Satzung der Krankenversicherung

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1 Satzung der Krankenversicherung vom 1. Januar 2010 in der Fassung des 17. Nachtrages vom Seite 1 von 76

2 Übersicht zur Satzung Artikel I Inhalt der Satzung 1 Name, Sitz und Bereich der Betriebskrankenkasse Verwaltungsrat Vorstand 8 4 Widerspruchsausschuss 9 5 Kreis der versicherten Personen Kündigung der Mitgliedschaft Aufbringung der Mittel 15 8 Bemessung der Beiträge a Stundung und Erhebung der von nach 5 Absatz 1 Nr. 13 SGB V Versicherungspflichtigen nachzuzahlenden Beiträge. 17 8b Wahltarif "Prämienzahlung" Kassenindividueller Zusatzbeitrag a Übertragung des Ausgleichsverfahrens gemäß 9 Abs. 2 Nr. 5 AAG und 8 Abs. 2 AAG (Gesetz über den Ausgleich von Arbeitgeberaufwendungen) b Prämienzahlung gemäß 242 Abs. 2 SGB V Fälligkeit der Beiträge a Erhebung von Mahngebühren Höhe der Rücklage Leistungen a Primärprävention b Schutzimpfungen c Leistungsausschluss 37 Seite 2 von 76

3 13 Medizinische Vorsorgeleistungen a Wahltarif besondere ambulante ärztliche Versorgung b Wahltarif "Strukturierte Behandlungsprogramme" c Wahltarif "Hausarztzentrierte Versorgung" 42 13d entfallen e Wahltarif "Integrierte Versorgung" Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Betriebe b Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten während Schwangerschaft 49 14c Bonus für gesundheitsbewusstes im Kindesalter 0-6 Jahren Wahltarife Krankengeld Kooperation mit der PKV Aufsicht Mitgliedschaft zum Landesverband Bekanntmachungen. 66 Artikel II Inkrafttreten 67 Anlage zu 2 der Satzung: Entschädigungsregelung Abkürzungen BAföG BVG BSHG BUB DMP KSVG OWiG RVO SGB SVHV SVRV VRG Bundesausbildungsförderungsgesetz Bundesversorgungsgesetz Bundessozialhilfegesetz Richtlinie über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Disease Management Programm Künstlersozialversicherungsgesetz Gesetz über Ordnungswidrigkeiten Reichsversicherungsordnung Sozialgesetzbuch Verordnung über das Haushaltswesen in der Sozialversicherung Verordnung über den Zahlungsverkehr, die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversicherung (Sozialversicherungs- Rechnungsverordnung) Vorruhestandsgesetz Seite 3 von 76

4 Artikel I 1 Name, Sitz und Bereich der Betriebskrankenkasse I. Die Betriebskrankenkasse ist eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts und führt den Namen atlas BKK ahlmann Sie ist seit dem Rechtsnachfolgerin der bisherigen atlas BKK und der BKK AHLMANN. Die ATLAS BKK ist entstanden durch Fusion der am 01. Dezember 1912 errichteten BKK ATLAS ELEKTRONIK mit der am errichteten BKK Bremer Rolandmühle zum Die Öffnung erfolgte zum Die BKK AHLMANN ist errichtet worden im Jahr Die atlas BKK ahlmann hat ihren Sitz in Bremen. II. Der Bezirk der atlas BKK ahlmann erstreckt sich auf die nachfolgend aufgeführten Betriebe: ATLAS ELEKTRONIK GmbH, Bremen und Niedersachsen Rheinmetall Defence Electronics GmbH, Bremen STN ATLAS Marine Electronics GmbH, Hamburg AEG ATLAS Schutz- und Leittechnik GmbH, Bremen Spinnbau GmbH, Bremen VACUTEC Hochvakuum- & Präzisionstechnik GmbH, Bremen Masstech Analysengeräte Technik GmbH, Bremen DMT Marinetechnik GmbH, Hamburg EMG EuroMarine GmbH, Hamburg Ahlmann GmbH & Co KG, Rendsburg Ahlmann-Carlshütte GmbH, Büdelsdorf Ahlmann-Baumaschinen GmbH, Büdelsdorf Ahlmann-Sondermaschinen- und Werkzeugbau GmbH, Büdelsdorf Carlshütte Gießerei GmbH, Büdelsdorf III. Der Bereich der atlas BKK ahlmann erstreckt sich auf die nachfolgend aufgeführten Länder * Bremen und * Niedersachsen, * Schleswig-Holstein sowie die ehemalige AOK-Region Rheinland/ Hamburg Seite 4 von 76

5 2 Verwaltungsrat I. 1. Das Selbstverwaltungsorgan der Betriebskrankenkasse ist der Verwaltungsrat. Seine Wahl und Amtsdauer regeln sich nach dem Selbstverwaltungsrecht der gesetzlichen Sozialversicherung. 2. Das Amt der Mitglieder des Verwaltungsrates ist ein Ehrenamt. 3. Der Verwaltungsrat wählt aus seiner Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. Der Vorsitz im Verwaltungsrat wechselt zwischen dem Vorsitzenden und dessen Stellvertreter von Jahr zu Jahr, gerechnet vom Zeitpunkt der konstituierenden Sitzung. II. Der Verwaltungsrat besteht aus 10 Vertretern der Versicherten und 5 Vertretern der Arbeitgeber. 1 Jeder Vertreter der Versicherten hat eine Stimme. Die Arbeitgebervertreter haben insgesamt die gleiche Zahl der Stimmen wie die Versichertenvertreter; bei Abstimmungen können die Arbeitgebervertreter jedoch nicht mehr Stimmen abgeben als den anwesenden Versichertenvertretern zustehen. Der Stimmenanteil eines jeden Arbeitgebervertreters errechnet sich aus dem Verhältnis der Zahl der Versichertenvertreter und der Arbeitgebervertreter zueinander. Fassung von Absatz II Satz 1 für die 10. Wahlperiode: Der Verwaltungsrat besteht aus 11 Vertretern der Versicherten und 7 Vertretern der Arbeitgeber. III. Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung und sonstiges autonomes Recht der Betriebskrankenkasse sowie in den übrigen durch Gesetz oder sonstiges für die Betriebskrankenkasse maßgebendes Recht vorgesehenen Fällen. Dem Verwaltungsrat sind insbesondere folgende Aufgaben vorbehalten: 1. alle Entscheidungen zu treffen, die für die Betriebskrankenkasse von grundsätzlicher Bedeutung sind, 2. den Haushaltsplan festzustellen, 3. für jedes Geschäftsjahr zur Prüfung der Jahresrechnung gem. 31 SVHV über die Bestellung der/s Prüfer/s zu beschließen. 1 Satzungsnachtrag Nr. 2 vom in Kraft ab Beginn der 11. Wahlperiode der allgemeinen Wahlen zur Sozialversicherung. Seite 5 von 76

6 Die Prüfung der Jahresrechnung beinhaltet die sich auf den gesamten Geschäftsbetrieb beziehende Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung, 4. über die Entlastung des Vorstands wegen der Jahresrechnung zu beschließen, 5. den Vorstand zu wählen und die Tätigkeit des Vorstandes vertraglich zu regeln, 6. einen leitenden Beschäftigten der Betriebskrankenkasse mit der Stellvertretung des Vorstandes zu beauftragen, 2 7. den Vorstand zu überwachen, 8. die Betriebskrankenkasse gegenüber dem Vorstand zu vertreten, 9. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von Grundstücken und die Errichtung von Gebäuden zu beschließen, 10. über freiwillige Vereinigung mit anderen Krankenkassen zu beschließen. IV. Der Verwaltungsrat gibt sich eine Geschäftsordnung. V. Der Verwaltungsrat kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen. Va. VI. VII. VIII. IX. Zur Erfüllung seiner Aufgaben kann der Verwaltungsrat Ausschüsse bilden. Die Entschädigung der Mitglieder des Verwaltungsrates gemäß 41 SGB IV richtet sich nach den in der Anlage zu 2 der Satzung durch den Verwaltungsrat festgesetzten Pauschbeträgen und festen Sätzen für den Ersatz barer Auslagen. Die Anlage ist Bestandteil der Satzung. Der Verwaltungsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglieder des Verwaltungsrates ordnungsgemäß geladen sind und seine anwesenden und stimmberechtigten Mitglieder die Mehrheit der Stimmen auf sich vereinen. Die Beschlüsse werden, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts Abweichendes bestimmt, mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen gefasst. Bei Stimmengleichheit wird die Abstimmung nach erneuter Beratung wiederholt; bei erneuter Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt. Der Verwaltungsrat kann schriftlich abstimmen. Das Nähere ist in der Geschäftsordnung geregelt. Der Verwaltungsrat kann insbesondere in folgenden Fällen schriftlich abstimmen: 2 Satzungsnachtrag Nr. 1 vom in Kraft ab Seite 6 von 76

7 1. bei Änderungen der Satzung, die sich zwingend aus Gesetzesänderungen ergeben, 2. bei Änderungen der Satzung sowie von Beschlüssen des Verwaltungsrates, soweit es sich um Fragen der Formulierung ohne Änderung des sachlichen Inhalts, um die Beseitigung von offensichtlichen Unrichtigkeiten oder um Änderungen handelt, die erforderlich sind, um die Fassung eines Beschlusses mit dem tatsächlichen Ergebnis der Beratung in Übereinstimmung zu bringen, 3. in Angelegenheiten, die nach Beratung in einer Sitzung aufgrund eines Beschlusses des Verwaltungsrates im schriftlichen Verfahren abschließend erledigt werden sollen. 4. in eiligen Angelegenheiten, die in der Regel keiner Beratung bedürfen. Wenn ein Fünftel der Mitglieder des Verwaltungsrates der schriftlichen Abstimmung widerspricht, ist über die Angelegenheit in der nächsten Sitzung zu beraten und abzustimmen ( 64 Abs. 3 Satz 3 SGB IV). Seite 7 von 76

8 3 Vorstand I. Dem Vorstand der atlas BKK ahlmann gehört 1 Mitglied an. 3 II. III. Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt. Der Vorstand verwaltet die atlas BKK ahlmann und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetz und sonstiges für die Betriebskrankenkasse maßgebendes Recht nichts Abweichendes bestimmen. Der Vorstand hat insbesondere folgende Befugnisse und Aufgaben: 1. dem Verwaltungsrat über die Umsetzung von Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung zu berichten, 2. dem Verwaltungsrat über die finanzielle Situation und die voraussichtliche Entwicklung regelmäßig zu berichten, 3. dem Vorsitzenden des Verwaltungsrates aus sonstigen wichtigen Anlässen zu berichten, 4. den Haushaltsplan aufzustellen und dem Verwaltungsrat zuzuleiten, 5. jährlich die geprüfte Jahresrechnung dem Verwaltungsrat zur Entlastung zusammen mit dem Prüfbericht und einer Stellungnahme zu den Prüffeststellungen der/s vom Verwaltungsrat bestellten Prüfer/s vorzulegen, 6. die atlas BKK ahlmann nach 4 der Verordnung über den Zahlungsverkehr, die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversicherung zu prüfen, 7. eine Kassenordnung aufzustellen, 8. die Beiträge einzuziehen, 9. Vereinbarungen und Verträge mit Leistungserbringern und mit Lieferanten der atlas BKK ahlmann abzuschließen, 10. die Leistungen festzustellen und auszuzahlen. IV. Das für die Führung der Verwaltungsgeschäfte erforderliche Personal der atlas BKK ahlmann wird vom Vorstand eingestellt. V. Der Vorstand erlässt Richtlinien über die Verwaltung der atlas BKK ahlmann. 3 Satzungsnachtrag Nr. 1 vom in Kraft ab Seite 8 von 76

