Antrag auf Pflegewohngeld gem. 14 Alten- und Pflegegesetz NRW i. V. m. Verordnung zur Ausführung des Altenund Pflegegesetzes NRW

Transkript

1 Antrag auf Pflegewohngeld gem. 14 Alten- und Pflegegesetz NRW i. V. m. Verordnung zur Ausführung des Altenund Pflegegesetzes NRW Kreis Siegen-Wittgenstein Sozialamt Koblenzer Str Siegen A. Persönliche Angaben des Antragstellers Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Letzte Anschrift vor Heimaufnahme Tag der Aufnahme Unterbringung in einem Einzelzimmer Doppelzimmer B. ggf. Angaben zum Ehegatten/-gattin/ Lebenspartner/-in Name, Vornahme Geburtsdatum Telefonnummer C. Angaben zur Pflegeeinrichtung Name der Pflegeeinrichtung Adresse a. Versorgungsvertrag/ Pflegesatzvereinbarung Es besteht ein Versorgungsvertrag gem. 72 SGB XI Es besteht eine Pflegesatzvereinbarung gem. 85 SGB XI liegt bereits vor ist beigefügt b. Die gesonderte Berechnung der Investitionsaufwendungen liegt bereits vor ist beigefügt D. Angaben des Betreuers/ Bevollmächtigten (sofern vorhanden, bitte Bestellung/ Vollmacht beifügen) Namen, Vorname Adresse Telefonnummer Ort, Datum Unterschrift Heimbewohner(in)/Bevollmächtige(r)/ Betreuer(in)

2 - 2 - Anlage zum Antrag auf Pflegewohngeld Bitte fügen Sie dem Antrag folgende Nachweise bei und beantworten Sie die Fragen wahrheitsgemäß. Alle Angaben gelten für Sie und ggf. für Ihre(n) Ehegatten(in)/ Lebenspartner(in) 1. Bescheid der Pflegekasse über Leistungen bei vollstationärer Pflege 2. Aktuelle Rentenanpassungsmitteilungen 3. Werden weitere Einnahmen erzielt? (z. B. Mieteinnahmen, Kapitalerträge u. ä.) Wenn, welche? Bitte Belege beifügen. 4. Besteht eine Beihilfeberechtigung? (Beihilfeberechtigung bedeutet, dass beamtenrechtliche oder ähnliche Versorgungsansprüche bestehen) 5. Sind Sparbücher vorhanden? (Sollten Sparbücher vorhanden sein, so darf ich Sie bitten, mir Kopien aller Sparbuchseiten mit den nachgetragenen Zinsen für das vergangene Jahr sowie aller Umsatzbuchungen bis zum Aufnahmetag in der Einrichtung bzw. zum Tag der Antragstellung einzureichen) 6. Kopie der Girokontoauszüge der letzten 3 Monate vor Heimaufnahme bzw. Antragstellung (Ich darf Sie bitten darauf zu achten, dass die vorgelegten Girokontoauszüge lesbar und vollständig sowie durchgehend/fortlaufend sind) 7. Übersicht über Ihren derzeitigen Finanzstatus (Den Finanzstatus lassen Sie sich bitte aktuell von Ihrer kontoführenden Bank(en) erstellen) 8. Wird in der Pflegeeinrichtung ein Verwahrgeldkonto (Taschengeldkonto) geführt? (Sollte dieses geführt werden, reichen Sie bitte eine Umsatzübersicht seit dem Tag der Heimaufnahme bzw. 3 Monate rückwirkend ein) 9. Sind kapitalbildende Versicherungen vorhanden bzw. ist ein Bestattungsvorsorgevertrag vorhanden? (Sollten kapitalbildende Versicherungen bzw. Bestattungsvorsorgeverträge existieren, lassen Sie sich bitte den aktuellen Rückkaufswert von der Versicherung bzw. des Vertrages bescheinigen) 10. Ist Grundbesitz vorhanden, bzw. innerhalb der letzten 10 Jahre verkauft oder übertragen worden? (Sollte Grundbesitz vorhanden (gewesen) sein, so reichen Sie mir bitte eine Kopie des aktuellen, kompletten Grundbuchauszuges sowie alle noch vorhandenen Unterlagen des Bauantrages (z. B. Bauzeichnungen, Genehmigungen etc.) ein. Ist der Grundbesitz in der Vergangenheit übertragen worden, so benötige ich eine Kopie des Übertragungsvertrages. Haus- und/oder Grundvermögen stellt Vermögen dar, welches grundsätzlich zur Deckung der entstandenen und entstehenden Kosten in einer Alten- und Pflegeeinrichtung ein zu setzen ist. Sollte ein Ehepartner noch im häuslichen Bereich wohnen, so ist dieses Hausgrundstück grundsätzlich so genanntes geschütztes Vermögen, wenn es sich hierbei um eine angemessene Größe handelt. Die Angemessenheit wird von Seiten des Sozialhilfeträgers überprüft. Sollte das Haus nicht mehr von einem Ehepartner bewohnt werden, so muss mir über einen Zeitraum von ca. 6 Monaten nachgewiesen werden (Zeitungs- /Internetannoncen, Maklervertrag etc.), dass Verkaufsbemühungen nicht erfolgreich gewesen sind. Unter bestimmten Voraussetzungen ist es dann möglich, darlehensweise Pflegewohngeld zu gewähren.)

