O Überstimulationssyndrom O Blutungen O sonstige (welche?)

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1 Seite 1 von 5 Datum Erstgespräch: Arzt: Überweiser: Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus bzw. kreuzen Sie die zutreffenden Felder an. Unklare Fragen markieren Sie einfach mit einem Fragezeichen. Art der Behandlung Zyklen andere 5 Bei vorausgegangenen Stimulationen der Eierstöcke oder Inseminationen: Welche Medikamente haben Sie dafür erhalten? 1 Geburtsdatum: Alter: 2 Sind Sie miteinander verheiratet? Seit wann besteht Ihre jetzige Ehe (Lebenspartnerschaft)? (Datum) Gab es dabei Komplikationen? Überstimulationssyndrom Blutungen sonstige (welche?) 3 Seit wann haben Sie einen Kinderwunsch? (Monat, ) Wie häufig haben Sie sexuellen Verkehr mit ihrem Partner? - ca. Mal pro Woche - ca. Mal pro Monat 4 Waren Sie wegen Ihres Kinderwunsches bereits in ärztlicher Behandlung?, seit () - falls ja, wie viele Ärzte haben Sie bereits aufgesucht? Art der Behandlung Zyklen Ärzte Zykluskontrolle mit Verkehr zum Eisprung Stimulation der Eierstöcke mit Verkehr zum Eisprung Insemination Künstliche Befruchtung () Künstliche Befruchtung mit Mikroinjektion (ICSI) Auftauzyklus (Kryotransfer) TESE 6 Vorausgegangene - oder ICSI-Behandlungen*: * falls Sie bereits mehr als vier - oder ICSI-Behandlungen hatten, bitte nachfolgend die letzten vier angeben # ICSI 1 Anamnesefragebogen Meditex vom erstellt _5872_.pdf.doc / Kinderwunsch Fleetinsel / erstellt Seite 1 von 5

2 Seite 2 von 5 Vorname: Geburtsdatum Gab es bei - / ICSI-Therapien Komplikationen? Überstimulationssyndrom Blutungen sonstige (welche?) Beginn der Brustentwicklung 12 Wie regelmäßig waren Ihre Monatszyklen in den ersten en der Pubertät? mit Beginn der Achsel- und Schambehaarung mit - durchschnittlich alle bis Tage noch nie eine spontane Blutung gehabt 13 Haben Sie einen Empfängnisschutz betrieben? 7 Wurden Ihre Eileiter bereits überprüft? (wann?) - falls ja, mit welcher Methode? Ultraschall Röntgen Bauchspiegelung Eileiter links: durchgängig verschlossen Eileiter rechts: durchgängig verschlossen 8 Wurden schon perationen im Bauchraum oder Unterleib durchgeführt? (welche?) 9 Wann war Ihre letzte Krebsvorsorge? 10 Waren Sie bereits schwanger? - falls ja, Zeitdauer bis zum Eintreten der? Monate () Wann war Ihre letzte Mammographie? () Geburt (G)? Fehlgeburt (F)?SSW? Abbruch (A)? SSW? Mit jetzigem Partner? G F A G F A G F A G F A Traten Komplikationen auf? Nach Kinderwunschbehandlung? Pille: : bis Spirale: : Haben Sie sich sterilisieren lassen? (wann?) Gab es Komplikationen? (welche? bis 14 Haben Sie bereits Ihre Basaltemperatur zur Bestimmung Ihrer fruchtbaren Tage gemessen? unauffällig auffällig 15 Wie lange ist der Abstand vom ersten Tag der Regelblutung bis zum ersten Tag der darauffolgenden Regelblutung (Zyklusdauer)? regelmäßig zwischen Tagen unregelmäßig zwischen zur Zeit keine Regelblutung seit Tagen Tagen Wochen Monaten 16 Wie lange dauert die Regelblutung im Durchschnitt? - zwischen und Wie ist die Blutungsstärke der Regel? leicht mittel stark Haben Sie Zwischenblutungen? - oder Schmierblutungen vor bzw. nach der Regel? nein Datum der letzten Regel?, vorher, nachher 11 In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Monats- blutung? - mit en Anamnesefragebogen Meditex vom erstellt _5872_.pdf.doc / Kinderwunsch Fleetinsel / erstellt Seite 2 von 5

