Vorlesung nekrotisierende Enterokolitis. F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

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Heinrich Seidel
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1 Vorlesung nekrotisierende Enterokolitis F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

2 Original-Prüfungsfrage Pneumatosis intestinalis ist eine typische Erscheinung im Kindesalter vorrangig bei A angeborener Zwerchfellhernie B perforierter Appendizitis C Dreimonatskolik D nekrotisierender Enterokolitis E Mukoviszidose

angeborener Zwerchfellhernie B perforierter Appendizitis

3 Frühgeborene (1500 G) nekrotisierende Enterokolitis wegen Hypoxie, Stasis, Mukosa-Schaden, Bakterien-Invasion, Perforation charakteristisch: Pneumatosis intestinalis

4 klin. Bild klinisches Bild

5 klin. Bild Erythem und Ödem

6 klin. Bild Darmwand nekrotisch

7 klin. Bild Gasblasen in Darmwand

8 klin. Bild Pneumatosis intestinalis

9 klin. Bild typisches Bild

10 typisch für NEC: Pneumatosis intestinalis klin. Bild Gas in der Darmwandverdoppelt die Kontur des befallenen Darmabschnittes (in 60% bei NEC)

11 ebenfalls typisch: Seifenblasen-Phänomen klin. Bild SeifenblasenPhänomen Pneumatosis intestinalis

12 manchmal: Gas in Pfortader klin. Bild deutet auf Sepsis hin: Antibioticatherapie erforderlich

13 2 Beispiel 1 (1) 1. OP 1. OP : 4 Wochen alter Zwilling, wiegt etwa 900 g. Die Geburt erfolgte aus der 25. SSW. Das Kind wurde heute im Laufe des Tages klinisch auffällig. Im Röntgenbild ist viel freie Luft zu erkennen. Der linke Ober- und der rechte Unterbauch zeigen eine mäßiggradige Rötung und einen deutlich palpablen Peritonismus. Der andere Zwilling ist bislang gesund.

Das Kind wurde heute im Laufe des Tages klinisch auffällig.

14 2 Beispiel 1 (2) 2. OP: 12 Tage später: Ligatur Ductus Botalli 3. OP: 3 Monate später: Rückverlagerung der Stomata: Es liegen 3 Dünndarmstomata im Oberbauch und ein doppelläufiges Stoma im rechten Unterbauch. Die Haut um die Stomata ist nur wenig mazeriert. Exzision aller Stomata. Klären der Anatomie. Die Darmlumina sind fast normal weit und nicht -wie bei einer Atresie- eng. Beginnend mit dem doppelläufigen Stoma im rechten Unterbauch werden alle Stomata dargestellt, angefrischt und allschichtig/einschichtig mit monofilamentösem, absorbierbarem Faden anastomosiert. Mehrfaches Ein- und Aufbringen von Betaisodonalösung. Schichtweiser Bauchwandverschluß mit Vicrylnähten. Einzelknopfhautnähte mit monofilamentösem, absor-bierbarem Faden. Keine Komplikationen, Blutverlust 5 ml. Das Kind geht, noch immer intubiert, zurück auf die Neonatologie.

Exzision aller Stomata. Klären der Anatomie. Die Darmlumina sind fast normal weit und nicht -wie bei einer Atresie- eng.

15 Beispiel 2 (1) 1. OP, 2 Wo alt, 980 Gramm: Verschluß Ductus Botalli schon damals bestand eine Rötung und Induration links oberhalb des Nabels 2. OP, 3 Wo alt, 935 Gramm: Dg: nekrotisierende Enterokolitis, Dünndarmperforationen, Dickdarmperforation, Konglomerattumor OP: Dünndarmsegmentresektion (5 cm Ileum), term. Ileostomie, Aszendostomie

16 Beispiel 2 (1) 3. OP, 5 Mo alt, 2650 Gramm: Anus-praeter-Rückverlagung, Ileoaszendostomie

17 - Vorkommen: sporadisch, gehäuft - Spektrum: vorübergehend (Rötung, Peritonismus) bis tödlich (Nekrose, Perforation, Sepsis) - meist Frühgeborene: 31. SSW, 1500 Gramm - 30% haben Sepsis, 60% werden operiert, 30% sterben

18 - Risiko: Hypoxämie, Hypovolämie, Schock, Lungenerkrankung, Zwilling, Herzfehler, Transfusion... - Pathologie: Mukosaschaden, Pneumatosis intestinalis, Aszites, Nekrose, Perforation - skip areas - am häufigsten: term. Ileum und Aszendens -?

