R+V-GesundheitsKonzept ELAN. Zahn spezial

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1 R+V-GesundheitsKonzept ELAN Zahn spezial

2 In allen zahnmedizinischen Bereichen kann es zu teils erheblichen Eigenanteilen kommen Krankenkassen leisten laut SGB V 28 Abs. 2 für ausreichende und zweckmäßige zahnärztliche Behandlungen zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Arten von zahnärztlichen Behandlungen Zahnersatz Zahnbehandlung Kieferorthopädie Prophylaxe! In vielen Bereichen gibt es Leistungseinschränkungen, die teils erhebliche Eigenanteile zur Folge haben R+V-GesundheitsKonzept ELAN - Zahn spezial 03/2017 1

3 Zahnersatz: Andersartige Versorgung bietet höheren Komfort und mehr Ästhetik, ist aber mit Mehrkosten verbunden Gesetzlich Versicherte können zwischen drei zahnärztlichen Versorgungsarten in Bezug auf Zahnersatz wählen: Regelversorgung Standardversorgung für jeweiligen zahnmedizinischen Befund Zahnmedizinisch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich Umfasst nur eine einfache Versorgung Gleichartige Versorgung Beinhaltet die Regelversorgung, umfasst aber weitere Leistungen (z. B. verblendete Krone statt nicht verblendeter Krone gem. Regelversorgung) Meist Zusatzleistung hinsichtlich Komfort und/oder Ästhetik Mit entsprechend Mehrkosten im Vergleich zur Regelversorgung verbunden Andersartige Versorgung Wahl einer nach Art, Umfang oder Funktion anderen Zahnersatzart (z. B. Implantat statt Brücke oder Vollprothese gem. Regelversorgung) Meist Zusatzleistung hinsichtlich Komfort und/oder Ästhetik! Mit entsprechend Mehrkosten im Vergleich zur Regelversorgung verbunden Gleichartige und andersartige Versorgung sind höherwertige Versorgungsarten als die Regelversorgung und daher mit Mehrkosten verbunden 2

4 Zahnersatz: Der Eigenanteil kann je nach gewählter Versorgungsart trotz Festzuschuss deutlich mehr als 50 % der Gesamtkosten betragen Gesetzlich Krankenversicherte erhalten von ihrer Krankenkasse Festzuschüsse zu Zahnersatz Der Festzuschuss deckt in der Regel rund 50 %* der Kosten für eine medizinisch notwendige Regelversorgung Die Höhe des Festzuschusses ist unabhängig von der gewählten Versorgungsart Über den Festzuschuss hinausgehende Kosten müssen gesetzlich Versicherte privat tragen (Eigenanteil) Der Eigenanteil ist bei gleich- oder andersartiger Versorgung zum Teil deutlich höher als bei der Regelversorgung Verteilung der durchschnittlichen Ausgaben in 2014 je versorgtem Versicherten für Zahnersatz-Neueingliederung 58,2% 41,8% Eigenanteil Anteil der GKV *Ist das Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent auf ca. 60 Prozent, nach zehn Jahren um 30 Prozent auf ca. 65 Prozent Quelle: Barmer GEK Zahnreport

5 Zahnersatz: Viele Menschen benötigen schon jetzt Zahnersatz oder werden in Zukunft Zahnersatz benötigen Die INSA Meinungstrend Online-Befragung mit erwachsenen Teilnehmern (ab 18 Jahren) aus ganz Deutschland ergab: Ich benötige bereits heute Zahnersatz (z. B. Krone, Brücke, Implantat oder Prothese). Vermutlich werde ich später einmal Zahnersatz benötigen. stimme zu 52% davon 19 % stimmen zu stimme nicht zu 38% davon 54 % stimmen zu weiß nicht, keine Angabe 10% davon 30 % stimmen zu 52 % der Befragten benötigen bereits heute Zahnersatz. Davon erwarten 19 %, in Zukunft weiteren ZE zu benötigen Von den Personen die bisher noch keinen Zahnersatz benötigen (38 %), erwarten 54 % in Zukunft Zahnersatz zu benötigen Quelle: INSA Meinungstrend 2016 R+V-GesundheitsKonzept ELAN - Zahn spezial 03/2017 4