3 Seite 3 von 5 Vorname: Geburtsdatum 17 Haben Sie Schmerzen während der Periode? leicht mittel stark Wie häufig? selten geleg. immer Einnahme von Schmerztabletten? Wann beginnen die Schmerzen? vor... mit... dem Einsetzen der Blutung Wann sind die Schmerzen am stärksten? vor... mit... dem Einsetzen der Blutung Haben Sie seit Ihrer ersten Monatsblutung Schmerzen? 18 Haben Sie sonstige Unterleibsschmerzen? selten öfters immer Schmerzen beim Wasserlassen? Schmerzen beim Stuhlgang? Blutbeimengungen im Urin Blutbeimengungen im Stuhl Schmerzen beim Verkehr? 19 Bemerken Sie in den Tagen vor Einsetzen der Monatsblutung folgende Symptome? eicht mittel stark Blähbauch / Völlegefühl Niedergeschlagenheit / Depressionen Migräne Gewichtszunahme Schwellungen von Händen / Füßen Brustspannen/empfindl. Brustwarzen 20 Haben Sie, unabhängig von oder Stillzeit, einmal den Austritt von Sekret aus Ihrer Brust bemerkt?, jedoch nur nach Provokation - auf welcher Seite? einseitig beidseitig - von welcher Farbe? 21 Leiden Sie unter folgenden Symptomen? leicht mittel stark Zunahme der Körperbehaarung: - wo? Gesicht Rücken Brustkorb Beine Arme Bauch 22 Wie ist Ihr Körpergewicht und Ihre Größe? Gewicht (Kilo): 23 Wieviele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? Mischkost vegetarisch eher einseitig 25 Trinken Sie Alkohol? nie selten gelegentlich regelmäßig Rauchen Sie? 1-5 Zig./Tag 6-10 Zig./Tag Zig./Tag Zig./Tag mehr als 20 (?) Konsumieren Sie weitere Genussmittel (Drogen)? - welche? - wie oft? Größe (cm): Haben Sie Gewichtsschwankungen ( > 4 kg)?, mit Zunahme, mit Abnahme 24 Treiben Sie Sport? nie selten gelegentlich regelmäßig - falls ja, welche Sportarten? Benutzen Sie Aufputsch- oder Dopingmittel? 26 Sind Sie im Alltag besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt? Schichtarbeit Lärm fehlendes Tageslicht Stäube schwere körperliche Belastung Chemikalien Gase/Aerosole Welche giftigen Stoffe sind dies ggf.? leicht mittel stark Akne: - wo? Gesicht Rücken Brustkorb leicht mittel stark verstärkter Haarausfall: Anamnesefragebogen Meditex vom erstellt _5872_.pdf.doc / Kinderwunsch Fleetinsel / erstellt Seite 3 von 5

4 Seite 4 von 5 27 Haben Sie Allergien? (welche?) Haben Sie speziell eine Allergie gegen Penicillin? Welche Medikamente nehmen Sie ggf. gegen Allergien? Eierstockzysten 30 Wurde Ihre Schilddrüse schon untersucht? (wann?) - falls ja, mit welcher Methode? Ultraschall radiologisch Bluttest unbekannt ohne Befund auffällig - falls auffällig, mit welchem Befund? Nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente ein? (welche?) 28 Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen bzw. Beschwerden? Diabetes (Zuckerkrankheit) - insulinpflichtig? Epilepsie Unterleibsschmerzen Asthma / chron. Bronchitis Magen-/ Darmerkrankung Nebennierenerkrankung Herz-/ Kreislauf-/ Gefäßerkrankung Krebs / andere Tumore - welche? Kopfschmerzen Migräne 29 Leiden Sie insbesondere an folgenden Beschwerden? ( seit ) leicht mittel stark Schlaflosigkeit / nächtliche Unruhe allg. Müdigkeit / Leistungsabfall Reizbarkeit / Nervosität Stress (allgemein) Stress (am Arbeitsplatz) Partnerschaftskonflikte Ängstlichkeit / Depressionen Seelische Erkrankung Hitzewallungen / Schweißausbrüche fleckige Hautrötungen trockene Scheide Herzklopfen Thrombosen Bluthochdruck 31 Wurden, außer im Bauchraum oder Unterleib, bereits andere perationen durchgeführt? (welche?) 32 Leiden Sie an weiteren Begleiterkrankungen und welche Medikamente nehmen Sie dagegen ein? (welche?) Medikamente 33 Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten, Krebserkrankungen, andere schwere Leiden oder ungewollte Kinderlosigkeit?, mütterlicherseits (welche?), väterlicherseits (welche?) Krampfadern leicht mittel stark Anamnesefragebogen Meditex vom erstellt _5872_.pdf.doc / Kinderwunsch Fleetinsel / erstellt Seite 4 von 5

5 Seite 5 von 5 34 Wurde bei Ihnen bereits eine Chromosomenuntersuchung durchgeführt? unauffällig auffällig 35 Wurde ein genetischer Test auf cystische Fibrose (CFTR) durchgeführt? unauffällig auffällig 36 Sind Sie gegen Röteln geimpft? 36 Sind Sie gegen Windpocken geimpft? Bemerkungen 37 Wer ist Ihr behandelnder Hausarzt? Wer ist Ihr behandelnder Gynäkologe? Dysmukorrhoe Spermienantikörper (F) path. Zyklus Amenorhoe ligomenorrhoe Anovulation Lutealphasendefekt PC Hyperandrogenämie Hyperprolaktinämie unbekannt sonstiges ART Hauptindikation Geplante Behandlung Monitoring mit VZ IUI + ICSI GIFT weiblich männlich beide idiopathisch S mit VZ AID ICSI Kryotransfer Spermien Ejakulat epidydimal testikulär einzeitige P zweizeitige P Auftau Kryokonservierung Donor-Sperma Spermiogrammtermin vereinbaren # für ET Kryo VKs erwünscht?, ab VKs Infektionsserologie HIV HBV HCV TP Chlam. Röteln Basishormone FSH LH TSH TEST DHEAS E2 HCG PRG 17-H-P Androstendion PRL Wird vom Arzt im Kinderwunschzentrum ausgefüllt Sterilisation Indikationen + Relevanz - keine bekannt tubar Endometriose path. Tubenfaktor Abstrich Pilze Bakt. Chlam. Mykopl. Urea Genetik Zytogramm CFTR Faktor II Faktor V PAI -1 Überweisung Anästhesie Überweisung Humangenetik Anamnesefragebogen Meditex vom erstellt _5872_.pdf.doc / Kinderwunsch Fleetinsel / erstellt Seite 5 von 5