.. - Pathologie: Mukosaschaden, Pneumatosis intestinalis,

19 - Risiko: low flow states - im Tierversuch: Plättchen-Thromben in Darmgefäßen - Fütterung: vielleicht verhütet Muttermilch NEC - Bakterien: E. coli und K. pneumoniae bei NEC häufig im Magen und Stuhl - Translokation macht Sepsis - Rotavirus? - Theophyllin, Aminophyllin?

20 - nichts mehr oral, Magensonde - TPN - Antibiotica - bis klinisch besser (Peritonismus weg, kein Blut mehr im Stuhl, Rückfluß weniger, meist nach Tagen)

21 in 50% Op, wenn - Perforation (freie Luft) - Gas in der Pfortader - Bauchwand-Erythem - fixierter Tumor - fixierte dilatierte Darmschlinge auf seriellen Rö-Bildern

22 keine Op - allein bei klinischer Verschlechterung - bei schmerzhaften Bauchdecken - bei peranalen Blutungen - bei gaslosem Abdomen - bei Thrombozytopenie - bei Pneumotosis? (man weiss nicht wo resezieren, wenn keine Perforation da ist) - wenn Sepsis, Peritonitis? - Tumor?, Induration/Ödem der Bauchwand? ThromboAbfall, Gerinnungsstörungen, Azidose? (alles fraglich)

23 - hängt vom Befall ab (5%-70%) - Todesursachen: totale NEC 32%, Sepsis 30%, respiratorisch 20%, Multiorganversagen 10% - je kleiner, umso höhere Mortalität - Nichtüberlebende haben häufig Pilzinfektionen

24 Früh- - Strikturen (auch isolierte Zysten ) 20%, meist distal von Stomata (entstehen bis etwa 4 Monate), deswegen erst Kontrastdarstellung des abführenden Schenkels vor Rückverlagerung - Kurzdarm (so wenig wie möglich resezieren, auch wenn der Darm gefährdet aussieht) - Malabsorption (bessert sich langsam)

25 Spät- - da 60-70% der NEC den Bereich der Ileozökalklappe befallen, wird dieser Bereich häufig reseziert (IC-Klappe weg bedeutet längerer stat. Aufenthalt und doppelt so lange TPN) - Entwicklungsstörungen

26 Original-Prüfungsfrage (1) Pneumatosis intestinalis ist eine typische Erscheinung im Kindesalter vorrangig bei A angeborener Zwerchfellhernie B perforierter Appendizitis C Dreimonatskolik D nekrotisierender Enterokolitis E Mukoviszidose

27 Original-Prüfungsfrage (2) Für die im Kindesalter auftretende als Pneumatosis intestinalis bezeichnete Erscheinung ist am ehesten zutreffend: Sie A ist die häufigste Ursache der sog. Dreimonats-Koliken im Säuglingsalter B beschreibt die typischen Veränderungen des Darmkonvoluts bei Gastroschisis C ist der kennzeichnende Befund bei der Verlagerung von Darmschlingen in den Thoraxraum infolge angeborener Zwerchfellhernie D lässt sich gehäuft bei nekrotisierender Enterokolitis im Röntgen-bild nachweisen E tritt als Frühsymptom der hypertrophischen Pylorusstenose auf

28 Original-Prüfungsfrage (3) Sie veranlassen bei einem akut septisch erkrankten Frühgeborenen eine Abdomenübersichtsaufnahme. Der durchführende Radiologe ruft Sie an und teilt Ihnen mit, dass sich bei diesem Kind eine Pneumatosis intestinalis darstellt. Dabei handelt es sich vorrangig um A eine intestinale Pilzinfektion B freie Luft im Abdomen C intramurale Gasansammlung D Folge einer Laktosemalabsorption E eine angeborene Zwerchfellhernie

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