6 Kieferorthopädische Behandlung: GKV leistet erst ab KIG 3. KIG 1+2 machen allerdings den Großteil der Behandlungen bei Kindern aus Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) KIG 1 KIG 2 KIG 3 KIG 4 - Leichte Zahnfehlstellung - Behandlung aus ästhetischen Gründen - Zahnfehlstellung mit geringem Ausprägungsgrad - Korrektur erforderlich - Ausgeprägte Zahn- und/oder Kieferfehlstellung - Aus medizinischen Gründen ist Behandlung erforderlich - Stark ausgeprägte Zahn- und/oder Kieferfehlstellung - Dringender Behandlungsbedarf GKV leistet nicht GKV leistet* Behandlungsgruppen bei Kindern 60 % 40 % GKV leistet nicht (KIG 1+2) Quelle: Department of Orthodontics, Frankfurt KIG 5 - Extrem stark ausgeprägte Zahn- und/oder Kieferfehlstellung - Unbedingter Behandlungsbedarf *wenn die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wird. Ausnahme: bei schweren Kieferanomalien, die sowohl kieferchirurgische als auch kieferorthopädische Behandlung erfordern, auch Kostenübernahme durch die GKV bei Erwachsenen. 5

7 Kieferorthopädische Behandlung: Enorme Eigenanteile bei vielen Betroffenen Bei KIG erstattet die GKV für Regelversorgung: 80 % 1 während der laufenden Behandlung Eine Befragung von DAK Versicherten, deren Kinder sich im Befragungszeitraum in einer laufenden Regelbehandlung befanden, zeigt 20 % 2 nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung die Versicherten treten zunächst in Vorleistung Wie hoch werden die geplanten Mehrkosten insgesamt sein? Bei Leistungen über die Regelleistung hinaus entstehen Mehrkosten: Mehrkosten sind von den Versicherten selbst zu tragen. Beispiele sind spezielle zahnfarbene oder selbstligierende Brackets, Brackets auf den Zahninnenseiten oder hochelastische Drähte aus Speziallegierungen 45% 14%? 13% 28% Mehrkosten: über EUR Mehrkosten: EUR Mehrkosten bis 500 EUR Mehrkosten nicht bekannt 1 90 %, wenn mind. 2 Kinder in kieferorthopädischer Behandlung sind; 2 10 %, wenn vorher wegen laufender kieferorthopädischer Behandlung von mind. 2 Kindern 90 % erstattet wurden! Ob die Versicherten bei der Frage nach Mehrkosten auch andere Kosten unbewusst berücksichtigt haben (z. B. die 20 % bzw. 10 % Vorleistung), kann der Studie nicht entnommen werden. Quelle: DAK Versichertenbefragung zur kieferorthopädischen Versorgung 2015 R+V-GesundheitsKonzept ELAN - Zahn spezial 03/2017 6

8 Zahnbehandlung: Hohe Inanspruchnahme von Zahnfüllungen Mehrkosten für Kunststofffüllungen müssen selbst getragen werden Inanspruchnahmerate Füllungen innerhalb des Kalenderjahres 2014 Die Kassen zahlen in der Regel für Amalgam-Füllungen 71,20% 28,80% Kosten für Kunststoff-Füllungen werden bei Zähnen im Frontalzahnbereich übernommen bzw. im Seitenzahnbereich nur, wenn Amalgam aus medizinischen Gründen nicht möglich ist Bekamen eine Füllung Bekamen keine Füllung Datengrundlage: 8,6 Mio. Barmer GEK Versicherte Quelle: Barmer GEK Zahnreport 2016 R+V-GesundheitsKonzept ELAN - Zahn spezial 03/2017 7

9 Zahnbehandlung: Für viele Bereiche leistet die GKV nicht oder nur eingeschränkt Beispiele für eingeschränkte GKV-Leistungen Zahnprophylaxe professionelle Zahnreinigung ist keine Pflichtleistung der Kassen Akupunktur keine Leistungen bei Zahnbehandlungen Paradontosebehandlung erst ab einer Taschentiefe von 3,5 mm und mehr Wurzelbehandlung nur bei bestimmten Befunden und guter Erfolgsaussicht R+V-GesundheitsKonzept ELAN - Zahn spezial 03/2017 8

10 Immer mehr Zahnzusatzversicherungen werden abgeschlossen. Entwicklung der Zahnzusatzversicherungen in der PKV (Anzahl der Verträge) 15 14,95 Mio ,79 Mio Die Anzahl der Zahnzusatzversicherungen hat sich in den letzten 10 Jahren knapp verdoppelt Quelle: PKV-Verband R+V-GesundheitsKonzept ELAN - Zahn spezial 03/2017 9

