Antrag Münchener Verein RH-Finanzservice Rolf Herchenbach Breslauer Str. 56 C Karlsruhe

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1 Bitte Antrag ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden an: RH-Finanzservice Rolf Herchenbach Breslauer Str. 56 C Karlsruhe Antrag Münchener Verein

2 Datenerfassungsbogen für Vertriebspartner Wir bringen Deutschland zum Lächeln Datum Besteht beim Münchener Verein bereits eine Versicherung? Falls ja, Versicherungsnummer Zu versichernde Person Beginn 01. Titel Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ/Wohnort Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Gesetzlich versichert bei Möglicher Versicherungsnehmer Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ/Wohnort Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Derzeitige Tätigkeit/ausgeübter Beruf Selbständig seit Arbeitnehmer(in) Telefon privat (freiwillige Angabe) Telefon geschäftlich (freiwillige Angabe) Telefax (freiwillige Angabe) Geldinstitut für den Beitragseinzug Kontonummer Bankleitzahl IBAN BIC Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Hinweis für unsere Vertriebspartner: Eine Bestätigung durch Unterschrift des Kunden ist nicht erforderlich, es sei denn für Ihre Unterlage Das nachfolgende Unterschriftsfeld dient Ihnen zur Dokumentation. Es stellt dadurch jedoch keinen Antrag dar und ersetzt nicht den Online-Antragsprozess. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer(in)

3 Versichertes Risiko Tarif Gewählt Beitrag des GKV-Festzuschusses % des GKV-Festzuschusses % Zahnersatz-Leistung % Zahnersatz-Leistung 570 Zahnbehandlung für Füllungen und Inlays/90 % Kieferorthopädie bis 21. Lebensjahr 572 Zahnbehandlung für Wurzel-, Parodontosebehandlung, Aufbissbehelfe und Schienen 573 Leistung für Zahn-Prophylaxemaßnahmen max. 170 Euro p. a % Leistung für professionelle Prothesenreinigung und Krankentransport zum Zahnarzt 575 Zu zahlender Gesamtbeitrag Bitte lassen Sie sich vom Kunden folgendes bestätigen: Bei Abschluss des DZV Premiumschutzes (Tarifstufen ) gilt: Bei Abschluss des DZV Komfortschutzes (Tarifstufen ) gilt: Bei Abschluss des DZV Kompaktschutzes (Tarifstufen ) gilt: Es besteht für die zu versichernde Person eine deutsche gesetzliche Krankenversicherung. Für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht ersetzte Zähne besteht kein Leistungsanspruch. Für Zahnersatzmaßnahmen bzw. Zahnbehandlungsmaßnahmen und Bei Abschluss der Zahnersatztarife 560, 561 allein gilt: Es besteht für die zu versichernde Person eine deutsche gesetzliche Krankenversicherung. Für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht ersetzte Zähne besteht kein Leistungsanspruch. Für Zahnersatzmaßnahmen, die vor Versicherungsbeginn angeraten oder begonnen worden sind, wird nicht geleistet. Bei Abschluss der Zahnersatztarife 560, 561 mit Zahnbehandlungstarifen 572, 573 gilt: Es besteht für die zu versichernde Person eine deutsche gesetzliche Krankenversicherung. Für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht ersetzte Zähne besteht kein Leistungsanspruch. Für Zahnersatzmaßnahmen bzw. Zahnbehandlungsmaßnahmen und kieferorthopädische Behandlungen, die vor Versicherungsbeginn angeraten oder begonnen worden sind, wird nicht geleistet. Bei Abschluss der Zahnersatztarife 570, 571 allein gilt: bzw. auf freie Heilfürsorge oder ein Anspruch auf truppenärztliche Versorgung. Für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne besteht kein Leistungsanspruch. Für Zahnersatzmaßnahmen, die vor Versicherungsbeginn angeraten oder begonnen worden sind, wird nicht geleistet. Bei Abschluss der Zahnbehandlungstarife 572, 573 und Zahn-Prophylaxe Tarif 574 ohne Zahnersatzleistung gilt: bzw. auf freie Heilfürsorge oder ein Anspruch auf truppenärztliche Versorgung. Für Zahnbehandlungsmaßnahmen und Bei Abschluss des Tarifes 575 alleine gilt: bzw. auf freie Heilfürsorge oder ein Anspruch auf truppenärztliche Versorgung. Bei Abschluss der Zahnersatztarife 570, 571 mit Zahnbehandlungstarifen 572, 573 gilt:

