Glaucoma Update SAoO 2018 Luzern

Transkript

1 Glaucoma Update SAoO 2018 Luzern Jörg Stürmer Kantonsspital Winterthur Augenklinik

2 Wie stellen wir eine Glaukomprogression fest? 2

3 3

4 4

5 Frage ob das Glaukom stabil oder progredient ist Wenn progredient: weitere Drucksenkung nötig Wenn fälschlicherweise als progredient bezeichnet: Unnötige Intensivierung der Therapie ev. sogar Operation Praxisrelevant heute: Gesichtsfeld für funktionellen Verlauf OCT für morphologischen Verlauf Sind die Veränderungen eventuell nur altersbedingt? Die Erfassung der Progressionsrate ist wichtig, um zu erkennen ob diese bei individuellen Patienten zu hoch ist. 5

6 Statische automatische w/w Perimetrie = Goldstandard Humphrey 24-2 SITA oder Octopus G2 dynamisch Verlaufskontrolle: Klinische Beurteilung anhand von Ausdrucken auch für Spezialisten schwierig Event-Analyse (Vergleich 1. Untersuchung/aktuelles GF) GPA Humphrey Trend-Analyse (Vergleich ganze Serie der GF) Eye Suite, Punktweise lineare Regressionsanalyse (Peridata ) 6

7 Wichtige Voraussetzung: Regelmässige zuverlässige Untersuchungen mit Schwellenwertstrategie 7 Jeweils 3 Gesichtsfelder in den ersten 2 Jahren Nachher je nach Progressionsgeschwindigkeit, aber mindestens 1x jährlich (besser 2 x) In Realität haben nur 50% der Patienten 1x jährlich ein Gesichtsfeld Je mehr Untersuchungen je früher kann man die Progression erkennen Die Gesichtsfelduntersuchung kann durch keine andere Untersuchung ersetzt werden!

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 Publikumsfrage 1 Besteht eine funktioneller Progression? A: Nein, beide Augen stabil B: Ja, beide Augen schlechter C: Ja, nur linkes Auge schlechter D: Ja, beide Augen schlechter E: Kann ich nicht genau sagen, benötige Verlaufsprogramm 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 SD-OCT: Heute Standard 31 Papille (MRW) peripapilläre Nervenfaserschichtdicke Netzhautdicke (Ganglienzellschicht) am hinteren Pol MRW gut aber Bruch s Membrane Opening keine stabile (da altersabhängige) Referenzebene Progressionsrate (µm/jahr) kann bestimmt werden Objektive Messungen der Morphologie erfassen Progression sensitiver als subjektive Gesichtsfelduntersuchung

32 «Although OCT has a valuable role in assessing glaucoma progression, visual field testing remains the primary method of assessing glaucomatous damage» «..it is the consensus that both structural and functional tests should be monitored with equal diligence for optimal assessment of glaucoma progression» «Although visual function is what matters most to patients, progressive structural changes can precede functional loss, and patients with faster changes on OCT are at increased risk of worsening visual losses, offering the possibility of escalating treatment at an earlier stage to preserve vision better» 32

33 A.M (621489) 33

34 A.M (621489) 34

35 A.M (621489) 35

36 A.M (621489) 36

37 M.R (577869) 37

38 M.R (577869) 38

39 Die Kombination von funktioneller und morphologischer Information ist besser als jede der Einzelmessungen In den 80er Jahren konnte Quigley an wenigen Augen histologisch zeigen, dass 5dB resp. 10dB Gesichtsfeldschaden einem Verlust von 20 resp. 40% der Ganglienzellen entsprechen 2000 konnte Garway-Heath die Struktur-Funktionskarte erstellen (Moorfields-Analyse HRT) 2012 konnte Medeiros den Struktur-Funktionsindex aus kombinierten Gesichtsfeld- und OCT-Daten errechnen 39

