Weiterentwicklung Labor April 2018

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1 Weiterentwicklung Labor April 2018 Prof. Dr. Christian Götting Leipzig, Große Gestaltungsspielräume der regionalen KV Vergütung Laborleistungen ab 1. April 2018 MGV Grundbetrag Labor verkleinert (nur Wirtschaftlichkeitsbonus u. Muster 10) WB und Muster 10 GB L (neu) Regionalisierung: kaum KBV-Vorgaben mehr und große Gestaltungsspielräume der einzelnen KV Hausärztlicher Versorgungsbereich 10A EL Fachärztlicher Versorgungsbereich 10A EL GP Keine KBV-Vorgaben für Nicht- Laborärzte (Laborgemeinschaft, Praxislabor, Eigenlabor) mehr WB: Wirtschaftlichkeitsbonus; 10: Facharztlabor Muster 10; 10A: Laborgemeinschaft Muster 10A; EL: Eigenlabor; GP: Grundpauschale GOP 12210, EBM, GB L: Grundbetrag Labor; MGV: mobiditätsbedingte Gesamtvergütung 1

2 Ähnliche Systematik Bisher: Zukünftig: Wirtschaftlichkeitsbonus Wirtschaftlichkeitsbonus Laborbudgets Arztpraxis-spezifischer Fallwert Arztgruppen-spezifische Grenzwerte Ausnahmekennziffern Ausnahmekennziffern Wirtschaftlichkeitsbonus GOP Die Systematik zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus bleibt unverändert: Arztgruppen-spezifische Punktzahl x relevante Behandlungsfälle x OW OW: Orientierungswert ( EBM-Währung ) Orientierungswert für Jahr 2018: 0,

3 Wirtschaftlichkeitsbonus GOP Arztgruppen-spezifische Punktzahlen wurden angepasst (Ausschnitt): Arztgruppe Bisherige Punktzahl Punktzahl ab Allgemeinmedizin Gynäkologie Innere Medizin Endokrinologie Kardiologie 7 6 Urologie Kinder- und Jugendmedizin 6 17 Wirtschaftlichkeitsbonus: Relevante Behandlungsfälle Bisher: Kurativ-ambulante Behandlungsfälle, bei denen keine Ausnahmekennziffer angegeben war; zusätzlich Selektivverträge (z.b. HzV), sofern ein Wirtschaftlichkeitsbonus nicht Bestandteil des Selektivvertrages ist. Zukünftig: Alle Behandlungsfälle, bei denen eine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abgerechnet wurde (also auch Fälle mit Ausnahmekennziffern); zusätzlich Selektivverträge (z.b. HzV), sofern ein Wirtschaftlichkeitsbonus nicht Bestandteil des Selektivvertrages ist. 3

4 Aus Laborbudget wird arztpraxisspezifischer Fallwert Laborkosten pro BEhandlungsfall Zukünftig: Jedes Quartal werden die durchschnittlichen Laborkosten pro Behandlungsfall in einer Arztpraxis kalkuliert: Arztpraxis-spezifischer Fallwert. Der Arztpraxis-spezifische Fallwert wird in Relation zu Arztgruppen-spezifischen Grenzwerten bewertet und daraus ein Wirtschaftlichkeitsfaktor bestimmt. Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird entsprechend des Wirtschaftlichkeitsfaktors ausbezahlt. Aus Laborbudget wird arztpraxisspezifischer Fallwert Laborkosten pro BEhandlungsfall Alle Laborkosten des Kapitels 32 EBM zählen: - Eigenlabor / Praxislabor - Laborgemeinschaft (Muster 10A) - überwiesenes Facharztlabor (Muster 10) Laborkosten = im EBM aufgeführte EURO-Beträge Keine Trennung von Basis- (32.2) und Speziallabor (32.3) mehr. Maximale Überschreitung der Laborkosten führt zu einem Wirtschaftlichkeitsbonus von 0 Kein Honorarregress! 4

