n = ) bis zur ERCP mit Papillotomie und Kunststoffstenteinlage (844,07, n = ) oder zur ERCP mit Einlage eines selbstexpandierenden Metallgitterstents (1602,37, n = 967) reichte. Höhere Kosten für Universitätsklinika fanden sich vor allem bei komplexen Leistungen. Diskussion Der Kostenkatalog endoskopischer Leistungen, der anhand der 21 KHEntgG Datensätze von 74 Kalkulationskrankenhäusern des InEK errechnet wurde, erlaubt erstmals eine Abschätzung von realen Endoskopiekosten im Krankenhaus. Die höheren Kosten in Universitätsklinika sind am ehesten durch einen referral bias für komplexe Fälle und Eingriffe im Nacht- und Notdienst zu erklären. Für 46 endoskopische Leistungsgruppen ist jetzt eine sachgerechtere Zuordnung der Kosten im DRG-System möglich. Im internationalen Vergleich sind die Kosten der Endoskopie in deutschen Krankenhäusern niedrig, was entweder in höherer Effizienz, geringerer Personalausstattung oder unvollständiger Kostendokumentation begründet ist. Einleitung Das deutsche DRG-System (G-DRG, German Diagnosis-Related Groups) ist seit mehr als 10 Jahren im Einsatz. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) kalkuliert anhand der Kostendaten der sogenannten kalkulierenden Krankenhäuser das DRG-System jährlich neu (InEK-Kostenkalkulation). Auf diese Weise passt sich die Vergütung an sich verändernden Verhältnisse im Krankenhaus an [1]. Neben den Leistungen aus Normal- und Intensivstation, OP und Anästhesie werden Leistungen aus Kardiologie, Radiologie und Endoskopie im G-DRG in eigenen Kostenstellengruppen abgebildet. Etliche Fachbereiche (z. B. Chirurgie, Anästhesie, Neurologie, Radiologie, Kardiologie) haben in den letzten Jahren durch Prozessstrukturierungs- und Dokumentationsmaßnahmen, zugehörige Leitlinien und Zertifizierungen für eine sehr gut differenzierte Kostendarstellung in ihren Bereichen gesorgt. Seit 2011 führt die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen e. V. (DGVS) eine umfangreiche Kostenstudie durch [2]. Jährlich stellen mehr als 50 Häuser ihre Kalkulationsdaten zur Auswertung zur ABSTRACT Background In the German hospital reimbursement system (G-DRG) endoscopic procedures are listed in cost center 8. For reimbursement between hospital departments and external providers outdated or incomplete catalogues (e. g. DKG-NT, GOÄ) have remained in use. We have assessed the cost for endoscopic procedures in the G-DRG-system. Methods To assess the cost of endoscopic procedures 74 hospitals, annual providers of cost-data to the Institute for the Hospital Remuneration System (InEK) made their data ( ; 21 KHEntgG) available to the German-Society-of-Gastroenterology (DGVS) in anonymized form ( case-data-sets). Using cases with exactly one endoscopic procedure (n = ) average costs over 5 years were calculated for 46 endoscopic procedure-tiers. Results Robust mean endoscopy costs ranged from for gastroscopy ( cases), (n=32294) for a simple colonoscopy, to (n=10150) for ERCP with papillotomy and plastic stent insertion and (n = 967) for ERCP with a self-expanding metal stent. Higher costs, specifically for complex procedures, were identified for University Hospitals. Discussion For the first time this catalogue for endoscopic procedure-tiers, based on 21 KHEntgG data-sets from 74 InEK-calculating hospitals, permits a realistic assessment of endoscopy costs in German hospitals. The higher costs in university hospitals are likely due to referral bias for complex cases and emergency interventions. For 46 endoscopic procedure-tiers an objective cost-allocation within the G-DRG system is now possible. By international comparison the costs of endoscopic procedures in Germany are low, due to either greater efficiency, lower personnel allocation or incomplete documentation of the real expenses. Verfügung (DGVS DRG-Projektgruppe). Damit steht der DGVS im fünften Jahr eine Basis von Falldatensätzen für verschiedene Analysen zur Verfügung. Diese zeigen, dass die bislang sowohl für die InEK-Kostenkalkulation als auch für die innerbetriebliche Leistungsverrechnung (ILV) [3] verwendeten Kataloge, wie Normaltarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG-NT) [4] und Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) [5] und daraus abgeleitete Hauskataloge, keine sachgerechte und eine nur unvollständige Abbildung gastroenterologisch-endoskopischer Leistungen im Krankenhaus bieten [6]. Der von der DGVS in 2013 entwickelte Leistungskatalog [6] wurde vom InEK für das Datenjahr 2014 für die Kostenkalkulation eingeführt [7]. Durch das Ersetzen der bisherigen Kataloge wird eine adäquate Abbildung der Endoskopie sichergestellt und ab 2017 durch den Goldstandard Zeiterfassung weiter verbessert [8]. Eine Befragung innerhalb der DGVS-DRG-Projektgruppe ergab, dass der GOÄ-Katalog weiterhin als Basis für die interne Leistungsverrechnung und der DKG-NT-Katalog für die Abrechnung unter den Krankenhäusern eingesetzt wird. Die seit Beginn der Kosten-