3 Sind innerhalb der letzten 10 Jahre Gelder oder sonstige Vermögenswerte verschenkt worden? Wenn, geben Sie bitte die Namen, nebst vollständiger Anschrift des Beschenkten sowie den Betrag an. Ebenfalls sind Nachweise vorzulegen. 12. Sind andere Vermögenswerte vorhanden? (z. B. KFZ, Bausparverträge u. ä.) Wenn, welche? Bitte Belege beifügen. 13. Sollte der/die Ehepartner(in)/ Lebenspartner(in) in der ehemaligen Wohnung/ Haus verbleiben, werden folgende Nachweise benötigt: a. Nachweis der Hausrat-/ Haftpflichtversicherung b. Kopie des Mietvertrages bzw. Nachweise zu den laufenden Unterkunftskosten (Unterkunftskosten meint: Grundbesitzabgaben, Wasserkosten, Gebäudeversicherung, u.ä.) c. Nachweis zu den laufenden Heizkosten 14. Ist ein Wohnrecht vorhanden? (Wenn, bitte den vollständigen, notariellen Vertrag und den kompletten Grundbuchauszug, aus dem die Eintragung hervorgeht, einreichen) wenn : Wie werden die dem Wohnrecht unterliegenden Räumlichkeiten derzeit genutzt? Welche Nutzung dieser Räumlichkeiten ist in Zukunft vorgesehen? Stehen einer Nutzung der Räumlichkeiten Hinderungsgründe entgegen? 15. Ist ein Nießbrauchrecht vorhanden? (Wenn, bitte den vollständigen, notariellen Vertrag und den kompletten Grundbuchauszug, aus dem die Eintragung hervorgeht, einreichen) 16. Bei Scheidung: a. Scheidungsurteil b. Nachweis über die Festsetzung eines Unterhaltsbeitrages Ort, Datum, Unterschrift