4 Beiträge Bausteine Bausteine für Zahn-Ersatz Privat-zahnärztliche Leistung je nach Tarif und bei kassenärztlicher Regelversorgung Kassen-zahnärtzliche Leistung Festzuschuss für Regelversorgung wird erhöht Tarif % Tarif % Tarif 560 Verdopplung Tarif 561 Verdreifachung 0,60 Euro 1,00 Euro 1,70 Euro 3,90 Euro Jahre 3,00 Euro 5,50 Euro Jahre Jahre 7,00 Euro 11,50 Euro Jahre Jahre 13,00 Euro 19,50 Euro Jahre Jahre 18,00 Euro 29,50 Euro Jahre ab 61 Jahre 25,00 Euro 42,50 Euro Jahre ab 66 Jahre 12,50 Euro 18,90 Euro Bausteine für Zahn-Behandlung Füllungen & Inlays z.b. aus Kunststoff, Keramik, Edelmetall Wurzel-, Parodontalbehandlung sowie Aufbiss- und Knirscherschienen Tarif 572 Tarif 573 7,90 Euro 3,00 Euro 9,90 Euro 4,70 Euro Bausteine für Zahn-Prophylaxe Professionelle Zahnreinigung & mehr bis 170 Euro pro Jahr Professionelle Prothesenreinigung & Fahrtkosten 90 % bis 100 Euro pro Jahr, Fahrtkosten bis 100 Euro Tarif 574 Tarif 575 2,50 Euro unbegrenzt 8,50 Euro 5,50 Euro Ihr Ansprechpartner RH Finanzservice Breslauer Str. 56 c Karlsruhe Diese Unterlage dient als Ausfüllhilfe zur Antragstellung und ist nicht zur Aushändigung an den Kunden bestimmt. Bei Kombination eines DZV-Zahnersatztarifes mit einem DZV-Zahnbehandlungstarif wird ein Nachlass gewährt. Es gelten die Richtlinien für den Online-Abschluss und die aktuellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen. Diese Unterlagen stellen wir Ihnen auf Wunsch gerne zur Verfügung. Münchener Verein Krankenversicherung a.g., Pettenkoferstr. 19, München, Tel. 089/ , Fax 089/ , info@muenchener-verein.de, info@zahnversicherung-aktuell.de Telefon:

5 Pakete Kinder Kompakt Komfort Zahnersatz für privat-zahnärztliche Leistung bei Kronen, Brücken und Implantaten Premium 90 % (Tarif 571) 75 % (Tarif 570) Zahnbehandlung Wurzelbehandlung, Parodontalbehandlung, Knirscherschienen Zahnersatz Erhöhung der Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenkasse (Tarif 573) (Tarif 573) des Festzuschuss (Tarif 560) der Rechnung (Tarif 570) der Rechnung (Tarif 571) Zahnbehandlung Inlays aus Edelmetall, Kunststoff oder Keramik Bis 21 Jahre ist eine Leistung von 90 % für Kieferorthopädie inklusive Prophylaxe professionelle Zahnreinigung Beitragsraten monatlich 10,40 Euro 11,89 Euro 13,54 Euro 13,89 Euro Jahre 22,13 Euro 24,32 Euro Jahre 25,63 Euro 29,77 Euro Jahre 31,27 Euro 37,77 Euro Jahre 36,27 Euro 47,77 Euro Jahre 43,27 Euro 60,77 Euro ab 66 Jahre 26,66 Euro 43,27 Euro 60,77 Euro Diese Unterlage dient als Ausfüllhilfe zur Antragstellung und ist nicht zur Aushändigung an den Kunden bestimmt. Es gelten die Richtlinien für den Online-Abschluss und die aktuellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen. Diese Unterlagen stellen wir Ihnen auf Wunsch gerne zur Verfügung. Münchener Verein Krankenversicherung a.g., Pettenkoferstr. 19, München, Tel. 089/ , Fax 089/ , info@muenchener-verein.de, Ihr Ansprechpartner