Eigentümer oder Erbbauberechtigter des anzuschließenden / angeschlossenen / zu versorgenden Grundstücks.

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1 Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH Bereich Technik Marktstraße Müllheim Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH Bereich Technik Marktstraße Müllheim Tel Fax Auftrag zur Wasserversorgung an die Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH 1. Gegenstand des Auftrags: Anschluss an die Wasserversorgung Änderung am bestehenden Hausanschluss 2. Kunde: Name, Vorname: _ Anschrift: Telefon/Handy: Der Kunde ist Eigentümer oder Erbbauberechtigter des anzuschließenden / angeschlossenen / zu versorgenden Grundstücks. nicht Eigentümer und nicht Erbbauberechtigter des anzuschließenden / angeschlossenen / zu versorgenden Grundstücks. (In diesem Fall ist die schriftliche Zustimmungserklärung des Grundstückseigentümers im Anhang zu diesem Formblatt beizufügen.) 3. Abnahmestelle: Straße: Nummer: Flurstücksnummer: PLZ: Ort: Ortsteil: S e i t e 1 6

2 4. Gewünschter Zeitpunkt und Wertersatz bei Widerruf: Gewünschter Zeitpunkt (maßgeblich ist die Auftragsbestätigung der Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH): Anschluss an die Wasserversorgung nächstmöglicher Zeitpunkt zum (Datum) Änderung am bestehenden Hausanschluss nächstmöglicher Zeitpunkt zum (Datum) Inbetriebsetzung der Kundenanlage Aufnahme der Wasserlieferung nächstmöglicher Zeitpunkt zum (Datum) nächstmöglicher Zeitpunkt zum (Datum) Für den Fall, dass die Wasserlieferung innerhalb von 14 Tagen ab Vertragsabschluss aufgenommen werden kann, erkläre ich im Hinblick auf mein Widerrufsrecht nach Maßgaben von Ziffer 9 zusätzlich (falls gewünscht): Ich verlange ausdrücklich, dass die Wasserlieferung soweit möglich- auch beginnen soll, wenn der Lieferbeginn innerhalb von 14 Tagen nach Vertragsabschluss also vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt. Für den Fall, dass ich mein Widerrufsrecht ausübe, schulde ich den Stadtwerken MüllheimStaufen GmbH für das ab Vertragsabschluss bis zum Wiederruf gelieferte Wasser gemäß 357 Abs. 8 BGB einen angemessenen Betrag als Wertersatz. 5. Angaben zum Wasserbedarf: Art der Nutzung: Wohngebäude Anzahl der Wohneinheiten Sonstiges, und zwar Allgemeine Angaben: Anzahl der Stockwerke Rohrstrecke zwischen Grundstücksgrenze und Entnahmestelle m Maximaler Bedarf (ohne Löschwasser) l/s Spitzendurchfluss. Keller vorhanden ja nein Druckerhöhungsanlage vorgesehen ja nein Eigengewinnungsanlage vorhanden / geplant ja nein Einrichtungen mit besonderem Wasserbedarf: Art der Einrichtung: Bedarf: l/s Wasserbedarf für gewerbliche Nutzung: Hinweis: Die allgemeinen Bedingungen und Preise der Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH gelten gemäß 1 Abs. 2 AVBWasserV nicht für den Anschluss und die Versorgung von Industrieunternehmen und nicht für die Löschwasserversorgung. Sollten Sie ein Industrieunternehmen sein oder Wasser zum Zwecke der Löschwasserversorgung benötigen, sprechen Sie uns bitte an. Maximaler Bedarf (ohne Löschwasser) l/s Spitzendurchfluss S e i t e 2 6