5 Relevante Behandlungsfälle Laborkosten pro BEhandlungsfall Arztpraxis-spezifischer Fallwert = (Summe aller EBM-Kosten der Laborleistungen 32.2 und 32.3) / Anzahl der relevanten Behandlungsfälle Behandlungsfälle mit Abrechnung der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale EBM: Zusätzlich relevant für die Fallzählung ist die Anzahl der selektivvertraglichen Fälle sofern gemäß diesem Vertrag die Leistungen der Abschnitte 32.2 und/oder 32.3 weiter als kollektivvertragliche Leistungen veranlasst oder abgerechnet werden und in diesen Fällen keine Versicherten-, Grundoder Konsiliarpauschale berechnet wird. Der Nachweis aller selektivvertraglichen Fälle erfolgt anhand der kodierten Zusatznummer gegebenenfalls unter Angabe einer Kennnummer gemäß Nummer 6. Arztgruppen-spezifische Grenzwerte Bewertung der Laborkosten pro BEhandlungsfall EBM: Untere und obere begrenzende Fallwerte pro Arztgruppe (Ausschnitt) Arztgruppe unterer begrenzender Fallwert oberer begrenzender Fallwert Allgemeinmedizin, hausärztliche Internisten, praktische Ärzte Gynäkologie (ohne SP Endokrinologie u. Reproduktionsmed.) Innere Medizin (fachärztliche Internisten ohne SP) 1,60 3,80 1,00 2,60 1,20 4,60 Kinder- und Jugendmedizin 0,90 2,40 Urologie 2,40 7,10 5

6 Wirtschaftlichkeitsfaktor Bewertung der Wirtschaftlichkeit Der Arztpraxis-spezifische Fallwert wird mit der unteren und oberen jeweiligen Arztgruppen-spezifischen Fallwertgrenze verglichen. Daraus errechnet sich der Wirtschaftlichkeitsfaktor: Arztpraxisspezifischer Fallwert <= untere Fallwertgrenze der Arztgruppe Wirtschaftlichkeitsfaktor 1 100% Auszahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus Arztpraxisspezifischer Fallwert >= obere Fallwertgrenze der Arztgruppe Wirtschaftlichkeitsfaktor 0 0% Auszahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus Arztpraxisspezifischer Fallwert zwischen den Fallgrenzen der Arztgruppe anteilige Auszahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus Beispiel Auszahlung Wirtschaftlichkeitsbonus Hausarzt, Arztgruppen-spezifische Fallwert-Grenzen: 1,60-3,80 Arztpraxisspezifischer Fallwert Wirtschaftlichkeitsfaktor Auszahlungsquote 1,50 1, % 1,60 1, % 1,80 0,91 91 % 2,20 0,73 73 % 2,50 0,59 59 % 2,70 0,50 50 % 3,80 0,00 0 % Berechnung Wirtschaftlichkeitsfaktor, wenn zwischen unterer und oberer Grenze: (obere Grenze Arztpraxissp. Fallwert) / (obere Grenze untere Grenze) z.b. (3,80 2,70) / (3,80 1,60) = 0,50 6

7 Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP 32001) Auch zukünftig unverändert: Der Wirtschaftlichkeitsbonus bezieht sich nur auf Leistungen des Kapitels 32 EBM! Leistungen der Kapitel 11 EBM (Humangenetik) oder Kapitel 19 EBM (Pathologie) beeinflussen den Wirtschaftlichkeitsbonus nicht! Ausnahmekennnummern / Ausnahmekennziffern Änderungen Bisher: Bei Angabe einer Ausnahmekennziffer werden alle Laborleistungen des Kapitels 32 EBM des Behandlungsfalls beim Laborbudget nicht berücksichtigt ( budgetbefreit ). Behandlungsfälle mit Ausnahmekennziffer zählen nicht bei der Kalkulation des Wirtschaftlichkeitsbonus. Einsender gibt 1 Ausnahmekennziffer auf Muster 10 an. Labor übermittelt mit seiner KV-Abrechnung die Ausnahmekennziffern an KV. 7

