LJJ ü_. HEFT 11, Herbst Endodontie Die maschinelle Wurzelkanalaufbereitung. Das Operationsmikroskop

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1 HEFT 11, Herbst 1997 NACHRICHTEN Endodontie Die maschinelle Wurzelkanalaufbereitung Das Operationsmikroskop Prothetische Sofortversorgung von Implantaten LJJ ü_ O- D Ästhetische Implantat Versorgung Prothetische Versorgung von Bränemark System Fixturen (D LU Kursberichte Ruppert Lay, Amorbach Gerald M. Bowers, Baltimore UJ

2 Editoriai _ Ein fachlicher Meinungsstreit ist nur dann lehrreich und fruchtbar, wenn die Beteiligten den speziellen Wissens- und Erfahrungsbereich ihres Fachgebietes nicht überschreiten. Als Hochschullehrer werde ich seit einiger Zeit von Kollegen zunehmend als Schulmediziner apostrophiert und in Streitgespräche über sog. alternative Behandlungsmethoden verwickelt. Diese Diskussionen enden jedoch meistens in einer unversöhnlichen Konfrontation, weil beiden Seiten spezielle Kenntnisse der verschiedenen Disziplinen der Medizin, vor allem aber der aktuellen Grundlagenforschung im einzelnen fehlen. Vor einigen Monaten beim Abendessen nach einem anstrengenden Fortbildungskurs entwickelte sich wieder einmal zwischen mir und einem Kollegen solch ein Meinungsstreit. Als engagierter Vertreter der Alternativmedizin vertrat er eine aus naturwissenschaftlicher Sicht abwegige Heilmethode, die er mit absonderlichen Hypothesen begründete und als Zahnarzt in seiner Praxis auch angeblich sehr erfolgreich praktiziert. Meinen naturwissenschaftlichen Argumenten war er nicht zugänglich und ich mußte feststellen, daß ich in meiner wissenschaftlichen Kompetenz auch überfordert war. Beide reagierten wir nur noch emotional und etwas verzweifelt fand ich einen Ausweg. Ich schlug ihm vor, diese aussichtslose Diskussion auf einen späteren Zeitpunkt zu vertagen, wenn er bereit wäre, sich zwischenzeitlich etwas über den aktuellen Stand der Erkenntnisfortschritte beispielsweise in der Physiologie zu informieren. Er akzeptierte meinen Rat und ich überließ ihm leihweise das bekannte Lehrbuch "Physiologie des Menschen" von R. F. Schmidt u. G. Thews mit dem Hinweis, vor allem die Kapitel über Zellphysiologie und interzelluläre Kommunikation sowie über biologische Regelkreise zu lesen. Einige Wochen später trafen wir uns wie verabredet wieder und er gestand, er sei über den heutigen Stand der Forschung und der Erkenntnisse der Medizin völlig überrascht, ja sogar fasziniert. Er gab zu, daß er mit seiner, von einem selbsternannten Ganzheitsmediziner erlernten Behandlungsmethode sich auf ein Gebiet der Medizin gewagt hätte, für das er als Zahnmediziner absolut nicht zuständig sei. Keineswegs maße ich mir an, alle gängigen Naturheilverfahren pauschal zu verurteilen, zumal die Schulmedizin einige seriöse Methoden in ihre Forschung aufgenommen hat und auch klinisch erprobt. Doch die alte Weisheit "Schuster bleib bei Deinen Leisten" gilt zunächst eben auch für uns. Bevor wir uns mit einer fachfremden Heilslehre befassen, sollten wir uns bei entsprechenden Fachkollegen der Medizin erkundigen und wir werden - so geht es mir jedenfalls - die Grenzen unserer Kompetenz erkennen. Andererseits ist es aber auch unsere Pflicht, uns als Zahn - Mediziner über die Grenzgebiete unseres Faches laufend zu informieren. Unter unseren Patienten finden wir immer wieder interessante Spezialisten, Vertreter der einzelnen Fachdisziplinen der Medizin, Physiker oder Chemiker, die gerne bereit sind, uns über die Fortschritte in ihrem Gebiet zu informieren. Diesen Dialog müssen wir kontinuierlich suchen. Unsere Jahrestagung in Fulda mit dem Thema "Allgemeinerkrankungen und ihre spezifischen Konsequenzen für den Zahnarzt" bietet dazu sicherlich eine besondere Gelegenheit. Mit herzlichen kollegialen Grüßen ALEX MOTSCH

3 Einleitung Die Aufbereitung des Wurzelkanals stellt nicht nur den entscheidenden, sondern zugleich auch den mühsamsten und manchmal auch den zeitaufwendigsten Schritt jeder endodontischen Therapie dar. Schon früh versuchte man daher, diesen Arbeitsgang durch Benutzung rotierenden, maschinell gesteuerten Instrumentariums zu vereinfachen und zu verkürzen. Erste Versuche in dieser Richtung wurden bereits l 899 beschrieben, als Rollins feine Klaviersaiten in ein auf 100 U/min limitiertes Winkelstück einspannte [1]. Obwohl auch heute noch bekannte Winkelstücke wie der Endocursor bereits l 928 auf den Markt kamen, konnte sich die maschinelle Aufbereitung erst mit der Einführung des Racer-Systems 1958 und des Giromatic-Winkelstückes 1964 in den zahnärztlichen Praxen durchsetzen. Zusammen mit dem Endolift, Endocursor, Dynatrak, Alternator u.a. bilden diese Winkelstücke die Gruppe der konventionellen Endodontiewinkelstücke. Seit Mitte der 80er Jahre wurden mehrere neuartige Aufbereitungshilfen entwickelt, die sich von ihren Vorgängern insbesondere dadurch unterschieden, daß vom Prinzip des starren Bewegungsablaufs (reine Hubund/oder Drehbewegungen) abgegangen wurde. Das Canal-Finder-System (CFS) mit einem "helicoidalen" Bewegungsmuster, der Endoplaner mit rein koronalwärts gerichteten Schabbewegungen oder das Excalibur-Winkelstück mit niedrigfrequenten lateralen ("aleatorischen") Schwingungen stehen beispielhaft für diese Gruppe. Eine weitere Gruppe bilden die Schailvibrations- (sonic Systems) und Ultraschallgeräte (ultrasonic Systems), die ebenfalls seit den 80er Jahren weitere Verbreitung und vor allem starke Beachtung in der wissenschaftlichen Literatur fanden, wohingegen sich Lasersysteme auf dem Gebiet der Endodontie trotz intensiver Forschung nicht durchsetzen konnten. Seit einigen Jahren machen verstärkt Endodontiewinkelstücke von sich reden, die wieder mit einer 360 -Rotation arbeiten, nun aber mit eingespannten Instrumenten aus Nickel-Titan. Eine Übersicht über die unterschiedlichen maschinellen Aufbereitungssysteme bietet Tabelle 1. Hinzu kommen nichrinstrumentelle Aufbereitungstechniken wie efwa die Depotphorese nach Knappwost oder ein derzeit noch in Entwicklung befindliches Unterdruckkavitationssystem nach Lussi [1,2] Der folgende Beitrag will versuchen, nach einer kurzen Betrachtung der an solche maschinelle Systeme zu stellenden Anforderungen, eine kritische Wertung der unterschiedlichen Typen maschineller Aufbereitungshilfen abzugeben und mögliche Indikationsbereiche zu beschreiben. Der Schwerpunkt der Darstellung liegt hierbei auf den neueren Nickel-Titan- Systemen. Die maschinelle Wurzelkanalaufbereitung - wieder aktuell? von Michael Hülsmann Göttingen Abt. Zdhnerhaitung Leiter: Prof. Dr. A. Motsch Universität Göttingen Anforderungen an die (maschinelle) Wurzelkanalaufbereitung Die beiden Hauptziele der Wurzelkanalaufbereitung sind nach wie vor die Reinigung und Formgebung des endodontischen Hohlraumsystems, das von Schilder hinreichend beschriebene "cleaning and shaping" [3]. Die Praxistauglichkeit eines Endodontieinstrumentariums kann also zunächst daran bemessen werden, ob es hinreichend in der Lage ist, die Krümmung eines Wurzelkanals zu respektieren und zu erhalten, oder ob seine Anwendung zur Ausbildung der von Weine et öl. [4] beschriebenen "elbow"- und "zip"-formationen, zur Kanalbegradigung, Stufenbildung oder gar apikalen Perforation führt. Für den Praktiker erheblich schwieriger zu bewerten ist die Reinigungswirkung eines solchen Instrumentariums: diese kann letztlich nur am Extraktionspräparat unter dem (Rasterelektronen-jMikroskop beurteilt werden. Ein weiteres wichtiges Beurtei-

4 Winkelstück Hersteller Funktionsweise Konventionelle Systeme Racer Giromatic jndo-gripper Endolift Endolift M 4 indocursor Intra-Endo 3 LD Alternator Dynatrak ixcalibur ündoplaner Canal-Finder-System Canal-Leader 2000 Intra-Endo 3-LDSY IMD9GX Sonic Air 3000 Bndostar 5 Mecasonic MM 1400 Sonic Air Yoshida Rooty MM 1500 Sonic Air Cavi-Endo Piezon Master-400 ENACOE3JD Piezotec PU 2000 Odontoson Spacesonic 2000 Nd-YAG-Laser XeCl-Laser Er-Yag-Laser CO 2 -Laser ArF (Excimer)-Laser LightSpeed Canal Master U Flexogate Profiles.04 Mity-Roto-Files NiTi-Matic McXIM-Files Quantec Heromatic Tri Auto ZX Cardex MicroMega Moyco Kerr Kerr W&H KaVo Dentsply W&H Microna SET S.E.T. KaVo HiTech Flexible Systeme Schall Vibrationssysteme MicroMega Medidenta MicroMega MicroMega Hager & Werken MicroMega Ultraschallsysteme De - Trey EMS Osada Satelec Goof Morita Laser-Systeme Laser Medical Technology z.. Zt. alle noch im Experimemalstadium Nickel-Titan-Systeme Max-Dental Brassler Maillefer Maillefer Loser Prestige NR-Company Tycom MicroMega Morita Hubbewegung reziproke Rotation (90 ) reziproke Rotation (90 ) Hubbewegung + reziproke Rotation (90 ) reziproke Rotation (30 ) Rotation (360 ) reziproke Rotation (90 ) reziproke Rotation (90 ) reziproke Rotation (90 ) aleatorische (seitliche) Schwingungen (ca Hertz, 1,4-2 mm Amplitude) Schabbewegung auf Zug + freie Rotation Hubbewegung (0,3-1 mm) + freie Rotation bei Friktion Hubbewegung (0,4-0,8 mm) + Rotation (20-30 ) Hubbewegung + freie Rotation bei axialer Belastung Rotation mit variabler, torque-abhängiger Umdrehungszahl (min. 10/min.) Schallvibration Schallvibration (6.000 Hertz) Schall Vibration Schall Vibration Schallvibration (6.000 Hertz) Schallvibration ( Hertz) Ultraschall Lamellen-System Hertz Ultraschall Piezokeramik Hertz Ultraschall Piezokeramik Hertz Ultraschall Piezokeramik Hertz Ultraschall Ferristab Hertz k. A. Rotation (360 ) Rotation (360 ) Rotation (360 ) Rotation (360 ) Taper Rotation (360 ) Rotation (360 ) Rotation (360 ) Rotation (360 ) Taper Rotation (360 ) Taper Rotation mit Auto-Reverse-Mechanismus und integrierter Längenkontrolle Tab. l: Übersicht über unterschiedliche maschinelle Systeme zur Wurzelkanalaufbereitung (modifiziert n. Hülsmann 1993). Tobeüe! lungskriterium ist die Arbeitssicherheit: wie häufig kommt es zur Über-instrumentierung, wie häufig zu Blockaden des Kanals durch Stufenbildung oder Ansammlung von Dentinspänen und Debris, wieviel Debris wird während der Aufbereitung über das Foramen apicale in den periradikulären Raum gepreßt, wie häufig treten Instrumentenfrakturen auf, wie oft kommt es zu Perforationen, weiche Temperaturen treten bei der Aufbereitung auf, usw. Der Faktor der Arbeitszeit muß-