3 Benötigte Hauseinführung: EHES-QS Einzelhauseinführung (TAB Trinkwasser Bild 1 Variante 1) UHES-RMA Unterbodenhauseinführung (TAB Trinkwasser Bild 2 Variante 2) UHES-QS Unterbodenhauseinführung (TAB Trinkwasser Bild 3 Variante 3) MHE-QSN Mehrspartenhauseinführungen (TAB Trinkwasser Bild 4 Variante 4) MHE-QSBP Mehrspartenhauseinführungen (TAB Trinkwasser Bild 5 Variante 5) 6. Beizufügende Unterlagen: Folgende Unterlagen sind dem Auftrag beizufügen: 1. amtlicher Lageplan M 1:500 mit Darstellung des Wasserleitungsverlaufs 2. Grundriss Keller- bzw. Erdgeschoss M 1:100 mit Darstellung des Wasserleitungsverlaufes 3. Darstellung der Geländehöhe, Leitungstiefe, Hauseinführung und Standort Wasserzähleranlage 4. Nachweis über Grunddienstbarkeiten bei Leitungsverlegungen über fremde Grundstücke 5. Auflagen Bauaufsichtsbehörde/Brandschutzbehörde sofern sie die Wasserversorgung betreffen Der Auftrag kann nur bearbeitet werden wenn die Planungsunterlagen den Stadtwerken MüllheimStaufen GmbH vollständig vorliegen. 7. Geltung der allgemeinen Preise und Versorgungsbedingungen: Für die Wasserversorgung gelten: - Die Verordnung über Allgemeine Bedingungen für die Versorgung mit Wasser AVBWasserV, - Die Ergänzenden Bedingungen der Stadtwerke Müllheim Staufen GmbH, - Das Preisblatt der Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH - Die technischen Anschlussbedingungen der Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH, in ihrer jeweils gültigen Fassung. Die derzeitig gültige Fassung der AVBWasserV, der Ergänzenden Bedingungen sowie des Preisblatts sind diesem Formular beigefügt. Änderungen der Ergänzenden Bedingungen und des Preisblatts werden mit ihrer öffentlichen Bekanntgabe Vertragsbestandteil. 9. Widerrufsbelehrung: Dieser Abschnitt gilt nur für Kunden, die Wasser zu überwiegend privaten Zwecken beziehen und den Vertrag außerhalb der Geschäftsräume der Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH oder als Fernabsatzvertrag ( 312b und 312c Bürgerliches Gesetzbuch) abschließen. Ein Widerrufsrecht besteht nur, soweit dies gesetzlich vorgesehen ist. Ein zusätzliches vertragliches Widerrufsrecht wird nicht vereinbart. S e i t e 3 6

4 Widerrufsrecht Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH, Bereich Technik, Marktstraße 1-3, Müllheim, Tel / , Fax: 07631/ , E- Mail: mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von Wasser während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. 10. Auftragserteilung: Der Kunde erteilt den Stadtwerken MüllheimStaufen GmbH mit seiner Unterschrift den Auftrag, die unter Ziffer 1 angekreuzten Leistungen zu erbringen und nimmt die Widerrufsbelehrung zur Kenntnis. Der Vertrag kommt mit der Auftragsbestätigung der Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH zustande. Entnimmt der Kunde bereits vor diesem Zeitpunkt Wasser, so kommt der Vertrag gemäß 2 Abs. 2 AVBWasserV bereits mit der Entnahme zustande. Ort / Datum Unterschrift des Kunden S e i t e 4 6

5 Muster-Widerrufsformular (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.) - An: Stadtwerke MüllheimStaufen GmbH, Bereich Technik, Marktstraße 1-3, Müllheim, Tel / , Fax: 07631/ , technik@alemannenenergie.de - Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) - Bestellt am (*)/erhalten am (*) - Name des/der Verbraucher(s): - Anschrift des/der Verbraucher(s): - Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier): - Datum: (*)Unzutreffendes streichen. S e i t e 5 6

6 Zustimmungserklärung des Grundstückseigentümers gemäß 10 Abs. 8 AVBWasserV zum Anschluss seines Grundstücks an die Wasserversorgung (Bei Kunden, die nicht Grundstückseigentümer oder Erbbauberechtigter sind) Nach 10 Abs. 8 AVBWasserV haben Kunden und Anschlussnehmer, die nicht Grundstückseigentümer oder Erbbauberechtigter sind, auf Verlangen des Wasserversorgungsunternehmens die schriftliche Zustimmung des Grundstückseigentümers oder Erbbauberechtigten zur Herstellung des Hausanschlusses für die Wasserversorgung unter Anerkennung damit verbundenen Verpflichtungen beizubringen. Diese Zustimmungserklärung ist erforderlich, um bei einem Auseinanderfallen der Person des Anschlussnehmers und des Grundstückseigentümers/Erbbauberechtigten dem Wasserversorgungsunternehmen die Ausübung seiner Rechte und Pflichten insbesondere bei der Herstellung, Änderung und Aufrechterhaltung des weiteren Betriebes des Hausanschlusses und bei der Versorgung des Kunden mit Wasser auch gegenüber dem Grundstückseigentümer/Erbbauberechtigten zu ermöglichen. Dies vorausgeschickt, stimmt der Grundstückseigentümer / Erbbauberechtigter Name / Vorname / Firma Folgender Anschlussstelle: Straße / Nummer PLZ /Ort Flurstücksnummer unter Anerkennung der damit verbundenen Verpflichtungen der Herstellung eines Hausanschlusses und dem Abschluss eines Versorgungsvertrages zwischen dem Kunden _ Name, Vorname Kunde und den Stadtwerken MüllheimStaufen GmbH für obige Anschlussstelle zu. Ort, Datum Unterschrift Grundstückseigentümer / Erbbauberechtigter S e i t e 6 6