3 studie sich jährlich verbessernde Vergütung kommt also möglicherweise nicht in der jeweiligen Abteilung an. Um eine sachgerechte Kostenerstattung und Verteilung sowohl in der internen Leistungsverrechnung der Krankenhäuser, als auch bei Auftragsleistungen und für ambulante Anbieter zu ermöglichen, haben wir die Kostendaten für häufige endoskopische Leistungen von insgesamt 74 am DGVS-DRG-Projekt teilnehmenden Krankenhäusern über 5 Jahre ermittelt. Der daraus entstandene Katalog von mittleren Kosten für jede Prozedur erlaubt erstmals eine sachgerechte innerbetriebliche Leistungsverrechnung für die Endoskopie anhand von Durchschnittswerten der 21KHEntG-Daten und der InEK-Systematik. Material und Methoden An der InEK-Kalkulation für den Fallpauschalenkatalog 2017 nahmen 2016 insgesamt 245 Krankenhäuser (davon 10 Universitätskliniken) teil. Insgesamt standen dem InEK Falldatensätze aus dem Datenjahr 2015 zur Verfügung [9]. Die Kostendaten werden je Fall gemäß der sogenannten Kostenmatrix (siehe S.125 Tab. 8 in [10]) geliefert. Relevant für die endoskopischen Leistungen in der Gastroenterologie ist die Kostenstellengruppe 8: Endoskopische Diagnostik/Therapie ( Tab. 1). Das Kalkulationshandbuch lässt bis zum Datenjahr 2015 die Kostenverteilung mittels Leistungskatalog zu. Als Leistungskatalog werden DKG-NT und GOÄ oder daraus abgeleitete Hauskataloge [5] eingesetzt. Das InEK empfiehlt seit dem Datenjahr 2014 den DGVS-Leistungskatalog [7]. Im Rahmen der DGVS-Kostenstudie wurden aufwandsähnliche Leistungen auf Basis der OPS-Kodierung und daraus ermittelten OPS-Ketten logischen Leistungsgruppen zugeordnet. Hierzu gehören z. B. die Koloskopie mit Stufenbiopsie als Leistungsgruppe oder die ERCP mit Papillotomie und Einlage eines Kunststoffstents in den Gallengang. Nähere Informationen zu den Leistungsgruppen finden sich in der Publikation zum DGVS-Leistungskatalog [6]. Für jede Leistungsgruppe wurde der Mittelwert aller Kosten der fünf Projektjahre aller an der DGVS-Kostenstudie teilnehmenden Krankenhäuser ohne Entfernung der Extremwerte (Ist-Kosten) ermittelt. Danach wurde folgende grundlegende Plausibilisierung vorgenommen: Fanden sich in den Leistungsgruppen weniger als 300 Fälle, wurden diese entweder durch die Expertengruppe zusammengefasst und die Kosten aufgrund des gewichteten Mittelwertes neu berechnet oder, falls eine Zusammenfassung nicht möglich war, als Kosten mit nicht ausreichender Datengrundlage gekennzeichnet. Kosten, die die Untergrenze an Materialkosten unterschreiten, wurden ebenfalls als implausibel gekennzeichnet. Ergebnisse Teilnehmer am DRG-Projekt Insgesamt wurden für die Datenjahre von insgesamt 74 verschiedenen Häusern Fälle im Format des 21 Tab. 1 Ausschnitt Kostenmatrix Kostenstellengruppe Endoskopie [8] aus dem Handbuch für die Kostenkalkulation gültig bis Datenjahr 2015 [10] (Anm.: ab Datenjahr 2017 ist nur noch die Eingriffszeit zulässig und die Verteilung nach Leistungskatalog gestrichen [8]). Personal- und Sachkosten nicht med. Infrastruktur Sachkosten übriger med. Bedarf Personal- und Sachkosten med. Infrastruktur Sachkosten Arzneimittel Sachkosten Implantate/ Transplantat Personalkosten Pflegedienst Personalkosten ärztlicher Dienst a 5 6a 6b Eingriffszeit 1. Eingriffszeit 1. Eingriffszeit Ist-Verbrauch Einzelkostenzuordnung 1. Eingriffszeit nicht relevant 1. Eingriffszeit 1. Eingriffszeit Ist-Verbrauch Einzelkostenzuordnung Ist-Verbrauch Einzelkostenzuordnung Personalkosten med. techn. Dienst/Funktionsdienst Kostenartengruppe Kostenstellengruppe 8: endoskopische Diagnostik/Therapie 2. Punkt lt. Leistungskatalog 2. Punkt lt. Leistungskatalog 2. Punkt lt. Leistungskatalog 2. Punkt lt. Leistungskatalog 2. Punkt lt. Leistungskatalog 2. Punkt lt. Leistungskatalog

4 Tab. 2 DGVS DRG-Projekt Datenjahre 2011 bis 2015: Anzahl Krankenhäuser (#KH), Anzahl gastroenterologisch-endoskopischer (GAEN) Fälle gesamt (#Fälle GAEN), Anzahl GAEN-Leistungen (#Leistungen GAEN), Anzahl Fälle mit genau 1 GAEN-Leistung für die Ermittlung der Durchschnittskosten einer Leistungsgruppe (#Fälle GAEN mit genau 1 Leistung). Datenjahr #KH #Fälle GAEN #Leistungen GAEN #Fälle GAEN mit genau 1 Leistung gesamt KHEntgG zur Datenverarbeitung an das Datenportal des DGVS- DRG-Projekts geliefert. Aus diesen Daten wurden auf Basis der im Register definierten OPS-Auswahl [11] insgesamt Fälle mit GAstroenterologisch-ENdoskopischen (GAEN) Leistungen identifiziert. Fälle mit genau einer GAEN-Leistung können für den Kostenvergleich verwendet werden, da ihre Kosten in der Kostenstellengruppe 8 nicht mit anderen Leistungen vermischt sind [6]. Insgesamt Fälle (58 %) mit genau einer GAEN-Leistung wurden für die Analysen herangezogen ( Tab. 2). Die Verteilung auf die Versorgungsstufen wird durch die jeweiligen Anteile an gelieferten Falldaten in Tab. 3 beschrieben. Werden die Versorgungsstufen Universitätskliniken und Maximalversorger zusammenfasst und mit der Größenklasse im InEK- Abschlussbericht 2015 ([12] S.9) >600 gleichgesetzt, nehmen bei der InEK-Kalkulation insgesamt 18 % Universitätskliniken und Maximalversorger gegenüber 32 % in der DGVS-Stichprobe teil. Kosten in der Endoskopie Die Kosten der einzelnen Leistungsgruppen wurden als Gesamtkosten einschließlich Infrastrukturkosten (siehe dazu Tab. 1, Kostenartengruppen 7 und 8) dargestellt, wobei Leistungsgruppen mit implausiblen Kosten oder Kosten ohne ausreichende Datengrundlage nicht gelistet werden ( Tab. 4). Für die DRG-Projektgruppe stellt die DGVS für jede Leistungsgruppe einen Vergleich der Kosten des eigenen Hauses mit der gesamten Projektgruppe zur Verfügung (Häuservergleich). Den Vergleich kann ein Haus auch selbst mit dem Softwareprogramm GastroCheck erstellen [13]. Kosten in Universitätsklinika Immer wieder wird postuliert, dass bestimmte Verfahren an Universitätsklinika nur zu höheren Kosten zu erbringen sind als in anderen Krankenhäusern [16]. Als Gründe dafür werden meist höhere Vorhaltungskosten und ein Selektionsbias (referral bias) für Patienten mit absehbar komplexeren Eingriffen an Universitätsklinika genannt. Auch die Praxis mancher Grund- und Schwerpunktversorger, ein breites endoskopisches Angebot für elektive Patienten vorzuhalten, aber bei der Nacht- und Notfallversorgung an Wochenenden und Feiertagen den Universitätsklinika den Vortritt zu lassen, könnte höhere Vorhaltekosten und Kostendifferenzen Tab. 3 Anteil Versorgungsstufen an der DGVS-Kostenkalkulation, wobei die Universitätsklinken separat ausgewiesen wurden. Versorgungsstufe Anteil I Grund- und