Mindestmengen in der Chirurgischen Onkologie

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1 Univ.-Prof. Dr. Dietmar Öfner-Velano Mindestmengen in der Chirurgischen Onkologie Scheuen Sie sich nicht nach der Anzahl der Operationen zu fragen. Die Qualität in der Viszeralchirurgie ist von der Quantität, das heißt der Anzahl der durchgeführten Operationen an einer Klinik als auch vom Operateur, direkt abhängig. Das zeigen zahlreiche Meta-Analysen, also Analysen über mehrere klinische Studien. Eine dieser Meta-Analysen (Gruen RL et al. CA Cancer J Clin 2009;59: ) beschreibt, dass diejenigen wenigen Studien, die keinen derartigen Nachweise führen konnten, von besonders schlechter Qualität sind. Aufgekommen ist die Diskussion über Mindestmengen nach der Jahrtausendwende durch eine groß angelegt Studie (Birkemeyer JD et al. NEJM 2003:349: ) in der gezeigt wurde, dass bei großen onkologischen Eingriffen, wie Speiseröhrenkrebs oder Bauchspeicheldrüsenkrebs, ab einer gewissen Anzahl von Eingriffen pro Jahr, die Todesrate nach der Operation mehr als halbiert werden kann. Bis heute sind wie erwähnt sehr viele weitere Studien (eine Zusammenfassung der wichtigsten ist in Tabelle 1 wiedergegeben) zu diesem Thema erschienen, die eine erdrückende Beweislage darstellen, sodass in vielen Staaten, wie den Vereinigten Saaten von Amerika (USA), dem Vereinigten Königreich (UK), in den Niederlanden und Skandinavien eine Zentralisierung dieser Operationen in den letzten Jahren stattgefunden hat und in Österreich im Struktur und Gesundheitsplan zumindest für die Speiseröhren- und Bauchspeicheldrüsenoperationen Mindestmengen vorgeschrieben wurden. Seite 1 von 6

2 Tabelle 1 Berichte aus den Staaten in denen die Zentralisierung dieser Operationen stattgefunden hat sprechen eine deutliche Sprache und unterstützen die in der Zwischenzeit nicht mehr in Frage gestellte Tatsache, dass die Ergebnisqualität einer Krebsoperation von der Anzahl der durchgeführten Operationen an einem Krankenhaus oder durch eine(n) ChirurgenIn abhängt. Die Ergebnisse in den Niederlanden (de Wilde RF et al. Br J Surg 2012:99:404-10) zeigen dies in eindrücklicher Weise. Von 2004 bis 2009 stieg der Anteil der Krankenhäuser, die mehr als 10 Bauchspeicheldrüsenkopfresktionen pro Jahr durchgeführt haben von 50% auf 90% und die Todesrate nach der Operation hat sich im selben Zeitraum halbiert (von 8% auf 4%). Ähnliche Ergebnisse, zusätzlich für die Speiseröhren- und Lungenoperation, kommen aus den USA. An mehr als 3 Millionen Patienten konnte gezeigt werden, dass durch die Zentralisierung diese Operationen sicherer geworden sind. Die sogenannte leapfrog Gruppe ( ist ein vehementer Verfechter der Mindestmengen und schreibt diese ihren Mitgliedern vor. In Schweden, die skandinavischen Länder sind bekannt für ihre nationalen Register zur Qualität von Operationen, wurde am Mastdarmkrebs gezeigt, dass die Zentralisierung ein unabhängiger Prognosefaktor darstellt (Khani MH and Smedh K Colorectal Dis 2010;12:1110-8). Seite 2 von 6