40 40

41 Die aus Quervergleich vieler Patienten errechneten Daten konnten dann auch in einer longitudinalen Studie bewiesen werden. Höhere Mathematische Verfahren (Bayesian) erlauben sogar bessere Korrelationen als lineare Modelle «Particular, more recent studies have shown that harnessing and understanding of structure-function relationships can improve glaucoma diagnosis and detection of worsening» 41

42 RGC in early Glaucoma Mean RGC Loss 28.4% (95% C.I %; 6-57%) F-U 6.7 ( years) 42

43 Trotz heute wesentlich schnelleren Untersuchungsprogrammen haben weder Patienten noch Ärzte die Perimetrie gerne. Zu lang, zu oft, Erfolgsdruck, Testprocedere schwierig zu verstehen Fehlende Objektivität Problem der logarithmischen Skalierung (gegenüber Morphologie) Frequency-doubling Test in frühen Stadien sensitiver (aber noch keine Progressionsanalyse verfügbar) Home-Perimetry im Moment für Studien möglich 43

44 «Nevertheless, despite current enthusiasm about improved structural testing and criticism of the current SAP paradigm, the importance of visual field testing should not be underestimated» «Although structural imaging has improved, it is not yet ready to replace functional testing in glaucoma management» «Visual field testing is the gold standard for the diagnosis and management of glaucoma, and as such will be difficult to replace» 44

45 Swept-Source OCT: andere Wellenlänge (1050nm), bessere Eindringtiefe, tiefere Strukturen wie die Choroidea und Lamina cribrosa können untersucht werden OCT-Angiography: Untersuchung der peripapillären Gefässdichte, reduzierte Kapillarität Adaptive Optiken: Korrektur der Optischen Aberrationen des mescnlichen Auges, deutliche Verbesserung der Auflösung, einzelne RGC werden sichtbar Polarisation-sensitive OCT Systeme mit sichtbarem Licht: Funktionelle und strukturelle Information aus dem gleichen Scan. 45

46 «In conclusion, ophthalmic imaging innovations have revolutionized glaucoma diagnosis and management, and the tools, algorithms, and biomarkers that are relevant to clinical practice are evolving constantly» 46

47 Take home message Regelmässige Gesichtsfelduntersuchungen mit Schwellenwertperimetrie (mindestens 1x/Jahr) sind der wichtigste Teil des Glaukom-Managements und sind durch keine andere Untersuchung zu ersetzen Genauso sind regelmässige OCT-Untersuchungen in allen (aber vor allem in früheren) Stadien unabdingbar Sowohl die funktionellen als auch die morphologischen Untersuchungen sind nötig um über die Stabilität oder Progression der Erkrankung zu entscheiden Die Kombination aus funktionellen und morphologischen Untersuchungen ergibt mehr Information als die Einzeluntersuchungen für sich alleine 47

48 C.E (227132) 48

49 C.E (227132) 49

50 Publikumsfrage 3 Gibt es in den OCT Untersuchung eine eindeutige Verbesserung? A: Nein, bei, Glaukom ist keine Verbesserung möglich B: Nein, es handelt sich um einen Artefakt C: Ja, wenn der Druck deutlich gesenkt wird (operativ oder medikamentös) kann es eine Verbesserung geben D: Ja, aber diese Verbesserung ist ein eindeutiges Zeichen für eine intraokulare Hypotonie mit Papillenödem é vacuo 50

51 51

52 52

53 53

54

55 A.M (621489) 55

56 A.M (621489) 56

57 A.M (621489) 57

58 Publikumsfrage 2 Besteht eine in den OCT Untersuchungen eine Progression? A: Nein, beide Augen stabil B: Nein, Papille wird zwar schlechter aber NFL stabil C: Ja, wenn die Papille schlechter wird ist das immer eine Progression D: Ja, aber erst der weitere Verlauf wird zeigen, ob diese Verschlechterung klinisch relevant ist 58