Regelversorger 30 % II Schwerpunktversorger 38 % III Maximalversorger 18 % IV Universitätsklinika 14 % begründen. Wir haben diese Hypothese in den Datensätzen überprüft und 10 Universitätsklinika mit 64 nicht universitären Krankenhäusern verglichen. Dabei wurden nur Leistungen berücksichtigt, die in beiden Versorgungsbereichen in großer Zahl (mindestens > 100) erbracht wurden. Bei wenig komplexen, stark standardisierten und häufigen endoskopischen Interventionen bestanden geringe Unterschiede zwischen Universitätsklinika (UK) und nicht universitären Häusern (nicht UK). Die ÖGD mit oder ohne einfache Biopsie (UK: 249,16, n = ; nicht UK: 226,19, n=92864) ist an der Universität 22,97 teurer. Die ÖGD mit komplexer Biopsie (UK: 274,37, n = 2908; nicht UK: 254,53, n = ) ist nur um 19,84 an den Universitätsklinika teurer. Bei der ÖGD mit Anlage einer PEG (UK: 420,53, n = 3279; nicht UK: 375,05, n = 6580) liegen die Kosten im Universitätsklinikum um 45,48, beiderrekto-/sigmoideoskopie mit einfacher Biopsie (1 5) (UK: 239,59, n = 416; nicht UK: 190,04, n = 1547) um 49,54, bei der Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie ohne/mit einfacher Biopsie (UK: 323,12, n = 5457; nicht UK: 266,69, n = ) um 56,42 höher. Dagegen sind bei der Ballonenteroskopie (Push-and-pullback-Intestinoskopie; UK: 663,23, n = 192; nicht UK: 701,17, n = 312) die Universitätsklinika sogar um 37,94 günstiger. Bei anderen Leistungen sind die Kosten im Universitätsklinikum zum Teil erheblich höher. Der Unterschied zu Lasten der Universitäten beläuft sich auf 105,17 bei der Notfall ÖGD zur Blutstillung (UK: 451,23, n = 943; nicht UK: 346,05 ; n = 3276), bei der ERCP mit Papillotomie und/oder Steinextraktion auf 156,87 (UK: 893,46, n = 888; nicht UK: 736,58, n = 5510), bei der ERCP mit Einlage eines Kunststoffstents auf 180,01 (UK: 953,84,

5 Tab. 4 Gesamtkosten in der Kostenstellengruppe 8 (Endoskopie) für Leistungen aus den Datenjahren (Projektjahren ) von insgesamt 74 Kalkulationshäusern. Für die Mittelwertbildung wurden nur Fälle mit genau einer GAEN-Leistung herangezogen. Leistung KH 1 Fälle 1 mittlere Kosten in in der Kostenstellengruppe Endoskopie ÖGD mit oder ohne einfacher Biopsie ,56 ÖGD mit komplexer Biopsie ,32 ÖGD mit Schlingenpolypektomie(n) ,42 ÖGD mit EMR oder ÖGD mit Zenker-Divertikulotomie ,89 ÖGDmitESDoderÖGDmitRFA ,17 Notfall ÖGD zur Blutstillung ,56 ÖGD mit Sklerosierung, Varizentherapie, Ligatur, einfach oder komplex ,56 ÖGD mit einem oder mehr selbstexpandierenden Prothesen ,73 ÖGD mit Entfernung von Fremdkörpern, Stent oder Magenballon ,19 ÖGD mit Anlage einer PEG ,18 ÖGD mit einer transgastralen Nekrosektomie ,23 ERCP diagnostisch bzw. mit wenig aufwendigen Zusatzleistungen ,92 ERCP mit Papillotomie ohne oder mit anschließender Steinextraktion. ERCP mit Papillenmanometrie ,36 ERCP mit Steinextraktion nach Papillotomie in einer früheren Untersuchung ,41 ERCP mit Lithotripsie ,86 ERCP mit 1 oder mehr NICHT selbstexpand. Prothese/n (Kunststoff) Galle/ Pankreas mit Papillotomie ,07 ERCP mit nicht-selbstexpand. Prothese/n (Kunststoff) Galle/Pankreas mit Bougierung, Dilatation, Lithotrypsie oder Steinextraktion ,54 ERCP mit 1 oder mehr selbstexpand. Prothese/n Galle/Pankreas, mit oder ,37 ohne Bourgierung, Dilatation, Lithotrypsie oder Steinextraktion 1 ERCP mit Papillenresektion ,19 Cholangioskopie/Pankreatoskopie ,47 PTCD bzw. PTC ,78 PTCD bzw. PTC mit selbstexpandierender/n bzw. nicht selbstexpandierender/n Prothese/n Galle/Pankreas mit und ohne Bougierung, Dilatation, Lithotripsie oder Steinextraktion ,87 Intestinoskopie mit Push-Technik ,25 Intestinoskopie mit Push-Technik und mit Destruktion/Blutstillung ,33 Intestinoskopie mit Push-and-pull-back-Technik (Ballonenteroskopie) ,71 Intestinoskopie mit Push-and-pull-back-Technik und mit Gewebe Destruktion ODER Exzision ODER Blutstillung 1, ,41 Kapselendoskopie (Anlage und Auswertung) ,54 EUS oberer GIT ,01 EUS oberer GIT mit Feinnadelaspirationszytologie ,27 EUS oberer GIT mit transgastraler/-duodenaler Drainage einer Pankreaszyste ,54 EUS Rektum ,26 EUS Kolon ,12 Proktoskopie diagnostisch bzw. Analdruckmessung ,55 Proktoskopie mit Biopsie, oder Haemorrhoidenligatur oder Blutstillung 1, ,87 Rekto-/Sigmoideoskopie mit einfacher Biopsie (1 5) ,54 Rekto-/Sigmoideoskopie mit Stufenbiopsie ,34

6 Tab. 4 (Fortsetzung) Leistung KH 1 Fälle 1 mittlere Kosten in in der Kostenstellengruppe Endoskopie Rekto-/Sigmoideoskopie mit Blutstillung, ODER Polypektomie ,02 Rekto-/Sigmoideoskopie mit 1 oder mehr selbstexpandierenden ,87 Prothesen 1, 2 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie ohne/mit einfacher Biopsie ,23 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Stufenbiopsie bzw. Dickdarmmanometrie Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit 1 2 Schlingenpolypektomie/n n = 5510; nicht UK: 773,82, n = 6189) und bei der ÖGD mit ESD (UK: 1469,53, n = 102; nicht UK: 1116,24, n = 185) auf 353,29. Hierbei handelt es sich um Differenzen, denen bei der internen Leistungsverrechnung an Universitätsklinika sicher Rechnung getragen werden muss. Gleiches gilt für die Kapselendoskopie (UK: 1303,48, n=112;nichtuk:971,76, n=280),dieandenuniversitätsklinika 331,72 höhere Kosten verursacht. Kosten international International finden sich nur wenige Zahlen zu Kosten, die mit den Kosten in der Kostenstellengruppe Endoskopie vergleichbar sind. Eine Recherche zu veröffentlichten Zahlen zur diagnostischen Koloskopie in den letzten fünf Jahren ergab, dass in den USA KrankenhauskosteninderEndoskopievon497US$(352,48 ) [14] und in England von 583 (501,38 ) [15] anfielen. Dem gegenüber stehen Kosten von 276,23 in der DGVS-Stichprobe. Diskussion , ,10 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit > 2 Schlingenpolypektomien ,36 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit EMR ,25 Koloskopie mit Blutstillung ,39 Koloskopie mit komplexer Blutstillung ODER als Notfalleingriff ,98 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Bougierung/Dilatation ,69 1 Zusammengefasste Gruppen. 