Arzt-Manual. Eine Arbeitshilfe für Ihre tägliche Arbeit in der Praxis mit. Strukturierten Behandlungsprogrammen. Diagnoseabhängiger Teil

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1 Arzt-Manual Eine Arbeitshilfe für Ihre tägliche Arbeit in der Praxis mit Strukturierten Behandlungsprogrammen Diagnoseabhängiger Teil - Koronare Herzkrankheit - Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Doctor-Eisenbart-Ring Magdeburg bei Fragen wenden Sie sich bitte an: Fr. Scherbath Fr. Maiwald Stand: Juli 2018

2 Inhaltsverzeichnis 1. Definition 3 2. Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm Koordinierender Arzt Spezialisierte Versorgungsebene Teilnahme des Versicherten 4 3. Versorgungsinhalte 5 4. Dokumentation Patientenschulungen 12 Seite Anlagen Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Anlage 3.1: Anlage 3.2: Anlage 4: Anlage 5: Strukturqualität koordinierender Arzt Strukturqualität koordinierender Arzt mit Schulungsberechtigung Strukturqualität fachärztlicher Versorgungssektor Strukturqualität qualifizierter Versorgungssektor zur nicht-invasiven Diagnostik und Therapie der KHK Strukturqualität qualifizierter Versorgungssektor zur invasiven Diagnostik und Therapie der KHK Strukturqualität fachärztlicher Versorgungssektor mit Schulungsberechtigung Teilnahmeerklärung des Arztes 2

3 1. Definition Die koronare Herzkrankheit ist die Manifestation einer Arteriosklerose an den Herzkranzarterien. Sie führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel. 2. Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm 2.1 Teilnahme des koordinierenden Arztes Für die Teilnahme des Arztes am Behandlungsprogramm KHK muss der teilnehmende Arzt die geforderten Strukturqualitäten erfüllen. Teilnahmemöglichkeiten: A Sie können als koordinierender Arzt gemäß 3 des Vertrages teilnehmen (Anlage 1). B Sie können an der fachärztlichen Versorgung gemäß 4 des Vertrages teilnehmen und erfüllen die Strukturqualität nach Anlage 3. C Sie können als Arzt gemäß 21 Abs. 3 des Vertrages Schulungsleistungen erbringen (Anlage 2 und 4). Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht. 2.2 Spezialisierte Versorgungsebene Die Betreuung von Patienten mit KHK erfordert die Zusammenarbeit aller Sektoren (ambulant, stationär) und Einrichtungen. Eine qualifizierte Behandlung muss über die gesamte Versorgungskette gewährleistet sein. Beim Vorliegen der folgenden Indikatoren sollte eine Überweisung oder Weiterleitung zur Mitbehandlung und zur erweiterten Diagnostik und Risikostratifizierung von Patienten mit chronischer KHK zum jeweils qualifizierten Facharzt oder zur qualifizierten Einrichtung beziehungsweise zum Psychotherapeuten erfolgen. zunehmende oder erstmalige Angina-Pectoris-Beschwerden, neu aufgetretene Herzinsuffizienz, neu aufgetretene oder symptomatische Herzrhythmusstörungen, medikamentöse Non-Responder, Patienten mit Komorbiditäten (z.b. Hypertonie, Diabetes, Depression) Mitbehandlung von Patienten mit zusätzlichen kardiologischen Erkrankungen (z.b. Klappenvitien) Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik und Therapie, Durchführung der invasiven Diagnostik und Therapie, Rehabilitation, Schulung von Patienten. Indikationen zur stationären Behandlung bestehen insbesondere für Patienten mit chronischer KHK unter folgenden Bedingungen: akutes Koronarsyndrom, Verdacht auf lebensbedrohliche Dekompensation von Folge- und Begleiterkrankungen (z.b. Hypertonie, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Diabetes mellitus). Darüber hinaus ist im Einzelfall eine Einweisung zur stationären Behandlung zu erwägen bei Patienten, bei denen eine invasive Diagnostik und Therapie angezeigt ist. Im Übrigen entscheidet der Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung. 3