5 diesen drei Hauptkomplexen bei der Bewertung in jedem Fall untergeordnet sein, auch wenn er in der Praxis scheinbar eine dominierende Rolle spielt. Eine genauere Analyse des Zeitfaktors bei der Wurzeikanalbehandlung zeigt jedoch, daß die Trepanantion, das Auffinden und Erweitern der Wurzei-kanaleingänge und das initiale Erschliessen der Kanäle bis zum Foramen physiologicum häufig erheblich mehr Zeit kosten als die eigentliche Aufbereitung der Kanäle. Letztere nimmt im Durchschnitt "nur" etwa 3-5 Minuten für einen mittelmäßig gekrümmten Kanal in Anspruch, was durch Anwendung maschineller Systeme nicht wesentlich beschleunigt werden kann. Letztlich müssen darüberhinaus auch noch die Aspekte der Handhabung und Praktikabilität bedacht werden: wie einfach ist die Anwendung des Systems, wie einfach ist der instrumentenwechsel, wie einfach ist die Längenmarkierung, wieviele Instrumente benötigt das System, handelt es sich um Spezialinstrumente, bleiben Sicht und Taktilität des Behandlers in ausreichendem Umfang erhalten, wie hoch sind Anschaffungs-, Reparatur- und Unterhaltungskosten? Erst die Bilanzierung dieser einzelnen Positionen, mit den Schwerpunkten Reinigungswirkung, Formgebung und Arbeitssicherheit, kann Antwort auf die Frage der Praxistauglichkeit eines maschinellen Aufbereitungssystems geben. Traditionelle Endodontiewinkelstücke Die Literatur über konventionelle Endodontiewinkelstücke ist mittlerweile sehr umfassend [3], insbesondere über das GiromaHc-Winkelstück liegen zahlreiche Studien vor. Mit nur graduellen Unterschieden werden diesem Winkelstück eine völlig unzureichende Reinigungswirkung und schwere Defizite in der Formerhaltung bei der Präparation gekrümmter Wurzelkanäle vorgehalten. Auch die Integration eines Spraysystems in den Winkelstückkopf konnte die Reinigungswirkung nur wenig verbessern: die Kanalwand ist nach Giromatic-Aufbereitung überwiegend mit einer dicken Schmierschicht bedeckt, die zum einen Bakterien enthalten kann und zum anderen die Dichtigkeit der späteren Wurzelkanalfüllung drastisch reduziert. Ab Aufbereitung mit Instrumenten der ISO-Größe 30 zeigt sich häufig eine schon röntgenologisch erkennbare Begradigung gekrümmter Kanäle. Hinzu kommen Probleme mit der Arbeitssicherheit: häufige Instrumentenfrakturen, apikale Blockaden und Stufenbildung im Wurzelkanalwand sind für die Giromatic häufig beschrieben. Viele Autoren warnen zudem vor dem weitgehenden Verlust des Tastgefühls bei maschineller Präparation. In ähnlicher Ausprägung treffen die gegen die Giromatic vorgebrachten Einwände auch auf die artverwandten Systeme Endolift, Endocursor, Racer, Intra-Endo 3LD, Dynatrak usw. zu [5-10]. Eine generelle Empfehlung zur routinemäßigen Anwendung in der Praxis kann daher nicht abgegeben werden. Der traditionelle Endolift mit seiner kombinierten Hub- und Drehbewegung (2 mm Hub, 90 Rotation) wurde vor einiger Zeit stark modifiziert. Im neuen Endoliff-M4 wurde die Hubkomponente eliminiert und die Rotation auf 30 limitiert. Zusätzlich bietet der Hersteller zur Aufbereitung gekrümmter Kanäle sog. "Safety-Hedstroem"-Feilen an. Diese Feilen sind an einer Seite stumpf, das Instrument kann also, wenn es entsprechend vorgebogen wird, an der Außenseite der Kurvatur kein Material abtragen. Das Risiko der Kanalbegradigung wird so deutlich geringer [l 1-13]. Andere Berichte bescheinigen dieser Kombination aus M4-Winkelstück und Safety-Hedstroem-Spezialfeilen allerdings nur unwesentlich bessere Resultate in der Formgebung als dem alten Endolift-Winkelstück [14, 15], sodaß eine endgültige Bewertung derzeit noch nicht möglich ist. ^ ^ ^^ - = ~- GRUPPE T

6 Zu den maschinellen Aufbereitungssystemen muß auch der Gates-Glidden-Bohrer gerechnet werden, mit dem im Idealfall der gesamte gerade Kanalanteil, zumindest aber das koronale Kanaldrittel maschinell erweitert werden kann (flaring). Durch den Einsatz des Gcies-Glidden- Drills ist eine effektive Zeitersparnis bei ausreichender Arbeitssicherheit möglich. Winkelstücke mit modifiziertem Bewegungsablauf Das erste Endodontie-Winkelstück, das vom traditionellen starren Bewegungsmuster abging, war das 1985 von G. ievy vorgestellte Canai-Finder-System [16]. Eine drehzahlabhängige Hubbewegung von max. 1 mm wurde mittels einer Rutschkupplung in eine kombinierte Hub- und Drehbewegung umgewandelt, sobald das Instrument im Kanal Friktion hatte. Auch wenn der Canal-Finder die Schwächen der traditionellen Endodontiewinkelstücke (Begradigung, unzureichende Reinigungswirkung) nicht völlig überwinden kann, so stellt er doch eine Bereicherung des endodontischen Instrumentariums dar: er eignet sich gut zum initialen Darstellen (Katheterisieren) enger und stark gekrümmter Kanäle und zur Umgehung von Blockaden im Wurzelkanal [17]. Durch Integration eines Spülschlauches, in den eine NaOCl-Tablette eingelegt werden kann, wurde auch die Spülwirkung während der Instrumentation verbessert. Der Canal-Leader 2000 unterscheidet sich vom Canal-Finder durch eine Modifikation des Bewegungsmusters: er führt primär eine Hubbewegung von 0,4-0,8 mm durch, die durch eine partielle Rotation von ergänzt wird. Aber auch hier liegen Berichte über die Begradigung gekrümmter Kanäle, häufige apikale Blockaden, apikale Extrusion von Dentinspänen und Debris sowie Defizite in der Reinigungswirkung vor [10,18,19j Das Excalibur-Winkelstück führt niedrigfrequente laterale Schwingungen durch. Wie alle neueren Endodontiewinkelstücke ist es mit einer integrierten Sprayzufuhr ausgerüstet, die zwar die Reinigungswirkung steigert, aber das Anbringen von Stoppern am Instrument verhindert. Um die Arbeitslänge zu markieren, muß daher eine Längenmarkierung am Kopf des Winkelstückes justiert werden. In mehreren Studien wurde eine klinisch inakzeptable Begradigung gekrümmter Kanäle registriert [9,20,21], die der Handaufbereitung deutlich unterlegen war. Die Reinigungswirkung wird kontrovers beurteilt [10,20,22]. Trotz zahlreicher Verbesserungen gegenüber den traditionellen Endodontie-Winkelstücken scheinen aber auch diese neuartigen Aufbereitungssysteme die Anforderungen an eine qualitativ zufriedenstellende Präparation nicht ausreichend zu erfüllen, sodaß von ihrer routinemäßigen Anwendung in der Praxis abzuraten ist. Ultraschallsysteme Ultraschallsysteme haben sich als zusätzliche Hilfsmittel im Rahmen der endodontischen Therapie bewährt. Hervorzuheben sind insbesondere die Entfernung metallischer Fremdkörper aus dem Wurzelkanal (Silberstifte, Aufbaustifte, frakturierte Instrumente) und die gute Reinigungswirkung. Wird ein Ultraschallsystem (aus gerätetechnischen Gründen nur mit 1% NaOCI-Lösung) anstelle der Handspülung verwendet, resultiert eine bessere Entfernung von Smear Layer und Debris auch in nichtinstrumentierten Wandarealen sowie eine erhöhte antibakterielle Wirkung. Dieses Zusammenwirken von hochfrequenten Ultraschallschwingungen, die in akustischen Mikrosfrömungsphänomen resultieren, und der aktivierten Spüllösung wird als synergistischer Effekt bezeich- \.T- ~ GRUPPE r

7 net [23]. Wird das Gerät mit einer dünnen Feile (ISO 15) eingesetzt, ist es möglich, auch bei noch kleinem Aufbereitungsdurchmesser die Spüllösung bis in das apikale Kanaldrittel zu befördern, was bei der Handspülung erst nach der Aufbereitung bis etwa ISO gelingt. In zahlreichen Studien ergab sich eine deutliche Überlegenheit der Ultraschallanwendung in der Reinigungswirkung im Vergleich zur Handaufbereitung und -spülung. Die Formgebung mit Ultraschallsystemen wird hingegen überwiegend negativ beurteilt: bei teilweise enorm hohem Zeitaufwand resultieren in gekrümmten Kanälen häufig eine nicht akzeptable Begradigung und Stufenbildung [18,24,25]. Die hochfrequenten Schwingungen machen eine gezielte Präparation weitestgehend unmöglich. Werden Ultraschallfeilen zur Präparation gekrümmter Kanäle vorgebogen, kommt es zu einer drastischen Einschränkung der Schwingungswirkung. Hinzuweisen ist auf enorme Unterschiede zwischen den erhältlichen Geräten in Hinsicht auf die Praktikabilität: reduzierte Feiienauswahl, umständliche Feilenmontage, zu kleine Spültanks, mehrere zusätzliche Leitungssysteme u.a. lassen einige dieser Geräte in der Handhabung als sehr unpraktisch erscheinen. Winkelstücke mit Nickel-Titan-Instrumenten Nickel-Titan-Legierungen wurden in der amerikanischen U-Boot-Forschung entwickelt und in der Zahnheilkunde zuerst in der Kieferorthopädie eingesetzt. Die Zusammensetzung der Nickei-Titan-lnstrumente aus 55 Gewichtsprozent Nickel und 45 Gewichtsprozent Titan erhöht die Flexibilität substantiell um das dreifache im Vergleich zu konventionellen Stahlinstrumenten. Ein gebogenes Instrument richtet sich wieder vollständig gerade aus, sobald es nicht mehr unter Spannung steht (superelasticity, memory shape). Die geforderten ISO-Normen zum Torsions- und Biegeverhalten werden ebenfalls deutlich überschritten [26]. Trotz der scheinbar sehr großen und weiter wachsenden Vielfalt von manuellen und maschinellen Nickel-Titan-Systemen scheinen sich zur Zeit insbesondere drei Systeme als führend zu etablieren: das Quantec-System von J. McSpadden, die ProFiles.04 von ßen Johnson (Fa. Maillefer) und das LightSpeed-System von S. Senia (Max-Dental, Augsburg). Über weitere Instrumente, wie etwa die schon länger auch in Deutschland erhältlichen Mity-Rotofiles (Fa. Loser, Leverkusen), das an ein Endometriegerät gekoppelte und mit einem Auto-Reverse-Mechanismus ausgestattete Tri-Aufo-ZX (Morita, Dietzenbach) oder die Nickel- Titan-Variante der Giromatic, die Heromatic (MicroMega, Oberursel) liegen bislang noch keine aussagekräftigen Studien vor. ProFile.04: Bei den ProFile-Feilen handelt es sich um Instrumente mit einer nichtschneidenden Bart-Spitze, breiten seitlichen Führungsflächen, einem U-förmigen Querschnitt und einer modifizierten Konizität. Während die ISO-Norm eine Konizität (taper) von 0,02 mm pro Millimeter Instrumentenlänge vorschreibt, beträgt die Konizität der ProFiles.04 0,04 mm, bei den ProFiles.06 sogar 0,06 mm. Das Instrumentendesign entspricht dem von Reamern, nicht dem traditioneller Feilen. Die empfohlene Tourenzahl beträgt U/min. Quantec: Quantec-Feilen verfügen ebenfalls über breite seitliche Führungsflächen, eine variable Konizität von 0.2 bis 0.6, einen postiven Schneidewinkel und eine modifizierte Spitzengeometrie. Die Feilen sind sowohl mit abgerundeter nichtschneidender Spitze als auch mit einer schneidenden Sicherheitsspitze verfügbar. Als optimale Umdrehungszahl werden 340 U/min, empfohlen. Das Präparationskonzept besteht aus 10 Schritten: nacheinander werden Instrumente mit unter- Literatur; 1. Hülsmann, M.: Zur Geschichte der Wurzelkanaiaufbereitung. Endodonfie 5: 97 - l 12, Hülsmann, M,: Die maschinelle Kana!- aufbereitung. in: APW (Hrsg.): Endodon- He. Har.ser-Verlag, München 1993, Schilder, H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent Ciin North Arn 18: , Weine, F., Kelly, R., Lio. P.: The effect of preparation procedures on original canal shape and on apical foramen shape. J Endodont 1: , Frank, A.: An evaluation of the Giromatic endodontic handpiece. Oral Surg Oral Med Oral Pathol , Lehmann j Gerstein, H : An evaluation of a new rnechanized endodontic dev.:- "GRUPPE. T