8 Ausnahmekennnummern / Ausnahmekennziffern Änderungen Zukünftig: Im EBM sind 16 Ausnahmekennziffern ( Untersuchungsindikation ) aufgeführt; es gibt im Vergleich zu den alten Ausnahmekennziffern Neuaufnahmen, Streichungen, Modifikationen. Bei Angabe einer Ausnahmekennziffer bleiben die Kosten für Laboruntersuchungen, die im Ziffernkranz zu der Ausnahmekennziffer aufgeführt sind, bei diesem Behandlungsfall bei der Kalkulation des arztpraxisspezifischen Fallwertes unberücksichtigt. Es können mehrere (bzw. sollten möglichst viele) Ausnahmekennziffern pro Behandlungsfall angegeben werden, damit viele Laboruntersuchungen nicht für die Kalkulation des arztpraxisspez. Fallwertes berücksichtigt werden (z.b. Diabetiker mit Marcumar-Therapie und Diarrhoe: 32022, 32015, 32006). Ausnahmekennnummern / Ausnahmekennziffern Änderungen Der Einsender gibt die Ausnahmekennziffern in seinem Praxis-EDV-System ein und meldet diese mit seiner Quartalsabrechnung an die KV. Das Labor darf die Ausnahmekennziffern nicht mehr in seiner KV- Abrechnung angeben. 8

9 Laborleistungen, die grundsätzlich befreit sind Bei allen Behandlungsfällen GOP 32125: Prä-Op-Laboruntersuchungen GOP 32880: Urin-Teststreifen bei Gesundheitsuntersuchung GOP GOP 32881: Glukose bei Gesundheitsuntersuchung GOP GOP 32882: Cholesterin bei Gesundheitsuntersuchung GOP Ausnahmekennnummern / Ausnahmekennziffern Beispiele für Ausnahmekennziffern Ziffernkranz 9