9 4 Widerspruchsausschuss I. Die Entscheidung über die Widersprüche und der Erlass von Widerspruchsbescheiden wird dem Widerspruchsausschuss übertragen. Der Widerspruchsausschuss hat seinen Sitz in Bremen. II. 1. Der Widerspruchsausschuss setzt sich zusammen aus jeweils 1 Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber aus dem Kreise der Mitglieder des Verwaltungsrates der atlas BKK ahlmann. 2. Jedes Mitglied des Widerspruchsausschusses hat einen Stellvertreter zur Vertretung im Verhinderungsfall. 3. Der Versichertenvertreter des Widerspruchsausschusses wird von den Versichertenvertretern des Verwaltungsrates gewählt. Der Arbeitgebervertreter des Widerspruchsausschusses wird von den Arbeitgebervertretern des Verwaltungsrates gewählt. Die Wahl erfolgt für die Amtszeit des Verwaltungsrates. Die Mitglieder des Widerspruchsausschusses bleiben im Amt, bis ihre Nachfolger das Amt antreten. 4. Das Amt der Mitglieder des Widerspruchsausschusses ist ein Ehrenamt. 40 bis 42, 59 und 63 Abs. 3a und 4 SGB IV gelten entsprechend. 5. Der Vorsitz des Widerspruchsausschusses wechselt zwischen dem Arbeitgeber oder seinem Vertreter und dem Versichertenvertreter von Sitzung zu Sitzung. Der Vorsitzende bestimmt den Schriftführer, der auch ein Mitarbeiter der atlas BKK ahlmann sein kann. 6. Der Vorstand oder ein vom Vorstand Beauftragter nimmt an den Sitzungen des Widerspruchsausschusses beratend teil. 7. Der Widerspruchsausschuss ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglieder ordnungsgemäß geladen sind und die Mehrheit der Mitglieder anwesend und stimmberechtigt sind. 8. Die Beschlüsse werden mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen gefasst. Bei Stimmengleichheit wird die Abstimmung nach erneuter Beratung wiederholt; bei erneuter Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt. III. IV. Das Nähere über das Verfahren bei der Erledigung der Aufgaben regelt die von dem Widerspruchsausschuss aufgestellte Geschäftsordnung. Der Widerspruchsausschuss nimmt auch die Aufgaben der Einspruchsstelle nach 112 Abs. 1 u. 2 SGB IV i. V. m. 69 Abs. 2, 3 u. 4 oder 5 Satz 1 2. Halbsatz OWiG wahr. Seite 9 von 76

10 5 Kreis der versicherten Personen I Versicherungspflichtige Mitglieder Der Kreis der bei der atlas BKK ahlmann versicherten Personen umfasst: 1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, 1a. als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte gelten auch die Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 v. H. des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des 3 Absatz 2 Vorruhestandsgesetz gezahlt wird, 2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des 2. Monats bis zur 12. Woche einer Sperrzeit ( 144 SGB III) oder ab Beginn des 2. Monats wegen einer Urlaubsabgeltung ( 143 Absatz 2 SGB III) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, 3. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem SGB II beziehen, soweit sie nicht familienversichert sind, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach 23 Absatz 3 Satz 1 SGB II bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, 4. Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, 5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, 6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, 7. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind, Seite 10 von 76

11 8. behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die 1/5 der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, 9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund überoder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres; Studenten nach Abschluss des 14. Fachsemesters oder nach Vollendung des 30. Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen, 10. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt, 11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens 9/10 der 2. Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach 10 SGB V versichert waren, 12. Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens 9/10 des Zeitraums zwischen dem und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des der maßgebend, 13. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in 1 oder 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Seite 11 von 76

12 Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben. 14. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in 5 Absatz 5 oder den in 6 Absatz 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehören oder bei der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten. II Freiwillige Mitglieder Der Versicherung zur atlas BKK ahlmann können unter den im Gesetz und in der Satzung genannten Voraussetzungen beitreten: 1. Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate versichert waren; Zeiten der Mitgliedschaft nach 189 SGB V und Zeiten, in denen eine Versicherung allein deshalb bestanden hat, weil Arbeitslosengeld II zu Unrecht bezogen wurde, werden nicht berücksichtigt. 2. Personen, deren Versicherung nach 10 SGB V erlischt oder nur deswegen nicht besteht, weil die Voraussetzungen des 10 Absatz 3 SGB V vorliegen, wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, die in Nummer 1 genannte Vorversicherungszeit erfüllen, 3. schwerbehinderte Menschen im Sinne des SGB IX, wenn sie, ein Elternteil, ihr Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten 5 Jahren vor dem Beitritt mindestens 3 Jahre versichert waren, es sei denn, sie konnten wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzungen nicht erfüllen und wenn sie beim Beitritt noch nicht 55 Jahre alt sind, 4 4. Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, wenn sie innerhalb von 2 Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine Beschäftigung aufnehmen, 5. innerhalb von 6 Monaten nach ständiger Aufenthaltnahme im Inland oder innerhalb von 3 Monaten nach Ende des Bezugs von Arbeitslosengeld II Spätaussiedler sowie deren gemäß 7 Absatz 2 Satz 1 des Bundesvertriebenengesetzes leistungsberechtigte Ehegatten und Abkömmlinge, die bis zum Verlassen ihres früheren 4 Satzungsnachtrag Nr. 9 vom in Kraft ab Seite 12 von 76

13 Versicherungsbereichs bei einem dortigen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren. III Familienversicherte Versichert sind Familienangehörige von Mitgliedern, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen ( 10 SGB V) erfüllt sind. Sind die gesetzlichen Voraussetzungen mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse. Seite 13 von 76

14 6 Kündigung der Mitgliedschaft I. Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab dem 1. Januar 2002 ausüben. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Dem Mitglied ist unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von 2 Wochen nach Eingang der Kündigung, eine Kündigungsbestätigung auszustellen. Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung nachweist. II. III. IV. Erhebt die atlas BKK ahlmann erstmalig einen Zusatzbeitrag, erhöht sie ihren Zusatzbeitrag oder verringert sie ihre Prämienzahlung, kann die Mitgliedschaft abweichend von Absatz I Satz 1 bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung, der Beitragserhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt werden. Die atlas BKK ahlmann hat Ihre Mitglieder auf das Kündigungsrecht nach Satz 1 spätestens einen Monat vor erstmaliger Fälligkeit hinzuweisen. Kommt die Krankenkasse ihrer Hinweispflicht nach Satz 2 gegenüber einem Mitglied verspätet nach, verschiebt sich für dieses Mitglied die Erhebung oder die Erhöhung des Zusatzbeitrags und die Frist für die Ausübung des Sonderkündigungsrechts um den entsprechenden Zeitraum. Abweichend von Abs. I Satz 1 können Versicherungsberechtigte ihre Mitgliedschaft kündigen, weil die Voraussetzungen einer Familienversicherung nach 10 SGB V erfüllt sind. Die Mitgliedschaft endet in diesen Fällen mit Erfüllung der Voraussetzungen der Familienversicherung. Wenn ein Wahltarif nach 8b, 13d, oder 15 gewählt wurde, kann die Mitgliedschaft zur Betriebskrankenkasse frühestens unter den Voraussetzungen der 8b Absatz VI, 13d Absatz III und 15 Absatz XVI, aber nicht vor Ablauf der Kündigungsfrist gemäß 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V gekündigt werden. Abs. II gilt mit Ausnahme der Mitglieder, die einen Wahltarif gemäß 15 gewählt haben. 5 5 Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 14 von 76

15 7 Aufbringung der Mittel Die Mittel der atlas BKK ahlmann werden durch Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht. Seite 15 von 76

16 8 Bemessung der Beiträge Für die Bemessung der Beiträge gelten die Einheitlichen Grundsätze des GKV- Spitzenverbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) in der jeweils gültigen Fassung. Seite 16 von 76

17 8a Stundung und Erhebung der von nach 5 Absatz 1 Nr. 13 SGB V Versicherungspflichtigen nachzuzahlenden Beiträge I Zeigt das Mitglied aus Gründen, die es nicht zu vertreten hat, das Vorliegen der Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach 5 Absatz 1 Nr. 13 SGB V nach den in 186 Absatz 11 Satz 1, 2 oder 3 SGB V genannten Zeitpunkten an, sind die nachzuzahlenden Beiträge auf Antrag 1. unter den Voraussetzungen des 76 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 SGB IV zu stunden, 2. unter den in Absatz II und III genannten Voraussetzungen für die Zeit bis zum Beginn des Monats der Anzeige über das Vorliegen der Voraussetzungen der Versicherungspflicht auf den Betrag zu ermäßigen, der von freiwilligen Mitgliedern nach 240 Absatz 4a SGB V zu zahlen ist. 3. unter den Voraussetzungen des 76 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB IV niederzuschlagen oder zu erlassen. II Eine Ermäßigung der Beiträge setzt voraus, dass der Nacherhebungszeitraum mehr als 3 Monate umfasst und das Mitglied erklärt, während dieses Zeitraums Leistungen für sich und seine nach 10 SGB V mitversicherten Familienangehörigen nicht in Anspruch genommen zu haben und auf eine Kostenübernahme oder Kostenerstattung von bereits in Anspruch genommenen Leistungen verzichtet. III Eine Ermäßigung der Beiträge scheidet aus, wenn zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht ein Beitrittsrecht zur freiwilligen Krankenversicherung bestand, dieses jedoch nicht ausgeübt wurde. Seite 17 von 76

18 8b Wahltarif "Prämienzahlung" I II Mitglieder, die im abgelaufenen Kalenderjahr länger als 3 Monate bei der atlas BKK ahlmann versichert waren, erhalten eine Prämienzahlung, wenn sie und ihre nach 10 SGB V versicherten Angehörigen in diesem Kalenderjahr keine Leistungen zu Lasten der atlas BKK ahlmann in Anspruch genommen haben. Voraussetzung ist, dass das Mitglied der atlas BKK ahlmann spätestens bis zum Ablauf des Kalenderjahres, für das die Prämienzahlung erstmals erfolgen soll, erklärt, den Wahltarif in Anspruch nehmen zu wollen. Für die Prämienzahlung ist die Inanspruchnahme folgender Leistungen unschädlich: - Prävention ( 20 und 20d SGB V) - Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe 21 SGB V, Individualprophylaxe 22 SGB V, jährliche Zahnprophylaxe 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGBV) - Medizinische Vorsorgeleistungen ( 23 SGB V) mit Ausnahme ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten - Gesundheitsuntersuchungen ( 25 SGB V) - Kinderuntersuchungen ( 26 SGB V) - Vorsorgeleistungen während der Schwangerschaft nach den Mutterschaftsrichtlinien. Ebenfalls unschädlich für die Prämienzahlung ist die Inanspruchnahme von Leistungen durch nach 10 SGB V versicherte Angehörige, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. III IV V VI Die jährliche Prämienzahlung beträgt im 1. Jahr 25 v. H., im 2. Jahr 50 v. H., im 3. Jahr 75 v. H. und ab dem 4. Jahr 100 v. H. von 1/12 des im Kalenderjahr an die atlas BKK ahlmann gezahlten Jahresbeitrages und umfasst auch die nicht vom Mitglied zu tragenden Beitragsanteile; Absatz V gilt. Die Prämienzahlung für Wahltarife im Sinne des 53 SGB V an das Mitglied und seine nach 10 SGB V versicherten Angehörigen dürfen bei der Inanspruchnahme von einem Wahltarif 20 v. H. und bei der Inanspruchnahme von mehreren Wahltarifen 30 v. H. der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge mit Ausnahme der Beitragszuschüsse nach 106 SGB VI sowie 257 Absatz 1 Satz 1 SGB V, höchstens jedoch 600 EUR bei einem und 900 EUR bei mehreren Wahltarifen nicht überschreiten. Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können den Wahltarif nach Abs. 1 nicht wählen. Die Mindestbindungsfrist an den Wahltarif beträgt 1 Jahr. Sie beginnt mit Ablauf des Kalendermonats, in dem das Mitglied der atlas BKK ahlmann seine Teilnahme an dem Wahltarif nach Absatz I erklärt, frühestens jedoch mit Beginn der Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse. Die Mitgliedschaft kann abweichend von 175 Absatz 4 SGB V frühestens zum Ablauf der Seite 18 von 76

19 einjährigen Mindestbindungsfrist, aber nicht vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach 175 Abs. 4 Satz 1, gekündigt werden. Der Wahltarif verlängert sich jeweils um ein Jahr, soweit das Mitglied nicht einen Monat vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach Satz 1 bzw. vor Ablauf des Verlängerungszeitraums kündigt. Kündigt das Mitglied nach Ablauf der Mindestbindungsfrist seine Mitgliedschaft bei der atlas BKK ahlmann nach 175 Absatz 4 SGB V, endet der Wahltarif mit dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft bei der atlas BKK ahlmann. 6 Für den Wahltarif besteht ein Sonderkündigungsrecht in besonderen Härtefällen. Hierzu zählen insbesondere der Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII. Der Wahltarif kann abweichend von Satz 1 innerhalb eines Monats nach Feststellung der Hilfebedürftigkeit gekündigt werden. Die Kündigung wird wirksam zum Ablauf des auf den Eingang der Kündigung folgenden Kalendermonats. 6 Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 19 von 76