3 Mit anderen Worten, das Wiederauftreten des Tumors im kleinen Becken wurde von 8% auf 3,5% gesenkt und das Überleben der Patienten von 38% auf 61% nach 5 Jahren gesteigert. Dies ging Hand in Hand mit weiteren Verbesserungen wichtiger Parameter in der Behandlung von Krebserkrankungen wie Diagnostik, pathologische feingewebliche Aufarbeitung, etc. Diese zusätzlichen Verbesserungen von essentiellen Faktoren, die zu einer verbesserten Behandlung des Krebsleidens beitragen, konnte auch in zahlreichen anderen Studien durch die Zentralisierung nachgewiesen werden. Dabei spielt die Spezialisierung der ChirurgInnen und die begleitende Infrastruktur die wichtigste Rolle. Das heißt nicht nur die Anzahl der Operationen, sondern auch das Vorhandensein einer Intensivstation, die Pflegedichte, zusätzliche Spezialisten, vor allen internistische Onkologen und Strahlentherapeuten müssen vor Ort sein und der Behandlungsplan muss interdisziplinär und in sogenannten Tumorboards erstellt werden. Zusätzlich wurden zusätzliche Indikatoren der Qualität eingeführt, die eine noch genauere und nicht nur auf die Todesrate nach einer onkologischen Operation beschränkte Qualität widerspiegeln, wie das so genannte failure to rescue, das die Letalität nach schweren Komplikationen erfasst, die stark vom beschriebenen Umfeld abhängt. Diese Rate ist zum Beispiel 10 Mal höher wenn einer der folgenden Attribute nicht vorhanden sind (Ghaferi AA et al. J Am Coll Surg 2010;211:325-30): Infrastruktur [wie Intensivstation, entsprechende moderne Diagnostik], oder Pflegedichte oder ob es sich um eine Universitäts-/Lehrkrankenhaus handelt. In England wurde nachgewiesen (Morris EJ et al. Brit J Surg 2010;97:1110-8), dass die Leberresektion zur kurativen Behandlung des metastasierten Dickdarmkrebses in Zentralkrankenhäusern 3 Mal so häufig durchgeführt wird und Patienten daher signifikant besser behandelt werden. Die Tabelle 1 gibt auch für die wichtigsten Operationen an, dass sich das Risiko eine große Operation zu überleben bis zu 30% senken lässt, wenn nur die Anzahl der Operationen am Krankenhaus verdoppelt werden. Weiters gibt sie die sogenannte number needed to treat (NNT) an, die die Anzahl der Operationen zeigt, um eine Todesfall zu verhindern. Lernkurven werden zur Ausbildung in der Chirurgie verwendet um festzustellen wie viele Operationen durchgeführt werden müssen, damit diese auch beherrscht werden. Sehr bekannt sind diese für die laparoskopische Gallenblasenentfernungen, sie gibt sie aber auch für onkologische Eingriffe. Legt man diese Lernkurven auf österreichische Verhältnisse um, können lediglich 5 bis 10 junge ChirurgInnen pro Jahr in Österreich für die erwähnten großen onkologischen Operationen ausgebildet werden. Seite 3 von 6

4 Das heißt mit anderen Worten, dass diese Ausbildung praktisch nur an den 4 Universitäten und wenigen größeren Krankenhäusern in Österreich überhaupt durchführbar ist. Abschließend sei noch auf die Kosten hingewiesen. Für alle genannten großen Operationen hat sich gezeigt, dass sich mit der Anzahl der durchgeführten Operationen die Kosten senken lassen (Ho V and Aloia T Med Care 2008;46:718-25). Es bewahrheitet sich, dass schlechte Medizin teurer ist als gute Medizin. Letztere wird nie billig sein, aber billiger als schlechte Medizin alle Mal. Scheuen Sie sich nicht als Patient nach der Anzahl der Operationen zu fragen, die an dem Krankenhaus pro Jahr durchgeführt werden, wenn Sie für eine dieser Operationen vorgesehen sind. Die UK für Chirurgie in Salzburg hat ihre Zahlen, die qualitätsgeprüft und evaluiert sind, veröffentlicht. Bei allen Operationen liegen die Zahlen weit über den geforderten Mindestmengen betrug die Anzahl von jeweils onkologischen Operationen an der Speiseröhre 19, am Magen 31, an der Leber 66, an der Bauchspeicheldrüse 41, am Dickdarm 86 und am Mastdarm 58. Die Struktur der UK für Chirurgie ist nach den Organen ausgerichtet, das heißt jeweils 2 Spezialisten mit Ausbildung auch im Ausland sind für die onkologischen Bereiche Speiseröhre/Magen, Leber/Bauchspeicheldrüse, Dick-/Mastdarm, Lunge, Schilddrüse/Nebenschilddrüse verantwortlich. Damit ist nicht nur gewährleistet, dass die Mindestmengen der Klinik weit über den gefordertem Maß liegen, sondern dass auch die ChirurgInnen der UK für Chirurgie ein hohes Ausmaß an speziellen Operationen durchführen. Nur so kann man heute dem Qualitätsmaßstab gerecht werden, den wir den uns anvertrauten Patienten vor dem Hintergrund der überwältigenden Datenlage schulden. Seite 4 von 6