2 Kalkulation auf Basis von weniger als 300 Fällen. Der Kostenvergleich basiert auf einer Stichprobe von insgesamt 74 Krankenhäusern der Datenjahre Gegenüber den 252 Kalkulationshäusern des InEK stellt der DGVS-Kostenvergleich eine repräsentative Stichprobe dar. Mit den hier publizierten Ergebnissen erhalten Gastroenterologen eine Übersicht über die mittleren Kosten häufiger Leistungen nach umfangreicher Plausibilisierung. Die Ergebnisse spiegeln die Ist-Situation in der Kalkulationswirklichkeit wider. In der Zukunft ist zu erwarten, dass die konsequente Anwendung des DGVS-Leistungskatalogs [6] sowie die verbindliche Einführung der Zeiterfassung [8] in der Endoskopie eine bessere Darstellung der Kosten mit sich bringen werden. Insbesondere personalintensive Leistungen werden durch diese Maßnahmen besser abgebildet. Nach den Ergebnissen der DGVS-Zeiterfassungsstudie [6] ist für diese Leistungen eine deutliche Steigerung der zugeordneten Kosten zu erwarten. Bis dahin stellen die hier veröffentlichten Werte erstmals Anhaltszahlen für die innerbetriebliche Leistungsverrechnung oder für die Kompensation externer Anbieter bereit. Mit dem Hausvergleich wurden bereits teilweise gravierende Fehler in der Kostenzuordnung in einzelnen Häusern und über alle Häuser hinweg gefunden. In einzelnen Häusern wurde die Anzahl der Ärzte in der Endoskopie unterdimensioniert, sodass das ärztliche Personal im Kostenvergleich zu niedrig, Materialkosten und Funktionsdienst zu hoch angesetzt waren. Diese Schieflage konnte nach Intervention durch die Abteilungsleiter in einigen Häusern vor Abgabe an das InEK korrigiert werden. Einzelne Leistungen sind in den verschiedenen Häusern völlig unterschiedlich abgebildet. Bei der ÖGD mit RFA fehlen bis heute plausible Sachkosten, was zu Durchschnittskosten weit unter dem Einkaufspreis des erforderlichen Materials führt. Bei den Personalkosten zeigen sich ähnliche Unterschiede, sodass das InEK entweder falsche Mittelwerte verwenden oder die Fälle komplett aus der Kalkulation entfernen muss. Im Ergebnis können nicht alle Fälle, die in Kalkulationshäusern erbracht wurden, zur Berechnung der Kosten in der zugehörigen DRG (G46B) herangezogen werden. DRG-Änderungsanträge der DGVS zur ÖGD mit RFA wurden wegen fehlender Datengrundlage vom InEK über mehrere Jahre nicht umgesetzt. Als Folge schlechter Datenlage konnten nach Einführung der Methode im Jahr 2011 nun erst im Jahr 2017 ein bepreistes Zusatzentgelt und eine adäquate Berücksichtigung der Kurzliegerproblematik vom InEK umgesetzt werden [17]. Die ermittelten Kosten pro Leistungsgruppe zeigen Ist-Daten der letzten fünf Jahre. Einige Leistungen wurden nicht gelistet, da ihre Kosten implausibel sind. So ergibt sich für die ÖGD mit Bou-

7 gierung/dilatation ein Mittelwert von 367,39, wobeialleineder Ballonkatheter hier nicht ausreichend berücksichtigt sein kann. Eine ÖGD mit POEM kann auch im Durchschnitt nicht für 525,89 erbracht werden. 1448,86 für eine ERCP mit RFA können die Materialkosten nicht enthalten. Eine Intestinoskopie mit Push- Technik mit EMR bei Kosten von 410,34 lässt erhebliche Zweifel an der verwendeten Kostenverteilung aufkommen. Scheinen bei der Kapselendoskopie bei Kosten von 1066,54 die Materialkosten unterbewertet worden zu sein, muss einem Durchschnittswert von 13 Euro für eine Rekto-/Sigmoidoskopie mit ESD in den ersten 3 Jahren der Stichprobe jegliche Sinnhaftigkeit abgesprochen werden. Auffällig ist, dass jeweils neueren Methoden falsche Kostendaten zugewiesen worden sind. Dies unterstützt die Hypothese, dass ältere Hauskataloge und unvollständige Kataloge wie GOÄ und DKG-NT angewandt wurden, die diese Leistungen noch gar nicht kennen. Die Entwicklung des neuen Leistungskatalogs war damit kurzfristig die einzige Lösung, um eine schnelle Korrektur flächendeckend in den Kalkulationshäusern umzusetzen. Langfristig muss die Zeiterfassung und die konsequente Materialkostenerfassung in der Endoskopie vollständig umgesetzt werden. Es wurden Werkzeuge geschaffen, die den Kostenvergleich auch und gerade für Krankenhäuser ermöglichen, die nicht am DRG-Projekt der DGVS teilnehmen können. Das EDV-Werkzeug GastroCheck [13] kann dabei nicht nur mit Fällen mit genau einer Leistung umgehen, sondern kann auf Basis des Leistungskatalogs auch Leistungskombinationen berechnen und vergleichen. DRG-Änderungsanträge können auf der vorhandenen Datenbasis erfolgreich mit Daten untermauert werden und zeigen entsprechende Verbesserungen in der Vergütung, wie dem DGVS-Newsletter DRG Update Frühjahr 2017 [17] entnommen werden kann. Spezifische Analysen und Änderungsanträge wie bei [18] und [19] zeigen Verbesserungen der Abbildung gastroenterologischer Leistungen im deutschen DRG-System, die ohne diese Datenbasis nicht möglich gewesen wären. Zum Vergleich Universitätsklinika mit anderen Krankenhäusern lässt sich sagen, dass Universitätsklinika endoskopische Leistungen nicht grundsätzlich zu höheren Kosten erbringen als andere Krankenhäuser. Dies gilt insbesondere für gut standardisierte und wenig komplexe Massenleistungen, die Unikliniken zum Teil günstiger oder zu nur gering höheren Kosten erbringen können als die übrigen Häuser. Bei letzterem spielen möglicherweise Effizienzgewinne durch höhere Fallzahlen an den Uniklinika eine Rolle. Bei komplexen Leistungen, die einer höheren technischen und medizinischen Expertise bedürfen, oder die typischerweise als Notfalleingriffe außerhalb der regulären Arbeitszeit