20 9 Kassenindividueller Zusatzbeitrag I II III Wird ein Zusatzbeitrag erhoben, ist dieser vom Mitglied an die atlas BKK ahlmann zu zahlen. Die atlas BKK ahlmann kann mit dem Arbeitgeber des Mitgliedes vereinbaren, dass der Zusatzbeitrag zusammen mit dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag an sie gezahlt wird. Die Zahlungspflicht des Mitgliedes wird durch diese Vereinbarung nicht aufgehoben. 7 Die atlas BKK ahlmann erhebt von ihren Mitgliedern keinen Zusatzbeitrag gemäß 242 Abs. 1 SGB V. Von Mitgliedern, die das Sonderkündigungsrecht nach 6 Absatz II wegen der erstmaligen Erhebung des Zusatzbeitrags fristgemäß ausgeübt haben, wird der Zusatzbeitrag nicht erhoben. Wird die Kündigung nicht wirksam, wird der Zusatzbeitrag ab dem Zeitpunkt des Inkrafttretens des Absatzes III im vollen Umfang erhoben. 7 Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 20 von 76

21 9a Übertragung des Ausgleichsverfahrens gemäß 9 Abs. 2 Nr. 5 AAG und 8 Abs. 2 AAG (Gesetz über den Ausgleich von Arbeitgeberaufwendungen) I. Die Durchführung des U1- und U2-Verfahrens nach dem AAG wird dem BKK Landesverband Mitte übertragen. 8 II. III. Der Einzug der Umlagen erfolgt durch die atlas BKK ahlmann; die von den Arbeitgebern gezahlten Umlagen werden an den BKK-Landesverband Mitte weitergeleitet. Bezüglich des U1- und U2-Verfahrens i.s.d. AAG wird dem BKK- Landesverband Mitte gemäß 9 Abs. 5 AAG die Satzungshoheit übertragen. Insbesondere wird der BKK-Landesverband Mitte ermächtigt, die für die Durchführung des U1- und U2-Verfahrens erforderlichen Verwaltungsakte zu erlassen. 8 Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 21 von 76

22 9b Prämienzahlung gemäß 242 Abs. 2 SGB V I. Die atlas BKK ahlmann zahlt ihren Mitgliedern für das Kalenderjahr 2014 eine einkommensunabhängige Prämie in Höhe von 60,00 EUR 9. Die Prämie wird in voller Höhe gezahlt, wenn vom 1. Juli 2014 bis 31. Dezember 2014 eine ungekündigte Mitgliedschaft besteht; bei einer Mitgliedschaft, die nach dem 1. Juli 2014 beginnt und / oder vor dem 31. Dezember 2014 endet, wird die Prämie anteilsmäßig nach Kalendermonaten der ungekündigten Mitgliedschaft im Jahre 2014 ausgezahlt. 10 Ein voller Kalendermonat ist mit 30 Tagen anzusetzen. Auszahlungen an Mitglieder, die sich mit der Zahlung ihrer Beiträge im Rückstand befinden, sind ausgeschlossen. Auszahlungen an Mitglieder, deren Beiträge vollständig durch Dritte getragen werden, sind ausgeschlossen. II. Die Prämienauszahlung erfolgt unbar durch Verrechnungsscheck an das Mitglied. Die Betriebskrankenkasse informiert jedes Mitglied schriftlich über die Prämienauszahlung. Die Auszahlung der Prämie erfolgt rückwirkend für das abgelaufene Kalenderjahr bis zum 31. März des Folgejahres an das Mitglied Satzungsnachtrag Nr. 16 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 16 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 12 vom in Kraft ab Seite 22 von 76

23 10 Fälligkeit der Beiträge I Beiträge, die nach dem Arbeitsentgelt oder dem Arbeitseinkommen zu bemessen sind, sind in voraussichtlicher Höhe der Beitragsschuld spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats fällig, in dem die Beschäftigung oder Tätigkeit, mit der das Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielt wird, ausgeübt worden ist oder als ausgeübt gilt; ein verbleibender Restbeitrag wird zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats fällig. Der Arbeitgeber kann abweichend von Satz 1 den Betrag in Höhe des Vormonats zahlen, wenn Änderungen der Beitragsabrechnung regelmäßig durch Mitarbeiterwechsel oder variable Entgeltbestandteile dies erfordern; für einen verbleibenden Restbetrag bleibt es bei der Fälligkeit zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats. II Die von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge mit Ausnahme des kassenindividuellen Zusatzbeitrags nach 242 SGB V werden entsprechend den Regelungen der Einheitlichen Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) in der jeweils gültigen Fassung fällig. III Für Versicherungspflichtige, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, werden die Beiträge aus Versorgungsbezügen fällig mit der Auszahlung der Versorgungsbezüge, von denen sie einzubehalten sind ( 256 Absatz 1 Sätze 1 und 2 SGB V). Seite 23 von 76

24 10a Erhebung von Mahngebühren Im Rahmen von 19 Abs. 2 VwVG wird eine pauschale Mahngebühr erhoben, die den Betrag von 0,80 EUR nicht unterschreiten darf. Diese beträgt 1,0 v.h. des Mahnbetrages bis zu einem Mahnbetrag von 50,-- 0,5 v.h. von dem Mehrbetrag, mindestens aber 0,80, höchstens 50,-- Seite 24 von 76

25 11 Höhe der Rücklage Die Rücklage nach 261 SGB V beträgt 50 v.h. 12 des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat entfallenden Betrages der Ausgaben. 12 Satzungsnachtrag Nr. 16 vom in Kraft ab Seite 25 von 76

26 12 Leistungen I. Allgemeiner Leistungsumfang Die Versicherten der atlas BKK ahlmann erhalten die gesetzlich vorgesehenen Leistungen - zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung - zur Früherkennung von Krankheiten - zur Behandlung von Krankheiten - bei Schwangerschaft und Mutterschaft - zur Empfängnisverhütung - bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation. Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. II. Häusliche Krankenpflege Neben der häuslichen Krankenpflege in Form der Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung wird die im Einzelfall erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bis zu einer Stunde je Pflegeeinsatz und bis zu 25 Pflegeeinsätzen je Kalendermonat erbracht, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt und eine andere im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Die Dauer ist auf 8 Wochen je Krankheitsfall begrenzt. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach 38 Absatz 5 i. V. m. 61 Satz 1 SGB V). III. Haushaltshilfe Die atlas BKK ahlmann gewährt, soweit nicht arbeitsrechtliche Regelungen eine entsprechende Leistung vorsehen, auch dann Haushaltshilfe, wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushaltes nach ärztlicher Bescheinigung bei akuter Erkrankung nicht möglich ist. 13 Satzungsnachtrag Nr. 7 vom in Kraft ab Seite 26 von 76

27 2. Die Leistung wird je Krankheitsfall für einen Zeitraum bis zu 26 Wochen gewährt, soweit eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn und soweit Ansprüche im Sinne des SGB XI bestehen. 3. Die Haushaltshilfe wird, wenn bei Beginn der Haushaltshilfe ein Kind im Haushalt lebt, das das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, für maximal 8 Stunden täglich gewährt. In anderen Fällen wird die Haushaltshilfe für maximal 3 Stunden kalendertäglich gewährt. 4. Als Haushaltshilfe ist eine Ersatzkraft zu stellen. Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, so sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grade werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht. 5. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach 38 Absatz 5 in Verbindung mit 61 Satz 1 SGB V. IV. Krankengeld bei nicht kontinuierlicher Arbeit 1. Für Mitglieder mit nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung wird Krankengeld in Höhe von 70 v.h. des entgangenen Arbeitsentgelts gezahlt. Das Krankengeld darf 90 v.h. des entgangenen Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen. 2. Das Krankengeld wird für die Tage gezahlt, an denen das Mitglied bei Arbeitsfähigkeit gearbeitet hätte. 3. Bei der Berechnung des Höchstregelentgelts ist auf die tatsächlichen Arbeitstage abzustellen. V. Kostenerstattung 1. Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie die atlas BKK ahlmann vor Inanspruchnahme in Kenntnis zu setzen. Nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der atlas BKK ahlmann in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 27 von 76

28 2. Die Wahl der Kostenerstattung kann vom Versicherten auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen beschränkt werden (Leistungsbereiche). 3. Der Versicherte ist mindestens für ein Kalendervierteljahr an die Wahl der Kostenerstattung und eine eventuelle Beschränkung auf einen oder mehrere Leistungsbereiche gebunden. Er kann die Wahl der Kostenerstattung, sofern er mindestens ein Kalendervierteljahr teilgenommen hat, jederzeit beenden. Die Teilnahme endet frühestens mit dem Zeitpunkt, mit dem die atlas BKK ahlmann davon Kenntnis erhält Der Versicherte hat Art und Umfang der erhaltenen Leistungen durch spezifizierte Rechnungen und durch ärztliche Verordnungen nachzuweisen Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die atlas BKK ahlmann bei Erbringung als Sach- oder Dienstleistung zu tragen hätte. Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. 6. Der Erstattungsbetrag ist um 5 v. H., maximal 40 für Verwaltungskosten zu kürzen. Vorgesehenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftraum oder der Schweiz, an Stelle der Sach- und Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. 18 Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. 15 Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 28 von 76

29 Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Der Erstattungsbetrag ist um 10 v. H., mindestens 3,00 und maximal 50 für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung zu kürzen. Vorgesehenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. 19 Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. 8. Abweichend von Ziffer 7 können in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftraum oder der Schweiz, Krankenhausleistungen nach 39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die atlas BKK ahlmann in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner im Inland erlangt werden kann. 20 VI Kostenerstattung Wahlarzneimittel 21 Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die BKK bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. 1. Der Erstattungsbetrag für Arzneimittel nach 129 Abs. 1 Satz 5 SGB V ist um 25 v. H. als Abschlag für die der BKK entgangenen Vertragsrabatte sowie 10 v. H. als Abschlag für die höheren Kosten im Vergleich zur Abgabe eines Rabatt-Arzneimittels bzw. zu einem der drei preisgünstigsten Arzneimittel zu kürzen Abs. V Nr. 4, 5 und 6 gelten. 19 Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 29 von 76

30 VII Zusätzliche Satzungsleistungen 22 Die atlas BKK ahlmann übernimmt zusätzlich zu den gesetzlich vorgesehenen Leistungen, die nachfolgend aufgeführten Leistungen: I. Hilfsmittel Die atlas BKK ahlmann gewährt ihren Versicherten nach 11 Abs. 6 SGB V neben der Hilfsmittelversorgung nach 33 Abs. 1 SGB V zusätzlich Unterkieferprotrusionsschienen. Art, Dauer und Umfang der Leistungen ergeben sich aus den nachfolgenden Voraussetzungen: Diagnose: Upper Airway Resistance Syndrom (UARS) leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe (AHI bis ca. 25/h) mit geringer klinischer Symptomatik Patient verfügt über eine ausreichende intraorale Verankerungsmöglichkeit BMI des Patienten bis ca. 30 Verordnung durch einen zertifizierten Behandler nach der DGZS Die atlas BKK ahlmann erstattet ihren Versicherten die tatsächlich entstandenen Kosten der Protrusionsschiene abzüglich des gesetzlich vorgeschrieben Eigenanteils für Hilfsmittel. Bei Ausschluss der Unterkieferprotrusionsschiene durch den Gemeinsamen Bundesausschuss entfällt eine Kostenerstattung. II. Künstliche Befruchtung Die atlas BKK ahlmann gewährt ihren Versicherten, die Anspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung entsprechend der Regelung des 27a SGB V haben, neben den gesetzlich vorgeschriebenen 50 v. H. der Behandlungskosten weitere 25 v. H. der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen. III. Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern Nr. 1 a) Versicherte können mit einer ärztlichen Verordnung 23 osteopathische Leistungen in Anspruch nehmen, sofern die Behandlung medizinisch geeignet ist, um eine Krankheit 24 zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die Behandlungsmethode nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen wurde. Der Anspruch setzt voraus, dass die Behandlung qualitätsgesichert von einem Leistungserbringer durchgeführt wird, der eine osteopathische Ausbildung absolviert hat, 22 Satzungsnachtrag Nr. 8 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Seite 30 von 76