8 es: The Endotift. Oral Surg Oral Med Oral Pcthoi53: Schalter, H., Gitze, W., Schommer. G.: Vergleichende Untersuchungen über den Dentinabrieb und die Dentinoberiläche nach Bearbeitung mit maschinell angetriebenen Systemen zur Wurzeikanalbehandlung. Dtsch Zahnarzt! 2 42: , Hütsmann, M., Bertzbach. F.: Die Aufbereitung gekrümmter Wurzelkanäle rnii Handinstrumenten und maschinellen Aufbereitungshilfen, Dtsch Zahnarzt! Z 44: , Hülsmann, M., Stryga, F.: Comparison of root canai preparation using different automated devices and hand instrumenration. j Endodont 19: , Hülsmann, M., RÄmmelin, C, SchNfers, F.: Root canal cleanliness öfter preparation with different endodonfic handpieces and hand instrumentation. J Endodont 23: , Carr, C., Austin, B., Walia, H., Zakariasen, K.: Comparison of two instrumentation techniques to prepare simulated curved conals. j Endodont 22: 194, Zokariasen, K., Buerschen, G. Bistan, M.: Cornparing canais shaped Lby hand, sonic and radical taper fi!e techniques. j Endodont 22: 208, Zakariasen, K., Frick, K., Deguzman. J., Austin, B.: Comparison of hand ftling with two engine driven techniques. j Endodont 22: 214, Lloyd, A., jaunberzins, A., Dhopatkar, A., Bryant, S., Dummer, P.: Shaping ability of the M4 handpiece and Safety Hedstroem Files in simulated root canais. Int Endodj30: '6-24, Rooney, j., Hooper, S., Hall, A., Vowies, R.: Preparation of simuiared root canais using the Endolift M4 handpiece. J DentRes 75: l 166, Levy, G., Guetta, E., Bui, D., Serrano, P.: Klinische Analyse der AnwendungsmTgiichkeiten eines maschinellen Systems zur Wurzelkanalbehandlung - Das Canal- Finder-System. Quintessenz 36: , HAIsmann, M.: Das Canal-Finder- System: Wissenschaftliche Erkenntnisse und klinische Erfahrungen. Endodontie l: 45-56, l 8. Briseno, B.: Einfiu- verschiedener Wurzelkanalinstrumente bzw. Aufbereitungssysteme auf die PrNparation gekrämmter WurzelkanNle. 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Die Verkürzung des Arbeitsteils hat zur Folge, daß das Instrument über eine erheblich kürzere Distanz als herkömmliche Instrumente im Kanal Wandkontakt oder gar Friktion hat und somit die Kanalkrümmung weniger Einfluß auf die Präparation nimmt [27]. Das Instrumentenset besteht aus 22 Instrumenten, da zwischen den traditionellen ISO-Größen jeweils Zwischengrößen eingefügt wurden (22.5, 27.5, usw.). Auch die LightSpeedlnstrumente entsprechen eher Reamern als Feilen. Alle diese genannten Nickel-Titan-Systeme weisen einige Gemeinsamkeiten auf, die sie von konventionellen Instrumenten unterscheiden: -jedes der vorgestellten Systeme arbeitet nach einem eigenen Präparationskonzept. -Je nach Fabrikat ist auf die Einhaltung der systemspezifischen Umdrehungszahl zu achten. Überhöhte Tourenzahlen oder abrupter Wechsel der Drehzahl erhöhen das Frakturrisiko der Instrumente. - Es kann nicht durch zirkumferentes Feilen eine Konizität des Kanals erzielt werden, da die flexiblen Instrumente nicht auf lateralen Druck reagieren. Hier muß entweder mit Instrumenten mit einem größeren Taper oder im Sinne der step-back-technik präpariert werden. - Alle Nickel-Titan-lnstrumente scheinen relativ frakturanfällig zu sein. Ein Verklemmen der Instrumente (z. B. im Isthmus zwischen zwei Kanälen), zu starke Friktion, das Überspringen von Größen, Änderungen der Geschwindigkeit, falscher Insertionswinkel der Feilen im Kanal, zu starkes manuelles Forcieren der Präparation und zu häufige Anwendung der Instrumente sind einige der möglichen Ursachen für diese Frakturen. Die Hersteller empfehlen daher zu Recht intensives Training an extrahierten Zähnen vor dem klinischen Einsatz. - Ein Behandler, der an das Arbeiten mit Hedstroem- oder K-Feilen gewohnt ist, hat zunächst das Gefühl, es passiere überhaupt nichts, es finde kein Materialabtrag statt. Trotz aller Unterschiede im Design der verschiedenen Nickel-Titan-Systeme wird in der Literatur fast durchgängig die gute Fähigkeit dieser Instrumente zur Erhaltung der Kanalkrümmung hervorgehoben. Auch stärker gekrümmte Wurzelkanäle können bei entsprechender Sorgfalt und Routine bis zu ISO-Größen von präpariert werden, ohne daß starke Abweichungen vom Kanalverlauf oder gar Perforationen auftreten [28,29]. Die Querschnittsform ist auch im Anschluß an die Präparation nahezu rund. Die Reinigungswirkung scheint demgegenüber nicht besser zu sein als nach Handaufbereitung [30,31,32], obwohl einzelne Studien sogar eine verbesserte Reinigungswirkung mit weniger apikal überpreßtem Debris ermittelten [33]. Auch ein leichter Zeitgewinn gegenüber der manuellen Präparation wird beschrieben [34,35,36]. Kritisch zu bewerten sind die extrem hohen Kosten für die Instrumente und die häufig auftretenden Instrumentenfrakturen [34,37,38]. Auf der Basis der zur Zeit vorliegenden Untersuchungen scheinen rotierend oder manuell eingesetzte Nickel- Titan-lnstrumente eine gute Ergänzung des traditionellen endodontischen Instrumentariums darzustellen, deren Einsatzbereich aber auf die Präparation stark gekrümmter Kanäle begrenzt werden sollte.

9 Schlußfolgerungen Sowohl die traditionellen als auch die modifizierten Endodontiewinkelstücke können die Handaufbereitung in Hinsicht auf Reinigungswirkung, Formgebung und Arbeitssicherheit nicht ersetzen. Mit Ultraschallsystemen läßt sich die Reinigungswirkung deutlich erhöhen, sie stellen eine gute Alternative zur traditionellen Handspüiung dar, sind aber zur Formgebung nicht geeignet. Mit dem Canal-Finder-System gelingt in einzelnen Fällen die initiale Darstellung sehr enger und/oder stark gekrümmter Wurzelkanäle. Mit Ultraschallsystemen und dem Canal-Finder lassen sich in einzelfällen Stiftaufbauten, frakturierte Instrumente oder Silberstifte aus dem Wurzelkanal entfernen. Der Gates-Glidden-Bohrer ist ein höchst effektives und zeitsparendes, zugleich aber auch sehr sicheres Hilfsmittel zur initialen Erweiterung des koronalen und mittleren geraden Kanalanteils (step-down-technik). Nickel-Titan-Systeme, insbesondere das LightSpeed-System, können zur Präparation stark gekrümmter Wurzelkanäle herangezogen werden, im geraden Kanal weisen sie gegenüber der Handaufbereitung keine Vorteile auf, sind jedoch deutlich teurer als Handinstrumente. Eine Optimierung der Wurzelkanalaufbereitung ist durch die Beherrschung einer Mehrzahl von Aufbereitungstechniken (step-back, step-down, double flare etc.) möglich, die situationsspezifisch eingesetzt werden können. Diese manuellen Aufbereitungstechniken können - ebenfalls situationsspezifisch - durch gezielten Einsatz jeweils bestimmter maschineller Systeme (Ultraschall, Gates-Glidden, Canal-Finder, Nickel-Titan-Systeme) unterstützt werden. Eine Übersicht über mögliche Indikationsbereiche maschineller Aufbereitungshilfen gibt Tabelle 2. Indikationsbereiche zur Anwendung maschineller Aufbereitungssysteme Entfernung von Kronen Entfernung von Aufbaustiften Entfernung von Silberstiften Entfernung frakurierter Instrumente Ultraschall (mit Segler-Ansatz) Ultraschall (mit Scaler-Ansatz) Ultraschall (Feilen oder Scaler) Entfernung von (Zement-)WurzelfüllungenUltraschall (Feilen) Entfernung von Pastenfüliungen Ultraschall (Feilen) Entfernung von Guttapercha Koronale Erweiterung Erschliessen des Wurzelkanals Aufbereitung gekrümmter Kanäle Flaring (Konizität) Reinigung und Desinfektion Wurzelkanalspülung Einbringen des Sealers Canal-Finder-System Ultraschall (Feilen) Gates-Giidden Canal-Finder-System Gates-Glidden Canal-Finder-System Nickel-Titan-Instrumente Gates-Glidden Nickel-Titan (Taper ) Ultraschall (Feilen) Ultraschall (Feilen) Canal-Finder-System Canal-Leader 2000 Ultraschai Tabelle 2 in curved root conals. Int Endod j 29: 3/0-375, Gambai, A.: Die maschinelle Aufbereitung des Wurzeikanals mit dem Excalibur-System. Med. Diss., GTttingen Martin, H., Cunningham, W.: Endosonics - the uftrasonic synergistic System of endodontics. Endod Dent Traumatoi l: , Stornos, D., Haasch, G., Chenail, B... Gerstein, H.: Endosonics: clinicai impressions. j Endodont 11: i , Pedicord, D., EiDeeb, M., Messer. H.: Hand versus uitrasonic insfrumentatfon: its effect on canal shape and Instrumentation time. J Endodont 12: , SchNfer, E.: Root canal Instruments for manuai use: a review. Endod Dent Traumatol 13: 51-64, Wildey. W., Senia, S,, Montgomery, S.: Another look at root canal Instrumentation. Oral Surg Oral Med Orai Pathol 74: , Knowles, K., Ibarrola.. j. ; Christiansen, R.: Assessing apicai debrmation and Iransportation following the use of LightSpeed root-cana! Instruments. Int Endod j 29: , Chan, A., Cheung, G.: A comparison of stainless sfeel and nickel-iitanium K-fi!es in curved root canals. Int Endod j 29: , Dalton, C, Orstovik, D., Trope, M.: intracanai bacteriai reduction wjfh nickeltitanium rotary Instrumentation, j Endodont 23: l. Wright, R., Safirstein, j. Himel, V.: An In vitro evaiuation of cleaning efficacy of rotary files. J Endodont 23: Pileggi, R., Glickman, G., Edwards, C.: A comparatjve anaiysis of canai debndernent using stainless steel and NiTi fiies. J Endodont 22: 193 S1996). 33. Shoha, S., Giickman, G.: Evaiuation of rotary NiTi Systems and conventional filing: Degree of apica! extrusion. j Endodont 22: 194, Glossen, C, Haller. R., Dove, S., Dei- Rio, C.: A comparison of root canal preparation using Ni-Ti Hand, Ni-Ti enginedriven, and K-flex endodontic instruments. J Endodont 21: , Bishop, K.. Dummer, P.: A comparison of stainless steel Fiexofiies and nickel-titanium NiTiFiex files during the shoping cf simuiated canals. int Endod j 30: Thompson. S., Dummer, P.: Shoping abilily of ProFile.04 Toper Series 29 rotary nickei-titafiium Instruments in simuiated roo* canats. Part!. Int Endod j 30: l - 7, Esposito, P.. Cunningham. C.: A comparison of cana! preparation with Nickei- Titanium and stainless steel Instruments, j Endodont 21: , Barbokow, F., Lutz, F.: The UghtSpeed preparation technique evaluoted by Swiss ciinicians öfter aftending continulng educaticn courses.!nt Endod j 30: 46-50, 1997.