5 Über den Autor: Univ.-Prof. Dr. Dietmar Öfner-Velano, MAS, MSc, F.A.C.S. Vorstand Universitätsklinik für Chirurgie Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Hochschulabschlüsse 1983 Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) 2002 Master of Advanced Studies (MAS): Gesundheits- und Krankenhausmanagement 2003 Master of Science (MSc): Health Sciences Beruflicher Werdegang (Kurzfassung) und derzeitige Stellung Chirurgische Ausbildung an der Universitätsklinik für Chirurgie in Innsbruck (Allgemein-, Gefäß- und Transplantationschirurgie), dem BKH Schwaz und dem UKH Linz 1986 bis 1991 Notarztdienste beim Christophorus I Hubschrauber und Jetdoctor bei der Tyrolean Air Ambulance 1990 Facharzt für Allgemeinchirurgie 1993 Stationsführender Oberarzt an der Univ. Klinik f. Chirurgie Innsbruck 1994 Wissenschaftlicher Aufenthalt am Gerhard-Domagk-Institut für Pathologie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster 1995 Verleihung der Lehrbefugnis als Universitätsdozent für Allgemeinchirurgie Geschäftsführender Oberarzt der Klinischen Abteilung für Allgemein- und Transplantationschirurgie Innsbruck Stellvertretender Direktor und Geschäftsführender Oberarzt der Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Medizinische Universität Innsbruck 2009 Berufung an die Universitätsklinik für Chirurgie der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg Zusatzausbildungen, Berufsbezeichnungen 1984 Gesprächstherapie 1997 Ausbildner in Ultraschalldiagnostik (Diplom der ÖÄK) 1998 Diplom Klinischer Prüfarzt 1999 Koloproktologie 2001 Berufsbezeichnung Akademischer Krankenhausmanager 2004 POL-Coach und Fallschreiber 2007 Facharzt für Viszeralchirurgie Seite 5 von 6

6 Lehre Hauptverantwortlicher für die Lehre an der Univ. Klinik f. Chirurgie in Innsbruck, Entwicklung und Gestaltung der neuen Studienordnung Medizin der Chirurgischen Fächer unter besonderer Berücksichtigung der Portfolio-Lernmethode Ärztlicher Leiter und Lehre in den Sonderausbildungen - Pflege im Operationsbereich und Onkologie der FH f. Gesundheitsberufe Innsbruck Forschungsschwerpunkte Chirurgische Onkologie Medizinische Informatik (Medizinische Dokumentation), Qualitäts- und Riskmanagement Impressum Im Letter LAUT GEDACHT stellen namhafte und erfahrene Expertinnen und Experten Überlegungen zur Umsetzung der Patientenrechte an. Der Letter erscheint unregelmäßig seit Juli 2001 und findet sich auf zum kostenlosen Download. Herausgeber: NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft, A 3109 St. Pölten, Rennbahnstrasse 29 Tel: 02742/ , Fax: 02742/ , post.ppa@noel.gv.at Daten und Fakten sind gewissenhaft recherchiert oder entstammen Quellen, die allgemein als zuverlässig gelten. Ein Obligo kann daraus nicht abgeleitet werden. Herausgeber und Autoren lehnen jede Haftung ab. auszugsweise Weiterverwendungen nur mit Zustimmung des Herausgebers. Zitate mit voller Quellenangabe sind zulässig. Seite 6 von 6