Ausbildungsstart: 23.April 2019 Anmeldeschluss:

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1 Anmeldeformular FOTO einkleben Ausbildung Pflegefachassistenz Standort Kufstein, Vollzeit 24 Monate Ausbildungsstart: 23.April 2019 Anmeldeschluss: Angaben zur Person (Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen. Zutreffendes ankreuzen) Nachname Nachname lt. Geburtsurkunde: Vorname(n) lt. Geburtsurkunde Akademischer Titel Geburtsdatum, -ort, -land Geschlecht: weiblich männlich Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Staatsbürgerschaft Religion Angehörige (Gatte/in, Kinder) Name: Angehörigenstatus Geb. Datum Wohnadresse/Hauptwohnsitz Straße / Haus-Nr. PLZ; Ort Land Versicherungsdaten selbstversichert mitversichert SVNR (ohne Geburtsdatum) Krankenkasse Bankverbindung Kontodaten/Bankname IBAN BIC Kontaktdaten -Adresse Handynummer Festnetznummer OG Anmeldeformular Pflegefachassistenz Version 0 Seite 1 von 5

2 Angaben zur finanziellen Unterstützung Förderstelle AMS Bildungskarenz Stipendium sonstige: Angaben zur Ausbildung Pflichtschule von / bis Jahre Vorschule Volksschule Hauptschule/Gymnasium Polytechnische Schule Lehre Berufsbezeichnung Von / bis Jahre Weiterführende Schule (ohne Matura) Bezeichnung (HBLA, HAS, ec.) Von / bis Jahre Weiterführende Schule (mit Matura) Bezeichnung (AHS/BHS) Von / bis Jahre Abschluss Reifeprüfung Berufsreifeprüfung Abschluss bis Ausbildungsbeginn Studienberechtigungsprüfung Fachrichtung: Abschluss bis Ausbildungsbeginn Prüfungsdatum OG Anmeldeformular Pflegefachassistenz Version 0 Seite 2 von 5

3 Akademischer Abschluss Studienrichtung Von / bis Jahre Prüfungsdatum Ausbildung in Gesundheitsberufen Firma Tätigkeit Von - bis FRAGEN an die SCHULLEITUNG OG Anmeldeformular Pflegefachassistenz Version 0 Seite 3 von 5

4 1. Bestätigung durch Bewerber/in Ich nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Angaben dem Widerruf des Taschengeldes bzw. die Rückforderung eines bereits ausgezahlten Taschengeldes nach sich ziehen kann. Ich verpflichte mich dem Schulsekretariat unverzüglich schriftlich mitzuteilen, wenn ich meine Bewerbung nicht mehr aufrecht erhalte oder ich den zugeteilten Aufnahmeprüfungstermin nicht wahrnehmen kann bzw. ich nach Aufnahmeentscheid auf meinen Ausbildungsplatz verzichte. Ich stimme zu, dass meine Daten elektronisch verarbeitet und gespeichert werden und zum Zweck meiner Ausbildung (Praktika) auch an Externe Einrichtungen übermittelt werden. Ich lege der Bewerbung keine Org. Dokumente bei und bin damit einverstanden, dass die Unterlagen nicht retourniert werden. Ich bestätige, dass alle hier gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Der Schutz ihrer persönlichen Daten ist uns ein besonderes Anliegen. Wir verarbeiten ihre Daten daher ausschließlich auf Grundlage der entsprechenden Bestimmungen und Datenschutzvorschriften. Wir informieren sie über die wichtigsten Aspekte der Datenverarbeitung unter: Datum Unterschrift Bewerber/in OG Anmeldeformular Pflegefachassistenz Version 0 Seite 4 von 5

5 2. Informationen zur Anmeldung Unvollständige Bewerbungsunterlagen (fehlende Daten, fehlende Dokumente) werden nicht berücksichtigt! Folgende Unterlagen sind erforderlich: Ausgefülltes, unterschriebenes Anmeldeformular, incl. aufgeklebtes Foto tabellarischer Lebenslauf von einem Arzt vollständig ausgefüllter Anamnesebogen (nicht älter als 6 Monate zum Anmeldedatum) Strafregisterbescheinigung (Original nicht älter als 3 Monate zum Anmeldedatum) Zwei Passfotos (auf der Rückseite mit Namen und Geburtsdatum versehen) Geburtsurkunde (Kopie) Staatsbürgerschaftsnachweis (Kopie) Schulzeugnisse (Kopie) Abschlusszeugnisse (Kopie) Dienstzeugnisse Geburtsurkunde (Kopie) Bestätigung über die Einzahlung der Einschreibgebühr von 26,00 Bankverbindung: Verwendungszweck: Einschreibegebühr ( 26,00) IBAN: AT BIC: SPKU AT22 XXX Bei einer Absage nach positivem Aufnahmebescheid sind 36,00 für Verwaltungsaufwand zu bezahlen. Erfolgt die Abmeldung innerhalb von 3 Wochen vor Ausbildungsbeginn, sind 73,00 für Verwaltungsaufwand zu entrichten. Bitte senden sie Ihre vollständige Anmeldung bis zum jeweiligen Anmeldeschluss an: A. ö. BEZIRKSKRANKENHAUS Kufstein Gesundheits- und Krankenpflegeschule Endach 27 A-6330 Kufstein OG Anmeldeformular Pflegefachassistenz Version 0 Seite 5 von 5