10 Das Operationsmikroskop in der plastisch parodontalen Chirurgie wo stehen wir heute? von M.B. Würze/er Freiburg Nachdem ich in NEUE GRUPPE Nachrichten Heft 9, 1996 euphorisch über den Einsatz und die möglichen Vorteile des Operationsmikroskopes (OPM) in der plastisch parodontalen Chirurgie berichtet habe, möchte ich im folgenden die Entwicklung dieser Behandlungsmethode im letzten Jahr darstellen und gewichten. Der Nutzen beim Einsatz des OPM in unserem Arbeitsgebiet, ist ein immer wieder häufig diskutiertes Thema. Genährt wird diese Diskussion dadurch, daß bis heute kein wissenschaftlicher Beweis vorhanden ist, der eine Verbesserung des Behandlungsergebnisses durch den Einsatz des OPM nachweisen konnte. In der Endodontie ist der Einsatz des OPM heute sicher unumstritten. Retrograde Wurzelfüllungen lassen sich mit Hilfe des OPM kontrollierter und gezielter durchführen. Schon bald wird der wissenschaftliche Beweis zeigen, daß die Erfolgsrate der retrograden Wurzelfüllung durch das Arbeiten mit Vergrösserungshilfen signifikant verbessert werden kann. Was bringt uns der Mehraufwand an technischen Hilfsmitteln in der plastisch parodontalen Chirurgie? Es wurde doch gezeigt, daß auch mit herkömmlichen Methoden ästhetisch befriedigende Resultate erreicht werden können. Lohnt sich der Mehraufwand mit dem OPM nun deshalb, weil die postoperative Heilung rein subjektiv rascher und mit weniger Schmerzen abläuft, obwohl das Resultat des Eingriffes, über eine längere Zeitperiode, genau das gleiche ist wie mit den herkömmlichen Methoden. Betrachten wir die Therapie von Rezessionen. Bei der Durchsicht der Literatur fällt auf, daß mit lateralen Verschiebelappen-Plastiken oder mit freien Schleimhauttransplantaten in Kombination mit koronalen Verschiebelappen eine Rezession zu 70% vorhersagbar abgedeckt werden kann. Wird der laterale Verschiebelappen mit einem subepithelialen Bindgewebe kombiniert, liegt die Erfolgsrate 10% bis 15% höher. Dies bedeutet, daß die Therapie vorhersagbarer wird. Die Vorhersagbarkeit einer Therapie muß immer im Vordergrund stehen. Natürlich können wir Rezessionen heute bis zu 85% vorhersagbar abdecken. Doch vielleicht zeigt die Zukunft, daß wir Rezessionen mit Hilfe des OPM bis zu 95% vorhersagbar abdecken können? Würde die verbesserte Vorhersagbarkeit einer Therapie den Einsatz des OPM nicht rechtfertigen? Diese Gedanken lassen sich nicht nur in Hinsicht auf die Rezessionsabdeckung durchführen. Noch viel interessanter könnte die Frage bezüglich der parodontal geführten Geweberegeneration sein. Das Hauptproblem bei dieser Therapie stellt heute das Management des Weichgewebes über den Barrieren dar. Es ist bekannt, daß die frühzeitige Exposition der Barrieren gleichbedeutend ist mit einem nicht hundertprozentigen Erfolg der Therapie. Falls es aber möglich wird, in Zusammenhang mit dem OPM, mit neuen Lappendesigns und Nahttechniken das Problem freiliegender Barrieren vorhersagbarer zu lösen, würde diese Tatsache den Einsatz des OPM in der plastisch parodontalen Chirurgie nicht nur gerechffertigen, sondern erzwingen! Auch wenn wir nach eineinhalb Jahren leider noch keine definitiven Antworten auf unsere Fragen haben, lassen sich doch eindeutige Tendenzen in die oben beschriebene Richtung erkennen. Im folgenden sollen einige vertiefende Überlegungen zum Einsatz des OPM in der plastisch parodontalen Chirurgie gemacht werden; Der Einsatz des OPM in der plastisch parodontalen Chirurgie kann nur dann empfohlen werden, wenn das OPM eine absolut schwerelose Positionierung und eine rasche Feinfokussierung erlaubt. Anders als in der Endodontie muss während eines operativen Eingriffes oft die Position des Mikroskopes verändert werden. Die Neueinstellung und Feinfokussierung darf dabei nicht zu zeitaufwendig sein. Das neue Dentalmikroskop OPMI PRO magis der Firma Zeiss ist mit einer Magnetkupplung, einem motorischen Zoom r r_ - unurr

11 und einer integrierten Feinfokussierung bestückt. Diese Erweiterungen ermöglichen heute, die oben erwähnten Anforderungen zu erfüllen. Auch im Bereich der mikrochirurgischen Instrumente für die plastisch parodontale Chirurgie sind Neuerungen auf dem Markt, welche das Operieren unter dem Mikroskop erleichtern. Diese Instrumente sind feiner als die kleinsten Instrumente, die bis heute für die Parodontalchirurgie in Handel erhältlich sind, aber auch etwas grösser als die rein mikrochirurgischen Instrumente, welche in der Gefässchirurgie verwendet werden. In der plastisch parodontalen Chirurgie muss auch relativ derbes Gewebe (z. B. der Mukoperiost-Lappen am Palatinum) mit den Instrumenten gefasst und mit einer Nadel durchstossen werden. Aus diesem Grund wurde eine Zwischengrösse von Instrumente entwickelt, welche das Arbeiten mit Vergrösserungshilfen erleichtert. Sie erlauben den notwendigen atraumatischen Umgang mit den feinen Mukoperiost- und Mukosalappen in der plastisch parodontalen Chirurgie. Zusätzlich wurden auch viele unterschiedliche Nahtmaterialien für die plastisch parodontale Chirurgie getestet. Auch da kann heute der Anforderungskatalog klarer definiert werden. Resorbierbare Materialen sollten wenn immer möglich vermieden werden. Der Resorptionsprozess des Nahtmaterial per se führt schon zu einer Entzündungsreaktion und kann deshalb die Wundheilung stören. Es sollten deshalb Materialien mit grösser Biokompatibilität verwendet werden (wie z.b. Prolene oder Ethilon). Weiter sollten feine Nahtmaterialien verarbeitet werden (ab der Grosse 7-0). Diese feinen Nähte ermöglichen ein Vernähen der Lappen in verschiedenen Schichten, ohne daß dabei zuviel Nahtmaterial im Querschnitt der Wunde liegt. Das Nähen in verschiedenen Schichten, wie es die plastischen Chirurgen schon immer machen, wird in der plastisch parodontalen Chirurgie ganz neue Überlegungen bezüglich des Lappendesigns und der Nahttechnik zur Folge haben. Die Wahl der richtigen Nadel spielt ebenfalls eine entscheidende Rolle. Rundkörpernadel sind in der Zahnheilkunde gänzlich ungeeignet. Es müssen geschliffene Nadeln verwendet werden. Zusätzlich benötigen die Nadeln eine gewisse Länge, damit sie unterhalb des Approximalkontaktes von bukkal nach lingual durchgeführt werden können. Deshalb sind für Nähte im Interproximalbereich etwas längere Nadeln notwendig (wie z.b. P-1) während für die Anwendung im Bukkal- oder Lingualbereich kleinere Nadeln verwendet werden können (wie z.b. GS-9 oder S-14). Leider ist es aus technischer Sicht nicht möglich einen 8-Oer oder 9-Oer Faden mit einer P-1 Nadel zu bestücken. Die kleinste Grosse mit der eine P-1 Nadel bestückt werden kann ist die 7-0. Deshalb ist der Ethilon 7-0 mit einer P-1 Nadel der häufigst gebrauchte Faden in der parodontalen Mikrochirurgie. Für bukkale und linguale Adaptafionensnähte werden feinere Nähte (8-0 und 9-0) mit einer GS-9 Nadel verwendet. Wenn immer möglich wird als Material der Wahl Prolene verwendet. Oben genannte Fakten zeigen, daß schon einige Fortschritte bei der Arbeit mit Vergrösserungshilfen in der plastisch parodontalen Chirurgie gemacht wurden. Vor einem Jahr harten wir einen Anforderungskatalog für Instrumente und Nahtmaterialien in der plastisch parodontalen Chirurgie erstellt. Heute sind sowohl die Instrumente wie auch die Nahtmaterialien auf dem Markt. Weiter sind erste klinische Studien initiert worden, die objektiv nachweisen sollen, daß durch den Einsatz von Vergrösserungshilfen die Voraussagbarkeit des Endresultates plastisch parodontaler chirurgischer Eingriffe signifikant verbessert werden kann. Ich wünsche mir, daß das OPM in der plastisch parodontalen Chirurgie seinen Platz findet und unsere Patienten aus dieser Art der Therapie ihren Nutzen ziehen können.

12 Implantat-chirurgische Möglichkeiten der prothetischen Sofortversorgung: Literaturüberblick und Erfahrungsbericht von KnutSchuppan Köln Die Zahnheilkunde wurde durch die zahnärztliche Implantologie entscheidend beeinflußt und es war die Osseointegrationsmethode, die diesem neuen Zweig zur wissenschaftlichen Anerkennung verhalf. Mit ihren positiven Ergebnissen und voraussagbaren Erfolgen löste sie andere Implantatgenerationen ab, ihre außerordentliche Bedeutung ist unbestritten! Bei allen Vorteilen sind jedoch einige Nachteile im traditionellen Protokoll des zweiphasigen Vorgehens nicht von der Hand zu weisen. In erster Linie ist es die belastungsfreie Einheilungsphase ; die - zumindest anfänglich - eine Prothesenkarenz erfordert. Eine prothetische Sofortversorgung frisch implantierter Kieferregionen mit provisorischen festsitzenden Restaurationen ist verständlicherweise von großem Interesse sowohl für den Patienten als auch für den Behandler und wird gegenwärtig heftig diskutiert. Grundsätzlich ist eine prothetische Sofortversorgung sinnvoll und auch praktikabel. Es bestehen derzeit zwei therapeutische Ansätze: 1. Eingliederung provisorischer festsitzender Restaurationen durch Sofortbelastung ausgewählter definitiver Implantate unmittelbar nach dem operativen Eingriff. Diese einphasigen Sofortimplantate können später in die definitive Restauration einbezogen werden. 2. Unter Beachtung des Osseointegrationsprotokolls wird - insbesondere bei nicht idealen und schlechten Knochenverhältnissen - die Sofortbelastung definitiver Implantate umgangen, indem akzessorische Interimsimplantate, sogenannte temporäre Fixturen, die Last der Provisorien tragen. Diese temporären Retentionselemente, also passagere Fixationshilfen in Form sehr schlanker Titanschrauben, können als rein biomechanische Retentionen für funktionell-ästhetische, festsitzende prothetische Sofortversorgungen schon zu Beginn der Osseointegrationsphase eingesetzt werden und dienen den definitiven Implantaten, unerwünschte Kaukräfte abzufangen. Aufgabe dieser Berichterstattung ist es, Übersicht zum aktuellen Erfahrungsstand in der implantat-prothetischen Sofortversorgung zu schaffen. Es wird Bezug zu beiden therapeutischen Ansätzen genommen. Die Methoden werden durch relevante Literaturzitate erklärt, die Ergebnisse internationaler Studien vorgestellt. Eigene klinische Erfahrungen mit beiden Behandlungswegen werden beschrieben und aus implantat-chirurgischer Sicht diskutiert. Empfehlungen zur Vorgehensweise werden abgegeben. Die Rekonstruktion gemäß den Bränemark-Richtlinien erfordert anfängliche Prothesenkarenz mit anschließender herausnehmbarer Interimsversorgung über einen Zeitraum von mehreren Monaten. Für bereits zahnlose Patienten in der Regel unproblematisch, spielen für Patienten, die erst kurze Zeit zahnlos sind oder denen die Zahnlosigkeif droht, sowohl psychologische als auch funktioneile Faktoren eine große Rolle. Diese Problematik ist für viele Patienten nicht akzeptabel, eine alternative Vorgehensweise mußte gefunden werden. Schnitman et al. beschrieben 1990 eine Technik, welche die Notwendigkeit einer herausnehmbaren Versorgung in der Interimsphase vermeidet. Diese Sofortversorgungspraktik, erreicht durch Sofortbelastung einzelner einphasig verwendeter Implantate, erlaubt dem Patienten eine festsitzende Interimsversorgung zu tragen, ohne den Langzeiterfolg der gesamten Rekonstruktion zu gefährden. Die hier beschriebene Technik minimiert die Probleme der Patienten und erhöht ihre Akzeptanz für eine Implantatversorgung, da weniger Zeit zwischen der Operation und der Restauration liegt und dieses Vorgehen die Gesamtkosten senkt..^-r GRUPPE