11 Das Marktpotenzial in der Zahnzusatzversicherung ist nach wie vor riesig. 70,7 Mio. GKV-Versicherte. 81,8 Mio. Bevölkerung. Ambulant Stationär Zahn Pflege inkl. Bahr 7,9 Mio. Zusatzversicherte 6,0 Mio. Zusatzversicherte 15,0 Mio. Zusatzversicherte 3,3 Mio. Zusatzversicherte Erst jeder 9. versichert Erst jeder 12. versichert Erst jeder 5. versichert Erst jeder 25. versichert +243% +36% +582% kaufm. auf volle gerundet Quellen: PKV-Verband 2016 BMG 2016 Statistisches Bundesamt ,0 +560% 7,9 6,0 4,4 2,3 3,3 2,2 0,

12 Die R+V Krankenversicherung AG bietet verschiedene Tarife, um die Lücken der GKV abzufedern GKV Tarife Zahn und ZahnVorsorge Ausgewählte Leistungen Zahnersatz Befundbezogene Festzuschüsse (je nach Versorgung oft unter 50 % des Rechnungsbetrages) Bis zu 90 % - auch für höherwertige Versorgung, z. B. Implantate Kieferorthopädie Erst ab KIG 3* Bis zu EUR (abhängig von der KIG) Füllungen In der Regel Amalgam 100 % für Kunststoff-Füllungen Professionelle Zahnreinigung In der Regel keine Leistungen 100 %, 1 x innerhalb von 1 KJ * Kieferorthopädische Indikationsgruppe 3: Ausgeprägte Zahnfehlstellungen 11

13 Tarife Zahn: Leistungen im Detail Zahnersatz Zahn classic (Z3U) 100 % GKV-Zuschuss Zahn comfort (Z2U) 70 % der erstattungsfähigen Kosten inkl. GKV-Leistung Zahn premium (Z1U) 90 % der erstattungsfähigen Kosten inkl. GKV-Leistung Kieferorthopädie (Bei Behandlungsbeginn bis spätestens zum Ende des KJ, in dem VP das 18. LJ vollendet) - 70 % der erstattungsfähigen Kosten bis zu einem Erstattungsbetrag von EUR (KIG 1-2) 1 oder 500 EUR (KIG 3-5) 2 für eine Behandlung während der gesamten Vertragsdauer 1 Kieferorthopädische Indikationsgruppen 1-2: leichte bis mittlere Fehlstellungen, keine Kostenübernahme durch die GKV. 2 Kieferorthopädische Indikationsgruppen 3-5: ausgeprägte bis extreme Fehlstellungen, teilweise Kostenübernahme durch GKV. Eine detaillierte Beschreibung der Tarife Z3U, Z2U und Z1U entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Auf die Leistung angerechnet werden auch Kostenerstattungen anderer Versicherer (z. B. GKV). 90 % der erstattungsfähigen Kosten bis zu einem Erstattungsbetrag von EUR (KIG 1-2) 1 oder EUR (KIG 3-5) 2 für eine Behandlung während der gesamten Vertragsdauer 12

14 Tarife Zahn: Leistungen im Detail Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Leistungshöchstgrenze in den ersten Versicherungsjahren (außer bei Unfällen) - 1. KJ bis zu EUR 2. KJ bis zu EUR 3. KJ bis zu EUR 4. KJ bis zu EUR 1. KJ bis zu EUR 2. KJ bis zu EUR 3. KJ bis zu EUR 4. KJ bis zu EUR In den ersten 4 KJ somit insgesamt bis zu EUR In den ersten 4 KJ somit insgesamt bis zu EUR Erstattung Zahnarzt- und Arzthonorar Ab dem 5. KJ keine Höchstgrenze - Bis zum Höchstsatz der GOÄ/GOZ Ab dem 5. KJ keine Höchstgrenze Auch über den Höchstsatz der GOÄ/GOZ hinaus möglich Vorherige Vorlage Heil- und Kostenplan Nicht erforderlich* * Wird aber geprüft, wenn Kunde diesen einreicht. Kosten für H+K-Plan sind im tariflichen Umfang erstattungsfähig. 13

15 Tarife Zahn: Leistungen im Detail Definition Zahnersatz bei R+V Wichtiger Hinweis Zahn classic (Z3U) Zahnprothesen Zahnkronen Zahnbrücken Stiftzähne Inlays Implantate Implantatgetragener Zahnersatz Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen Verblendungen Reparatur von Zahnersatz Zahn comfort (Z2U) Wie Zahn classic, jedoch ergänzt um Implantologische Leistungen inkl. Knochenaufbau Anästhesie Radiologische Leistungen Zahn premium (Z1U) Wie Zahn comfort Unter den Versicherungsschutz fallen nur Leistungen für: Bei Vertragsabschluss dauerhaft ersetzte Zähne und vorhandene natürliche Zähne (außerdem für Zähne, die noch nicht durchgebrochen sind oder wegen des natürlichen Zahnwechsels bei Kindern fehlen) Kieferorthopädische Behandlungen für Kinder (betrifft Zahn comfort und premium) bzw. Zahnersatzmaßnahmen, die bei Vertragsabschluss weder begonnen noch angeraten bzw. geplant waren 14

16 Leistungsbeispiel aus der Praxis: Metallkrone Regelversorgung - Mögliche Leistungen Gesamtkosten der Zahnersatzmaßnahme 424,35 EUR GKV Festzuschuss (inkl. 30 % Bonus) 220,14 EUR Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung 204,21 EUR Zahnzusatz-Tarife der R+V Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Tarifleistung 204,21 EUR 204,21 EUR 204,21 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung 0 EUR 0 EUR 0 EUR 15

17 Leistungsbeispiel aus der Praxis: Prothesenversorgung mit Teleskopkrone Regelversorgung Spezialbeispiel zu Tarif Z3U - Mögliche Leistungen Gesamtkosten der Zahnersatzmaßnahme 7.608,27 EUR GKV Festzuschuss 4.402,16 EUR Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung 3.206,11 EUR Zahnzusatz-Tarife der R+V Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Tarifleistung 3.206,11 EUR 3.206,11 EUR 3.206,11 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung 0 EUR 0 EUR 0 EUR 16

18 Leistungsbeispiel aus der Praxis: Implantate mit Kronenversorgung Andersartige Versorgung - Mögliche Leistungen Gesamtkosten der Zahnersatzmaßnahme 4.991,65 EUR GKV Festzuschuss 905,76 EUR Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung 4.085,89 EUR Zahnzusatz-Tarife der R+V Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Tarifleistung 905,76 EUR 2.588,40 EUR 3.586,73 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung 3.180,13 EUR 1.497,49 EUR 499,16 EUR 17

19 Leistungsbeispiel aus der Praxis: 7 Kronen und Modellgussprothese im Oberkiefer Andersartige Versorgung Mögliche Leistungen Gesamtkosten der Zahnersatzmaßnahme 8.929,87 EUR GKV Festzuschuss 2.092,02 EUR Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung 6.837,85 EUR Zahnzusatz-Tarife der R+V Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Tarifleistung 2.092,02 EUR 4.158,89 EUR 5.944,86 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung 4.745,83 EUR 2.678,96 EUR 892,99 EUR 18

20 Leistungsbeispiel aus der Praxis: Vollkeramische Kronen- / Brückenversorgung mit 2 Implantaten (Gesamtversorgung) Andersartige Vers. - Mögliche Leistungen Gesamtkosten der Zahnersatzmaßnahme ,63 EUR GKV Festzuschuss (ohne Bonus) 4.030,17 EUR Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung ,46 EUR Zahnzusatz-Tarife der R+V Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Tarifleistung 4.030,17 EUR ,87 EUR ,60 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung ,29 EUR 7.346,59 EUR 2.448,86 EUR 19

21 Leistungsbeispiel aus der Praxis: KFO KIG II - Mögliche Leistungen Gesamtkosten 2.322,25 EUR GKV Leistung 0 EUR Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung 2.322,25 EUR Zahnzusatz-Tarife der R+V Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Tarifleistung 0 EUR 1.000,00 EUR 2.000,00 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung 2.322,25 EUR 1.322,25 EUR 322,25 EUR 20

22 Leistungsbeispiel aus der Praxis: KFO KIG III-IV - Mögliche Leistungen Gesamtkosten 5.141,54 EUR GKV Leistung Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung 3.229,59 EUR 1.911,95 EUR (zzgl. im Bedarfsfall notwendige Leistungen) Zahnzusatz-Tarife der R+V Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Tarifleistung 0 EUR 500,00 EUR 1.000,00 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung 1911,95 EUR 1.411,95 EUR 911,95 EUR 21

23 Tarif ZahnVorsorge: Leistungen im Detail Hochwertige Zahnprophylaxe und -behandlung können größere Schäden verhindern Zahnmedizinische Prophylaxe Kunststoff-Füllungen Falls die GKV nichts zahlt, dann auch Leistungen für*: Parodontosebehandlung Wurzelbehandlung Knirscherschienen * Keine Leistungspflicht besteht insbesondere für zahnärztliche Leistungen, die zusätzlich zu den Leistungen der GKV in Anspruch genommen werden und für Leistungen, für die die GKV nicht leistet, weil mit dem Zahnarzt eine Vereinbarung über eine privatzahnärztliche Behandlung getroffen wird oder weil er kein Vertragszahnarzt ist. Eine GKV-Vorleistung ist vorab in Anspruch zu nehmen. ZahnVorsorge (ZV) 100 %, einmal innerhalb eines KJ 100 % inkl. Akupunktur zur Schmerzbehandlung 100 % inkl. Akupunktur zur Schmerzbehandlung Leistungshöchstgrenze (außer bei Unfällen) im 1. Kalenderjahr bis zu 250 EUR im 2. Kalenderjahr bis zu 500 EUR In den ersten 2 Kalenderjahren somit insgesamt bis zu 750 EUR Ab dem 3. Kalenderjahr keine Höchstgrenze Für Erwachsene 9,90 /Monat Für Kinder 4,50 /Monat (0-20 Jahre) Eine detaillierte Beschreibung des Tarif ZV entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Auf die Leistung angerechnet werden auch Kostenerstattungen anderer Versicherer (z. B. GKV). 22

24 Definition Zahnmedizinische Prophylaxe im Tarif ZahnVorsorge Zahnmedizinische Prophylaxe umfasst bei R+V z. B.: Professionelle Zahnreinigung Erstellung des Mundhygienestatus und Kontrolle des Übungserfolgs Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen Fissurenversiegelung 23

25 Leistungsbeispiel aus der Praxis: Kunststofffüllung - Mögliche Leistung Gesamtkosten 103,74 EUR Vorleistung GKV 31,20 EUR Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung 72,54 EUR Zahnzusatz-Tarif der R+V ZahnVorsorge (ZV) Tarifleistung 72,54 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung 0 EUR 24

26 Leistungsbeispiel aus der Praxis: Professionelle Zahnreinigung - Mögliche Leistung Gesamtkosten 101,36 EUR Vorleistung GKV 0 EUR Eigenbeteiligung ohne Zusatzversicherung 101,36 EUR Zahnzusatz-Tarif der R+V ZahnVorsorge (ZV) Tarifleistung 101,36 EUR Eigenbeteiligung nach Tarifleistung 0 EUR 25

27 Die Tarife Zahn und ZahnVorsorge bieten viele Vorteile! Keine Wartezeiten (Leistungshöchstgrenzen in den ersten Versicherungsjahren)? Keine Gesundheitsfragen (Vorversicherungsfälle sind ausgeschlossen) Keine Begrenzung des Eintrittsalters Keine vorherige Vorlage eines Heil- und Kostenplans erforderlich (Prüfung erfolgt aber auf Anfrage) 26

28 Viele Auszeichnungen bestätigen die Qualität der R+V-Tarife! Auch in 2016 weiterhin viele Top-Ergebnisse: Kvpro.de (11/2016): Bestnote A+ für Mitglieder premium im Bereich Die besten Zahnzusatzversicherungen Finanztest (11/2016): sehr gut für Zahn premium und die Kombination aus Zahn premium und ZahnVorsorge [ascore] Das Scoring (10/2016): Bestnote herausragend für die Kombination aus Zahn premium und ZahnVorsorge Handelsblatt ( ): sehr gut für die Kombination aus Zahn comfort und ZahnVorsorge Focus-Money/Service Value (27/2016): sehr gut für Zahn-Zusatztarife uro (07/2016): sehr gut für Kombination aus Zahn comfort bzw. Zahn classic und ZahnVorsorge Verbraucherfinanzen Deutschland: A+ für die Kombination aus Zahn premium und ZahnVorsorge [ascore] Das Scoring (02/2016): herausragend für die Kombination Zahn premium und Zahnvorsorge, ausgezeichnet für die Kombination Zahn comfort und ZahnVorsorge, sowie sehr gut für die Kombination Zahn classic und ZahnVorsorge 27

29 Attraktive Bündelprodukte mit Beitragsvorteilen Tarife plus und Mitglieder Zahn classic (Z3U) Zahn comfort (Z2U) Zahn premium (Z1U) Blick + Check classic (BC3U) Blick + Check comfort (BC2U) Blick + Check premium (BC1U) Classic plus (P3U) Comfort plus (P2U) Premium plus (P1U) ZahnVorsorge (ZV) Mitglieder classic (M3U) Mitglieder comfort (M2U) Mitglieder premium (M1U) Eine detaillierte Beschreibung der Tarife Z3U, Z2U, Z1U, P3U, P2U, P1U, ZV sowie M3U, M2U und M1U entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Auf die Leistung angerechnet werden auch Kostenerstattungen anderer Versicherer (z. B. GKV). R+V-GesundheitsKonzept ELAN - Zahn spezial 03/

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