4 Die Veranlassung einer Rehabilitationsmaßnahme ist insbesondere zu erwägen: nach akutem Koronarsyndrom, nach koronarer Revaskularisation, bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und dadurch bedingten limitierenden Symptomen (wesentliche Einschränkung der Lebensqualität unter Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände), die trotz konservativer, interventioneller und/oder operativer Maßnahmen persistieren, bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und dadurch bedingten limitierenden Symptomen (wesentliche Einschränkung der Lebensqualität unter Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände), die trotz konservativer, interventioneller und/oder operativer Maßnahmen persistieren. 2.3 Teilnahme des Versicherten Die Diagnose einer KHK kann bei folgenden Kriterien mit hinreichend hoher Wahrscheinlichkeit gestellt werden: bei einem akuten Koronarsyndrom, auch in der Vorgeschichte Das akute Koronarsyndrom beinhaltet die als Notfallsituationen zu betrachtenden Verlaufsformen der koronaren Herzkrankheit: den ST- Hebungsinfarkt, den Nicht-ST-Hebungsinfarkt, die instabile Angina pectoris. Die Diagnose wird durch die Schmerzanamnese, das EKG und Laboratoriumsuntersuchungen (z. B. Markerproteine) gestellt. Die Therapie des akuten Koronarsyndroms ist nicht Gegenstand der Empfehlungen. oder mindestens 90%ige Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK Wenn sich aus Symptomatik, klinischer Untersuchung, Anamnese, Begleiterkrankungen und Belastungs-EKG eine hohe Wahrscheinlichkeit (mindestens 90 Prozent) für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit belegen lässt. Alter Bei Männern u. Frauen mit typischen Angina pect. Beschwerden Grad I-IV ST-Strecken- Senkung Männer Frauen Alter Bei Männern u. Frauen mit atypischen Angina pect. Beschwerden ST-Strecken- Senkung Männer Frauen ,0mm 50 0,5mm ,5mm 40 1,0mm ,0mm ,5mm ,5mm ---- Alter 50 Bei Männern mit nicht angiösem Brustschmerz ST-Streckensenkung Männer Frauen 2,5mm Bei Frauen ohne angiösen Brustschmerz kann keine Einschreibung über dieses Kriterium erfolgen Nur bei Patienten, die nach Feststellung des Arztes aus gesundheitlichen Gründen für ein Belastungs-EKG nicht in Frage kommen oder bei denen ein auswertbares Ergebnis des Belastungs-EKGs nicht erreichbar ist (insbesondere bei Patienten mit Linksschenkelblock, Herzschrittmacher oder bei Patienten, die physikalisch nicht belastbar sind), können andere nichtinvasive Untersuchungen zur Diagnosesicherung (echokardiografische oder szintigrafische Verfahren) angewendet werden. oder direkter Nachweis einer KHK mittels Koronarangiograpfie Für die Einschreibung ins DMP können auch bereits bestehende Befunde aus der Patientenakte herangezogen werden. 4

5 Typische Angina pectoris CSS Klassifikation I II III IV Definition Keine Angina pectoris bei normaler körperlicher Belastung, Angina bei schwerer körperlicher Anstrengung Geringe Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch Angina pectoris Erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch Angina pectoris Angina bei geringer körperlicher Belastung oder Ruheschmerz Schmerzsymptomatik typische Angina pectoris linksthorakale bzw. retrosternale Schmerzen bei Belastung mit Ausstrahlung in den linken Arm; von kurzer Dauer, Besserung auf Nitrate atypische Angina pectoris lokalisiert z.b. Magen oder Pleura; bei Belastung; von kurzer Dauer, Besserung auf Nitrate nicht-angiöser Brustschmerz z.b. am Bewegungsapparat (HWS, Interkostal); durch falsche Belastung des Bewegungsapparates, Dauer wechselnd, Besserung auf Schmerzmittel. 3. Versorgungsinhalte Patienten mit koronarer Herzkrankheit haben ein erhöhtes Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden oder zu versterben. Dieses Risiko richtet sich sowohl nach dem Schweregrad der Erkrankung als auch nach den Risikoindikatoren (z. B. Alter und Geschlecht, Übergewicht, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Hypertonie, linksventrikuläre Funktionsstörung, Rauchen, familiäre Prädisposition) der Patienten. Daher soll der Arzt individuell das Risiko für diese Patienten einmal jährlich beschreiben, sofern der Krankheitsverlauf kein anderes Vorgehen erfordert. Bei Vorliegen von Risikoindikatoren sind diese bei der individuellen Therapieplanung und -durchführung besonders zu berücksichtigen. Der Arzt hat in Abstimmung mit dem Patienten zu prüfen, ob der Patient im Hinblick auf die genannten Therapieziele von einer bestimmten Intervention profitieren kann. Therapieziele Versorgungsinhalte KHK Eine KHK ist mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden. Bei häufigem Auftreten von Angina-Pectoris-Beschwerden ist die Lebensqualität vermindert. Reduktion der Sterblichkeit, Reduktion der kardiovaskulären Morbidität, insbesondere Vermeidung von Herzinfarkten und der Entwicklung einer Herzinsuffizienz Steigerung der Lebensqualität durch Vermeidung von Angina-Pectoris-Beschwerden, Verringerung psychosozialer Beeinträchtigungen und Erhaltung der Berufsfähigkeit. Auf der Basis der individuellen Risikoabschätzung und der allgemeinen Therapieziele sollten gemeinsam mit dem Patienten individuelle Therapieziele, beispielsweise für Blutdruck, BMI, Lebensstilmodifikation (z. B. Nikotinverzicht), Stoffwechselparameter, vereinbart werden. 5

6 Therapeutische Maßnahmen Allgemeine Maßnahmen, Risikofaktoren- Management und Umgang mit Ko- /Multimorbidität Ernährung Im Rahmen der Therapie berät der behandelnde Arzt die Patienten entsprechend der jeweiligen Therapieziele über eine risikofaktorenorientierte ausgewogene Ernährung und bei übergewichtigen Patienten gegebenenfalls über eine Gewichtsreduktion. Raucherberatung Patienten sollen über die besonderen Risiken des Rauchens und Passivrauchens im Zusammenhang mit einer KHK aufgeklärt werden, verbunden mit den folgenden spezifischen Beratungsstrategien und der dringenden Empfehlung, das Rauchen aufzugeben. Der Raucherstatus sollte bei jedem Patienten bei jeder Konsultation erfragt werden. Raucher sollen in einer klaren, starken und persönlichen Form dazu motiviert werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Es ist festzustellen, ob der Raucher zu dieser Zeit bereit ist, einen Ausstiegsversuch zu beginnen. Änderungsbereiten Rauchern sollen nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Raucherentwöhnung angeboten werden. Dabei sollte ggf. auch eine Beratung zu deren Kombination mit medikamentösen Maßnahmen erfolgen. Es sollen Folgekontakte vereinbart werden, möglichst in der ersten Woche nach dem Ausstiegsdatum. 6

