Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)

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1 Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung HALS-NASEN-OHRENHEILKUNDE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag bitte auf gesondertem Blatt ausführlich angeben. Name Vorname Telefon Belegärztliche Tätigkeit ggf. seit wann und wo B. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Als Weiterbildungsstätte bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen In welchem zeitlichen Umfang sind Sie wöchentlich an der Weiterbildungsstätte tätig?: ca. Wochenstunden Einzelpraxis seit: gegebenenfalls bis: Berufsausübungsgemeinschaft mit seit mit seit Apparategemeinschaft mit Welche Geräte? Angestellt im MVZ Ärztliche Leitung des MVZ: Im MVZ tätige Ärzte/Ärztinnen: andere Organisationsform, und zwar: Auf welcher Basis sind Sie in der Weiterbildungsstätte tätig? Angestellt, in Vollzeit Angestellt in Teilzeit, ca. Wochenstunden Eigene KV-Zulassung Patientenstatistik für das Vorjahr (20 ): 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal (inkl. Privatpatienten) Ich bin damit einverstanden, dass die Richtigkeit meiner Angaben von der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen bestätigt werden. Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde - Praxis - Stand: 26. Februar 2013 Seite 1 von 5

2 Es wurden bereits Ärzte/Ärztinnen weitergebildet. (Bitte Namen und Zeitraum des/der letzten Beschäftigungsverhältnisse/s angeben) 1. von bis 2. von bis Praxisräume (Aufgeschlüsselt nach Größe und Funktion, z.b. Sprechzimmer, Funktionsräume, Behandlungszimmer) Bezeichnung Größe (von/bis) Anzahl Ist ein eigenes Sprechzimmer für den weiterzubildenden Arzt/Ärztin vorhanden? Anlage 2 Anlage 3 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) D. Diagnosestatistik des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Sonographie-Weiterbildung entfällt ja, wie folgt: Sonographie-Geräte Baujahr Durch wen wird die Sonographie-Weiterbildung vermittelt? Wie haben die genannten Personen ihre Sonographie-Qualifikation erworben? Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde - Praxis - Stand: 26. Februar 2013 Seite 2 von 5

3 F. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Sofern vorhanden, bitte weitere Spezialinstrumente ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt beifügen Audiometrie Bronchoskop Elektro-/ Videonystagmografiegerät Operationsmikroskop Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) Bitte detailliert bei E. aufführen G. In der Praxis tätiges Personal (Angaben in Vollkräften) Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte. Bitte gegebenenfalls weitere Fachkräfte ergänzen. Berufliche Qualifikation Fachärzte Ärzte in Weiterbildung Medizinische Fachangestellte (MfA) In Ausbildung zur MfA Audiolog/in; Audiologieassistent/in; Audiometrieassistent/in; Audiometrist/in; Hörgeräteakustiker/in Ist in Vollzeitkräften Anlage 4 H. Bibliothek (einschließlich Zeitschriften, Aufstellung der jeweils ca. 10 wichtigsten Titel, selbst zu erstellen) Barrierefreie Internetzugangsmöglichkeit zur Literaturrecherche in der Praxis? I. Fortbildung/Qualitätssicherung Fortbildung ist für Ärzte gem. Heilberufsgesetz und Berufsordnung verpflichtend. Die Ärztekammer Bremen bietet als Nachweis den Erwerb des Fortbildungszertifikates kann. Ist Ihnen das Fortbildungszertifikat bereits erteilt worden Wenn nein, geben Sie bitte an, für wann Sie die Beantragung vorsehen Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen (z.b. Qualitätszirkel) Wenn ja, an welchen? (Moderator/in?) Regelmäßige interne und externe Fortbildungsveranstaltungen? nein / ja, im Weiterbildungskonzept aufgeführt Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde - Praxis - Stand: 26. Februar 2013 Seite 3 von 5

4 J. Ärztliche Kompetenz, Vertretung (Stand: bitte Datum ergänzen) Wer vertritt den zur Weiterbildung befugten Arzt im Falle seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, ggf. Gebiets- und Zusatzbezeichnung, Tätigkeitsort) Zahl der Ärzte mit der Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Zahl der Ärzte in Weiterbildung zur Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Anlage 5 K. Weiterbildungskonzept Für die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis muss ein Weiterbildungskonzept eingereicht werden, in dem dargestellt wird: die vorgesehene inhaltliche und zeitliche Strukturierung, ggf. mit geplanten Rotationen oder Hospitationen, interne Fortbildungsveranstaltungen, die Gestaltung der Einarbeitungsphasen und die Planung der mindestens jährlichen Mitarbeitergespräche gemäß Wbo, 8 Absatz 2 Das Konzept ist allen Weiterzubildenden bei Tätigkeitsaufnahme auszuhändigen. Für die Weiterbildung wichtige Kooperationen können hier angegeben werden. Befugte Ärzte sind verpflichtet, die Weiterbildung persönlich zu leiten, diese grundsätzlich ganztägig durchzuführen und entsprechend der Weiterbildungsordnung zu gestalten. Sie sind verantwortlich für die korrekte Dokumentation der Weiterbildung und die jährlichen Weiterbildungsgespräche. Für diese Aufgabe wird je Standort nur ein Weiterbilder befugt. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben und beantrage: die Weiterbildungsbefugnis mit einem Umfang von Monaten Ort/Datum Unterschrift des Facharztes oder der Fachärztin die Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung Hals-Nasen Ohrenheilkunde Ort/Datum Unterschrift der Geschäftsführung/des Praxisinhabers Anlagen: -1- Beruflicher Werdegang (bei Neuantrag) -2- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -3- ICD - Diagnosestatistik -4- Liste der vorhandenen Fachliteratur einschl. Zeitschriften -5- Weiterbildungskonzept Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde - Praxis - Stand: 26. Februar 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 2 zum Erhebungsbogen HALS-NASEN-OHRENHEILKUNDE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Unspezifische und allergenvermittelte Karenztests Unspezifische und allergenvermittelte Provokationstests davon epicutan - kutan - intracutan Hyposensibilisierungen Neuro-otologische Untersuchungen (gesamt) z.b. experimentelle Nystagmusprovokation, spino-vestibuläre Tests, vestibulo-spinale Tests, zentrale Tests operative Eingriffe einschließlich endoskopischer und mikroskopischer Techniken an Ohr, Ohrschädel, Gehörgang, Ohrmuschel einschließlich Felsenbeinpräparationen an Nasennebenhöhlen, Nase und Weichteilen des Gesichtsschädels Einfache plastische Eingriffe an Nase und Ohr im Pharynx im Bereich des Kehlkopfs und der oberen Luftröhre einschließlich Tracheotomie Tracheobronchoskopie am äußeren Hals an Speicheldrüsen und ausführungsgängen Eingriffe bei Schlafapnoe Eingriffe nach Verletzungen Eingriffe höherer Schwierigkeitsgrade (gesamt) davon mikrochirurgische Ohroperationen - große Tumorchirurgische Operationen - endoskopische Ethomoidektomien - endoskopische Pansinusoperationen - neuroplastische Operationen - Gefäßersatzoperationen - mikrovasculäre Anastomosen Notfallbehandlungen des anaphylaktischen Schocks Gebietsbezogene Tumortherapien medikamentös - Strahlentherapie Palliativmedizinisch zu versorgende Patienten bis Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde - Praxis - Stand: 26. Februar 2013 Seite 5 von 5