31 die zum Beitritt in einen Berufsverband für Osteopathen berechtigt oder der bereits Mitglied eines Berufsverbandes für Osteopathen ist. b) Die atlas BKK ahlmann übernimmt die Kosten für maximal sechs Sitzungen je Kalenderjahr und Versicherten. Erstattet werden 80 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch nicht mehr als 65 Euro pro Sitzung. Zur Erstattung sind Originalrechnungen sowie die ärztliche Bescheinigung vorzulegen. Nr. 2 Die atlas BKK ahlmann übernimmt die Kosten für Leistungen in einem nicht nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus bis zur Höhe der vergleichbaren Vertragssätze abzgl. der Zuzahlung entsprechend 39 Abs. 4 SGB V. Voraussetzungen dafür sind: Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nach 39 SGB V liegt vor und wird von einem Arzt bescheinigt, Der Leistungserbringer gewährleistet eine zumindest gleichwertige Versorgung wie ein zugelassenes Krankenhaus, die Behandlungsmethode ist nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen, ein Kostenvoranschlag des Leistungserbringers wird der atlas BKK ahlmann vor Behandlungsbeginn vorgelegt, die atlas BKK ahlmann hat der Versorgung vor der Krankenhausaufnahme zugestimmt. Die Kosten werden für die Dauer der medizinischen Notwendigkeit übernommen. Mit der Zustimmung durch die atlas BKK ahlmann erhalten die Versicherten eine schriftliche Information über die Voraussetzung der Leistung, den Umfang und die Dauer der Kostenübernahme durch die atlas BKK ahlmann sowie die voraussichtliche Höhe des Eigenanteils. IV. Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen (Homöopathie, Phytotherapie und Antroposophie) Die atlas BKK ahlmann erstattet Kosten für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie, Phytotherapie und Antroposophie, sofern: a) deren Einnahme medizinisch notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und b) die Verordnung des Arzneimittels durch einen Arzt auf einem Privatrezept erfolgte und c) das Arzneimittel durch die Versicherten in einer Apotheke oder im Rahmen des nach deutschen Recht zulässigen Versandhandels bezogen wurde. Seite 31 von 76

32 Die atlas BKK ahlmann erstattet die tatsächlich entstandenen Kosten pro Arzneimittel nach Abs. 1 in voller Höhe, für alle Arzneimittel insgesamt jedoch maximal bis zu einem Betrag von 120 pro Kalenderjahr und Versicherten. Bei Ausschluss der nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen (Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie) durch den Gemeinsamen Bundesausschuss entfällt eine Kostenerstattung. 25 V. Zahnärztliche Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz Die atlas BKK ahlmann beteiligt sich bei ihren Versicherten an den Kosten der Professionellen Zahnreinigung (PZR). Die atlas BKK ahlmann übernimmt die Kosten 1 x kalenderjährlich in Höhe von bis zu maximal 50 für eine PZR. Voraussetzung für die Erstattung ist die erfolgreiche Teilnahme an einem Bonusprogramm der atlas BKK ahlmann im Kalenderjahr der Inanspruchnahme der PZR. Zur Erstattung sind die spezifizierten Rechnungen der Zahnarztpraxis oder eines entsprechend nach 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Leistungserbringers vorzulegen. Voraussetzung ist, dass die PZR durch eine für die kassenzahnärztliche Versorgung zugelassene Zahnarztpraxis oder einen entsprechend nach 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Leistungserbringer durchgeführt wird. VI. Rufbereitschaft Hebammen 26 Weiblichen Versicherten, die während ihrer Schwangerschaft und bei der Geburt Hebammenhilfe durch eine freiberuflich tätige Hebamme in Anspruch nehmen, erstattet die atlas BKK ahlmann Kosten, die für die Rufbereitschaft der Hebamme ab der 38. Schwangerschaftswoche und 2 Wochen nach der Entbindung entstehen. Voraussetzung ist, dass die Hebamme gemäß 134a Abs. 2 SGB V oder nach 13 Abs. 4 SGB V als Leistungserbringerin zugelassen bzw. berechtigt ist. Die Rufbereitschaft muss die 24-stündige Erreichbarkeit der Hebamme und die sofortige Bereitschaft zu mehrstündiger Geburtshilfe beinhalten. Erstattet werden der Versicherten die tatsächlich entstanden Kosten für die Rufbereitschaft der Hebamme bis zu einem Betrag von 300,00 Euro einmal je Schwangerschaft. Kosten für die Rufbereitschaft einer weiteren Hebamme werden nicht erstattet. Zur Erstattung ist der atlas BKK ahlmann die Originalrechnung der Hebamme für die Rufbereitschaft vorzulegen. 25 Satzungsnachtrag Nr. 13 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Seite 32 von 76

33 VII. unbesetzt VIII. Sportmedizinische Untersuchung Versicherte der atlas BKK ahlmann können eine sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung und Beratung in Anspruch nehmen, wenn diese nach ärztlicher Bescheinigung dazu geeignet und notwendig ist, kardiale oder orthopädische Erkrankungen zu verhüten und ihre Verschlimmerung zu vermeiden. Sofern ärztlich bescheinigte Risiken vorliegen, aufgrund derer im Rahmen der sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung zusätzlich ein Belastungs-Elektrokardiogramm, eine Lungenfunktionsuntersuchung und eine Laktatbestimmung erforderlich sind, können Versicherte der atlas BKK ahlmann diese Leistungen ergänzend in Anspruch nehmen. Der Anspruch setzt voraus, dass die Leistung von zugelassenen Vertragsärzten oder nach 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Leistungserbringern erbracht wird, die die Zusatzbezeichnung "Sportmediziner" führen. 2. Die atlas BKK ahlmann erstattet die tatsächlichen Kosten, jedoch maximal 120,00 für Behandlungen nach Abs. 1 Satz 1 und Abs. 1 Sätze 1 und 2 zusammen. Zur Erstattung sind die spezifizierten Originalrechnungen sowie die ärztlichen Bescheinigungen vorzulegen. Eine Erstattung für eine erneute sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung und Beratung ist möglich, wenn seit dem Zeitpunkt der Durchführung der vorangegangenen sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung und Beratung, für die eine Erstattung erfolgt ist, mindestens zwei Kalenderjahre vergangen sind. IX. Zusätzliche Leistungen bei Schwangerschaft 28 Die atlas BKK ahlmann beteiligt sich bei vorliegenden Risikofaktoren und wenn ein konkreter individueller Untersuchungsanlass besteht, mit dem Ziel einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegen zu wirken, an folgenden zusätzlichen Vorsorgemaßnahmen, sofern diese keine Leistungen nach den Mutterschaftsrichtlinien sind: - Nackenfaltenmessung, - Ersttrimester-Screening, - Triple-Test, - Toxoplasmosetest, - B-Streptokokken-Untersuchung, - eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung, mit einem Betrag von insgesamt bis zu 120,00 pro Schwangerschaft. 27 Satzungsnachtrag Nr. 17 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 17 vom in Kraft ab Seite 33 von 76

34 12a Primärprävention 29 I. 30 Zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands und insbesondere als Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesund heitschancen erbringt die atlas BKK ahlmann auf Basis des Leitfadens Prävention - Handlungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung von 20 und 20a SGB V vom 21. Juni 2000 in der jeweils gültigen Fassung - Leistungen zur primären Prävention nach dem individuellen Ansatz mit folgenden Handlungsfeldern: 31 * Bewegungsgewohnheiten: Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität Vorbeugung und Reduzierung spezieller Risiken durch geeignete verhaltens- und gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme * Ernährung: Maßnahmen zur Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung Maßnahmen zur Vermeidung und Reduktion von Übergewicht * Stressmanagement: Maßnahmen zur Förderung von Stressbewältigungskompetenzen (multimodales Stressmanagement) Maßnahmen zur Förderung von Entspannung (palliativ-regeneratives Stressmanagement) 32 * Suchtmittelkonsum: Maßnahmen zur Förderung des Nichtrauchens Maßnahmen zum gesundheitsgerechten Umgang mit Alkohol Maßnahmen zur Reduzierung des Alkoholkonsums. Die Förderung durch die BKK ist auf maximal zwei Kurse pro Versichertem und Kalenderjahr begrenzt. Leistungen, die von der atlas BKK ahlmann selbst erbracht werden, werden ohne Kostenbeteiligungen der Versicherten gewährt. Für Leistungen von Fremdanbietern wird, sofern sie den im o. g. Handlungsleitfaden aufgeführten Qualitätskriterien genügen, bei Vorlage einer Teilnahmebestätigung (Nachweis der Teilnahme von mindestens 80 v. H. der Kurseinheiten) ein Zuschuss in Höhe von bis zu 150,00 je Kurs gewährt Satzungsnachtrag Nr. 1 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 34 von 76

35 II. 36 Als Maßnahme zur Prävention beteiligt sich die atlas BKK ahlmann auf Basis des Leitfadens Prävention - Handlungsfelder und Kriterien des GKV- Spitzenverbandes zur Umsetzung von 20 und 20a SGB V vom 21. Juni 2000 in der jeweils gültigen Fassung - Leistungen zur primären Prävention nach dem individuellen Ansatz (GKV-Leitfaden Prävention) an den Kosten der BKK-Aktivwoche. Die BKK-Aktivwoche wird durch die Gesundheitsservice Management GSM GmbH in Leverkusen zu den vereinbarten Bedingungen durchgeführt. Die Gesundheitsservice Management GSM GmbH stellt die inhaltliche Konformität der BKK-Aktivwoche mit dem jeweils aktuellen GKV-Leitfaden Prävention gegenüber der atlas BKK ahlmann sicher. Die atlas BKK ahlmann übernimmt für das Präventionsprogramm im Rahmen der BKK-Aktivwoche den jeweils gültigen mit der Gesundheitsservice ggmbh vereinbarten Zuschuss. Der Zuschuss beträgt aktuell für Erwachsene maximal 160,00 und für Kinder ab 6 Jahren maximal 110,00. Der Zuschuss für eine BKK-Aktivwoche wird von der atlas BKK ahlmann einmal pro Kalenderjahr gezahlt. 36 Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Seite 35 von 76

36 12b Schutzimpfungen 37 I. Die atlas BKK ahlmann gewährt zur Verhütung von Krankheiten Leistungen für Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten. Die Versicherten erhalten auch im Falle eines nicht berufsbedingten Auslandsaufenthaltes zum Schutz der öffentlichen Gesundheit Schutzimpfungen gegen übertrag bare Krankheiten, wenn diese von der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut empfohlen werden. Die vorstehenden Regelungen gelten dann, wenn und soweit eine Leistungspflicht nicht schon nach 20d Abs. 1 SGB V besteht. Die atlas BKK ahlmann gewährt die Leistungen nach Abs. 1 grundsätzlich als Sachleistungen oder erstattet die Kosten in voller Höhe. Bestehen keine gesetzlichen Regelungen, übernimmt die atlas BKK ahlmann die Kosten oder gewährt Zuschüsse. Sofern ein anderer Kosten träger für die Kostenerstattung zuständig ist, gewährt die atlas BKK ahlmann keine Leistungen für Schutzimpfungen. II. III. Grippeschutzimpfungen, die regional von anderen Krankenkassen in deren Bereich durchgeführt werden, werden von der atlas BKK ahlmann auch übernommen, wenn für die atlas BKK ahlmann keine vertraglichen Regelungen bestehen. Ausgeschlossen sind Impfungen für Mitglieder, die von der Möglichkeit der betrieblichen Schutzimpfungen keinen Gebrauch gemacht haben. Die atlas BKK ahlmann übernimmt Schutzimpfungen für Schülerinnen und Schüler vom örtlichen Gesundheitsdienst, wenn sie bei der atlas BKK ahlmann versichert sind. 37 Satzungsnachtrag Nr. 7 vom in Kraft ab Seite 36 von 76