erbracht werden, sind die an den Universitätsklinika anfallenden Kosten dagegen zum Teil deutlich höher. Inwieweit hierfür auch eine fallgenauere Dokumentation der Kosten an für das InEK kalkulierenden Universitätsklinika im Vergleich zu anderen InEK-Häusern eine Rolle spielt, kann im Datensatz nicht unterschieden werden. Am wahrscheinlichsten ist allerdings die aus der Praxis bekannte Tatsache, dass absehbar komplexe Patienten eher in Universitätsklinika eingewiesen oder dorthin verlegt werden. Das DRG-System bildet die offensichtlichen Kostenunterschiede zwischen Universitätsklinika und anderen Krankenhäusern, anders als in Österreich, den Niederlanden und der Schweiz, bisher nicht ab. Zumindest in der internen Leistungserfassung und Verrechnung müssten sie aber berücksichtigt werden. Zusammenfassung Im DRG-Projekt Kostenkalkulation in der Gastroenterologischen Endoskopie wurden die Kostendaten der Datenjahre von insgesamt 74 Krankenhäusern, die an der InEK-Kalkulation teilnehmen, anhand von insgesamt 4,9 Millionen Falldatensätzen analysiert. Für einzelne gastroenterologisch-endoskopischen LeistungsgruppenwurdendiemittlerenKostenderKostenstellengruppe Endoskopie ermittelt. Die Fachgesellschaft stellt damit Richtwerte für die Häuser zur Verfügung, die für die interne Leistungsverrechnung oder die Kostenerstattung externer Anbieter als Grundlage dienen können. Durch die Einführung des DGVS-Leistungskatalogs ab dem Datenjahr 2014 und die Zeiterfassung ab dem Datenjahr 2017 werden die Kostendaten Schritt für Schritt an die Realität in der Endoskopie herangeführt und somit eine sachgerechte Vergütung sichergestellt. Die gewonnene Datenbasis wird zusätzlich für die Erstellung von ICD-, OPS- und DRG-Anträgen herangezogen, die seit Beginn des Projektes die Vergütungssituation für die Gastroenterologie jährlich verbessert haben. Die Datenbasis sollte dazu allerdings auf mindestens 100 kalkulierende Häuser ausgebaut werden, um bei DIMDI und InEK auch in Zukunft gezielt Anträge mit entsprechend fundierter Datenbasis stellen zu können. Andere Fachgesellschaften haben mit der konsequenten Analyse und Beteiligung am Vorschlagsverfahren beim Start der DRG-Einführung vor mehr als 10 Jahren begonnen. Die DGVS hat in den letzten fünf Jahren die ersten Schritte in Richtung einer konsequenten Aufarbeitung gemacht. Entsprechend wird die DGVS den Kostenvergleich konsequent fortführen. Die Umsetzung der Maßnahmen und die Verbesserung der Dokumentation in den Häusern ist dabei weiterhin der entscheidende Faktor, um die sachgerechte Abbildung gastroenterologischer Leistungen im DRG-System dauerhaft sicherzustellen. Interessenkonflikt M. Rathmayer, W. Heinlein, C. Reiß, M. Wilke haben als Berater bei der Durchführung der Kostenstudie und deren Auswertung ein Beratungshonorar von der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen e. V. erhalten. Literatur [1] Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) GmbH. Kalkulation/DRG-Fallpauschalen ( 17b KHG)/: Die jährliche Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems basiert auf den Kosten- und Leistungsdaten einer Stichprobe deutscher Krankenhäuser. ( ). Im Internet: Stand: [2] Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie. Das DRG Projekt der DGVS. Im Internet: Stand:

8 [3] Fleßa S. Grundzüge der Krankenhausbetriebslehre. 3 Aufl Oldenburg Verlag [4] Deutsche Krankenhausgesellschaft. DKG-NT Band I. [5] Gebührenordnung für Ärzte: (GOÄ). 5 Aufl Stuttgart [u.a.]: Boorberg, Ed. Moll; 2002 [6] Rathmayer M, Scheffer H, Braun M et al. Verbesserung der Kostenkalkulation in der Gastroenterologie durch Einführung eines neuen Leistungskatalogs für alle endoskopischen Prozeduren. Z Gastroenterol 2015; 53: [7] Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) GmbH. Ergänzungen und Anpassungen zum Kalkulationshandbuch. Im Internet: Stand: [8] Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) GmbH. Kalkulationshandbuch 4.0. www-g-drg.de. Im Internet: Stand: [9] Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) GmbH. Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2017: Abschlußbericht. wwwg-drg.de. Im Internet: Systems_fuer_2017 Stand: [10] Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) GmbH. Kalkulation von Fallkosten: Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern. 3 Aufl Düsseldorf: Dt. Krankenhaus-Verl.-Ges; 2007 [11] Rathmayer M, Heinlein W, Wilke M. OPS-Auswahl für die Anwendung des DGVS Leistungskataloges Im Internet: Stand: [12] Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) GmbH. Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr Siegburg: Abschlussbericht; 2014 [13] Rathmayer M, Heinlein W, Wilke M. GastroCheck Programm zur Prüfung von gastroenterologisch-endoskopischen Kostendaten (Frühjahr 2014). Im Internet: Stand [14] Zauber AG. Cost-effectiveness of colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010; 20: doi: /j.giec [15] Gomes M, Aldridge RW, Wylie P et al. Cost-effectiveness analysis of 3-D computerized tomography colonography versus optical colonoscopy for imaging symptomatic gastroenterology patients. Appl Health Econ Health Policy 2013; 11: doi: /s z [16] Albrecht M, Kroemer HK, Strehl R. Finanzierung der Universitätsmedizin: An der Grenze der Belastbarkeit. Deutsches Ärzteblatt 2013; 110: A 65 A68 [17] Schepp W, Wilke M, Rathmayer M et al. DRG-Update Frühjahr Z Gastroenterol 2017; 55: [18] Wilke M. Economic impact of infections with C.difficile: An analysis based on German DRG and costing data. Lyon, 2014 [19] Grube RF, Heinlein W, Scheffer H et al. Ökonomische Auswirkungen einer Clostridium difficile Enterokolitis in deutschen Krankenhäusern auf der Basis von DRG-Kostendaten. Z Gastroenterol 2015; 53:

9 Anhang Weitere Autoren des Manuskriptes und Mitglieder der DRG Projektgruppe der DGVS Andrea Pace, Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH, Neumünster Sven Backens, Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH, Neumünster Valborg Warmbier, UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel Stefan Schreiber, UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel Kai Wehkamp, UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel Walter Christian, Herzogin Elisabeth Hospital, Braunschweig Johannes Linder, Herzogin Elisabeth Hospital, Braunschweig Nadja Brauer, Herzogin Elisabeth Hospital, Braunschweig Holger Lindner, Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende ggmbh, Göttingen Michael Karaus, Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende ggmbh, Göttingen Axel Halim, Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende ggmbh, Göttingen Tim Lankisch, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Guido Nordmann, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Olaf Schäfer, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Claudia Bömeke, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Yvonn Rakow, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Michael P. Manns, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Ansgar Plate, Krankenhaus Ludmillenstift, Meppen Ulrich Ohl, Krankenhaus Ludmillenstift, Meppen Eva-Maria Weckenbrock, Krankenhaus Ludmillenstift, Meppen Stefan Lammers, Krankenhaus Ludmillenstift, Meppen Heiko Seemann, Klinikum Oldenburg ggmbh, Oldenburg Jörn Hundeling, Klinikum Oldenburg ggmbh, Oldenburg Hans Seifert, Klinikum Oldenburg ggmbh, Oldenburg Michèle Wiegand, Pius-Hospital Oldenburg, Oldenburg Jan Wilkowski, Pius-Hospital Oldenburg, Oldenburg Jens Kühne, Pius-Hospital Oldenburg, Oldenburg Isabel Schulte to Bühne, DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus gemeinnützige GmbH, Bremen Martin Katschinski, DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus gemeinnützige GmbH, Bremen Klaus Albrecht, Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen ggmbh, Bremen Stefan Herget-Rosenthal, Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen ggmbh, Bremen Sebastian Kania, Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen ggmbh, Bremen Ullrich Graeven, Krankenhaus Maria Hilf Mönchengladbach, Mönchengladbach Britta Huypen, Krankenhaus Maria Hilf Mönchengladbach, Mönchengladbach Simone Erich, Krankenhaus Maria Hilf Mönchengladbach, Mönchengladbach Simone Schlüter, Krankenhaus Maria Hilf Mönchengladbach, Mönchengladbach Natalia Hildebrand, Krankenhaus Maria Hilf Mönchengladbach, Mönchengladbach Timo Werner, Krankenhaus Maria Hilf Mönchengladbach, Mönchengladbach Stavros Katsoulis, Wilhelm Anton Hospital, Goch Lars Jansen, Wilhelm Anton Hospital, Goch Ulrike Rukes, Wilhelm Anton Hospital, Goch Hanno Westerhoff, Wilhelm Anton Hospital, Goch Rüdiger Kerner, Marienhospital ggmbh Kevelaer, Kevelaer

10 Weitere Autoren des Manuskriptes und Mitglieder der DRG Projektgruppe der DGVS (Fortsetzung) Lars Jansen, Marienhospital ggmbh Kevelaer, Kevelaer Michael Meyer, Marienhospital ggmbh Kevelaer, Kevelaer Hanno Westerhoff, Marienhospital ggmbh Kevelaer, Kevelaer Tobias Goeser, Uniklinik Köln, Köln Nadine Krings, Klinikum Leverkusen ggmbh, Leverkusen Nadine Schillberg, Klinikum Leverkusen ggmbh, Leverkusen Jörg Wiese, Klinikum Leverkusen ggmbh, Leverkusen Henning Ernst Adamek, Klinikum Leverkusen ggmbh, Leverkusen Robert M. Hoffmann, Kreiskrankenhaus Gummersbach/Oberberg, Gummersbach Andreas Siegl, Kreiskrankenhaus Gummersbach/Oberberg, Gummersbach Robert Hildebrandt, Evangelische Kliniken Gelsenkirchen, Gelsenkirchen Nicola Holle, Evangelische Kliniken Gelsenkirchen, Gelsenkirchen Elke Böing, Evangelische Kliniken Gelsenkirchen, Gelsenkirchen Anton Gillessen, Herz-Jesu-Krankenhaus Hiltrup GmbH, Münster Markus Freese, Herz-Jesu-Krankenhaus Hiltrup GmbH, Münster Peter Gunther Auer, Katholische Kliniken Emscher-Lippe, Gelsenkirchen Peter Stücke, Katholische Kliniken Emscher-Lippe, Gelsenkirchen Thomas Sommerfeld, Katholische Kliniken Emscher-Lippe, Gelsenkirchen Angelika Hein, Katholische Kliniken Emscher-Lippe, Gelsenkirchen Bernhard Glasbrenner, St. Franziskus-Hospital GmbH Münster, Münster Matthias Suelmann, St. Franziskus-Hospital GmbH Münster, Münster Friedrich Schorr, Marienhospital Bottrop, Bottrop Petra Schaafhausen, Marienhospital Bottrop, Bottrop Christoph Elsing, St. Elisabeth-Krankenhaus Dorsten, Dorsten Marc Weigel, St. Elisabeth-Krankenhaus Dorsten, Dorsten A. Pietzner, St. Elisabeth-Krankenhaus Dorsten, Dorsten Christoph König, Marien-Hospital Marl, Marl Marc Weigel, Marien-Hospital Marl, Marl A. Pietzner, Marien-Hospital Marl, Marl Thorsten Pohle, Klinikum Herford, Herford Annette Schaade, Klinikum Herford, Herford Claudia Wilk, Klinikum Herford, Herford Werner Knothe, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH, Bochum Wolff Schmiegel, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH, Bochum Joachim Frank, Katholisches Krankenhaus Hagen gem. GmbH -St. Josefs-Hospital-, Hagen Martin Müther, Katholisches Krankenhaus Hagen gem. GmbH -St. Josefs-Hospital-, Hagen Elmar Müller, Katholisches Krankenhaus Hagen gem. GmbH -St. Josefs-Hospital-, Hagen Kester Tüffers, St.-Johannes-Hospital Dortmund, Dortmund Hermann-Josef Pielken, St.-Johannes-Hospital Dortmund, Dortmund Monique Ingendahl, St.-Johannes-Hospital Dortmund, Dortmund Thomas Daehler, St.-Johannes-Hospital Dortmund, Dortmund Klemens M. Sondern, Marien Hospital Dortmund, Dortmund Monique Ingendahl, Marien Hospital Dortmund, Dortmund Thomas Daehler, Marien Hospital Dortmund, Dortmund Ulrike Fitz-Glogau, Ketteler Krankenhaus ggmbh, Offenbach