10 Ausnahmekennnummern / Ausnahmekennziffern Beispiele für Ziffernkränze Diese Laboruntersuchungen bleiben im gekennzeichneten Behandlungsfall bei der Kalkulation des arztpraxis-spezifischen Fallwertes unberücksichtigt : Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht oder Mukoviszidose 32172: Mikroskopische Untersuchung auf Parasiten 32176: Ziehl-Neelsen-Färbung auf Mykobakterien 32177: Färbung mit Fluorochromen auf Mykobakterien 32178: Giemsa-Färbung auf Protozoen 32179: Karbolfuchsinfärbung auf Kryptosporidien 32185: Heidenhain-Färbung auf Protozoen 32186: Trichrom-Färbung auf Protozoen 32565: Cardiolipin-Flockungstest 32566: Treponemenantikörper-Nachweis (TPHA/TPPA, Immunoassay) 32567: Treponemenantikörper-Bestimmung, quantitativ IgG oder IgM 32568: Treponema pallidum Bestätigungsteste (Immunoblot oder FTAABS) 32569: Toxoplasma-Antikörper-Nachweis 32570: Quantitative Bestimmung von Toxoplasma-IgM- Antikörpern nach positivem Suchtest 32571: Quantitative Bestimmung von Toxoplasmaantikörpern nach positivem Suchtest 32574: Rötelnantikörper-Nachweis mittels Immunoassay 32575: HIV-1- und/oder HIV-1/2-Antikörper 32576: HIV-2-Antikörper 32586: Borrelia burgdorferi-antikörper 32587: Brucella-Antikörper 32590: Coxiella burnetii-antikörper 32592: Legionellen-Antikörper 32593: Leptospiren-Antikörper 32600: Chlamydien-Antikörper 32612: HAV-Antikörper 32613: HAV-IgM-Antikörper 32614: HBc-Antikörper 32615: HBc-IgM-Antikörper 32619: HDV-Antikörper 32620: HDV-IgM-Antikörper 32623: Masernvirus-Antikörper 32624: Mumpsvirus-Antikörper 32629: Varicella-Zoster-Virus-Antikörper 32630: Varicella-Zoster-Virus-IgM-Antikörper 32636: Echinococcus-Antikörper 32640: Avidität von Toxoplasma-IgG-Antikörpern 32660: HIV-1- und/oder HIV-2-Antikörper (Westernblot) 32662: Borrelia-Antikörper (Westernblot) 32664: Ähnliche Untersuchungen unter Angabe des Krankheitserregers (Immunoblot) 32680: Nachweis von Parasiten-Antigenen 32700: Nachweis von Bakterien-Antigenen (Direktnachweis) 32705: Shigatoxin 32707: Ähnliche Untersuchungen unter Antigen (Bakterien-Antigen) 32721: Untersuchung von Sekreten des Respirationstrakts, z. B. Sputum, Bronchialsekret (kulturell) 32722: Stuhluntersuchung (kulturell) 32723: Stuhluntersuchung mit mindestens fünf Nährböden, einschl. Untersuchung auf Yersinien, Campylobacter (kulturell) 32724: Aerobe oder anaerobe Untersuchung von Blut (kulturell) 32725: Untersuchung von Liquor, Punktat, Biopsie-, Bronchiallavage oder Operationsmaterial (kulturell) 32726: Untersuchung eines Abstrichs, Exsudats, Sekrets oder anderen Körpermaterials mit mindestens drei Nährböden (kulturell) 32727: Untersuchung eines Abstrichs, Exsudats, Sekrets oder anderen Körpermaterials mit mindestens fünf Nährböden (kulturell) 32743: Untersuchung auf Borrelien (kulturell) 32745: Untersuchung auf Legionellen (kulturell) 32746: Untersuchung auf Leptospiren (kulturell) 32747: Untersuchung auf Mykobakterien (kulturell) 32748: Bakteriologische Untersuchung in vivo 32749: Nachweis bakterieller Toxine mittels Zellkultur(en) 32750: Differenzierung gezüchteter Bakterien mittels mono- oder polyvalenter Seren 32760: Bakteriendifferenzierung, Verfahren mit bis zu drei Reaktionen 32761: Bakteriendifferenzierung, Verfahren mit mindestens vier Reaktionen 32762: Bakteriendifferenzierung, Verfahren mit mindestens zehn Reaktionen 32764: Differenzierung von Tuberkulosebakterien 32766: Empfindlichkeitsprüfungen von ätiologisch relevanten Bakterien aus dem Urin oder anderen Materialien gegen drei bis sieben Chemotherapeutika (Resistenztestung) 32767: Empfindlichkeitsprüfungen von ätiologisch relevanten Bakterien außer aus Urin gegen mindestens acht Chemotherapeutika (Resistenztestung) 32768: Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration 32780: Hepatitis A-Virus (HAV) Antigen 32781: Hepatitis B-Oberflächenantigen (HBsAg) 32782: Hepatitis B-e-Antigen (HBeAg) 32783: Humanes Immunschwäche-Virus (HIV) Antigen 32786: Influenzaviren Antigen 32789: Adenoviren Antigen 32790: Rotaviren Antigen 32791: Ähnliche Untersuchungen unter Angabe des Antigens (Virus-Antigen) 32792: Elektronenmikroskopischer Nachweis von Viren 32793: Anzüchtung von Viren, Rickettsien in Zellkulturen oder in vivo 32825: DNA und/oder RNA des Mycobacterium tuberculosis Complex 32829: Bordetella pertussis und B. parapertussis (Nukleinsäure-Nachweis) 32830: Mycobacterium tuberculosis (Nukleinsäure- Nachweis) 32833: Toxoplasma (Nukleinsäure-Nachweis) 32834: Erreger aus Liquor (Nukleinsäure-Nachweis) 32835: HCV (Nukleinsäure-Nachweis) 32836: Neisseria gonorrhoeae (Nukleinsäure-Nachweis) 32837: MRSA (Nukleinsäure-Nachweis) 32838: Norovirus (Nukleinsäure-Nachweis) 32839: Chlamydien (Nukleinsäure-Nachweis) 32841: Influenza A und B (Nukleinsäure-Nachweis) 32842: Mycoplasmen (Nukleinsäure-Nachweis) 10

11 Fragen zur Laborabrechnung? Ihre persönlichen Ansprechpartner Ärztliche Kollegen Dr. Wolfram Woltersdorf (Geschäftsleitung) 0341 / Dr. Jana Schuster (Ärztliche Leitung) 0341 / Dr. Thorsten Klemm (Leitung LGM / Endokrinologie) 0341 / Außendienstmitarbeiter Simone Dins 0171 / Robin Fischbach 0161 / Evelyn Schnabel 0170 / Sandra Wagner 0151 / Serviceteam Innendienst Elke Klauß / Katja Paulin 0341 /