7 körperliche Aktivitäten Der Arzt überprüft mindestens einmal jährlich, ob der Patient von einer Steigerung der körperlichen Aktivität profitiert. Mögliche Interventionen sollen darauf ausgerichtet sein, die Patienten zu motivieren, das erwünschte positive Bewegungsverhalten eigenverantwortlich und nachhaltig in ihren Lebensstil zu integrieren. Anzustreben ist eine möglichst tägliche körperliche Aktivität von mindestens 30 Minuten Dauer (z. B. zügiges Gehen). Die Intensität der körperlichen Aktivität ist an die individuelle Belastbarkeit des Patienten anzupassen. Insbesondere Patienten mit hohem Risiko (z. B. nach ACS, nach Revaskularisation, mit Herzinsuffizienz) sind medizinisch begleitete Sportprogramme in Herzgruppen unter Berücksichtigung der Gesamtsituation zu empfehlen. Arterielle Hypertonie Bei allen Patienten mit koronarer Herzkrankheit soll der Blutdruck regelmäßig kontrolliert werden. Eine bestehende arterielle Hypertonie soll konsequent behandelt werden. Anzustreben ist in der Regel eine Senkung des Blutdrucks auf Werte systolisch von 130 mmhg bis 139 mmhg und diastolisch von 80 mmhg bis 89 mmhg. Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten (z. B. Alter, weitere Begleiterkrankungen) können individuelle Abweichungen erforderlich sein. Der Arzt prüft unter Berücksichtigung bestehender Folge- und Begleiterkrankungen, ob der Patient von der Teilnahme an einem strukturierten, evaluierten und publizierten Hypertonie-Schulungs- und Behandlungsprogramm profitieren kann. Diabetes mellitus Diabetes mellitus ist ein Hauptrisikofaktor für das Auftreten von kardiound zerebrovaskulären Komplikationen. Patienten mit chronischer KHK sollten auf das Vorliegen eines Diabetes mellitus und seiner Vorstufen untersucht werden. Patienten mit chronischer KHK und Diabetes mellitus stellen eine besondere Risikogruppe dar, bei ihnen sollte deswegen ein intensives Management weiterer prognostischer Faktoren (z. B. arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen) stattfinden und eine gute Stoffwechselkontrolle angestrebt werden. Es ist zu prüfen, ob Patienten mit chronischer KHK und Diabetes mellitus am strukturierten Behandlungsprogramm Typ 1- oder Typ 2- Diabetes teilnehmen sollten. Unabhängig von einer Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 ist zu prüfen, ob der Patient von der Teilnahme an einem strukturierten, evaluierten und publizierten Diabetes-Schulungs- und Behandlungsprogramm profitieren kann. Psychosoziale Betreuung Im Rahmen der Versorgung von Patienten mit KHK ist ihre psychosoziale Situation einzubeziehen. Mangelnde Krankheitsbewältigung oder Motivation sowie fehlender sozioemotionaler Rückhalt bis hin zu Problemen am Arbeitsplatz sind unter anderem zu berücksichtigen. Eine psychosoziale Betreuung ist an die individuelle Situation der Patientin oder des Patienten (Krankheitsphase, Therapieverfahren etc.) anzupassen. Psychische Komorbiditäten Auf Grund des komplexen Zusammenwirkens von somatischen, psychischen und sozialen Faktoren ist das Vorliegen von psychischen Komorbiditäten (z. B. Anpassungsstörungen, Angststörungen usw.) zu beachten. Durch den Arzt ist zu prüfen, inwieweit Patienten von psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlungsmaßnahmen profitieren können. Bei psychischen Krankheiten sollte die Behandlung derselben durch entsprechend qualifizierte Leistungserbringer erfolgen. 7