37 12c Leistungsausschluss I II Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches begeben, um in einer Versicherung nach 5 Absatz 1 Nr. 13 SGB V oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach 10 SGB V missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen hat der Versicherte der atlas BKK ahlmann gegenüber schriftlich zu erklären, dass er sich nicht in den Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches begeben hat, um in einer Versicherung nach 5 Absatz 1 Nr. 13 SGB V oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach 10 SGB V missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen und dass er von der atlas BKK ahlmann darüber in Kenntnis gesetzt wurde, dass er bei einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme zum Ersatz der der atlas BKK ahlmann insoweit entstandenen Kosten verpflichtet ist. Die Erklärung ist für das Mitglied und die ggf. familienversicherten Angehörigen abzugeben. Die atlas BKK ahlmann kann zur Abklärung des Gesundheitszustandes der Versicherten den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einschalten. Seite 37 von 76

38 13 Medizinische Vorsorgeleistungen I. Bei Gewährung von ambulanten Vorsorgeleistungen nach 23 Abs. 2 SGB V übernimmt die atlas BKK ahlmann als Zuschuss zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Fahrkosten, Kurtaxe kalendertäglich 13,00. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuss 21,00. Seite 38 von 76

39 13a Wahltarif besondere ambulante ärztliche Versorgung 38 ) I II III 39 IV 40 Die atlas BKK ahlmann bietet ihren Versicherten zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung eine besondere ärztliche Versorgung nach 73c SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit vertragsärztlichen Leistungserbringern, Gemeinschaften dieser Leistungserbringer, Trägern von Einrichtungen, die eine ambulante Versorgung nach 73c SGB V anbieten oder Kassenärztlichen Vereinigungen an. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. Inhalt und Ausgestaltung der besonderen ambulanten Versorgung sowie die Folgen bei Pflichtverstößen ergeben sich aus den für die jeweiligen Region abgeschlossenen Verträgen. Die atlas BKK ahlmann führt ein Verzeichnis über die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach 73c SGB V. Das Verzeichnis enthält Angaben über die Leistungsinhalte, die besonderen Voraussetzungen für die Teilnahme der Versicherten, die Folgen bei Pflichtverstößen, die teilnehmenden Leistungserbringer, den Ort der Durchführung der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung, den Beginn der Teilnahme sowie gegebenenfalls weitere Ausnahmen von dem Überweisungsgebot. Die atlas BKK ahlmann stellt den teilnehmenden Versicherten dieses Verzeichnis zur Verfügung. Die teilnehmenden Versicherten verpflichten sich schriftlich, für die Erfüllung der in den Verträgen umschriebenen Versorgungsverträge, nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und andere Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen. Die Teilnahme beginnt mit der Einschreibung in die besondere ambulante ärztliche Versorgung. Kosten, die durch Verstöße des Versicherten gegen die freiwilligen Verpflichtungen nach Satz 1 entstehen, sollen dem Versicherten auferlegt werden. Eine Kündigung der Verpflichtungen nach den Sätzen 1 und 2 kann frühestens 4 Wochen vor Ablauf des ersten Jahres erfolgen. Danach ist sie mit einer Frist von 4 Wochen zum Quartalsende möglich. Die Kündigung ist der atlas BKK ahlmann schriftlich zu erklären. Der Versicherte soll bei den besonderen ambulanten Versorgungsformen nach Absatz I andere als die vertraglich gebundenen Leistungserbringer nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes (z.b. Wohnungswechsel, Praxisschließung oder Störung des Vertrauensverhältnisses) in Anspruch nehmen. Der Versicherte ist an die Verpflichtungen nach Absatz II ein Jahr gebunden, er 41 soll bei den besonderen ambulanten Versorgungsformen nach Absatz I andere als die vertraglich gebundenen Leistungserbringer nur bei Vorliegen 38 Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Seite 39 von 76

40 eines wichtigen Grundes (z.b. Wohnungswechsel, Praxisschließung oder Störung des Vertrauensverhältnisses) in Anspruch nehmen. Seite 40 von 76

41 13b Wahltarif "Strukturierte Behandlungsprogramme" I Die atlas BKK ahlmann führt im Rahmen von 137f SGB V folgende strukturierte Behandlungsprogramme durch: 1. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Typ 1 2. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Typ 2 3. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Brustkrebs 4. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Koronare Herzkrankheit 5. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Asthma 6. Strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) Inhalt und Ausgestaltung der strukturierten Behandlungsprogramme ergeben sich aus dem jeweiligen Behandlungsprogramm in der für die jeweilige Erkrankung und die jeweilige Region vom Bundesversicherungsamt zugelassenen Fassung. Die für die Durchführung relevanten Regionen sind in der Anlage aufgeführt, die entsprechend der jeweils ausgesprochenen Zulassung ergänzt wird. II 42 gestrichen 42 Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Seite 41 von 76

42 13c Wahltarif "Hausarztzentrierte Versorgung" I II III IV Die atlas BKK ahlmann bietet ihren Versicherten zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung eine hausarztzentrierte Versorgung nach 73b SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit Hausärzten, Gemeinschaften von Hausärzten, medizinischen Versorgungszentren oder Kassenärztlichen Vereinigungen an, soweit diese von Gemeinschaften von Hausärzten dazu ermächtigt wurden. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. Inhalt und Ausgestaltung der hausarztzentrierten Versorgung sowie die Folgen bei Pflichtverstößen ergeben sich aus den für die in der jeweiligen Region abgeschlossenen Verträgen. Die atlas BKK ahlmann führt ein Verzeichnis über die hausarztzentrierte Versorgung nach 73b SGB V. Das Verzeichnis enthält Angaben über die Leistungsinhalte, die besonderen Voraussetzungen für die Teilnahme der Versicherten, die Folgen bei Pflichtverstößen, die teilnehmenden Leistungserbringer, den Ort der Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, den Beginn der Teilnahme sowie gegebenenfalls weitere Ausnahmen von dem Überweisungsgebot. Die atlas BKK ahlmann stellt den teilnehmenden Versicherten dieses Verzeichnis zur Verfügung. Der Versicherte ist an die Wahl seines Hausarztes sowie die weiteren Verpflichtungen nach Absatz II ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes (z.b. Wohnungswechsel, Praxisschließung oder Störung des Vertrauensverhältnisses) wechseln. Eine Kündigung der Wahl seines Hausarztes sowie der weiteren Verpflichtungen nach Absatz II kann frühestens 4 Wochen vor Ablauf des ersten Jahres erfolgen. Danach ist sie mit einer Frist von 4 Wochen zum Quartalsende möglich. Die Kündigung ist der atlas BKK ahlmann schriftlich zu erklären Gestrichen durch Satzungsnachtrag Nr. 3 vom in Kraft ab Seite 42 von 76

43 13d - entfallen Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Seite 43 von 76

44 13e Wahltarif "Integrierte Versorgung" I. Die Betriebskrankenkasse bietet ihren Versicherten zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung integrierte Versorgungen nach 140a SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit Leistungserbringern an. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. II. Die Betriebskrankenkasse führt ein Verzeichnis über die integrierten Versorgungen nach 140a SGB V. Das Verzeichnis enthält insbesondere Angaben über die Leistungsinhalte, die Voraussetzungen für die Teilnahme der Versicherten, die teilnehmenden Leistungserbringer und den Ort der Durchführung der integrierten Versorgung. Der Versicherte hat das Recht, das Verzeichnis einzusehen. Die Betriebskrankenkasse stellt dem Versicherten auf Wunsch Inhalte des Verzeichnisses in schriftlicher Form zur Verfügung. Seite 44 von 76

45 14 Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten 45 I. Versicherte ab dem 7. Lebensjahr 46, die sich gesundheitsbewusst verhalten, haben Anspruch auf einen Bonus, wenn sie, soweit sie zur Inanspruchnahme berechtigt sind, die Mindestvoraussetzungen gem. Absatz III aus den Punkten 1 bis 11 innerhalb ihres Bonuszeitraums 47 nachweisen: 1. Der Versicherte nimmt ab dem vollendeten 35. Lebensjahr alle 2 Jahre an einer ärztlichen Gesundheitsuntersuchung nach 25 Abs. 1 SGB V teil. 2. Der Versicherte nimmt jährlich (Frauen ab dem 20., Männer ab dem 45. Lebensjahr) an einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung nach 25 Abs. 2 SGB V teil (außer Hautkrebsvorsorge). 3. Der Versicherte nimmt die zahnprophylaktischen Untersuchungen jährlich wahr. Kinder und Jugendliche von 6 bis 18 Jahren 2 x jährlich. 4. Inanspruchnahme der für das Lebensjahr vorgesehenen Früherkennungs- und Jugenduntersuchungen (U10, U11 und J1) Versicherte ab dem 35. Lebensjahr nehmen alle 2 Jahre am Hautkrebs- Screening nach den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien teil. 6. Der Versicherte weist eine sportliche Aktivität nach, hierzu zählen: - die aktive Mitgliedschaft in einem Sportverein oder einer Betriebssportgruppe, - die aktive Mitgliedschaft in einem qualitätsgesicherten Fitness studio. 7. Der Versicherte hat die von der atlas BKK ahlmann nach 12 b der Satzung bzw. nach 20d Abs.1 SGB V gewährten Schutzimpfungen vollständig in Anspruch genommen bzw. der vollständige Impfstatus wurde überprüft. 8. Abnahme des Sportabzeichens nach den Vorgaben des Deutschen Olympischen Sportbundes (DOSB-Sportabzeichen) oder des Schwimmabzeichens des Deutschen Schwimmverbandes oder des Wanderabzeichens des Deutschen Wanderverbandes Der Versicherte nimmt jährlich eine qualitätsgesicherte Leistung zur primären Prävention nach 20 SGB V auf Basis des Leitfadens Prävention Handlungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes 45 Satzungsnachtrag Nr. 1 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 11 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 11 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 5 vom in Kraft ab Seite 45 von 76

46 zur Umsetzung von 20 und 20a SGB V vom 21. Juni 2000 in der jeweils gültigen Fassung in Anspruch Der Body-Maß-Index des Versicherten liegt altersentsprechend im Normbereich. Bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres liegt das Gewicht altersentsprechend im Normbereich gem. den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas Der Versicherte hat im beantragten Bonuszeitraum einen Sehtest von einem Augenarzt oder einem qualifizierten Augenoptiker in Anspruch genommen. II. III. Die Erfüllung der Voraussetzungen wird vom Arzt oder ggf. anderem qualifizierten Personal wie Apotheker bzw. dem Anbieter der Leistung im Bonusheft quittiert. Die Punkte 1-5 sind von Versicherten, die das entsprechende Alter zur Erfüllung der Punkte haben, zwingend zu erfüllen. Es müssen insgesamt mindestens 5 Punkte aus den Punkten 1 bis 11 erfüllt sein, damit eine Bonusauszahlung erfolgen kann. Höhe der Prämien: Familienversicherte Angehörige 60,- Euro 52 Mitglieder 120,- Euro 53 IV. Der Bonuszeitraum ist das jeweilige Lebensjahr. Die Mindestvoraussetzungen nach den Punkten 1 bis 11 sind in diesem Zeitraum nachzuweisen. Die Auszahlung erfolgt für den jeweiligen Bonuszeitraum (Lebensjahr), wenn der Versicherte im Bonuszeitraum bei der atlas BKK ahlmann versichert war und ein ungekündigtes Versicherungsverhältnis am letzten Tag des Bonuszeitraums (Stichtag) bei der atlas BKK ahlmann besteht. Die Bonusunterlagen müssen spätestens 3 Monate nach Vollendung des jeweiligen Lebensjahres (Bonuszeitraums) eingereicht werden. Maßgeblich für die fristgerechte Antragstellung ist der Eingang (Posteingangsstempel) bei der atlas BKK ahlmann bzw. ein Nachweis über die Absendung des Antrages an die atlas BKK ahlmann innerhalb der in Satz 4 genannten Frist. Die Bonus-Zahlung erfolgt unverzüglich nach dem Ende des Bonuszeitraumes und Abschluss der Antragsbearbeitung Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 3 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 14 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Seite 46 von 76

47 14a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Betriebe I. Der Arbeitgeber erhält einen Bonus, wenn er die Durchführung von Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF) anhand geeigneter Unterlagen nachweist und diese nicht bereits Gegenstand seiner Verpflichtungen aus dem Arbeitsschutzgesetz sind. Die maximale Höhe des Bonus darf die Aufwendungen des Arbeitgebers für die betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) nicht überschreiten. Die BKK kann dazu mit von ihr ausgewählten Betrieben für alle oder ausgewählte Betriebsteile einen Bonusvertrag für die Dauer von 2 Jahren abschließen, der die Gewährung des Bonus ausschließlich in Form eines zweckgebundenen Zuschusses zu zusätzlichen betrieblichen Gesundheitsaktivitäten - an den Nachweis folgender Bedingungen geknüpft. Die Höhe der Boni wird im Bonusvertrag geregelt: II. Ein Bonus der Stufe 1 wird bei Verankerung der betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF) im Unternehmen bzw. dem jeweiligen Unternehmensbereich, mit dem der Bonusvertrag geschlossen wird, gewährt, wenn der Arbeitgeber die Punkte 1. bis 4. vollständig sowie mindestens einen weiteren Punkt nachweist: 1. Das Unternehmen stellt eigens finanzielle und / oder personelle Ressourcen für BGF-Maßnahmen zur Verfügung. 2. Es existiert eine Betriebsvereinbarung zur BGF. 3. Es besteht seit mindestens 1 Jahr ein so genannter Arbeitskreis Gesundheit im Betrieb unter Beteiligung der BKK. 4. Das Unternehmen führt BGF-Maßnahmen in Kooperation mit der BKK durch. 5. BGF ist ausdrücklicher Bestandteil des Unternehmensleitbildes. 6. Das Unternehmen hat sich öffentlich zu den Grundsätzen der Luxemburger Deklaration zur BGF bekannt. 7. BGF ist ausdrücklicher Bestandteil der Führungsgrundsätze und Zielvereinbarungen des Unternehmens. Der Bonus beträgt je erfüllten Punkt 500,-- EUR. III. Der Bonus aus Stufe 1 erhöht sich in Stufe 2, wenn der Arbeitgeber zusätzlich die Analyse der gesundheitlichen Ausgangslage im Unternehmen wie folgt nachweist: 8. Das Unternehmen erstellt mindestens alle zwei Jahre einen betrieblichen Gesundheitsbericht unter Beteiligung der BKK. 9. Das Unternehmen wertet systematisch gesundheitsrelevante Informationen aus, die in anderen innerbetrieblichen Routinen/Prozessen erhoben werden (mindestens 2 der folgenden Punkte müssen erfüllt sein): a) Gesundheitszirkel b) Qualitätszirkel oder vergleichbarer Verbesserungsprozess Seite 47 von 76

48 c) Mitarbeitergespräche / Führungs- und Zielvereinbarungsgespräche d) Betriebliches Vorschlagswesen. Der Bonus beträgt je erfüllten Punkt 600,-- EUR. IV. Der Bonus aus Stufe 1 und 2 erhöht sich in Stufe 3, wenn der Arbeitgeber zusätzlich folgende gesundheitsförderliche Aktivitäten nachweist: Im Unternehmen werden BGF-Maßnahmen angeboten, die sichtbar Gesundheit und Wohlbefinden der Beschäftigten zu Gute kommen (mindestens 3 der folgenden Punkte müssen erfüllt sein): a) Vorhalten von Gymnastik- und/oder Ruheräumen b) Gewährung zusätzlicher, bezahlter Kurzpausen c) Wirksame Nichtraucherschutzregelung d) Ermöglichung von BKK-Gesundheits-Check-ups während der Arbeitszeit e) Angebot kostenloser Gesundheitssport-Angebote im Rahmen des Betriebssports f) Schulung der Führungskräfte in mitarbeiterorientierter Führung g) Angebote zur betrieblichen Suchtvorbeugung h) Gender- und lebensphasenspezifische Angebote für Beschäftigte (z.b. für ältere Mitarbeiter, Azubis, etc.) i) Durchführung von Gesundheitsprogrammen für MitarbeiterInnen mit verhaltensorientiertem Charakter. Der Bonus beträgt je erfüllten Punkt 700,-- EUR. Seite 48 von 76

49 14b Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten während der Schwangerschaft 55 I. Weibliche Versicherte, die sich während der Schwangerschaft gesundheitsbewusst verhalten, haben Anspruch auf einen besonderen Bonus, wenn sie, soweit sie zur Inanspruchnahme berechtigt sind, die Mindestvoraussetzungen gem. Absatz III aus den Punkten 1 bis 10 nachweisen: 1. Inanspruchnahme aller notwendigen Untersuchungen (inklusive Test) und Beratungen im Rahmen der Feststellung der Schwangerschaft (Gynäkologische Erstanamnesen) entsprechend der Mutterschafts- Richtlinie des G-BA (Abschnitt A Nr. 2) 2. Vollständige Inanspruchnahme der regelmäßigen ärztlichen gynäkologischen Kontrolluntersuchungen bzw. der Kontrolluntersuchungen durch eine zugelassene berechtigte Hebamme entsprechend der Mutterschafts-Richtlinie des G-BA (Abschnitt A Nr. 4) 3. Durchführung von drei Ultraschall-Screenings entsprechend der Mutterschafts-Richtlinie des G-BA (Abschnitt A Nr. 5) 4. Durchführung eines Glukosebelastungstests im Rahmen eine Screenings im Zeitraum zwischen der und Schwangerschaftswoche entsprechend der Mutterschafts-Richtlinie des G-BA (Abschnitt A Nr. 8) 5. Vollständige Beratung der Schwangeren hinsichtlich Ernährung, HIV- Test, Zahngesundheit für Mutter und Kind (Abschnitt A Nr. 1) 6. Bei festgestellter Risikoschwangerschaft: Inanspruchnahme aller zusätzlichen weiterführenden Überwachungs- und Untersuchungsmaßnahmen entsprechend der Mutterschafts-Richtlinie des G-BA, die der Gynäkologe aus ärztlicher Sicht angeordnet hat 7. Erfolgreiche, überwiegende Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs bei einer zugelassenen Hebamme oder einem vergleichbaren qualifizierten Anbieter 8. Teilnahme entweder am deutschlandweiten Vorsorge- und Begleitprogramm für eine gesunde Schwangerschaft BabyCare über den Anbieter FB+E, Forschung, Beratung + Evaluation oder alternativ am regionalen Präventionsprogramm für Frühgeburten Hallo Baby über die jeweils in den einzelnen Bundesländern zuständigen Anbieter. 55 Satzungsnachtrag Nr. 8 vom in Kraft ab Seite 49 von 76

50 9. Teilnahme an einem Gesundheitsförderungskurs nach 20 SGB V für die Zielgruppe Schwangere (thematisch inhaltlicher Bezug zum Thema Schwangerschaft) 10. Erfolgreiche, überwiegende Teilnahme an einem Kurs zur Rückbildungsgymnastik bei einer zugelassenen Hebamme oder einem vergleichbaren qualifizierten Anbieter II. Die Erfüllung der Voraussetzungen wird vom Arzt oder ggf. anderem qualifizierten Personal wie z.b. Hebammen, Apothekern bzw. dem Anbieter der Leistung im Bonusheft quittiert. Alternativ kann als Nachweis der Mutterpass vorgelegt werden. III. Es müssen insgesamt mindestens 5 Punkte aus den Punkten 1 bis 10 erfüllt sein, damit eine Bonusauszahlung erfolgen kann. Höhe der Prämien: 150,- Euro bei Einzelgeburten 200,- Euro bei Mehrlingsgeburten Zusätzlich zu diesem Bonus erstattet die atlas BKK ahlmann im Rahmen dieser Bonusregelung bei entsprechendem Nachweis die Kosten eines Geburtsvorbereitungskurses für Ehemänner und Partner (bzw. den Anteil eines Geburtsvorbereitungskurses der auf den Ehemann bzw. Partner entfällt) bis zu einer Höhe von maximal 100,- Euro, wenn diese bei der atlas BKK ahlmann versichert sind. IV. Der Bonuszeitraum beginnt grundsätzlich mit dem Tag der ärztlichen Feststellung der Schwangerschaft und endet mit Vollendung des 1. Lebensjahres des Neugeborenen bzw. der Neugeborenen. Die Mindestvoraussetzungen nach den Punkten 1 bis 10 sind in diesem Zeitraum nachzuweisen. Die Zahlung des Bonus erfolgt frühestens nach der Geburt des bzw. der Neugeborenen, wenn 1. das Neugeborene bzw. die Neugeborenen bei der atlas BKK ahlmann versichert 56 wird bzw. werden und 2. die Schwangere am Entbindungstag bei der atlas BKK ahlmann versichert ist. Die Zahlung des Bonus nach dieser Vorschrift kann von der Geburt bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres des Neugeborenen bzw. der Neugeborenen bei der atlas BKK ahlmann beantragt werden. Die Auszahlung erfolgt für den jeweiligen Bonuszeitraum, wenn am letzten Tag des Bonuszeitraums (Stichtag) ein ungekündigtes Versicherungsverhältnis bei der atlas BKK ahlmann besteht. 57 Maßgeblich für die fristgerechte Antragstellung ist der Eingang (Posteingangsstempel) bei der atlas BKK ahlmann. Die Bonus-Zahlung 56 Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Seite 50 von 76

51 erfolgt unverzüglich nach dem Ende des Bonuszeitraumes bzw. Abschluss der Antragsbearbeitung Satzungsnachtrag Nr. 15 vom in Kraft ab Seite 51 von 76

52 14c Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten im Kindesalter I. Versicherte, die sich im Kindesalter ab dem Zeitpunkt der Geburt bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres gesundheitsbewusst verhalten, haben Anspruch auf einen besonderen Bonus, wenn sie, soweit sie zur Inanspruchnahme berechtigt sind, die Mindestvoraussetzungen gem. Absatz III aus den Punkten 1 bis 10 nachweisen: 1. Inanspruchnahme der im jeweiligen Lebensjahr gesetzlich vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen für Kinder (U1 bis U9) 2. Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchung von Hörstörungen bei Neugeborenen (Neugeborenen-Hörscreening) 3. Nachweis der Durchführung aller bis zum jeweiligen Lebensjahr angezeigten Impfungen entsprechend der Impfempfehlung der STIKO (kompletter Impfstatus) 4. Nachweis sportlicher Aktivität bzw. Mitgliedschaft im Sportverein bzw. Mutter-Kind-Turnen bzw. Kinderturnen 5. Teilnahme an einer Maßnahme der zahnärztlichen Gruppenprophylaxe nach 21 SGB V oder einer zahnärztlichen Kontrolluntersuchung 6. Durchführung eines Sehtests beim Kinder- oder Augenarzt bzw. qualifizierten Optiker 7. Körpergewicht liegt nach ärztlicher Feststellung im Normbereich des Kinder-BMI 8. Ablegen des Frühschwimmerabzeichens Seepferdchen nach den Vorgaben des Bundesverbandes zur Förderung der Schwimmausbildung (BFS) 9. Teilnahme an einem Gesundheitsförderungskurs nach 20 SGB V für die Zielgruppe Kinder oder Teilnahme an einem Familien-Programm nach 20 SGB V im Rahmen der BKK Aktivwoche 10. Nachweis der erfolgreichen überwiegenden Teilnahme an einem unter Abschnitt III. genannten Kurs II. Die Erfüllung der Voraussetzungen wird vom Arzt und / oder Kinderarzt bzw. ggf. anderem qualifizierten Personal wie z.b. Hebammen bzw. dem Anbieter der Leistung im Bonusheft quittiert. 59 Satzungsnachtrag Nr. 8 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 11 vom in Kraft ab Seite 52 von 76

53 III. Es müssen insgesamt mindestens 5 Punkte aus den Punkten 1 bis 10 erfüllt sein, damit eine Bonusauszahlung erfolgen kann. Der Bonus wird als Kostenerstattung oder Geldprämie von der atlas BKK ahlmann erbracht. Die atlas BKK ahlmann erstattet dabei im Rahmen dieser Bonusregelung die Kosten für bis zu 2 Maßnahmen aus den folgenden Bereichen - Pekip-Kurs - Delfi-Kurs - Babypflege-Kurs - Schwimmkurs für Babys - Babymassage-Kurs oder - vergleichbarer Baby- / Kinder-Kurs mit präventiven gesundheitsbezogenen Inhalten bzw. Charakter bis zu einer Höhe von insgesamt maximal 100,- Euro für beide Maßnahmen im Bonuszeitraum oder zahlt wahlweise je Bonuszeitraum 60,- EURO in bar aus. IV. Der Bonuszeitraum ist das jeweilige Lebensjahr. Die Mindestvoraussetzungen nach den Punkten 1 bis 10 sind in diesem Zeitraum nachzuweisen. Die Aus zahlung erfolgt für den jeweiligen Bonuszeitraum (Lebensjahr), wenn das Kind im Bonuszeitraum bei der atlas BKK ahlmann versichert war. Die Bonusunter lagen müssen spätestens 3 Monate nach Vollendung des jeweiligen Lebens jahres (Bonuszeitraums) eingereicht werden. Maßgeblich für die fristgerechte Antragstellung ist der Eingang (Posteingangsstempel) bei der atlas BKK ahlmann Satzungsnachtrag Nr. 11 vom in Kraft ab Seite 53 von 76

54 15 Wahltarife Krankengeld 62 Allgemeines I Die Betriebskrankenkasse bietet den in 53 Abs. 6 SGB V genannten Mitgliedern Tarife zur Zahlung von Krankengeld zur Wahl an. Mitglieder, die über eine Wahlerklärung nach 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V einen Anspruch auf gesetzliches Krankengeld haben, können diese Tarife bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres wählen, danach nur dann, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Laufzeit mit Anspruch auf gesetzliches Krankengeld versichert waren. Mitglieder, die über eine Wahlerklärung nach 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 oder 3 SGB V einen Anspruch auf gesetzliches Krankengeld haben, können keinen Wahltarif wählen, der einen Krankengeldanspruch nach dem 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit vorsieht, welcher in Art und Umfang dem gesetzlichen Krankengeld vergleichbar ist. 63 Anspruch II Anspruch auf Krankengeld nach diesen Tarifen haben Mitglieder, wenn Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Eine auf Kosten der Krankenkasse durchgeführte stationäre Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung ( 40 Abs. 2 SGB V oder Vorsorgeeinrichtung ( 23 Abs. 4 SGB V steht der Arbeitsunfähigkeit hierbei gleich. Für den Anspruch auf Krankengeld muss eine Mitgliedschaft zum Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei der Betriebskrankenkasse bestehen. Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit und dessen Beurteilungsmaßstab im Sinne dieser Tarife entspricht den Regelungen des Begriffs und des Beurteilungsmaßstabes der Arbeitsunfähigkeit für gesetzliches Krankengeld nach 44 Abs. 1 SGB V (z.b. Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) und den hierzu ergangenen/ergehenden höchstrichterlichen Rechtsprechungen. Bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung im Ausland besteht Anspruch auf Krankengeld nach diesem Tarif unter den Voraussetzungen des über-, zwischen- oder innerstaatlichen Rechts. 62 Satzungsnachtrag Nr. 1 vom in Kraft ab Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 54 von 76

55 III Anspruch auf Krankengeld entsteht frühestens mit Beginn des 6. Kalendermonats nach Beginn der Laufzeit des Tarifs; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit durch einen Unfall verursacht wurde, der sich nach Eingang der Wahlerklärung ereignet hat. Nach Ablauf der vorgenannten Wartezeit besteht Anspruch auf Krankengeld 1. bei Mitgliedern nach 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V ab dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit (Tarifschlüssel SU), längstens bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit, 2. bei Mitgliedern nach 46 Satz 3 SGB V ab dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit, längstens bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit (Tarifschlüssel KUP) (Karenzzeit), wenn der Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nach dem Beginn der Laufzeit des Tarifes liegt. Sofern die Arbeitsunfähigkeit vor der Wahl des Tarifes festgestellt wurde, besteht für die Dauer dieser Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf Krankengeld. Für Arbeitsunfähigkeiten, die im Zeitraum zwischen der Wahl und dem Beginn der Laufzeit des Tarifs nach Absatz XV festgestellt wurden, besteht kein Anspruch auf Krankengeld; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit durch einen Unfall verursacht wurde, der sich in diesem Zeitraum ereignet hat. Sofern die Arbeitsunfähigkeit während der Wartezeit nach Satz 1 festgestellt wird, beginnt die Karenzzeit mit dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Für Mitglieder, die - bis zum 31. Juli 2009 von der Regelung des 53 Abs. 6 SGB V Gebrauch gemacht haben, - den Tarif im Rahmen des 319 Abs. 3 Satz 3 SGB V wählen, besteht keine Wartezeit nach Satz 1, wenn der Tarif sich im Falle des Absatzes XV nahtlos an den vorherigen Tarif anschließt oder mit Wirkung vom 1. August 2009 bzw. zu dem in 319 Abs. 3 Satz 3 SGB V genannten Termin gewählt wird. Für bis zum 31. Juli 2009 eingetretene Arbeitsunfähigkeiten, bei denen nach dem bis zum 31. Juli 2009 gewählten Krankengeld-Wahltarif kein Anspruch auf Krankengeld mehr entstehen konnte, beginnt die Karenzzeit am 1. August Seite 55 von 76

56 IV - unbesetzt - V Für den Anspruch auf Krankengeld ist die Arbeitsunfähigkeit und deren Fortdauer vom Mitglied durch entsprechende ärztliche Bescheinigungen nachzuweisen, nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit innerhalb einer Woche nach deren Beginn, bei Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich nach dem zuletzt bescheinigten Datum. Hierzu kann das Mitglied unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und Einrichtungen frei wählen; 76 SGB V gilt entsprechend. Bei Arbeitsunfähigkeit im Ausland richtet sich deren Feststellung und Nachweis gegenüber der Betriebskrankenkasse nach den Vorschriften des über- und zwischenstaatlichen Rechts. Die Betriebskrankenkasse kann eine Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vornehmen lassen; 275 SGB V gilt entsprechend. VI Ein Anspruch auf Krankengeld besteht nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung beruht; 11 Abs. 5 SGB V gilt entsprechend. Solange aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit Entgeltersatzleistungen anderer Sozialleistungsträger gewährt werden, besteht kein Anspruch auf Krankengeld. VII Der Anspruch auf Krankengeld endet - mit dem nicht nur vorübergehenden Ende der Zugehörigkeit des in 53 Abs. 6 SGB V genannten Personenkreises, - mit dem Bezug einer in 50 Abs. 1 SGB V genannten Leistungen; dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen von Dritten (z.b. berufsständischen Versicherungs-/Versorgungseinrichtungen) gezahlt werden, - mit Eintritt einer vollen Erwerbsminderung im Sinne des 43 Abs. 2 Satz 2 SGB VI, - mit Wirksamwerden der Kündigung des Tarifs nach Absatz XVI oder XVII - mit dem Ende der Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse, Über das Anspruchsende hinaus gezahltes Krankengeld ist vom Mitglied zurück zu zahlen. Seite 56 von 76

57 Höhe VIII Die Höhe des Krankengeldes beträgt für die in 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V genannten Versicherten 1. bis zu einem zuletzt der Beitragsbemessung zur gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde gelegten Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen von jährlich ,00 Euro = 25,00 Euro pro Kalendertag der Arbeitsunfähigkeit (Tarif "SU-25"), 2. bis zu einem zuletzt der Beitragsbemessung zur gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde gelegten Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen von jährlich ,00 Euro = 45,00 Euro pro Kalendertag der Arbeitsunfähigkeit (Tarif "SU-45"), 3. bis zu einem zuletzt der Beitragsbemessung zur gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde gelegten Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen von jährlich ,00 Euro = 65,00 Euro pro Kalendertag der Arbeitsunfähigkeit (Tarif "SU-65"), 4. bis zu einem zuletzt der Beitragsbemessung zur gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde gelegten Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen von jährlich ,00 Euro = 85,00 Euro pro Kalendertag der Arbeitsunfähigkeit (Tarif "SU-85"), Die in 46 Satz 3 SGB V genannten Mitglieder erhalten ein einkommensabhängiges Krankengeld in Höhe der gesetzlichen Vorschrift ( 47 SGB V.) Es erfolgt eine jährliche Überprüfung des Arbeitsentgelts bzw. Arbeitseinkommens seitens der Betriebskrankenkasse. IX Das Mitglied hat auf Verlangen der Betriebskrankenkasse sein Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen in geeigneter Form (z.b. Einkommenssteuerbescheid) nachzuweisen. Eine nicht nur vorübergehende Minderung des Arbeitsentgelts/Arbeitseinkommens ist der Betriebskrankenkasse unverzüglich anzuzeigen. Das Krankengeld hat Entgeltersatzfunktion; ein Anspruch auf Krankengeld über die Höhe des zuletzt der Beitragsbemessung zur Krankenversicherung zugrunde gelegten Arbeitsentgelts/Arbeitseinkommens besteht nicht; hierbei ist ausschließlich auf Seite 57 von 76

58 Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen abzustellen, welches in unmittelbarem Zusammenhang mit der Erwerbstätigkeit steht. Sofern das Mitglied negatives Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen erwirtschaftet, besteht kein Anspruch auf Krankengeld. Der Beurteilungsmaßstab für Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen im Sinne dieser Tarife erfolgt analog den Regelungen und den hierzu ergangenen/ergehenden höchstrichterlichen Rechtsprechungen zur Beitragsbemessung zur gesetzlichen Krankenversicherung. Zahlung X Die Zahlung des Krankengeldes setzt den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz V durch das Mitglied voraus. Das Krankengeld wird für Kalendertage gezahlt. Ist das Krankengeld für einen vollen Kalendermonat zu zahlen, ist dieser mit 30 Tagen anzusetzen Dauer XI Anspruch auf Krankengeld besteht für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, längstens bis zu deren 42. Tag. Anspruch auf Krankengeld besteht bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Erkrankung für längstens 27 Tage innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten, gerechnet vom Tage des erstmaligen Beginns der Laufzeit eines Tarifs an (Höchstanspruchsdauer. Sofern im letzten 12 Monatszeitraum die Höchstanspruchsdauer erschöpft wurde, besteht ab Beginn eines neues 12 Monatszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld, wenn bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit, neben der Zugehörigkeit zum Personenkreis, in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate eine Erwerbstätigkeit ausgeübt oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestanden wurde. Bei der Feststellung der Höchstanspruchsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezuges von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt. Für die vorgenannte Ermittlung der Anspruchsdauer ist ein Tarifgruppenwechsel nach den Absätzen XVIII oder XIX unbeachtlich. Seite 58 von 76

59 XII -unbesetzt- Ruhen XIII Der Anspruch auf Krankengeld nach diesen Tarifen ruht entsprechend den Voraussetzungen des 49 SGB V. 50 Abs. 2 SGB V gilt entsprechend; dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen von Dritten (z.b. berufsständischen Versicherungs-/Versorgungseinrichtungen) gezahlt werden. Der Anspruch auf Krankengeld aus Wahltarifen, der nach Art und Umfang dem gesetzlichen Krankengeld vergleichbar ist, ruht während des Anspruchs auf gesetzliches Krankengeld gemäß einer Wahlerklärung nach 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 oder 3 SGB V nach dem 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit. 64 Der Anspruch ruht, wenn das Mitglied mit Prämienzahlungen in Höhe von mindestens 2 Monatsbeträgen im Rückstand ist und trotz Mahnung die Rückstände nicht vollständig zahlt; fällige Mahngebühren stehen den Prämienzahlungen hierbei gleich. Bei bestehender Arbeitsunfähigkeit lebt der Anspruch erst mit vollständiger Begleichung der fälligen Rückstände wieder auf. Für zurückliegende Zeiten bleibt es beim Ruhen der Leistungsansprüche, auch wenn nachträglich die Zahlung aller rückständigen Beträge erfolgt. XIV Die 16 Abs. 1-3a und 4, 18 Abs. 1 Satz 2, 51, 52, 52a SGB V werden entsprechend auf die Ansprüche auf Krankengeld nach diesen Tarifen angewendet. Ebenso gelten die 60-62, 65, SGB I entsprechend. Wahl/Beginn/Laufzeit XV Frühstmöglicher Beginn der Tarife ist der 1. August Die Laufzeit der Tarife beginnt vorbehaltlich 319 Abs. 3 Satz 3 SGB V mit dem Beginn des Kalendermonats, der dem Eingang der schriftlichen Wahlerklärung bei der Betriebskrankenkasse folgt. Wird der Tarif gleichzeitig mit Begründung einer Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse gewählt, beginnt die Laufzeit des Tarifs gleichzeitig mit dem Beginn der Mitgliedschaft. Die Mindestbindungsfrist an die Tarife beträgt 3 Jahre; sie beginnt mit der Laufzeit der Tarife. Für Mitglieder, die bis zum 31. Juli 2009 von der Regelung des 53 Abs. 6 SGB V Gebrauch gemacht haben, beginnt der Tarif am 1. August 2009, wenn 64 Satzungsnachtrag Nr. 4 vom in Kraft ab Seite 59 von 76