13 In weiterführenden Studien verschiedener Arbeitskreise wurde fortan berichtet, daß die sofortige Belastung von Implantaten mit einer provisorischen Versorgung eine hohe Erfolgsrate haben kann, insbesondere bei mandibuiärer Verankerung. Zumindest für den Zweck der provisorischen impiantat-prothetischen Versorgung ist diese Methode erfolgreich. Das Ziel des ersten vorliegenden Artikels ist es, die Studienergebnisse der relevanten Fachliteratur zur Sofortbelastung von zylindrischen und Schraubenimplantaten mit festsitzenden provisorischen Restaurationen vorzustellen sowie die Rolle zu untersuchen, die ein Protokoll der Sofortbelastung in Gegenwart und Zukunft spielen kann. In einem 10-Punkte-Programm werden - auch auf der Grundlage eigener klinischer Erfahrungen -Richtlinien für die Sofortbelastung von Implantaten benannt. Der hohe Level der heutigen Implantatversorgung erlaubt ein Umdenken in der Behandlungsweise. Zum jetzigen Zeitpunkt herrscht großes Interesse und eine lebhafte Diskussion über die Effizienz der Sofortbelastung von Zylinderimplantaten. Schnitman et al. berichteten bereits l 990 über eine klinische Studie an 7 Patienten, die mit insgesamt 46 Bränemark-lmplantaten im Unterkiefer versorgt wurden. 20 dieser definitiven Implantate wurden zum Zweck der Anfertigung einer festsitzenden Immediatprothefik sofort beiastet. Man wählte das mittlere der 5 oder 6 interforaminal plazierten Implantate sowie je 1 distoforaminal gesetztes Implantat als Pfeiler für eine 3-Punktabgestützte Interimsbrücke. Alle einphasigen Implantate konnten nach erfolgreichem Tragen der Immediatversorgung in die definitive Versorgung übernommen werden. Die Resultate zeigen, daß Bränemark-lmplantate, welche in die Mandibula inseriert wurden erfolgreich als Sofortimplantate verwendbar waren. Die einphasigen Implantate gewährleisten zusätzlich ein problemloses Einheilen der zweiphasigen anterioren Implantate und garantieren die sichere Eingiiederungsmöglichkeif einer definitiven prothetischen Endversorgung, selbst wenn alle einphasigen Implantate zum Zeitpunkt der Abutment-Operation gelockert wären. Liferaturübersicht: Ericsson et al. (1994) unternahmen eine klinische und radiologische Untersuchung um zu erfahren, ob das initial verdeckte Einheilen eines implantates ad modum Bränemark einen unbedingt notwendigen Behandlungsschritt zur Erlangung einer erfolgreichen Osseointegration darstellt. 1 l Probanden wurden mit Hilfe einer split-mouth-versuchsanordnung einund zweiphasige Implantate in total zahnlose Unterkiefer gesetzt; sie berichteten erfolgreich über keinen Kurzzeitverlust. Bei beiden ßehandlungsvarianten verhielten sich Parameter wie Taschentiefe, das Bluten auf Sondieren, die Implantatstabiiität sowie der initiale Knochenabbau weitestgehend identisch. Man folgerte daraus, daß Branemark-implantate auch beim einzeitigen Vorgehen im Unterkiefer als Brückenpfeiler erfolgreich verwendet werden könnten. Henry und Rosenberg veröffentlichten l 994 die Ergebnisse einer Pilotstudie an 5 zahnlosen Patienten, die über 5 Jahre beobachtet wurden. Alle Probanden erhielten 6 Branemark-lmpiantate interforaminal, 4 Implantate davon wurden mit einer Overdenture kontrolliert sofortbelastet, 2 verblieben submerged. Implantatmobilität, der Status des Gingivalgewebes periimpiantär sowie die Taschentiefe wurden kontrolliert. Standardisierte periapikale Röntgenaufnahmen wurden angefertigt und nach den Kri- '. =. = GRUPPE.

14 terien von Albrektsson und Zarb als erfolgreich eingestuft. Funktionsanalysen wurden mit Hilfe des Helkimo-lndex durchgeführt. Die Resultate dieser Studie bis hin zu einer 2-jahres-Follow-up-Periode beweisen, daß die klinische Durchführung dieser Methode mit der traditionellen 2- Phasen-Methode durchaus vergleichbar ist. Bernard et al. (1995) inserierten jeweils 2 einphasige Implantate in die Unterkiefer-Eckzahnregionen bei 5 Patienten. Transmukosale Healing- Abutments wurden anstatt Deckschrauben aufgesetzt. Die Verankerung der Deckprothesen - 3 Monate später - erfolgte dann mittels sphärischer Attachments. Die Ergebnisse bestätigen ebenfalls, daß Bränemark-lmplantate, welche entsprechend eines einphasigen chirurgischen Vorgehens eingegliedert werden und in der Folge transmukosal einheilen, mit identischer voraussagbarer Zuverlässigkeit osseointegrieren und anschließend vergleichbare perimplantäre Resultate aufweisen, genau wie beim traditionellen zweiphasigen Vorgehen. Weitere kontrollierte prospektive Studien über längere Beobachtungszeiträume und an immer umfangreicheren Patientenpopulationen werden verlangt. Sa/amo et al. berichten 1995 über 2 aufwendigere klinische Fälle, in denen die sofortige Belastung einer zusätzlichen Reihe wurzeiförmiger Titanimplantate erfolgreich mit dem Ziel angewendet wurde, provisorische festsitzende Restaurationen im Ober- und Unterkiefer zu ermöglichen. Das vorliegende Protokoll wird als zuverlässige, komplementäre Therapiemöglichkeit für prothetische Sofortversorgungen empfohlen. Als weiteren Vorteil sehen die Autoren die Möglichkeit des Schutzes der zweiphasigen Implantate vor transmukosaler Uberbelastung sowie auch jener Bereiche, die mit einem Verfahren der Osseoregeneration oder Augmentation behandelt werden. Weber et al. (1 996) verglichen im Tierexperiment die Einheilung bei gedeckten und non-submerged Implantaten bei Beagle-Hunden. Die Meßwerte zwischen Implantatspitze bis hin zum Alveolarkamm waren bei beiden Methoden gleich. 3 Monate später war der Knochenlevel 2,9 mm bei submerged einheilenden Implantaten und 3,0 mm bei nicht gedeckter Einheilung - also identisch. Ericsson et al. (1996) verglichen die Einzelheiten für ein- und zweiphasig einheilende Branemark-lmplantate bei Hunden. Nach 3 Monaten wurde der Knochenverlust bei den einphasigen Implantaten mittels Röntgenkontrolle gemessen, er war statistisch signifikant, verglichen zu den zweiphasig einheilenden Implantaten. Nach weiteren 3 Monaten lag der durchschnittliche Knochenverlust bei einphasigen Implantaten bei 0,2 mm und bei den zweiphasigen Implantaten bei 0,8 mm. Nach 6 Monaten lag der totale Knochenverlust für ein- und zweiphasige Implantate bei 2,6 und 2,1 mm. Ruggeri et al. (1994) setzten Titanschrauben einphasig bei Affen ein. Goldkronen wurden l Monat postoperativ aufgesetzt und verblieben 14 Monate in Funktion. Die histologische Untersuchung ergab einen engen Implantat-Knochenkontakt und zeigte suprakrestal Bindegewebsadaptation, die ein zirkuläres Ligament um den Implantatkopf formte. Tarnowetal. berichten 1997 in 10 Falldarstellungen über ihre klinischen Erfahrungen mit der Sofortbelastung von verschiedenen Schraubenimplantaten durch festsitzende provisorische Versorgungen. Die total zahn- '.f-r GRUPPE.

15 losen Patienten wurden mit jeweils mindestens 10 Implantaten (!!!) mit einer Mindestlänge von 10 mm versorgt. 6 Unterkiefer-Patienten und 4 Oberkiefer-Patienten wurden mit insgesamt 107 Implantaten versehen. Ein Minimum von 5 Implantaten wurde zweiphasig verwendet, heilte also gedeckt ein. Von 107 gesetzten Implantaten osseointegrierten 104, von 69 einphasig verwendeten Implantaten osseointegrierten 67. Alle Patienten wurden mit einer definitiven Prothetik versorgt, alle behielten bis zu diesem Zeitpunkt ihre festsitzende Immediatversorgung. Die Studie hat das gleiche Konzept der Sofortbelastung einzelner Implantate, benutzt aber eine höhere Gesamtzahl an Implantaten pro Kiefer und versorgt zusätzlich die distalen Mandibularegionen. Die Resultate dieser Untersuchung zeigten keinen Unterschied in der 1-5-jahres-Erfolgsrate zwischen Mandibuia und Maxilla. Schnittnan et al. berichten 1997 erneut über 83 Bränemark-lmplantate im Unterkiefer von 10 Patienten, welche 10 Jahre lang nachuntersucht wurden. 28 Implantate wurden durch festsitzende provisorische Versorgungen sofort belastet, 35 Implantate heilten zweiphasig und streßfrei ein. Alle Immediatbrücken verblieben 3 Monate erfolgreich und wurden nach Freilegung der zweiphasigen Implantate (alle osseointegrierten und sind noch heute in Funktion) in die definitive Brückenprothetik überführt. Diese 10-Jahres-Uberlebensanalyse beträgt für sofortbelastete Implantate 84,7%, für gedeckt einheilende Implantate 100%. Die signifikant höhere Verlustrate wird durch die anfängliche distale Abstützung posterior der foramina mentalia erklärt. Man modifizierte die Methode, zur Zeit werden 5 Implantate intraforaminal gesetzt. Nunmehr wird das Mittellinienimplantat mit den beiden posterioren, präforaminalen Implantaten zur Aufnahme der provisorischen Sofortversorgung verwendet. Diese Vorgehensweise bietet ein Maximum an Erfolg sowie ein Minimum an Kosten für festsitzenden, implantatgetragenen Zahnersatz. Der Langzeiterfolg einer solchen Unterkiefer-Basisversorgung muß noch weiter untersucht werden, jedoch eröffnet dieses Konzept eindeutig neue Versorgungsmöglichkeiten. Im Behandlungsplan sollte dennoch mit potentiell möglichen Verlusten gerechnet werden. Auf die erhöhte Problematik maxillärer Sofortimplantate wird hingewiesen. Die Multicenter-Langzeitstudie von Becker et al. (1 997) hat das klinische Ergebnis nach Insertion und Restauration von einphasigen Branemark- Implantaten in der Maxilla und der Mandibuia bei komplett und partiell zahnlosen Patienten untersucht. 6 Zentren haben an dieser Studie teilgenommen, es wurden 135 Implantate bei 63 Patienten inseriert. Der Hauptteil der Implantate wurde in minimal atrophierten Knochen (Typ B) und bester Qualität (Typ 2) inseriert. Die durchschnittliche Tragezeit der Sofortprothetik lag im Oberkiefer bei l 70 Tagen und im Unterkiefer bei 147 Tagen. Krestale Knochenverluste waren sowohl in der Maxilla als auch in der Mandibuia statistisch und klinisch nicht signifikant. 6 Implantate wurden noch vor der definitiven Belastung verloren. Nach einem 1 Jahr lag die Erfolgsrate der Implantate bei 95,6%. Kein Implantat und keine Restauration wurde nach Belastung verloren. Die Knochenverluste von Ober- und Unterkiefer vor und nach definitiver Prothetik waren statistisch nicht signifikant. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, daß Bränemark-lmplantate erfolgreich einphasig in alveolären Knochen mit ausreichendem Knochenangebot eingebracht werden können. Hier wäre anzumerken, daß die ausgewählten hochqualitativen Implantatlagerverhältnisse in keiner Relation zur klinischen Realität der anstehenden Patientenklientel stehen. Dies ist der r. '.? GRUPPE.