8 Eine Depression als häufige und bedeutsame Komorbidität sollte besondere Beachtung finden. Ist bei leitliniengerechtem Vorgehen eine medikamentöse antidepressive Behandlung indiziert, sind bei Patienten nach Myokardinfarkt Selektive Serotonin-18 Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)) gegenüber trizyklischen Antidepressiva zu bevorzugen. Besondere Maßnahmen bei Multimedikation Bei Patienten, bei denen die dauerhafte Verordnung von fünf oder mehr Arzneimitteln auf Grund von Multimorbidität oder der Schwere der Erkrankung erforderlich ist oder die Anamnese Hinweise auf Einnahme von fünf oder mehr Arzneimittel gibt, sind folgende Maßnahmen eines strukturierten Medikamentenmanagements vorzusehen: Der Arzt soll mindestens jährlich sämtliche vom Patienten tatsächlich eingenommenen Arzneimittel, einschließlich der Selbstmedikation, strukturiert erfassen und deren mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen berücksichtigen, um Therapieänderungen oder Dosisanpassungen frühzeitig vornehmen zu können. Im Rahmen dieser strukturierten Arzneimittelerfassung kann auch eine Prüfung der Indikation für die einzelnen Verordnungen in Rücksprache mit den weiteren an der ärztlichen Behandlung Beteiligten durch den koordinierenden Arzt erforderlich werden. Gegebenenfalls sollte ein Verzicht auf eine Arzneimittelverordnung im Rahmen einer Priorisierung gemeinsam mit dem Patienten unter Berücksichtigung der eigenen individuellen Therapieziele und der individuellen Situation erwogen werden. In der Patientenakte soll eine aktuelle Medikationsliste vorhanden sein. Diese kann dem Patienten oder einer Betreuungsperson in einer für diese verständlichen Form zur Verfügung gestellt und erläutert werden. Bei Verordnung von renal eliminierten Arzneimitteln soll bei Patienten ab 65 Jahren die Nierenfunktion mindestens in jährlichen Abständen durch Berechnung der glomerulären Filtrationsrate auf der Basis des Serum- Kreatinins nach einer Schätzformel (estimated glomerular filtration rate (egfr)) überwacht werden. Bei festgestellter Einschränkung der Nierenfunktion sind die Dosierung der entsprechenden Arzneimittel sowie gegebenenfalls das Untersuchungsintervall der Nierenfunktion anzupassen. Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie bei der KHK verfolgt zum einen das Ziel der Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und der Gesamtsterblichkeit (besonders Vermeiden der Progression der KHK, von Herzinfarkt und Entwicklung einer Herzinsuffizienz) durch eine prognoseverbessernde Therapie. Zum anderen soll eine Verbesserung der Lebensqualität durch eine symptomatische Therapie erreicht werden. Dazu zählen unter anderem eine verbesserte Belastbarkeit sowie eine Linderung krankheitsbedingter Beschwerden wie etwa Angina pectoris und Luftnot. Vorrangig sollen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen, der Komorbiditäten und der Patientenpräferenzen Medikamente zur Behandlung der KHK verwendet werden, deren positiver Effekt und deren Sicherheit im Hinblick auf die Erreichung der genannten Therapieziele in randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) nachgewiesen wurden. Sofern im Rahmen der individuellen Therapieplanung Wirkstoffe aus anderen Wirkstoffgruppen als die in dieser Anlage genannten verordnet werden sollen, ist der Patient darüber zu informieren, ob für diese Wirkstoffe Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte vorliegen. 8

9 Grundsätzlich sollen die tatsächlich eingenommenen Medikamente, einschließlich der Selbstmedikation, und mögliche Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie erfragt werden, um Therapieänderungen oder Dosisanpassungen möglichst frühzeitig vornehmen zu können. Bei Eliminationsstörungen (insbesondere Nierenfunktionseinschränkungen) können Dosisanpassungen der Arzneimittel erforderlich sein. Prognoseverbessernde Therapie Für folgende Substanzgruppen gibt es nachweislich einen prognoseverbessernden Effekt: 1. Thrombozytenaggregationshemmer Grundsätzlich soll bei allen Patienten mit chronischer KHK unter Beachtung von Kontraindikationen und/oder Unverträglichkeiten eine Thrombozytenaggregationshemmung durchgeführt werden. Eine Kombinationstherapie von Acetylsalicylsäure und einem P2Y12- Rezeptorantagonisten ist nach einem akuten Koronarsyndrom, bis zu einem Jahr indiziert gefolgt von einer Dauertherapie mit Acetylsalicylsäure. Bei interventionellen koronaren Eingriffen ist die erforderliche Thrombozytenaggregationshemmung abhängig von der Art der Intervention (z. B. Koronarangioplastie [PTCA], Bare-Metal-Stent [BMS], Drug-Eluting-Stent [DES]). Die interventionell tätigen Kardiologen informieren die weiterbehandelnden Ärzte über die durchgeführte Intervention und die daraus begründete Art und Dauer der Thrombozytenaggregationshemmung. Bei Patienten mit chronisch stabiler KHK und einer Indikation zur oralen Antikoagulation ist eine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung nicht sinnvoll. Ausnahmen hiervon ergeben sich durch koronare Interventionen und/oder das akute Koronarsyndrom. In diesen Fällen ist die Indikation zu einer Kombination der oralen Antikoagulation mit einer Thrombozytenaggregationshemmung unter individueller Nutzen-Risiko- Abwägung durch den behandelnden Kardiologen zu stellen. 2. Statine Unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte sollen alle Patienten mit chronischer KHK unter Beachtung der Kontraindikationen und/oder Unverträglichkeiten HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (Statine) erhalten. Es sollten diejenigen Statine bevorzugt verwendet werden, für die eine morbiditäts- und mortalitätssenkende Wirkung in der Sekundärprävention nachgewiesen ist. 3. Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems ACE-Hemmer sind grundsätzlich bei allen KHK-Patienten in der frühen Postinfarktphase (4 bis 6 Wochen) indiziert. Sie sind ebenfalls indiziert, wenn die chronische KHK mit einer begleitenden Herzinsuffizienz oder mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion und/oder mit der Komorbidität Hypertonie und/oder Diabetes mellitus einhergeht. Im Falle einer ACE-Hemmer-Unverträglichkeit (insbesondere ACE- Hemmer bedingter Husten) können bei Patienten mit KHK und einer systolischen Herzinsuffizienz oder dem gleichzeitigen Vorliegen der Komorbiditäten Hypertonie und Diabetes mellitus AT1- Rezeptorantagonisten eingesetzt werden. AT1-Rezeptorantagonisten werden hingegen nicht als Alternative empfohlen für Patienten, bei denen unter ACE-Hemmer ein Angioödem aufgetreten ist. 9