11 Weitere Autoren des Manuskriptes und Mitglieder der DRG Projektgruppe der DGVS (Fortsetzung) Stephan W. Sahm, Ketteler Krankenhaus ggmbh, Offenbach Stefan Seemann, Ketteler Krankenhaus ggmbh, Offenbach Annelen Berndt, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Gemeinnützige GmbH, Kassel Frank Hummel, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Gemeinnützige GmbH, Kassel Christian Löser, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Gemeinnützige GmbH, Kassel Christian Baureis, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Gemeinnützige GmbH, Kassel Ralf Gehrke, Hospital zum Heiligen Geist gemeinnützige GmbH, Fritzlar Wolfgang Dausch, Hospital zum Heiligen Geist gemeinnützige GmbH, Fritzlar Jörg Maleja, Hospital zum Heiligen Geist gemeinnützige GmbH, Fritzlar Christian-Rene de Mas, Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied, Neuwied Günter Iking, Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied, Neuwied Thomas Marth, Krankenhaus Maria Hilf GmbH Daun, Daun Raphael Mattes, Krankenhaus Maria Hilf GmbH Daun, Daun Ursula Schneiders, Krankenhaus Maria Hilf GmbH Daun, Daun Peter Deicke, Westpfalz-Klinikum GmbH Standort I Kaiserslautern, Kaiserslautern Jochen Rädle, Westpfalz-Klinikum GmbH Standort I Kaiserslautern, Kaiserslautern Matthias Amann, Westpfalz-Klinikum GmbH Standort I Kaiserslautern, Kaiserslautern G. Möcklinghoff, Westpfalz-Klinikum GmbH Standort I Kaiserslautern, Kaiserslautern Ulrich Wellhäußer, Marienhospital Stuttgart, Stuttgart Jürgen Hengstler, Marienhospital Stuttgart, Stuttgart Timo Kull, Marienhospital Stuttgart, Stuttgart Jürgen Haspel, Alb Fils Kliniken/Klinik am Eichert, Göppingen Klaus Metter, Alb Fils Kliniken/Klinik am Eichert, Göppingen Rolf-Dieter Urban, Alb Fils Kliniken/Klinik am Eichert, Göppingen Siegfried Walker, Krankenhaus Bietigheim, Bietigheim-Bissingen Bernd Bauß, Krankenhaus Bietigheim, Bietigheim-Bissingen Bernd Bauß, Krankenhaus Marbach, Marbach Ute Buttkus, Krankenhaus Marbach, Marbach Marc Müller, Krankenhaus Marbach, Marbach Bernhard Fröhlich, Rems-Murr-Klinik Schorndorf, Schorndorf Friedhelm Weber, Rems-Murr-Klinik Schorndorf, Schorndorf Bastian Stober, Rems-Murr-Klinik Schorndorf, Schorndorf Martina Schaff, Rems-Murr-Klinik Schorndorf, Schorndorf Jenny Klein, Rems-Murr-Klinik Schorndorf, Schorndorf Jonas van der Ham, Rems-Murr-Klinik Schorndorf, Schorndorf Gabriele Keller, Rems-Murr-Klinikum Winnenden, Winnenden Tilmann Rauscher, Rems-Murr-Klinikum Winnenden, Winnenden Hans Leistert, Rems-Murr-Klinikum Winnenden, Winnenden Bastian Stober, Rems-Murr-Klinikum Winnenden, Winnenden Martina Schaff, Rems-Murr-Klinikum Winnenden, Winnenden Jenny Klein, Rems-Murr-Klinikum Winnenden, Winnenden Jonas van der Ham, Rems-Murr-Klinikum Winnenden, Winnenden Andrea Reich, Klinikum Stuttgart Gesamt, Stuttgart Wolfram Zoller, Klinikum Stuttgart Gesamt, Stuttgart Till Schöllhammer, Klinikum Stuttgart Gesamt, Stuttgart

12 Weitere Autoren des Manuskriptes und Mitglieder der DRG Projektgruppe der DGVS (Fortsetzung) Tilo Andus, Klinikum Stuttgart Gesamt, Stuttgart Anja Schuster, Klinikum Stuttgart Gesamt, Stuttgart Kathrin Kern, Klinikum Stuttgart Gesamt, Stuttgart Marius Schmid, Klinikum Stuttgart Gesamt, Stuttgart Michael Thiele, Klinikum Stuttgart Gesamt, Stuttgart Alexander Schattenberg, Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg, Freiburg Hans-Peter Allgaier, Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg, Freiburg Ralf Reichenbach, Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg, Freiburg Katrin Unger, Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg, Freiburg Felix Schwär, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg Tobias Schober, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg Gerd Auber, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg Michael Schultheiß, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg Robert Thimme, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg Marcela-Janet Habiger, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg Sigrid Heß, Universitätsklinikum Ulm, Ulm Michael Stenzel, Universitätsklinikum Ulm, Ulm Joachim Dunkel, Universitätsklinikum Ulm, Ulm Thomas Seufferlein, Universitätsklinikum Ulm, Ulm Achim Römpp, Universitätsklinikum Ulm, Ulm Alexander G. Meining, Universitätsklinikum Ulm, Ulm Tanja Braß, Klinikum Dritter Orden, München Christoph Kaiser, Klinikum Dritter Orden, München Andreas Eigler, Klinikum Dritter Orden, München Elke Berger, Klinikum Dritter Orden, München Christina Schleiffenbaum, Klinikum Dritter Orden, München Rainer Schopf, Krankenhaus Barmherzige Brüder München, München Christian Rust, Krankenhaus Barmherzige Brüder München, München Sandra Wahl, Krankenhaus Barmherzige Brüder München, München Michael Meißner, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Neuperlach, München Wolfgang Schmitt, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Neuperlach, München Beate Riepert, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Neuperlach, München Monika Herz, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen, München Lydia Krause, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen, München Jadwiga Wladyga, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen, München Julia Mayerle, Klinikum der Universität München, München Catrin Schachenmayer, Klinikum der Universität München, München Christine Denk, Klinikum der Universität München, München Gerd Sauter, Klinikum der Universität München, München Reinhard Penzkofer, Klinikum St. Elisabeth Straubing GmbH, Straubing Klaus-Dieter Rösner, Klinikum St. Elisabeth Straubing GmbH, Straubing Norbert Peter Weigert, Klinikum St. Elisabeth Straubing GmbH, Straubing Thomas Beckerle, Klinikum St. Elisabeth Straubing GmbH, Straubing Siegfried Wagner, DONAUISAR Klinikum Deggendorf, Deggendorf Fatemeh Mowlawerdi, DONAUISAR Klinikum Deggendorf, Deggendorf