16 erste Report, der Ergebnisse über die einphasige Versorgung von komplett zahnlosen Oberkiefern, Unterkiefern, partiell zahnlosen Situationen sowie über Einzelzahnersatz berichtet. Die Autoren postulieren, daß die einphasige Branemark-lmplantatinsertion unter bestimmten Voraussetzungen zukünftig als eine gute Alternative zum zweiphasigen Vorgehen angesehen werden kann. Eigene Ergebnisse: 17 Jahre implantat-chirurgische Tätigkeit in eigener Facharztpraxis für Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurgie lassen die Problematik von Prothesenkarenz und herausnehmbarem Interimsersatz nach Implantatversorgung in einem besonderen Licht erscheinen. Die häufig auch überregional überwiesene Patientenklientel hat außer psychischen, funktioneilen und Gründen des Tragekomforts auch zeit- und kostentechnische sowie geographische und logistische Probleme, eine Behandlungsperiode von 6-9 Monaten durchzustehen. Die Möglichkeit der prothetischen Sofortversorgung erhöht eindeutig die Akzeptanz und Bereitschaft zur implantologischen Behandlung. Über 90% der befragten potentiellen Patienten würden sich für eine Sofortprothetik entscheiden. Vor dem Hintergrund von annähernd 9000 erfolgreichen Implantatinsertionen mit unterschiedlichen Systemen in allen wesentlichen Indikationsbereichen habe ich seit 1994 nunmehr routinemäßig die prothetische Sofortversorgung als Implantat-chirurgische Maßnahme eingeführt. Im Zeitraum 1980 bis 1989 erhielten 17 Patienten mit zahnlosen Unterkiefern festsitzende Sofortprovisorien auf jeweils 2 oder 3 IMZ-lmplantaten (41 Sofortimplantatej. 4-5 Monate später wurden 39 einphasige Implantate in die Gesamtrestauration erfolgreich eingegliedert. Die Erfolgsrate über einen längeren Beobachtungszeitraum betrug 92,7%, 3 problematische Pfeiler wurden ausgetauscht. Ab 1982 wurden 51 Patienten mit zahnlosem Unterkiefer mit 204 TPS- Schraubenimplantaten (Ledermann-Schraube) und direkt anschließender Sofortprothetik versorgt. Dolderstege verblockten zur Reduktion der Mikrobewegungen die Sofortimplantate. Eine kostengünstige und suffiziente Methode zur simplen Prothesenstabilisierung, welche 1987 u. a. aus Gründen mangelnder Systemvariabilität und parodontaler Hygienefähigkeit aufgegeben wurde. Ab 1989 erhielten 25 Patienten Sofortprovisorien auf 69 einphasig belasteten Bränemark-lmplantaten. Wesentliche Indikationen wie zahnloser Unterkiefer (hauptsächlich), kleinere und große Schaltlücken im Oberund Unterkiefer sowie Einzelzahnlücken wurden versorgt. 2 Sofortimplantate in Oberkieferschaltlücken waren lediglich bindegewebig integriert, stabilisierten aber weiterhin die Sofortprovisorien bis zur Abutment-Operation, wurden gegen Implantate größeren Durchmessers ausgetauscht und in der definitiven Restauration ebenfalls wieder sofort belastet. Die Erfolgsquote liegt hier bei 97%. Die Sofortbelastung beim Austausch problematischer Implantate mit sofortiger Eingliederung in den prothetischen Verbund wurde l Ix durchgeführt. Die Erfolgsrate ist 100% bei längeren Beobachtungsintervallen. Nur 1,5% aller von mir bis 1997 inserierten Bränemark-lmplantate

17 (annähernd 5500) wurden einphasig verwendet. Dieses vorsichtige Verhalten zur Methode der Sofortbelastung definitiver Implantate erklärt sich aus der seit 1994 routinemäßigen Einführung der prothetischen Sofortversorgung jedoch unter Verwendung temporärer Fixturen (Retentionselementen). Die Ergebnisse meiner klinischen Langzeitbeobachtungen fügen sich nahtlos in die Erfolgsrate vorgenannter Literaturzitate ein. In einer gesonderten Publikation werde ich darüber berichten. Anhand von 402 eigenen Behandlungsfällen (Stand 10/97), vorwiegend unter Zuhilfenahme temporärer Fixturen (309 Fälle) anstatt sofortbelasteter Implantate (93 Patienten) konnten die enormen Vorteile der prothetischen Sofortversorgung frisch implantierter Kieferregionen klinisch beobachtet und bestätigt werden Richtlinien für die Sofortbelastung von Implantaten: Aufgrund der Erkenntnisse aus der relevanten Fachliteratur sowie der eigenen klinischen Erfahrungen empfehle ich folgendes 10-Punkte-Programm zur Sofortbelastung von Implantaten zu beachten: 1. Patienteneinwilligungserklärung nach ausführlicher Information über die eigentliche Standardmethode, Ergebnisse der Alternativbehandlung sowie weiterer Möglichkeiten (temporäre Fixturen) muß eingeholt werden. 2. Knochenqualität, vorhandenes Knochenangebot sowie die topographisch-anatomische Situation sind entscheidende Parameter für die Indikation. Alveoläre Defekte nach Extraktionen, lockere Markräume sowie Zustände nach vorausgegangenen Knocheneingriffen können kein Insertionsort für sofortbelastete Implantate sein. Die intakte interforaminale Unterkieferregion sollte, zumindest anfänglich, favorisierter Indikationsbereich bleiben. 3. Die einphasigen Implantate mögen nicht die strategisch wichtigen Implantatpositionen besetzen, damit im Falle eines partiellen Mißerfolgs der Behandlungsplan für die Gesamtrestauration ungefährdet bleibt. 4. Wenn immer möglich, sollte zur Verbesserung der Primärstabilität eine bikortikale Abstützung angestrebt werden. 5. Schraubenförmige Titanimpiantate sind aufgrund ihrer hohen biomechanischen Primärretention zu bevorzugen. Auch rauhe - wie plasmabesprayte - Implantatoberflächen könnten aufgrund ihres schnelleren direkten Knochenkontaktes verwendet werden. 6. Implantate mit großer Kaukraftübertragungsoberfläche (schraubenförmig, lang und mit größerem Durchmesser) sind zu bevorzugen. 7. Die sofortbelasteten Implantate sollten 3-basig, bilateral geschient und über eine möglichst größere Distanz verteilt sein. Es gilt der Grundsatz, daß eine optimale Verteilung wichtiger als die Gesamtanzahl der die Immediatversorgung stützenden Pfeiler ist. 8. Provisorische Restaurationen sollten metallverstärkt gefertigt werden, um eine Biegung auszuschließen. Ein erhöhtes Micromovement der Implantate kann somit verhindert werden..5, GRUPPE.

18 9. Immediatversorgungen mit größeren Extentionen sind zu vermeiden, da sie erhöhte Belastungen der terminalen Implantate bewirken können. 10. Gnathologisch sollte ein Okklusionsmuster erreicht werden, das die axiale Belastung bevorzugt und die horizontalen Kräfte auf ein Minimum reduziert. Bei parafunktionellen Angewohnheiten sollte der nächtliche Einsatz von palatinal abgestützten Okklusionshilfen erwogen werden. Schlußfolgerungen: Das Branemark-Protokoll der verzögerten Belastung durch zweiphasiges Vorgehen bleibt weiterhin favorisiertes Behandlungsverfahren zur voraussagbaren Erreichung der angestrebten Osseointegration in der implantattherapie. Die alles entscheidende frühe Remodellierungsphase am Interface wird eben in der Palette aller vorkommenden Knochensituationen am leichtesten in einem belastungsfreien Umfeld gewährleistet. Für ein ausgewähltes Patientengut wird sich die Sofortbelastung einzelner definitiver Implantate als wertvolles Verfahren der Implantatbehandlung erweisen. Die implantatchirurgisch-protherischen Behandlungsmöglichkeiten könnten drastisch erweitert werden, das gilt insbesondere bei simultanen Kammaufbauten und Osteoregenerationsflächen. Verkürzung der Behandlungszeiten und -wege, Senkung der Gesamtkosten sowie die schnelle Wiedereingliederung der Patienten in den Arbeitsprozeß durch Umgehung einer Prothesenkarenz sind gleichfalls nicht zu unterschätzende Parameter, nicht zuletzt auch für die Behandlungseinwilligung. Langzeitstudien werden das Osseointegrationsverhalten der sofortbelasteten Implantate weiterhin untersuchen müssen, es ist jedoch aufgrund der bereits vorliegenden Ergebnisse davon auszugehen, daß zukünftig eine routinemäßige Sofortbelastung bestimmter Implantate in definierten Anwendungsbereichen eine Modifikation des Osseointegrationsprotokolls wahrscheinlich macht. Prothetische Versorgung von Bränemark System Fixturen von Karl-Jürgen Schuhmacher Köln Die ersten von Bränemark System Fixturen getragenen prothetischen Restaurationen waren ausnahmslos durch Verschraubung über Abutments mit den Fixturen verbunden. Die damals deutlich oberhalb der Mucosa liegende Verbindungsstelle von Abutment und prothetischen Rekonstruktionen führte zum klassischen Hochwasserdesign" mit den bekannten Vor- aber auch Nachteilen. Heute ist man bemüht, prothefische Konstruktionen für den Betrachter nicht erkennbar am Implantat zu fixieren. Nachdem die Frage der Osseointegration von Titanimplantaten gelöst war, traten immer stärker ästhetische Forderungen in den Vordergrund. Die occlusale Verschraubung der prothetischen Konstruktion wich immer mehr der Befestigung auf speziellen Aufbauten, die jeweils einzeln auf den Fixturen verschraubt wurden. Durch diese Entwicklung war es möglich, prothetische Konstruktionen unabhängig von der Achsenrichtung, d.h. Schraubenkanalöffnung zu gestal-

19 ten und somit auch ästhetisch zu verbessern. Eventuelle Paßungenauigkeiten der Suprakonstruktion, die beim Verschrauben derselben mit den Fixturen zu unbemerkten und unerwünschten Spannungen führten, konnten bei dieser neuen Vorgehensweise erkannt und beseitigt werden! Bei dieser Entwicklung zeichnen sich drei Vorgehensweisen ab. a. Das individuell gegossene und gefräste Abutment (Copingj [1] b. Die CerAdapt Distanzhüise [2] c. Das Simpler in Practice Verfahren [3] zu a: Dieses Verfahren beruht im wesentlichen auf Überlegungen von Carl Rieder, USA. Bei dieser Vorgehensweise wird zur Befestigung der Suprakonstruktion mit den Branemark System Fixturen auf die Verwendung von Standartabutments verzichtet. An ihre Stelle tritt ein aus Edelmetall individuell gestalteter gegossener Aufbau (Coping). Er wird mit der Fixtur verschraubt und dient quasi als Zahnstumpf zur Aufnahme der Restauration. Alle Varianten prothetischer Versorgungen, von der Einzelkrone und Brücken bis zu teleskopierenden Konstruktionen können so ausgeführt werden. Wesentliche Neuerung und Voraussetzung für das Gelingen des prothetischen Vorhabens ist ein präziser, individuell hergestellter Ubertragungs/Positionierungsschlüssel aus Metall. Er sichert Positionsgleichheit der Copings bei deren Übertragung vom Meistermodell in situ. Die funktioneilen und ästhetischen Möglichkeiten dieses Verfahrens eröffneten von Anfang an sehr gute Perspektiven. Spannungen der Fixturen untereinander durch Verschraubung mit der Suprakonstruktion entfallen und werden durch kontrollierte Toleranzbereiche ersetzt. (Zementfugej [1] zu b: Die CerAdapt Distanzhülse kann für den implantatgetragenen Einzelzahnersatz im Frontzahn-, Eckzahn- und Prämolarenbereich auf Branemark System Fixturen der Regulär Platform (RP) verwendet werden. Die CerAdapt Distanzhüise besteht aus dicht gesintertem reinem Aluminiumoxid. Die endgültige Form der Distanzhülse wird durch eine Präparation vom Zahnarzt oder Zahntechniker individuell hergestellt. Letzte Korrekturen an der präparierten Distanzhülse können intraoral vorgenommen werden. Dadurch ist eine individuelle Anpassung der Distanzhüise - sowohl in Bezug auf den Verlauf der Präparationsgrenze als auch farblich - möglich, wodurch ein ästhetisch optimales Ergebnis ermöglich' wird. Die CerAdapt Distanzhülse wurde von Nobel Biocare in enger Zusammenarbeit mit Dr. Abraham Ingher und Dr. Vincent Prestipino, Bethesda, Maryland, USA, entwickelt. Anwendung der CerAdapt Distanzhülse:[2] Sie ist für klinische Situationen gedacht, bei denen sehr hohe ästhetische Anforderungen erfüllt werden müssen, die mit einer Titandistanzhülse nicht erreicht werden können. Sie findet Anwendung, wenn der Restaurationsrand dem Weichgewebsverlauf angepaßt werden muß. Oder wenn um die Fixtur herum nur sehr wenig Weichgewebe vorhanden ist. Eine weitere Indikation liegt vor, wenn Titan durch das dünne Weichgewebe durchscheinen würde. Oder wenn die Längsachse der Fixtur nicht r