10 4. Betarezeptorenblocker Für die Behandlung der chronischen KHK, insbesondere nach akutem Myokardinfarkt, sind Betablocker hinsichtlich der genannten Therapieziele Mittel der ersten Wahl, auch bei relativen Kontraindikationen. Dieser Nutzen ist insbesonders bei Risikokonstellationen wie Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonus überdurchschnittlich hoch. Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina pectoris 1. Betarezeptorenblocker Für die antianginöse Behandlung der chronischen KHK werden primär Betarezeptorenblocker gegebenenfalls in Kombination mit Nitraten und/oder Kalzium-Antagonisten unter Beachtung der Kontraindikationen empfohlen. Sie sind wegen der gleichzeitigen Prognoseverbesserung Medikamente der ersten Wahl. 2. Kalzium-Antagonisten Bei absoluten Kontraindikationen (z. B. Asthma bronchiale), Unverträglichkeit oder unzureichender antianginöser Wirkung von Betarezeptorenblockern sind zur antianginösen Behandlung der chronischen KHK langwirksame Kalziumantagonisten zu erwägen. 3. Nitrate Zur Behandlung eines Angina-pectoris-Anfalls sind schnellwirkende Nitrate das Mittel der ersten Wahl. Langwirksame Nitrate sind zur langfristigen antianginösen Behandlung der chronischen KHK bei absoluten Kontraindikationen (z. B. Asthma bronchiale), Unverträglichkeit oder unzureichender antianginöser Wirkung von Betarezeptorenblockern zu erwägen. Koronarangiografie, interventionelle und operative Koronarrevaskularisation Koronarangiografie Insbesondere in folgenden Fällen ist die Durchführung einer Koronarangiografie zu erwägen: bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, bei Patienten mit stabiler Angina Pectoris (CCS Klasse III und IV) trotz medikamentöser Therapie, bei Patienten mit Angina pectoris unabhängig von der Schwere - Hochrisikomerkmalen bei der nicht-invasiven Vortestung, bei Patienten mit Angina Pectoris, die einen plötzlichen Herzstillstand oder eine lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmie überlebt haben, bei Patienten mit Angina Pectoris und neu aufgetretenen Symptomen einer chronischen Herzinsuffizienz. Interventionelle und operative Koronarrevaskularisation Vorrangig sollten unter Berücksichtigung des klinischen Gesamtbildes, der Kontraindikationen und der Patientenpräferenzen nur solche invasiven Therapiemaßnahmen erwogen werden, deren Nutzen und Sicherheit im Hinblick auf die Erreichung der genannten Therapieziele insbesondere in randomisierten und kontrollierten Studien nachgewiesen 10

11 wurden. Dabei ist der aktuelle Stand der medizinischen Wissenschaft unter Einbeziehung von evidenzbasierten Leitlinien oder Studien jeweils der besten verfügbaren Evidenz zu berücksichtigen, denn sowohl die interventionelle wie die chirurgische Therapie der KHK sind ebenso wie die medikamentöse Therapie einem ständigen Wandel unterworfen. Vor der Durchführung von invasiven Therapiemaßnahmen ist eine individuelle Nutzen-Risikoabwägung durchzuführen. Insbesondere ist die hämodynamische und funktionelle Relevanz der festgestellten Gefäßveränderungen zu prüfen. Die für den jeweiligen Patient optimale Therapie (PCI, Bypass-OP oder konservativ) sollte interdisziplinär zwischen Kardiologen, Herzchirurgen und Hausärzten in Abhängigkeit vom Koronarbefund, Komorbidität und Kontextfaktoren abgestimmt werden. Rehabilitation Die kardiologische Rehabilitation ist der Prozess, bei dem herzkranke Patientinnen und Patienten mit Hilfe eines multidisziplinären Teams darin unterstützt werden, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie soziale Integration zu erlangen und aufrechtzuerhalten. Sie ist Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten umfassenden Versorgung von KHK-Patienten. Die Zielvereinbarungen zwischen Arzt und Patient sollen Maßnahmen zur Rehabilitation, insbesondere zur Selbstverantwortung der Patienten, berücksichtigen. Dimensionen und Inhalte der Rehabilitation sind insbesondere: Somatische Ebene: Überwachung, Risikostratifizierung, Therapieanpassung, Remobilisierung, Training, Sekundärprävention; Psychosoziale Ebene: Krankheitsbewältigung, Verminderung von Angst und Depressivität; Edukative Ebene: (insbesondere Beratung, Schulung): Vermittlung von krankheitsbezogenem Wissen und Fertigkeiten (unter anderem Krankheitsverständnis, Modifikation des Lebensstils und der Risikofaktoren), Motivationsstärkung; Sozialmedizinische Ebene: berufliche Wiedereingliederung, Erhaltung der Selbständigkeit. 4. Dokumentation Die ab 1. Juli 2018 zu verwendende Teilnahme- und Einwilligungserklärung der Versicherten weist folgenden Formularschlüssel auf: Indikationsübergreifende TE/EWE: 070C Die TE/EWE können in den Formularausgabestellen der KVSA (Tel. 0391/ , 0345/ ) abgefordert werden. Sie sollten die Dokumentationsintervalle für die Folgedokumentation mit Ihrem Patienten absprechen. Eine Folgedokumentation kann quartalsweise oder jedes zweite Quartal erstellt werden. 11

12 5. Patientenschulungen Jeder teilnehmende Versicherte erhält Zugang zu den Schulungs- und Behandlungsprogrammen, welche sich an internationalen Qualitätsstandards orientieren. Patientenschulungen dienen der Befähigung des Versicherten zur besseren Bewältigung des Krankheitsverlaufs. Es ist jeweils der bestehende Schulungsstand des Versicherten zu berücksichtigen. Die in der folgenden Tabelle aufgeführten Schulungen können den am jeweiligen strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmenden Patienten durch seinen koordinierenden Arzt empfohlen werden. Dabei sind nur Schulungen angebracht, welche entsprechend der Diagnose des Patienten indiziert sind. Bitte beachten Sie, dass z.b. am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmende Patienten auch eine Schulung zum Thema Hypertonie erhalten können, auch wenn diese nicht gleichzeitig im DMP KHK eingetragen sind. Schulungsprogramm Schulungsumfang ZI- Schulung für Diabetiker, die Normalinsulin spritzen 5 UE für bis zu 4 Pat., innerhalb von 4 Wochen ZI- Schulung für Diabetiker, die Insulin spritzen 5 UE für bis zu 4-10 Pat., innerhalb von 4-6 Wochen ZI- Schulung ohne Insulin 4 UE für 4-10 Pat., innerhalb von 4-6 Wochen MEDIAS 2 12 UE für 4-10 Pat.im mittleren Lebensalter (40-65 J.), innerhalb von 8 Wochen MEDIAS 2 ICT 12 UE für bis zu 4-8 Pat. mit einem Hypertonus, innerhalb von 8 Wochen Disko-Schulung (Wie Diabetiker zum Sport kommen) 1 UE für bis zu 10 Pat. nur im Zusammenhang mit einer Diabetes 2 Schulung Diabetes II im Gespräch 12 UE für 4-10 Pat., innerhalb von 8 Wochen HyPOS 5 UE (a 90 Min.) für 4-6 Pat. Intensivierte Insulintherapie bzw. DTTP 12 UE für bis zu 4 Pat. LINDA Diabetes-Selbstmanagement-Schulung Strukturiertes geriatrisches Schulungsprogramm (SGS) PRIMAS Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Typ 1-Diabetes und einer Insulintherapie mit mehrmals täglicher Insulininjektion oder einer Insulinpumpentherapie Hypertonie-Schulung (HBSP) 10 UE (Module 1-5) für bis zu 10 Pat. 7 UE á 45 Min., innerhalb von 8 Wochen für 4-6 Pat. Im höheren Lebensalter (nur von diabetologischen Schwerpunktpraxen zu erbringen) 12 Unterrichtseinheiten à 90 Minuten, 3 bis 8 Personen; Wöchentlich 1-2 Termine (6-12 Wochen Schulungsdauer) 4 UE für 4-6 Pat., innerhalb von 4 Wochen Hypertonie-Schulung (ZI) Modulare Blutdruckschulung IPM SPOG (orale Gerinnungsstörung) INRatio - Gerinnungsselbstmanagement NASA/ AFAS Qualitätsmanagement in der Asthmaschulung von Kindern u. Jugendlichen der AG Asthmaschulung im Kindes- u. Jugendalter COBRA/ AFBE Schulung COPD nach Bad Reichenhaller Modell 4 UE für 4 Pat., innerhalb von 4 Wochen 2-10 UE für 8-10 Pat., in wöchentlichen Abständen 4 UE für bis zu 6 Pat., in wöchentlichen Abständen 6 UE á 60 Min. für bis zu 6 Pat. 6 UE á 60 min. für bis zu 8 Pat. 18 UE für Kinder und 12 UE für Eltern für bis zu 8 Pat. 6 UE á 60 Min., für bis zu 8 Pat. 6 UE á 60 Min. für 8-15 Pat. 12

13 Anlagen Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Strukturqualität koordinierender Arzt Strukturqualität koordinierender Arzt mit Schulungsberechtigung Strukturqualität fachärztlicher Versorgungssektor Anlage 3.1: Strukturqualität qualifizierter Versorgungssektor zur nicht-invasiven Diagnostik und Therapie der KHK Anlage 3.2: Strukturqualität qualifizierter Versorgungssektor zur invasiven Diagnostik und Therapie der KHK Anlage 4: Anlage 5: Strukturqualität fachärztlicher Versorgungssektor mit Schulungsberechtigung Teilnahmeerklärung des Arztes 13

14 Anlage 1. Strukturqualität koordinierender Arzt Die nach 3 des Vertrages teilnahmeberechtigten Ärzte haben nachfolgende Anforderungen an die Strukturqualität zu erfüllen. Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht. Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes organisatorische, strukturelle und apparative Ausstattung Qualitätssicherungsmechanismen Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Vertragsärzte nach 73 SGB V, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen Möglichkeit, Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards durchzuführen (bis zum 6. Monat nach Beginn der Teilnahme) Möglichkeit zur Basisdiagnostik der KHK mindestens: - EKG - Belastungs-EKG in Eigenleistung oder per Auftragsleistung unter Berücksichtigung der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (Leitlinie zur Ergometrie) 1 - Laborchemische Untersuchungen in einem Labor (ggf. Eigenlabor), welches ein Ringversuchszertifikat nachweisen kann Bei der Durchführung des Belastungs-EKG 1 sind folgende Voraussetzungen zu beachten: - entsprechendes Ergometriegerät - EKG mit mindestens 12 Ableitungen - EKG Monitoring - Defibrillator - Notfallausrüstung zur endotrachialen Intubation - Geräte zur Infusionstherapie (Infusionslösungen, [NaCl, Glukose], Infusionsbestecke) - Notfallmedikation - Möglichkeit der O2-Gabe per Nasensonde - Liege - personelle Voraussetzungen: Ausgebildetes Personal für das sorgfältige Anlegen und eine qualitätsgesicherte EKG-Registrierung Ständige Anwesenheit eines Arztes (muss über adäquate EKG-Kenntnisse verfügen und den Patienten in Notfällen versorgen können; Erstellen eines standardisierten Protokolls) während der gesamten Untersuchung Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information und Kenntnisnahme durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer KHK-spezifischen Fortbildungsmaßnahme (durch die Landesärztekammer oder die Fachgesellschaft zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen); z.b. Teilnahme an KHK-spezifischen Qualitätszirkeln 1 Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung, bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologen von H.J. Trappe und H. Löllgen: Leitlinien zur Ergonometrie. Z. Kardiol. 89 (2000),