4 - 4 - Information nach Artikel 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) bei Erhebung personenbezogener Daten bei der betroffenen Person Verantwortliche/r (im fachlichen Sinne; i.d.r. Amtsleitung; Name, Telefon, ) Organisationseinheit: Sozialamt Name, Funktion: Roland Heppner, Amtsleiter Telefon: 0271/ r.heppner@siegen-wittgenstein.de Datenschutzbeauftragte/r Zweck der Datenverarbeitung (Nennung der Hauptaufgaben; z.b. Erteilung und Entzug von Fahrerlaubnissen; Wofür werden die Daten benötigt?) Wesentliche Rechtsgrundlage (sowohl materiell-rechtlich wie auch verfahrens- und datenschutzrechtlich; Fachgesetz) Empfänger/in oder Kategorien von Empfängern der Daten (im Regelfall; Wer verarbeitet die Daten? Werden diese weitergeleitet, wenn, wohin?) Kreis Siegen-Wittgenstein Der behördliche Datenschutzbeauftragte Koblenzer Str. 73, Siegen Telefon: 0271 / datenschutz@siegen-wittgenstein.de Das Sozialamt des Kreises Siegen-Wittgenstein verarbeitet personenbezogene Daten zum Zwecke der gesetzlichen Aufgabenerfüllung nach den Sozialgesetzbüchern (SGB) und des Altenpflegegesetzes NRW (APG NRW) sowie der dazugehörigen Durchführungsverordnung (APG DVP NRW). Dazu zählen insbesondere Leistungen der Hilfe zur Pflege, Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung, Hilfe zur Gesundheit, Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten, Hilfe in anderen Lebenslagen, Pflegewohngeld, bewohnerorientierter Aufwendungszuschuss für Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflege sowie die jeweils angebotene Beratung und Unterstützung. Darüber hinaus werden personenbezogene Daten auch bei der Durchführung von Erstattungsansprüchen anderer Leistungsträger oder anderer Stellen oder zur Bekämpfung von Leistungsmissbrauch verarbeitet. Dasselbe gilt für die Ausstellung von Bescheinigungen, Zudem werden personenbezogene Daten zu wissenschaftlichen Zwecken und für statistische Zwecke genutzt. Artikel 6 Abs. 1 lit. c DS-GVO in Verbindung mit 67 ff. SGB X und SGB IX, SGB XII, APG NRW, APG DVO NRW Das Sozialamt des Kreises Siegen-Wittgenstein kann zum Zwecke der gesetzlichen Aufgabenerledigung genannten Datenkategorien an Dritte übermitteln: andere Sozialleistungsträger, Jugendberufsagenturen, Strafverfolgungsbehörden und Behörden der Gefahrenabwehr, Gerichte, andere Dritte wie kommunale Ämter, Finanzbehörden, Bezirksregierung Arnsberg bzw. Münster, Bundesbehörden, Schuldnerberatung (nur mit Einwilligung des Betroffenen, sozialpsychiatrische, sozialmedizinische oder sozialpädiatrische Betreuung (nur mit Einwilligung des Betroffenen), Schulen, (nur mit Einwilligung des Betroffenen), etc. Rev-Nr. 01/ (Art. 13 Abs. 1, 2 DSGVO)

5 - 5 - Dauer der Speicherung und Aufbewahrungsfristen (aus rechtlichen Bestimmungen wie z.b. Kassen-, Handels-, Steuerrecht oder KGSt-Empfehlungen) Für die Daten im Zusammenhang mit Leistungen des Sozialamtes besteht eine Speicherfrist von 6 Jahren (gem. KGST) nach Beendigung des Falles. Ein Fall ist dann beendet, wenn die Hilfebedürftigkeit weggefallen ist oder aus anderen Gründen kein Anspruch mehr auf Leistungen besteht, es sei denn, Rechtsstreitigkeiten sind noch nicht abgeschlossen. Die Fristen beginnen mit rechtswirksamer Feststellung des Fallabschlusses, d.h. zum Beispiel nach dem Eingang einer Verzichtserklärung, nach Bescheid und Ablauf einer Widerspruchsfrist oder Beendigung eines Verwaltungsverfahrens. Ist eine Forderung des Sozialamtes noch offen, werden die Daten gemäß den Vorschriften der Zivilprozessordnung und des Bürgerlichen Gesetzbuches 30 Jahre lang aufbewahrt, weil erst dann die Ansprüche verjähren. Die Berechnung der Frist erfolgt je nach Vollstreckungsversuch. Rechte der betroffenen Person (allgemeine Aufzählung, Voraussetzungen) Zuständige Aufsichtsbehörde (Bezeichnung, Postanschrift, Telefon, , Homepage) Betroffene Personen haben folgende Rechte, wenn die gesetzlichen und persönlichen Voraussetzungen erfüllt sind: Recht auf Auskunft über die verarbeiteten personenbezogenen Daten Recht auf Aktesicht nach den verfahrensrechtlichen Bestimmungen Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten Recht auf Löschung oder Einschränkung der Datenverarbeitung Recht auf Widerspruch gegen die Datenverarbeitung wegen besonderer Umstände Recht auf Beschwerde an die Aufsichtsbehörde bei Datenschutzverstößen Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestr Düsseldorf Telefon: 0211 / Fax: 0211 / poststelle@ldi.nrw.de Internet: Rev-Nr. 01/ (Art. 13 Abs. 1, 2 DSGVO)