20 optimal verläuft. Alternative Einsatzmögüchkeiten der CerAdapt Distanzhülse Aufgeschraubte Krone: Die Versorgung kann mit einer aufgeschraubten Krone vorgenommenwerden, wenn eine direkte Abnehmbarkeit gewünscht wird und der Schraubenkanal günstig ausgerichtet ist. Zementierte Krone: Eine zementierte Krone wird verwendet, wenn eine Abnehmbarkeit nicht erforderlich, der Schraubenkanal ungünstig positioniert oder ein Schraubenkanal in der Krone generell unerwünscht ist. Die CerAdapt Distanzhülse wird wie ein natürlicher Zahn präpariert und dann auf der Fixtur befestigt. Vor der definitiven konventionellen Abformung zur Herstellung der Krone kann die Präparation intraoral modifiziert werden. Kontraindikationen: Die CerAdapt Distanzhülse darf nicht in Situationen mit sehr hohen Belastungen - wie z.b. bei Bruxismus oder im Molarenbereich- eingesetzt werden. zuc: Simpler in Practice - Behandlungskonzept Diese Vorgehensweise wurde für den Prothetiker enwickelt, damit er seinen Patienten bei minimalen Investitionen in puncto Ausbildung, Komponenten und Instrumenten eine Implantatbehandlung anbieten kann. Es können die Indikationen Einzelzahnersatz und kurze Brücken abgedeckt werden. Dieses Verfahren stellt die neueste Entwicklung für die prothefische Sofort-Versorgung von Bränemark System Fixturen nach deren Freilegung dar und wird in Kürze von der Fa. Nobel Biocare offiziell vorgestellt werden. Dieses Verfahren ermöglicht die Herstellung von Einzelkronen und kleineren Brücken bereits während der Einheilungsphase der Fixturen. Während des OP-Termins wird vom Behandler unter Zuhilfenahme einer vorbereiteten Schablone die Position der gerade inserierten Fixtur abgeformt. Mit dieser Abformung ist die Übertragung einer Modellfixtur in die zuvor artikulierten Modelle möglich. Die Herstellung der prothetischen Konstruktion kann somit vorgenommen werden. Bei Freilegung der Fixturen steht dann eine hochwertige prothetische Sofort/Versorgung zur Verfügung, die in gleicher Sitzung eingegliedert werden kann. Zur Vorgehensweise: Der Prothetiker stellt vor dem OP-Termin eine vollständige Abformung des Ober- und Unterkiefers her. Nach Registrieren der Kieferrelation werden die Modelle artikuliert. Die Farbauswahl wird bereits jetzt ausgführt. Im Labor wird ein Wax-up des zu ersetzenden Zahnes hergestellt und von dieser Situation dann eine entsprechende chirurgische Schablone aus klarem Kunststoff. Fixturenlängsachse und Schraubenöffnung sollten markiert sein. Die Schablone wird mit einen 3 mm O Spiralbohrer an der Markierung durchbohrt und dient später zunächst dem Chirurgen bei Präparation des Fixturenbettes als Richtungsindikator. Nach Einbringen der Fixtur wird dann ein der Fixturplatform entsprechender Registrierungspfosten (Sechskant-Passung) in der Fixtur verschraubt. Im Anschluß wird nun die chirurgische Schablone wieder eingesetzt und mit einem viskosen Abformmaterial oder einem selbst- oder lichthärtenden Kunststoff mit der occlusalen Hälfte des Registrierungspfostens verbunden. Sobald das Registrierungsmaterial ausghärtet ist, wird die Einheit aus Registrierungspfo- r ;. GRUPPE

21 sten und chirurgischer Schablone aus dem Mund entfernt und zum Labor geschickt. Nun wird eine Modellfixtur auf das Schienenregistrat aufgeschraubt und zusammen mit der Schiene auf das vorbereitete Ausgangsmodell zurückgesetzt. Wenn die Schablone fest auf dem Modell sitzt, wird die Modellfixtur mit dem Gipsmodell durch Gips oder Kunststoff verbunden. Nach dem Aushärten kann die Schablone mit dem Registrierungpfosten entfernt werden. Das Meistermodell ist somit fertiggestellt, die Modellfixtur hat die gleiche Position wie die Fixtur im Zahnbogen des Patienten. Auf diesem Modell können nun geeignete Provisorien oder, falls gewünscht, definitive Versorgungen angefertigt werden. Je nach Gegebenheit können CerAdapt Distanzhülsen vorbereitet werden, die dann wiederum mit einer Schablone aus Kunststoff in situ zurückversetzt werden können, um die jeweilige prothetische Versorgung aufzunehmen. Detailierte Anleitungen zum Vorgehen bei den Verfahren nach den Punkten b und c sind bei Nobel Biocare erhältlich. Literatur: [1] Kämmerer, Schumacher Quintessenz ImplantologiQ 1996, 1:51-5? [2]CerAdapt Distanzhüise Nobel Biocare 1997 [3]Simpler in Practice, Behandlungskonzept Nobel Biocare 1997 Baltimore Dank der Initiative von H.H. Ohlrogge konnte auch in diesem Jahr wieder eine Gruppe von elf Kollegen nach Baltimore fahren, um als Gast bei den Migliedern der Gerald Bowers Study Group zu hospitieren. Neben den Freunden der Neuen Gruppe Peter Engelhardt, Hans-Henning Ohlrogge und dem Berichterstatter hatten Torben Hennies, Guido Singer und sechs Gäste die Reise über den Teich angetreten. Was uns erwartete war ein Vertrags- und Demonstrationsprogramm von hohem praktischem Nutzen. Die Betreuung durch unsere amerikanischen Gastgeber war so außerordentlich herzlich und intensiv, wie ich es in dieser Form noch nie erlebt hatte. Ein erstes Kennenlernen fand am Sonntagnachmittag in dem an der Chesapeake Bay gelegenen wunderschönen Haus von Gerald Bowers statt und brachte uns den ersten Eindruck von der liebenswerten Gastfreundschaft unserer Lehrer und Betreuer. Das wissenschaftliche Programm begann am Montagvormittag. Wie ein Leitfaden zogen sich die morgentlichen Vorlesungen von Gerald Bowers über die Prinzipien der gesteuerten Geweberegeneration durch die Woche. Aus seinen langen Erfahrungen als Wissenschaftler und Praktiker berichtete er u.a. von den Materialeigenschaften von Knochenersatzstoffen. DFDBA (demineralized freeze dried bone allograft) ist osteoinduktiv und zeigt bessere klinische Ergebnisse als FDBA. Empfehlung: alloplastisches Knochenmaterial möglichst mit autologem Knochen zu kombinieren. Faktoren, die das klinische Resultat beeinflussen: preserve all keratinized tissue, preserve buccai and lingual papilla. Zur Aufbereitung der Wurzeloberfläche: so viel entfernen, daß alles sauber ist. New cementum forms equally well on old cementum or dentin. Gerald Bowers Study Group Baltimore J? von Klaus Prinz Heidenheim.Vi-t GRUPPE _

22 Wurzelkonditionierung mit Zitonensäure oder Tetracyclin. Die praktischen Demonstrationen fanden in drei Praxen statt. Hervorragend war die Organisation. Die Operationen waren nach Themenschwerpunkten zusammengestellt und wir konnten nicht nur den Praxisinhabern sondern auch weiteren Kollegen, die in diese Praxen kamen, über die Schulter schauen. Am Montag sahen wir Verfahren der gesteuerten Geweberegeneration bei Barbara Lesco. Die Bearbeitung der Wurzeloberfläche erfolgte fast ausschließlich maschinell mit der Turbine. Neu für uns war die Verwendung einer selbst hergestellten resorbierbaren Membran, "Atrisorb" (Fa. Atrix Laboratories). Es handelt sich um ein Poly (D,L-iactid) N-methyl-2- pyrrolidon. Die physikalische Barrierefunktion besteht für 4-6 Wochen, die Resorptionzeit beträgt 2 bis 3 Monate.Die Membran wird vor Gebrauch hergestellt. Die Grundsubstanz liegt in flüssiger Form vor und geht unter Hinzugabe von Natriumchloridlösung in etwa vier Minuten in einen plastischen Zustand über. Die Folie kann nun beschnitten und plaziert werden. Durch Feuchtigkeit in der Mundhöhle gewinnt sie weiter an Steiffheit. Sie muß nicht am Zahn angenäht werden, sondern wird mittels der flüssigen Grundsubstanz an Zahn und Knochen geklebt. Eine andere Methode besteht darin, den mit Knochenmaterial aufgefüllten parodontalen Defekt direkt mit flüssigem Atrisorb abzudecken. Die Folien werden mit der üblichen Lappenmethodik gedeckt. Dieses Vorgehen scheint mir wegen seiner Einfachkeit einen zukünftigen Weg für resorbierbare Membranen aufzuzeigen. Am Dienstag sahen wir Verfahren der Rezes- \ sionsdeckung mittels Bindegewebstransplan- I taten aus dem Gaumen. Interessant waren die verschiedenen Schnitt- und Nahttechniken der Operateure bei gleicher Zielsetzung. In der Praxis Karl Zeren wurden Möglichkeiten der gesteuerten Knochenregeneration bei parodontalen Defekten und Sinusaugmentation demonstriert. Zur Stabilisierung des Knochenaugementats wurde Gapset, ein Calcium Sulfat Präparat dazugemischt. Capset wird ähnlich wie Gips angerührt und kann auch an Stelle einer Folie verwendet werden. Der Freitag war Implantationen gewidmet. In der Praxis Feldman und Sachs konnten wir verschiedene Eingriffe verfolgen. Meisterlich demonstrierte Brian Fitzgerald eine Sinusaugmentation durch die Alveole mit anschließender Implantation. Nicht vergessen werden darf das Rahmenprogramm: Für die begleitenden Damen Museumsbesuch und Shoppingausflug, das offizielle Dinner mit Überreichung der Teilnehmerzertifikate im vornehmen Ruth's Chris Steak House, für die Golfer eine abendliche Runde mit anschließendem Essen in einem exclusiven Country Club. Zum rustikalen Abschiedsabend bei Obrycki's mit Krebsessen harten wir unsere Gastgeber eingeladen. Die Tiere wurden einfach auf den Tisch geworfen und man bediente sich nach Herzenslust. Zu all diesen Veranstaltungen waren wir von unseren Gastgebern eingeladen. Ich möchte nicht enden ohne unseren amerikanischen Freunden für ihre herzliche Gastfreundschaft und Hans-Henning für die liebenswürdige Organisation zu danken.