60 die Wahl des Tarifes bis zum 31. Dezember 2009 erfolgt ist; der Antrag gilt in diesem Fall als bis zum 30. September 2009 gestellt. Bis zum Beginn der Laufzeit des Tarifes kann die Wahl schriftlich widerrufen werden. Sofern eine Kündigung nicht erfolgt, verlängert sich die Wahl des Tarifs und löst eine neue 3-jährige Mindestbindungsfrist aus, die sich an das Ende der vorherigen Mindestbindungsfrist anschließt. Kündigung XVI Die Kündigung des Tarifs muss durch schriftliche Erklärung spätestens 3 Monate zum Ende der Mindestbindungsfrist erfolgen; maßgebend ist der Eingang bei der Betriebskrankenkasse. Abweichend von 175 Abs. 4 SGB V kann die Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse vorbehaltlich Absatz XVII frühestens zum Ablauf der durchgehend verlaufenden 3-jährigen Mindestbindungsfrist gekündigt werden. XVII Für den Wahltarif besteht ein Sonderkündigungsrecht, wenn die Fortführung für das Mitglied eine unverhältnismäßige Härte darstellen würde, insbesondere bei Anmeldung von Privatinsolvenz oder bei Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII. Die schriftliche Kündigung wird in diesen Fällen mit Ablauf des auf den Eingang der Kündigung folgenden Kalendermonats, frühestens zum Zeitpunkt des die Sonderkündigung begründenden Ereignisses, wirksam. Mit entsprechender Frist kann eine Kündigung ebenfalls bei wesentlichen inhaltlichen Veränderungen der Tarifbedingungen oder bei einer Prämienerhöhung um mehr als 10 v.h., bezogen jeweils auf 1 Jahr der Mindestbindung, erfolgen. Wechsel XVIII Ein Wechsel unter den verschiedenen Tarifgruppen ist durch schriftliche Erklärung möglich, wenn zum Zeitpunkt der Wahl keine Arbeitsunfähigkeit besteht. Der Wechsel lässt die 3-jährige Mindestbindungsfrist unberührt. Ein Wechsel in eine andere Tarifgruppe ist vorbehaltlich Absatz XIX höchstens einmal pro Zeitjahr der Mindestbindungsfrist möglich. Die Wahl kann unter den Tarifgruppen erfolgen, deren Voraussetzungen jeweils erfüllt Seite 60 von 76

61 werden. Die Laufzeit der neu gewählten Tarifgruppe beginnt mit dem auf den Eingang der Erklärung bei der Betriebskrankenkasse folgenden Kalendermonat nach Eingang der Wahlerklärung bei der Betriebskrankenkasse. Sofern zum Zeitpunkt des beabsichtigten Wechsels in eine leistungsausweitende Tarifgruppe Arbeitsunfähigkeit besteht, kann die Laufzeit der neuen Tarifgruppe erst frühestens mit Beginn des auf das Ende der Arbeitsunfähigkeit folgenden Kalendermonats beginnen; der bisherige Tarif wird solange fortgeführt. Nach Beginn der Laufzeit der neuen Tarifgruppe besteht bei erfolgtem Wechsel in eine leistungsausweitende Tarifgruppe eine Wartezeit im Sinne des Absatzes III von 6. Kalendermonaten. Bei einem Wechsel in eine leistungseinschränkende Tarifgruppe nach diesem Absatz oder Absatz XIX werden für vor dem Beginn der Laufzeit der neuen Tarifgruppe festgestellte Arbeitsunfähigkeiten die Leistungsansprüche ab diesem Zeitpunkt ausschließlich aus der neuen Tarifgruppe abgeleitet. XIX Der Wechsel in eine leistungseinschränkende Tarifgruppe hat zu erfolgen, wenn die der Beitragsbemessung zugrunde liegenden Einnahmen nach Absatz IX die in Absatz VIII genannten Grenzen unterschreiten. Dies gilt auch im Falle des laufenden Leistungsbezuges. Die neue Tarifgruppe gilt ab Beginn des Kalendermonats, der der Feststellung der Betriebskrankenkasse über das Unterschreiten folgt. Prämien XX Aus der Kombination der Wahl der Karenzzeit nach Absatz III und der Höhe des Krankengeldes nach Absatz VII ergeben sich die Tarifkennzahlen. Die monatliche Höhe der zu zahlenden Prämie beträgt in den Tarifen/Tarifgruppen Tarif EUR SU 25 15,00 SU 45 30,00 SU 65 45,00 SU 85 60,00 KUP 8,75 Seite 61 von 76

62 XXI Die Prämie ist für jeden Tag der Laufzeit der Tarife an die Betriebskrankenkasse zu zahlen. Die Prämienzahlung erfolgt gemäß Absatz XXII. Bei Teilmonaten ist für jeden Tag der Laufzeit 1/30 des Monatsbetrages zu zahlen. (Im Falle eines Tarifgruppenwechsels nach den Absätzen XVIII oder XIX ist die aus der neuen Tarifgruppe zu entrichtende Prämie ab dem Beginn der Laufzeit der Tarifgruppe zu zahlen.) Im Falle der Krankengeldzahlung im Rahmen dieser Tarife können fällige und fällig werdende Prämien und Mahngebühren mit dem Krankengeld aufgerechnet werden, im übrigen gilt 51 Abs. 2 SGB I. XXII Die Prämie wird jeweils im voraus fällig, spätestens - bei monatlicher Zahlung am 15. des Monats für den Kalendermonat der Laufzeit des Tarifs, XXIII Für Prämien, die das Mitglied nicht bis zum Ablauf des Fälligkeitstages gezahlt hat, werden mit der Mahnung Mahngebühren nach Maßgabe des 19 Abs. 2 VwVG erhoben. XXIV Die Betriebskrankenkasse darf fällige Prämien nach der Maßgabe des 76 Abs. 2 SGB IV stunden, niederschlagen oder erlassen. Seite 62 von 76

63 16 Kooperation mit der PKV Die atlas BKK ahlmann vermittelt ihren Versicherten Ergänzungsversicherungsverträge privater Krankenversicherungsunternehmen. Seite 63 von 76

64 17 Aufsicht Die Aufsicht über die atlas BKK ahlmann führt das Bundesversicherungsamt. Seite 64 von 76

65 18 Mitgliedschaft zum Landesverband Die atlas BKK ahlmann gehört dem BKK Landesverband Mitte als Mitglied nach den Bestimmungen seiner Satzung an Satzungsnachtrag Nr. 1 vom in Kraft ab Seite 65 von 76

66 19 Bekanntmachungen Die Bekanntmachungen der atlas BKK ahlmann erfolgen durch Aushang in den Räumen der atlas BKK ahlmann (Bremen und Büdelsdorf) und im Internet unter sowie nachrichtlich in der Mitgliederzeitschrift. Sie gelten mit dem Tag des Anheftens als vollzogen. Für Neufassungen und Änderungen der Satzung und des sonstigen autonomen Rechts der atlas BKK ahlmann beträgt die Aushangfrist 2 Wochen. Auf dem Aushang sind der Tag des Anheftens, die Aushangfrist und der Tag der Abnahme sichtbar zu vermerken. Seite 66 von 76

67 Artikel II Inkrafttreten 1. Der Verwaltungsrat der atlas BKK hat diese Satzung am beschlossen. 2. Die Satzung tritt am in Kraft. Bremen, Die Vorsitzende des Der stellvertretende Verwaltungsrates der Siegel Vorsitzende des atlas BKK Verwaltungsrates der atlas BKK Doris Treis Peter Winter Inkrafttreten 1. Der Verwaltungsrat der BKK AHLMANN hat diese Satzung am beschlossen. 2. Die Satzung tritt am in Kraft. Büdelsdorf, Der Vorsitzende des Der stellvertretende Verwaltungsrates der Siegel Vorsitzende des BKK AHLMANN Verwaltungsrates der BKK AHLMANN Wolfgang Fischer Rüdiger Meves Seite 67 von 76

68 ================================================================ Inkrafttreten der Satzung der atlas BKK ahlmann und der Nachträge: Satzung / Nachtrag Paragraph Tag des Inkrafttretens Satzung (Neufassung) 1. Januar 2010 Nachtrag Nr. 1 2 Abs. III Nr. 6 rückw. zum 1. Januar Abs. I rückw. zum 1. Januar Abs. III Satz 2 gestr. rückw. zum 1. Januar Abs. VI wird Abs. V rückw. zum 1. Januar a rückw. zum 1. Januar b Abs. I rückw. zum 1. Januar rückw. zum 1. Januar rückw. zum 1. Januar rückw. zum 1. Januar 2010 Nachtrag Nr. 2 2 Abs. II Satz 1 ab Beginn der 11. Wahlperiode Nachtrag Nr. 3 13a gestrichen zum 01. Januar c Abs. IV gestrichen zum Abs. III Prämien zum Abs. III Praxis-Geb. zum 01. Januar 2011 Nachtrag Nr. 4 6 Abs. IV rückw. zum 1. Januar b Abs. VI Satz 1+3 rückw. zum 1. Januar Abs. I Satz gestr. rückw. zum 1. Januar a Abs. 1 bis 3 rückw. zum 1. Januar Abs. V Nr. 1,3,4,6,7,8 rückw. zum 1. Januar Abs. VI neu rückw. zum 1. Januar a Satz 1 und 2 neu rückw. zum 1. Januar a Satz 4 rückw. zum 1. Januar dAbs. rückw. zum 1. Januar Abs. I rückw. zum 1. Januar Abs. XIII rückw. zum 1. Januar 2011 Nachtrag Nr. 5 13d Abs. IV rückw. zum 1. Januar Abs. I Nr. 8 zum 1. Januar zum 1. Januar 2012 Nachtrag Nr. 6 2 Abs. VI -Anlage- zum 1. Januar 2012 Nachtrag Nr. 7 12b Abs. I rückw. 1. Juli 2012 Nachtrag Nr Abs. III und VII rückw. 1. Juli b rückw. 1. Juli c. rückw. 1. Juli 2012 Nachtrag Nr. 9 5 Abs. II Nr. 3 zum 1. Oktober 2012 Nachtrag Nr zum 1. August 2012 Nachtrag Nr Abs. I, - Nr. 4, Abs. IV zum 1. Januar c, Abs. IV Seite 68 von 76

69 Satzung / Nachtrag Paragraph Tag des Inkrafttretens Nachtrag Nr. 12 9b - Prämie am 24. Januar 2013 Nachtrag Nr Abs. VII Nr. IV zum 1. Januar 2013 Nachtrag Nr Abs. VII Nr. III zum 9. Oktober Abs. VII Nr. VI zum 1. Juli a Abs. I zum 9. Oktober a Abs. II zum 1. Januar a zum 1. Januar b Abs. II gestrichen zum 9. Oktober d entfallen zum 1. Januar Abs. III zum 9. Oktober Abs. IV - Satz 3 zum 1. Januar Abs. IV - Satz 4 zum 9. Oktober 2013 Nachtrag Nr Abs. I zum 1. Januar Abs. IV zum 1. Januar Abs. IV Nr. 1 zum 1. Januar b Abs. IV Satz 5 und 7 zum 1. Januar Abs. VII Ziffer III Nr. 1a zum 1. Januar a Abs. III und IV zum 1. Januar Abs. I Nr. 9 und 10 zum 1. Januar 2014 Nachtrag Nr zum 1. Januar b Abs. I zum 1. Februar 2014 Nachtrag Nr VII Ziffer VIII und IX zum 1. Juli 2014 Seite 69 von 76

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