15 Anlage 2 Strukturqualität koordinierender Vertragsarzt mit Schulungsberechtigung (= Schulungsarzt) Die nach 21 Abs. 3 des Vertrages schulenden Ärzte, die hausärztlich tätig sind, haben nachfolgende Anforderungen an die Strukturqualität zu erfüllen. Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht. Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes organisatorische, strukturelle und apparative Ausstattung Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Vertragsärzte nach 73 SGB V, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen Teilnahme als koordinierender Vertragsarzt gemäß 3 des Vertrages Persönliche Genehmigung des Arztes durch die KVSA, Berechtigung zur Schulung für Typ-2-Diabetiker und/ oder von Patienten mit Hypertonie und/ oder für Patienten mit oraler Gerinnungshemmung Möglichkeit, Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards durchzuführen (bis zum 6. Monat nach Beginn der Teilnahme Möglichkeit zur Basisdiagnostik der KHK, z.b.: - EKG mit mindestens 12 Ableitungen - Belastungs-EKG in Eigenleistung oder per Auftragsleistung unter Berücksichtigung der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (Leitlinie zur Ergometrie)2 - Laborchemische Untersuchungen in einem Labor (ggf. Eigenlabor), welches ein Ringversuchszertifikat nachweisen kann Bei der Durchführung des Belastungs-EKG 2 Voraussetzungen zu beachten: sind folgende - entsprechendes Ergometriegerät - EKG mit mindestens 12 Ableitungen - EKG Monitoring - Defibrillator - Notfallausrüstung zur endotrachialen Intubation - Geräte zur Infusionstherapie (Infusionslösungen, [NaCl, Glukose], Infusionsbestecke) - Notfallmedikation - Möglichkeit der O2-Gabe per Nasensonde - Liege - personelle Voraussetzungen: Ausgebildetes Personal für das sorgfältige Anlegen und eine qualitätsgesicherte EKG-Registrierung Ständige Anwesenheit eines Arztes (muss über adäquate EKG-Kenntnisse verfügen und den Patienten in Notfällen versorgen können; Erstellen eines standardisierten Protokolls) während der gesamten Untersuchung Notwendige Voraussetzungen für die Durchführung der angebotenen Schulungen - Räumliche Ausstattung muss Einzel- und Gruppenschulungen ermöglichen - Curricula und Medien der angebotenen Schulung müssen vorhanden sein Schulungsteam der Praxis muss entsprechende Berechtigung zur Schulung von Patienten nachweisen 2 Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung, bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologen von H.J. Trappe und H. Löllgen: Leitlinien zur Ergonometrie. Z. Kardiol. 89 (2000),

16 Qualitätssicherungsmechanismen ein/e Diabetesberater/ in DDG oder ein/e Diabetesassistent/in DDG muss in der Praxis ggf. auf Honorarbasis tätig sein (nur MEDIAS 2) Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information und Kenntnisnahme durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer KHK-spezifischen Fortbildungsmaßnahme (durch die Landesärztekammer oder die Fachgesellschaft zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen); z.b. Teilnahme an KHK-spezifischen Qualitätszirkeln 16

17 Anlage 3 Strukturqualität fachärztlicher Versorgungssektor Anlage 3.1 Strukturqualität qualifizierter Versorgungssektor zur nicht-invasiven Diagnostik und Therapie der KHK Die nach 4 des Vertrages teilnahmeberechtigten Ärzte haben nachfolgende Anforderungen an die Strukturqualität zu erfüllen. Der Nachweis wird gegenüber der KVSA erbracht. Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes organisatorische, strukturelle und apparative Ausstattung Qualitätssicherungsmechanismen Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Facharzt Innere Medizin, der die Schwerpunktbezeichnung Kardiologie führt oder Facharzt für Innere Medizin mit Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung und eine mindestens einjährige Tätigkeit in einer Klinik für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie sowie die Erbringung von mindestens 100 Leistungen gem. der GOP oder Leistungen der Schwerpunktkardiologie in einem Quartal und von mindestens 100 Leistungen gem. der GOP in einem Quartal oder Facharzt für Innere Medizin mit Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung sowie Nachweis der Genehmigung der KVSA zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen gem. der GOP (Echokardiographische Untersuchung mittels Time- Motion [M-Mode] und Real-Time-Verfahren [B-Mode], mit Bilddokumentation) Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards 24-Stunden-Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards Qualitätsgesicherte EKG-Durchführung Belastungs-EKG`s unter Berücksichtigung der Leitlinie zur Ergometrie3 Echokardiographie unter Berücksichtigung der Qualitätsleitlinien in der Echokardiographie4 bzgl. der Ausstattung, und dem Nachweis der Befähigung zur Durchführung der Echokardiographie gegenüber der KVSA Laborchemische Untersuchungen in einem Labor (ggf. Eigenlabor), welches ein Ringversuchszertifikat nachweisen kann Möglichkeit zur Durchführung der Röntgenuntersuchungen des Thorax ggf. per Auftragsleistung Möglichkeit zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers 3 und/oder eines implantierten Kardioverters bzw. Defibrillators ggf. per Auftragsleistung Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information und Kenntnisnahme durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer KHK-spezifischen Fortbildungsmaßnahme (durch die Landesärztekammer oder die 3 Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung, bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologen von H.J. Trappe und H. Löllgen: Leitlinien zur Ergonometrie. Z. Kardiol. 89 (2000), Qualitätsleitlinie in der Echokardiographie, herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herzund Kreislaufforschung Z. Kardiol 86: (1997) 3 Gem. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers (Qualitätssicherungsvereinbarung zur Herzschrittmacherkontrolle) vom