23 Thema: - Führungskräfte - Verantwortung für Beruf, Familie und Partnerschaft in der heutigen Umbruchzeit Zweitages Seminar mit Pater Prof, Dr, Ruppert Lay in Amorbach Das Seminar fand am l l.-l in schöner und angenehmer Umgebung statt. Der gute Ruf des Referenten bestätigte sich dadurch, daß die Veranstaltung sehr schnell mit 20 Teinehmern ausgebucht war. Der Referent zeigte den Teilnehmern einen Weg, sich zurecht zu finden in der sich schnell ändernden heutigen, "multioptionalen Welt", die von einem "Verfall der Werte" geprägt ist. Prof. Lay sprach von zwei bestehenden, negativ zu bewertenden, verschiedenen Optionen, dargestellt an Beispielen aus der Politik: 1. der Nulloption - zutreffend auf CDU und FDP (aus den bestehenden, angebotenen Möglichkeiten wird nichts ausgewählt, man tritt auf der Stelle, was geschieht, geschieht halt.) 2. der Desorientierung - dies ist in seinen Augen resignativ und zu beobachten bei der SPD Um nicht in solche Zustände der Nulloption und Desorientierung zu verfallen bzw. wieder herauszufinden, erwartet Prof. Lay von uns aktives Handeln, wodurch wir dann mit Verantwortung eine führende Rolle in Beruf und Praxis, Familie, Partnerschaft usw. übernehmen können. Es ergab sich die Frage: "Wo können wir noch agieren und nicht nur reagieren - das heißt nicht nur ein Leben vor sich hinleben, sondern aktiv agieren, also aktiv handeln?" Dies beginnt nach seiner Meinung in der Partnerschaft. Prof Lay erläutert das an dem sogenannten Terminus WEIB - dies bedeutet: W - Werteinstellung E - Erwartung l - Interessen B - Bedürfnisse Diese "Weib's" müssen ähnlich werden, ansonsten sind Divergenzen vorprogrammiert. Grundsätzlich ist dabei wichtig: "Die Würde des Menschen ist unantastbar." Die Grundlage der Würde ist dabei: "Ich weiß nicht wer der andere ist." Von allen Dingen haben wir uns ein Konstruktum aufgebaut; jedoch darf man sich kein festes Bild machen - man sollte dynamisch bleiben, etwas tun, agieren, das Konstrukt dynamisch halten. Zum Beispiel auf die Partnerschaft bezogen: Jeden Tag einen neuen Menschen erkennen. Dem Wertezerfall und den daraus sich ergebenden Auswirkungen auf die Moral in der Gesellschaft, in der "multioptionalen Welt" wurde von Prof. Lay eine Richtung aufgezeigt, wie man "Biophilie" erreichen kann. Unter Moral versteht er Normen, bezogen auf die Gesellschaft Sozialverträgiichkeit zu sichern. Dies wird verdeutlicht durch den Blick auf andere Länder und Kulturen: Andere Länder - andere Sitten. ( Die Europäisierung östlicher Staaten ist schon früher fehlgeschlagen, denn diese Völker haben andere Normen). Wir leben im Kulturraum "Abendland" (Kultur=Wertgemeinschaft) und leben nach römischen Normen mit der daraus folgenden Entwicklung von von Wolf-Diether Gabriel Trier '.f-f GRUPPE.

24 Werten. Nach Lay erleben wir derzeit den Zerfall der ökonomischen, sozialen, kulturellen, politischen, moralischen und privaten Werte. (z.b. Private Werte: Den Kindern eine gute Erziehung zukommen zu lassen, mit dem Partner in Frieden leben.) Den Wertezerfali in der Moral bezeichnet er als Entglobalisierung. Demgegenüber spricht Lay von einer Globalisierung z.b. auf dem Arbeitsmarkt und Warenmarkt. Zukünftig sieht er mit Ausnahme von Dienstleistung und Handwerk eine Abnahme oder sogar Verschwinden von Industrie bei uns. Das heißt Arbeit wird exportiert (siehe Japan und China in weiterer Entwicklung). Daraus folgt eine schleichende Verarmung in Europa. Dies betrifft auch unseren Berufsstand: Patienten haben weniger Geld. Lay differenziert eine endogene und eine exogene Moral. Im Gegensatz zur inneren Moral wird die exogene Moral von außen vorgegeben: sie straft, reguliert - siehe z.b. Umweltversöße, Diebstahl usw.. Bei abnehmender Moral sollen Gesetze die Sozialverträglichkeit sichern. Dabei haben Normen den Zweck, das System zu sichern. Lay fragt: "Wie kann man in der multioptionalen Welt Richtung finden - Biophilie erreichen?" Dieses ethische Prinzip als generalisierbare Maxime drückt aus: "Handle stets so, daß du durch dein Handeln eigenes und fremdes personales Leben eher mehrst als minderst." Dies ist für Lay ein höchst ethisches Gut, über das hinaus kein anderes denkbar ist. Um diesen Zustand zu erreichen, gibt es zwischen Nulloption und Desorientierung mehrere Optionen, über die man Biophilie erreichen kann. Alternativen zur Erreichung eines eigenen Lebensziels für sich selbst, in der Partnerschaft, Familie, Praxis und Mitarbeiter wurden erörtert. Über den Beruf hinaus sollte man sich eine zweite Welt aufbauen für ein Leben nach dem Beruf, seine Lebensorientierung verbessern. Dabei ist Agieren, Handeln gefordert. Handeln setzt voraus: 1. Alternativen müssen dasein = Kontingenz 2. Ziel = Finalität 3. ich muß etwas ändern = Effizienz 4. ich muß erläutern können = Erläuterung Wenn nach Lay eine dieser vier Voraussetzungen fehlt, dann ist es kein "Agieren" mehr, sondern "Reaktion" d.h. ich werde gelebt. Bei allem Tun sollte man nicht auf den "best case" des Lebens hoffen, sondern man sollte versöhnt sein mit dem "worst case" des Lebens, denn dies gibt mehr Freiheit. Man sollte sich fragen: "Welche Möglichkeiten, die in mir liegen, liegen brach?" Man sollte die Kultur der Erlebniswelt pflegen, die Erlebnisfähigkeit des Naturschönen und des Kulturschönen. Neben der Erlebnisfähigkeit sollte der Nichtbedarf kultiviert werden - alles was man hat, kann man verlieren, denn wenn man von etwas gehabt wird, von Besitz besessen wird, wird man unfrei. Folgend - wenn man von seinen Besitzständen etwas verliert, verliert man sich selbst! Lay sagt:"wer von etwas besessen wird, lebt nicht in Biophilie", und zitiert dabei aus der Bergpredigt: "Ich bin gekommen, daß Ihr das Leben habt und das in Fülle!" Man sollte sich fragen: Habe ich ein Ziel, einen Stern in meinem Leben? '. =. GRUPPE

25 Bei der Auffindung von Alternativen zur Erreichung des eigenen Lebensziels für sich selbst, in der Partnerschaft, Familie und Praxis wurden auch Grenzen, dabei auftretende Probleme und die Bewältigung von Konflikten diskutiert. Lay sagte: " Ein besessener Mensch sieht seine Grenzen nicht." Berufsbezogen bedeutet dies unter Umständen, daß die Arbeit qualitativ schlechter wird. Führungskräfte sollten bedenken, daß Probleme und Konflikte in Teamarbeit und, oder Gruppenarbeit gelöst werden können. Teamarbeit zeichnet sich aus durch: - Problemorientiertheit - Hierarchiefreiheit - diskursive Bewegung - kreatives und aktives Tätigsein - Sieg wenn das Problem gelöst ist Dagegen ist die Arbeit in der Gruppe: - beziehungsorientiert - nicht hierarchiefrei - konferenzgeprägt, mit dem Ziel sich durchzusetzen, Recht zu behalten und siegen zu wollen - dogmatisch (Dogmatiker, einer der seine Gewissheit für wahr hält) Nach Lay sollte eine gute Partnerschaft Gruppe und Team sein. Tiefe Meinungsverschiedenheiten sollen fruchtbar in Teamarbeit beendet werden. Bei Gruppenarbeit ist das beziehungsorientierte Denken das einzig positive der Gruppe. Alles andere ist kontraproduktiv. Grenzen zeigen dabei, daß nicht alles zu erreichen ist. Lay sagte, man soll unterscheiden zwischen Dingen, die man ändern kann und die man nicht ändern kann. Durch dieses Seminar wurde uns Teilnehmern von Prof. Lay ein besserer Weg durch das Leben zu gehen gezeigt. Dies wurde von allen mit Begeisterung dem Referenten gedankt. Anmerkung: Wer Interesse hat, sich weiterin diese Thematik zu vertie fen, dem seien die Bücher von Prof. Lay empfolen: - "Das Ende der Neuzeit" - "Wie man sinnvoll miteinander umgeht" Erschienen im Econ-Verlag..'.E~t GRUPPE.

26 Nachruf von Manfred Pohle Kiel Nach mehr als einjähriger tapfer ertragener Krankheit verstarb am 14. Juli 1997 unser Freund und Mitglied der NEUE GRUPPE Dr. Horst Cochanski. Als zugereister Kieler lernte ich Horst im Jahre 1965 anläßlich einer Wanderruderfahrt des Akademischen Rudervereins Kiel auf der Weser kennen. Seitdem verband uns eine über 30-jährige Freundschaft und berufliche Zusammenarbeit. Horst Cochanski wurde am 16. Januar 1928 in Stettin geboren. Im Jahre 1944 mußte er zunächst neben seiner Schulzeit als Luftwaffenhelfer Dienst tun und wurde dann im Herbst des gleichen Jahres nach Ablegung des Notabiturs als Soldat an die Ostfront eingezogen, wo er auch verwundet wurde. Nach kurzer englischer Gefangenschaft begab er sich - völlig auf sich gestellt- nach Kiel, wo er im Sommer 1946 das Studium der Zahnheilkunde aufnahm erhielt er die zahnärztliche Approbation und im Jahre 1951 promovierte erzürn Dr.med.dent.. Nach umfangreicher Assistentenzeit und längeren Vertretungen in großen Praxen eröffnete er schließlich 1952 seine eigene Praxis. Dies geschah unter erschwerten Bedingungen, da er seine Praxis zu jener Zeit ohne Kassenzulassung aufbauen mußte. Seine besondere Neigung galt der Chirurgie und Parodontologie. Er war in Kiel der einzige Zahnarzt, der bereits Jahre vor dem jetzt immer noch existierenden Par-Vertrag systematische Par-Behandlungen durchführte. Seine ständigen fachlichen Kontakte und enge Freundschaft zu seinem Studienkollegen Charlie Przetak brachte es mit sich, daß Horst zusammen mit Günther Wunderling und Charlie Przetak - um nur zwei Namen von Kollegen zu erwähnen, die auch nicht mehr unter uns weilen - zum Kreis der Gründungsmitglieder der NEUE GRUPPE gehörte. Dies war am 29. April Horst übernahm das Amt des Regionalleiters Nord. Bereits im Juli 1966 führte Horst den ersten Praxiskurs der NEUE GRUPPE mit Dr. Petraiis in Kiel durch. Diesem Kurs folgten in den darauffolgenden 22 Jahren eine Vielzahl an Kursen, die von Horst entweder organisiert oder jedoch überwiegend von ihm selbst durchgeführt wurden. Dies geschah in seiner Praxis in Kiel, in Harnburg und Hannover. Durch unsere gemeinsame Tätigkeit als Lehrer an der APW entwickelte sich zwischen uns beiden eine sehr enge berufliche Zusammenarbeit. Aus dieser Nähe heraus war es mir mögli*h, seinen Idealismus und sein ungeheueres Engagement für die Zahnheilkunde in vollem Ausmaß zu erkennen. Bei diesem Einsatz ergab es sich fast zwangsläufig, daß Horst in den Jahren als Präsident die Geschicke der NEUE GRUPPE leitete und 1974 in das Direktorium der Akademie Praxis und Wissenschaft berufen wurde, der er später für eine Reihe von Jahren als Direktor vorstand. Horst Cochanski hat damit mit großer persönlicher Hingabe und großem Aufwand an Zeit, Geld und Kraft außerordentlich viel für die deutsche Zahnheilkunde und zahnärztliche Fortbildung in Deutschland in einem Umfang geleistet, wie kaum jemand zuvor. Daneben war Horst auch noch als Reserveoffizier der Marine äußerst aktiv. Er gab Fortbildungskurse im Bundeswehrkrankenhaus in Koblenz, hielt Vorträge an der Führungsakademie der Bundeswehr in Hamburg und wurde schließlich im Februar 1980 zum Flottenarzt der Reserve ernannt, dem höchsten Dienstgrad, den ein Reserveoffizier erlangen kann. Zwei besondere Ehrungen sollen nicht unerwähnt bleiben: