Eckenaufbau mit polychromatischer

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1 Eckenaufbau mit polychromatischer Schichttechnik Frontzahntraumen nach Stürzen, Fahrradunfällen oder sportlichen Zwischenfällen stellen das Behandlungsteam oft vor eine große Herausforderung. Aufgrund ihrer exponierten Stellung ist nicht nur eine Wiederherstellung der Funktion an den Frontzähnen erforderlich, sondern eine ästhetisch optimale Restitution ist unentbehrlich. Eine mangelhafte Wiederherstellung von Form und Ästhetik kann u.a. negative psychologische Folgen für den Patienten haben. PD Dr. Jürgen Manhart stellt für das DENTAL MAGAZIN einen Fall vor, bei dem ein nach einem Fahrrad- Sturz frakturierter Zahn 21 wieder aufgebaut wird. Viele moderne Composite-Restaurationssysteme enthalten Composite-Pasten unterschiedlicher Farbabstufungen und Transluzenz-/Opazitätsgrade, welche bei entsprechend angewendeter Kombination in einer polychromatischen Schichttechnik die Zahnhartsubstanzen Schmelz und Dentin naturgetreu nachahmen können. Diese aufwändige Applikationstechnik kommt vor allem bei größeren Defekten im sichtbaren Anteil des Zahnbogens zur Anwendung. Hier werden durch die Restauration in der Regel verschiedene Farb- und Opazitäts-/Transluzenzbereiche eines Zahnes abgedeckt und implizieren somit die Notwendigkeit unterschiedlich eingefärbter/- opaker Composite-Massen, um sich unsichtbar und naturgetreu an die noch vorhandene Restzahnsubstanz anzupassen. Plastische zahnfarbene Composite-Restaurationen erlauben auf substanzschonende Art und Weise auch die Versorgung größerer Defekte im Frontzahnbereich in einem einzigen Behandlungstermin. Sie treten mittlerweile auch in vielen anspruchsvollen Situationen in Konkurrenz zu laborgefertigten vollkeramischen Restaurationen (Veneers, Kronen) auf. Vorgehen Schritt für Schritt Situation Ein 41-jähriger Patient stellte sich nach einem Fahrrad-Sturz mit einer Fraktur des inzisalen Drittels des linken mittleren Schneidezahnes (Zahn 21) vor (Abb. 1). Das Pulpakavum war nicht eröffnet. Sämtliche Frontzähne reagierten auf Kälteapplikation ohne Verzögerung sensibel und waren nicht klopfempfindlich. Im zervikalen Drittel beider linker Incisivi waren sturzbedingte horizontale Schmelzrisse zu konstatieren. Provisorische Versorgung und Mock-up In der ersten Sitzung wurde ohne Präparationsmaßnahmen am Zahn ein adhäsiv verankerter provisori- Meinardus

2 Abb. 1: Fraktur des inzisalen Drittels des linken mittleren Schneidezahnes (Zahn 21) durch einen Fahrradunfall. scher Aufbau aus Composite angefertigt ( Mockup ) (Abb. 2). Dieser dient einerseits als temporäre Versorgung bis zum neuen Termin für die Anfertigung der polychromatisch geschichteten definitiven Composite-Restauration. Gleichzeitig stellt der inzisal und palatinal sorgfältig ausgearbeitete Aufbau andererseits die Grundlage für die Anfertigung eines Silikonschlüssels dar (Abb. 3). Mit dieser Formhilfe kann bei Anfertigung der definitiven Restauration auf einfache Art und Weise die palatinale und inzisale Kontur des Zahnes wieder hergestellt werden. Zeitaufwendiges Einschleifen von Frühkontakten und Interferenzen im Bereich der palatinalen Führungsflächen der definitiven Restauration kann elegant durch vorherige entsprechende Modifikation des Mock-up's vermieden werden. Gleichzeitig gibt der Silikonschlüssel eine Begrenzung der äußeren Konturen der Restauration in inzisaler und palatinaler Richtung an, so dass bei Anwendung einer mehrfarbigen Schichttechnik die einzelnen unterschiedlich opaken/transluzenten Composite-Massen in korrekter Schichtstärke an den entsprechenden Stellen aufgetragen werden können. Damit eine gute Abstützung gewährleistet ist, soll sich der Silikonschlüssel über mindestens jeweils einen Nachbarzahn erstrecken. Im Bereich des zu restaurierenden Zahnes darf die Abformung keine Imperfektionen aufweisen. SUBSTANZSCHONENDE COMPOSITE-RESTAURATION TENDENZEN Abb. 2: Intraorales Mock-up mit Composite. Anschrägung und Kofferdam Zu Beginn der nächsten Sitzung wurde, nach Durchführung der ästhetischen Analyse mit Bestimmung der Farbe am feuchten Zahn, der provisorische Composite-Aufbau wieder entfernt und auf der ästhetisch wichtigen labialen Fläche eine breite Anschrägung der Frakturkante (2,5-3 mm) mit einem Feinkorndiamanten vorgenommen. Der Schmelzriss im Bereich des distalen mittleren Zahndrittels wurde in die Abschrägung integriert. Die breite Anschrägung erlaubt einen harmonischen Farbübergang zwischen Composite und Zahnhartsubstanz. Auf der nicht sichtbaren palatinalen Seite wurde lediglich eine schmale Anschrägung (0,5-1 mm) vorgenommen. Nach Isolation des Behandlungsgebietes mit Kofferdam wurde der Silikonschlüssel mit einem Skalpell zurechtgeschnitten, um Interferenzen mit dem Kof- PD Dr. Jürgen Manhart gab seiner wissenschaftlichen Assistenzzeit mit einem Forschungsaufenthalt im Biomaterials Research Center in Houston, USA, eine besondere Note, wie schon das summa cum laude seiner Promotion, die ihn mit Dentinadhäsiven beschäftigte. Die Ernennung zum Oberarzt an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, München, erfolgte 01. Dr. Manhart habilitierte 03 und hat seitdem die Lehrbefugnis für das Fachgebiet Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Die Forschungsschwerpunkte von Dr. Manhart liegen in der adhäsiven und ästhetischen Zahnheilkunde. Er gibt Fortbildungen zu Composites und Vollkeramik. Zeitaufwendiges Einschleifen von Frühkontakten und Interferenzen im Bereich der palatinalen Führungsflächen der definitiven Restauration kann elegant durch vorherige entsprechende Modifikation eines Mock-up s vermieden werden. Kontakt: manhart@manhart.com Internet:

3 Um der Restauration mehr räumliche Tiefe zu geben, wird der Raum zwischen den Mamelonspitzen sorgfältig mit einer geringen Menge grauer Transluzenzmasse ausgefüllt. ferdam auszuschließen. Dies wird sorgfältig durchgeführt, bis sich der Silikonschlüssel in der Anprobe spannungsfrei ohne Spalt an die Zähne reponieren lässt (Abb. 4). Adhäsive Vorbehandlung Nach dem Schutz der Nachbarzähne wurde die Zahnhartsubstanz mit Phosphorsäure konditioniert (Abb. 5), gründlich mit dem Druckluft-Wasser-Spray gereinigt und nachfolgend vorsichtig mit Druckluft überschüssiges Wasser auf der Zahnoberfläche entfernt, bevor eine großzügige Menge des Haftvermittlers Adper Scotchbond 1 XT (3M Espe, Seefeld) mit einem Pinselchen auf die Zahnhartsubstanz aufgetragen wurde. Nach dem vorsichtigen Verblasen des Lösungsmittels aus dem Adhäsivsystem wurde der Haftvermittler mit einer Polymerisationsleuchte Abb. 3: Anfertigung eines Silikonschlüssels. Abb. 5: Konditionierung der Zahnoberfläche mit Phosphorsäure, anschließend Applikation eines Haftvermittlers, vorsichtiges Verblasen des Lösungsmittels aus dem Adhäsivsystem und Lichtpolymerisation des Haftvermittlers. Abb. 4: Überprüfung des spannungsfreien und spaltfreien Sitzes des Silikonschlüssels. Abb. : Der mit Schmelzmasse in korrekter Schichtstärke (ca. 0,5 mm) beschickte Silikonschlüssel wird sorgfältig von palatinal an den präparierten Zahn gedrückt. ausgehärtet. Nach dem Abschluss der adhäsiven Vorbehandlung wurden die Streifen zum Schutz der Nachbarzähne wieder entfernt. Formgebung Der mit Schmelzmasse (A1E) des Composites Filtek Supreme XT (3M Espe, Seefeld) in dünner Schichtstärke (ca. 0,5 mm) beschickte Silikonschlüssel wurde sorgfältig von palatinal an den präparierten Zahn gedrückt. An den Nachbarzähnen wurde die spaltfreie Adaptation des Schlüssels überprüft (Abb. ), bevor die erste Composite-Schicht mit der Polymerisationslampe gehärtet wurde. Nach Entfernung des Silikonschlüssels kann man deutlich die palatinale Führungsfläche und die in der Höhe fertige Inzisalkante aus Schmelzmasse erkennen. Anschließend wurden zur Vorbereitung des Aufbaus der Approxi-

4 Ästhetik und Funktion des durch ein Trauma geschädigten Zahnes können mit der polychromatischen Composite- Schichttechnik komplett wieder hergestellt werden. DM-Leser können diesen Beitrag im Internet unter herunterladen. malbereiche Transparentmatrizen in die beiden Zahnzwischenräume eingebracht (Abb. 7). Die Holzkeile fixieren die Matrizen und sorgen durch Verdrängung der Zähne für die Kompensation der Matrizenstärken, um ausreichend stramme Kontaktpunkte zu erhalten. Nachfolgend wurden mit Schmelzmasse (A1E) die beiden approximalen Bereiche der Restauration sorgfältig und in korrekter Schichtstärke aufgebaut und mit Licht polymerisiert. Nach der Aushärtung der approximalen Füllungsbereiche können zur Erleichterung der weiteren inkrementellen Schichtung und Formgebung die Matrizen entfernt werden. Es ist jetzt eine aus Schmelzmasse bestehende Konturschale entstanden, die mit den weiteren Composite-Massen nur noch aufgefüllt (Bodymasse und Transluzentfarbe) und labial verblendet (Schmelzmasse) werden muss. Abb. 7: Zur Vorbereitung des Aufbaus der Approximalbereiche werden Transparentmatrizen in die Zahnzwischenräume eingebracht. Abb. 9: Fertiggestellte Restauration nach dem Ausarbeiten und Polieren in der Kontrollsitzung. Die Ästhetik und Funktion des durch ein Trauma geschädigten Zahnes konnte komplett wieder hergestellt werden. Fotos: Manhart Abb. : Mit grauer Transluzenzmasse wird der Raum zwischen den Mamelons ausgefüllt, um der fertigen Restauration räumliche Tiefe zu geben. Mit der entsprechenden Bodymasse des Composites (A1B) wurde anschließend die interne Zahnstruktur aufgebaut. Dentinmamelons wurden als Raumeinheiten ausgeformt und lichtpolymerisiert. Die Ansicht von inzisal zeigt deutlich die räumliche Struktur der Bodymasse des Composites. Man erkennt auch die überschussfreie Applikation der Schmelzschale im palatinalen Bereich, die mit Hilfe des Silikonschlüssels erzielt wurde. Anpassung an Farb- und Opazitätsstufen Der Raum zwischen den Mamelonspitzen wurde sorgfältig mit einer sehr geringen Menge grauer Transluzenzmasse (GT) ausgefüllt (nicht bis zur Inzisalkante), um der fertigen Restauration mehr räumliche Tiefe zu geben (Abb. ). Nach der Polymerisation wurde die Restauration durch eine dünne labiale Verblendung (0,5 mm) mit Schmelzmassen- Composite (A1E) fertig gestellt. Nach der Härtung dieser letzten Composite-Schicht wurde der Kofferdam abgenommen und die Composite-Restauration mit Finierdiamanten, abrasiven Polierscheibchen und Polierpaste fertig ausgearbeitet und hochglanzpoliert. Zum Abschluss wurde mit einem Schaumstoffpellet noch Fluoridlack auf den Zahn appliziert, um den der Füllung benachbarten Schmelz, der beim Konditionieren und Ausarbeiten unvermeidlich touchiert wurde, zu schützen. In der Kontrollsitzung nach einer Woche gliedert sich die polychromatische mehrschichtige Composite-Restauration praktisch unsichtbar in die umgebenden Zahnhartsubstanzen ein. Die Ästhetik und Funktion des durch ein Trauma geschädigten Zahnes konnte komplett wieder hergestellt werden. (Abb. 9).

5 Information Warum ist eine Isolierung durch Kofferdam sinnvoll? Der Spanngummi erleichtert durch die Abgrenzung des Operationsfeldes gegenüber der Mundhöhle ein effektives und sauberes Arbeiten und garantiert die Reinhaltung des adhäsiven Arbeitsgebietes von kontaminierenden Substanzen wie Speichel, Blut und Sulkusflüssigkeit. Das Ergebnis einer langfristig erfolgreichen Versorgung mit optimaler marginaler Integrität ist bei einer Kontamination der geätzten Zahnhartsubstanz akut gefährdet. Fazit Mit einer geeigneten Materialauswahl, der polychromatischen Schichttechnik und einer korrekten Ausarbeitung und Oberflächengestaltung lassen sich mittlerweile auch viele herausfordernde Behandlungssituationen bei anspruchsvollen Patienten in der direkten Technik mit einer ästhetisch optimalen Composite-Restauration meistern. Neben der Schonung der Zahnhartsubstanz im Vergleich zu indirekten Therapieverfahren (Veneers, Kronen) kann die direkte Restauration in einem Behandlungstermin ohne Abformung und provisorische Versorgung fertiggestellt werden. Weiterhin fallen keine Technikkosten an und das Behandlungsteam ist unabhängig von den Unwägbarkeiten, die gelegentlich mit der Anfertigung laborgefertigter Arbeiten verbunden sind. Ästhetische Restaurationen und Korrekturen von Zähnen werden in der Zukunft sicherlich vermehrt mit plastischen Composite-Füllungen statt mit Vollkeramik vorgenommen werden. Allerdings setzt dies auch eine profunde Kenntnis des Behandlers mit den für die jeweilige Situation geeigneten Schichttechniken und Composite-Werkstoffen, eine gewisse manuelle Geschicklichkeit und ein ästhetisches Empfinden voraus. Derartige hochästhetische Restaurationen sind sehr konzentrationsintensive Versorgungen, die auch eine entsprechende Zeit in der Anfertigung benötigen. Sie überschreiten deutlich die Vorgaben an eine kassenzahnärztliche Leistung (ausreichend, wirtschaftlich, zweckmäßig) und können somit in der Regel nicht als Leistung zu Lasten der GKV erbracht werden, sondern sind dem Patienten folglich als Verlangensleistung privat in Rechnung zu stellen.