18 Fachgesellschaft zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen); z.b. Teilnahme an KHK-spezifischen Qualitätszirkeln Anlage 3.2 Strukturqualität qualifizierter Versorgungssektor zur invasiven Diagnostik und Therapie der KHK Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes organisatorische, strukturelle und apparative Ausstattung Qualitätssicherungsmechanismen Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Facharzt Innere Medizin, der die Schwerpunktbezeichnung Kardiologie führt mit der Möglichkeit zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen 5 (Linksherzkatheteruntersuchungen, therapeutische Katheterinterventionen): und Nachweis 5 der Befähigung zur Durchführung invasiver kardiologischer Leistungen (Linksherzkatheteruntersuchungen, therapeutische Katheterinterventionen) gegenüber der KVSA und persönliche Genehmigung des Arztes zur Erbringung invasiver kardiologischer Leistungen durch die KVSA Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards 24-Stunden-Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards Qualitätsgesicherte EKG-Durchführung Belastungs-EKG`s unter Berücksichtigung der Leitlinie zur Ergometrie6 Echokardiographie unter Berücksichtigung der Qualitätsleitlinien in der Echokardiographie7 bzgl. der Ausstattung, und dem Nachweis der Befähigung zur Durchführung der Echokardiographie gegenüber der KVSA Laborchemische Untersuchungen in einem Labor (ggf. Eigenlabor), welches ein Ringversuchszertifikat nachweisen kann Möglichkeit zur Durchführung der Röntgenuntersuchungen des Thorax ggf. per Auftragsleistung Möglichkeit zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers 3 und/oder eines implantierten Kardioverters bzw. Defibrillators ggf. per Auftragsleistung Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information und Kenntnisnahme durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer KHK-spezifischen Fortbildungsmaßnahme (durch die Landesärztekammer oder die Fachgesellschaft zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen); z.b. Teilnahme an KHK-spezifischen Qualitätszirkeln 5 gem. Voraussetzungen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung, bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologen von H.J. Trappe und H. Löllgen: Leitlinien zur Ergonometrie. Z. Kardiol. 89 (2000), Qualitätsleitlinie in der Echokardiographie, herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung Z. Kardiol 86: (1997) 18

19 Anlage 4 Strukturqualität fachärztlicher Versorgungssektor mit Schulungsberechtigung (= Schulungsarzt) Voraussetzung persönliche Qualifikation des Arztes Beschreibung/ Zeitpunkt/ Häufigkeit Facharzt Innere Medizin, der die Schwerpunktbezeichnung Kardiologie oder Facharzt für Innere Medizin mit Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung und eine mindestens einjährige Tätigkeit in einer Klinik für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie und und - Teilnahme als fachärztlich tätiger Vertragsarzt gemäß 4 des Vertrages - Persönliche Genehmigung des Arztes durch die KVSA, Berechtigung zur Schulung für Typ-2-Diabetiker und/ oder für Patienten mit oraler Gerinnungshemmung Das Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen, setzt voraus, dass das Schulungsteam bereits den Nachweis der Schulungsberechtigung für das Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen und das Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen, geführt hat. Das Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen, setzt voraus, dass das Schulungsteam bereits den Nachweis der Schulungsberechtigung für Typ-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen, geführt hat und diese Schulung bereits in mindestens sechs Schulungszyklen selbst durchgeführt hat. oder organisatorische und apparative Voraussetzungen Qualitätssicherungsmechanismen Teilnahme gemäß 4 des Vertrages zur Durchführung des Strukturierten Behandlungsprogramms nach 73a i.v. mit 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 2 vom Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards Qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckerbestimmung Notwendige Ausstattung für die Durchführung der angebotenen Schulungen: - Räumliche Ausstattung muss Einzel- und Gruppenschulungen ermöglichen - Curricula und Medien der angebotenen Schulung müssen vorhanden sein Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung, bzw. Information und Kenntnisnahme durch das Arzt-Manual zu Beginn der Teilnahme und Bestätigung der Kenntnisnahme Teilnahme an jährlich mindestens einer KHK-spezifischen Fortbildungsmaßnahme (durch die Landesärztekammer oder die Fachgesellschaft zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen); z.b. Teilnahme an KHK-spezifischen Qualitätszirkeln 19