13 Weitere Autoren des Manuskriptes und Mitglieder der DRG Projektgruppe der DGVS (Fortsetzung) Carl-Michael Reng, Goldberg-Klinik Kelheim GmbH, Kelheim Gustav Kögl, Goldberg-Klinik Kelheim GmbH, Kelheim C. Eder, Goldberg-Klinik Kelheim GmbH, Kelheim Volker Groß, Klinikum St. Marien Amberg, Amberg Jochen Högner, Klinikum St. Marien Amberg, Amberg Christian Resch, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, Regensburg Oliver Pech, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, Regensburg Markus Hemmel, Klinikum Neumarkt, Neumarkt i.d.opf. Claus Schäfer, Klinikum Neumarkt, Neumarkt i.d.opf. Jürgen Bögl, Klinikum Neumarkt, Neumarkt i.d.opf. Christian Wild, Klinikum Neumarkt, Neumarkt i.d.opf. Dirk Mayer, Klinikum Coburg GmbH, Coburg Jochen Lang, Klinikum Coburg GmbH, Coburg Leila Schmidt, Klinikum Coburg GmbH, Coburg Roland Lederer, Klinikum Fürth, Fürth Sonja Zeug, Klinikum Fürth, Fürth Jörg Liebel, Klinikum Fürth, Fürth Thomas Schneider, Klinikum Fürth, Fürth Mirjam Horneber, Klinikum Fürth, Fürth Katrin Uhmann, Klinikum Fürth, Fürth Robert Krist, Klinikum Fürth, Fürth André Boßert, Klinikum Fürth, Fürth Wolfang Norgauer, St. Theresien-Krankenhaus Nürnberg ggmbh, Nürnberg Dieter Ropers, St. Theresien-Krankenhaus Nürnberg ggmbh, Nürnberg Josef Pichl, St. Theresien-Krankenhaus Nürnberg ggmbh, Nürnberg Konrad Krenn, St. Theresien-Krankenhaus Nürnberg ggmbh, Nürnberg Annette Lindner-Hagel, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen Stefan Rebmann, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen Markus Friedrich Neurath, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen Wolfgang Scheppach, Krankenhaus der Stiftung Juliusspital Würzburg, Würzburg Judith Horn, Krankenhaus der Stiftung Juliusspital Würzburg, Würzburg Thomas Schmidt, Klinikum Augsburg mit Kliniken für Kinder und Jugendliche, Augsburg Elena Görner, Klinikum Augsburg mit Kliniken für Kinder und Jugendliche, Augsburg Bernhard Menges, MARIENHAUS KLINIKUM SAARLOUIS DILLINGEN, Standort Saarlouis, Saarlouis Matthias Harloff, MARIENHAUS KLINIKUM SAARLOUIS DILLINGEN, Standort Saarlouis, Saarlouis Natalie Hirschauer, MARIENHAUS KLINIKUM SAARLOUIS DILLINGEN, Standort Saarlouis, Saarlouis Eckart Polzin, Marienkrankenhaus St. Wendel, St. Wendel Claus Mai, Marienkrankenhaus St. Wendel, St. Wendel Wolfgang Haist, Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH, Berlin Stephan Huth, Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH, Berlin Gabriele Geißler, Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH, Berlin Harald Matthes, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin Anke Töpfer, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin Andreas Hill, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin Frank Krüger, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin

14 Weitere Autoren des Manuskriptes und Mitglieder der DRG Projektgruppe der DGVS (Fortsetzung) Frank Jopke, Klinikum Ernst von Bergmann gemeinnützige GmbH, Potsdam Thomas Weinke, Klinikum Ernst von Bergmann gemeinnützige GmbH, Potsdam Franziska Thrun, Klinikum Ernst von Bergmann gemeinnützige GmbH, Potsdam Harald Vanherpe, Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH, Brandenburg an der Havel Elke Frille, Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH, Brandenburg an der Havel Wilfried Pommerien, Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH, Brandenburg an der Havel Uwe Gottschalk, Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Standort: Neubrandenburg, Neubrandenburg Thomas Thomsen, Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Standort: Neubrandenburg, Neubrandenburg Maren Doll, Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Standort: Neubrandenburg, Neubrandenburg Matthias Hölzel, Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden, Dresden Tilo Heinrich, Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden, Dresden Michael Nebe, Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden, Dresden Heinrich Seckinger, Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden, Dresden Alin Schönfelder, Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden, Dresden Lienhard Lehmann, Diakonissenkrankenhaus Dresden, Dresden Beate Gootz, Diakonissenkrankenhaus Dresden, Dresden Claudia Schreier, Diakonissenkrankenhaus Dresden, Dresden Jens-Uwe Erk, Diakonissenkrankenhaus Dresden, Dresden Doreen Skusa, Diakonissenkrankenhaus Dresden, Dresden Friedrich Ernst, Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Halle (Saale), Halle (Saale) Kirsten Peterson, Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Halle (Saale), Halle (Saale) Petra Thormann, Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Halle (Saale), Halle (Saale) Peter Gottschalk, Kreiskrankenhaus Greiz GmbH, Greiz Kathrin Berger, Kreiskrankenhaus Greiz GmbH, Greiz Christian Luft, Kreiskrankenhaus Greiz GmbH, Greiz Uta Musterer, Kreiskrankenhaus Greiz GmbH, Greiz Anja Wiegandt-Ortloff, Universitätsklinikum Jena, Jena Carsten Schmidt, Universitätsklinikum Jena, Jena Anja Schröter-Taubert, Universitätsklinikum Jena, Jena Uwe Huber, Alb Fils Kliniken/Klinik am Eichert, Göppingen Michael Böhmig, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt am Main Axel Dignaß, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt am Main Stephan Hollerbach, Allgemeines Krankenhaus Celle, Celle Joachim Guntau, Albertinen-Krankenhaus Hamburg, Hamburg Guntram Lock, Albertinen-Krankenhaus Hamburg, Hamburg Siegbert Faiss, Asklepios Klinik Barmbek, Barmbek Peter Layer, Israelitisches Krankenhaus in Hamburg, Hamburg Ulrich Rosien, Israelitisches Krankenhaus in Hamburg, Hamburg