act-info-fragebogen Austritt Bereich stationäre Behandlung für Probleme mit illegalen Drogen (FOS) Version 4.1

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1 Schweizer Institut für Suchtund Gesundheitsforschung act-info FOS Postfach, 8031 Zürich addiction care and therapy Nationale Suchthilfestatistik act-info-fragebogen Austritt Bereich stationäre Behandlung für Probleme mit illegalen Drogen (FOS) Ein Projekt im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit Version 4.1 Zürich, Januar 2013

2 Inhaltsverzeichnis Administrative Angaben... 3 A. Behandlungsgrundlagen... 4 B. Soziodemographische Angaben... 7 C. Konsumverhalten und Abhängigkeit...13 D. Prognose...15 Erklärung der Zeichen M Nur eine Antwort möglich Mehrere Antworten möglich Fragen zur Institution Fragen, die von der behandelnden Person ausgefüllt werden Fragen, die zusammen mit dem Klienten/der Klientin ausgefüllt werden. Es wird nach der Einschätzung des Klienten/der Klientin gefragt Hinweise zum Ausfüllen Bitte füllen Sie den Austrittsfragebogen bei Austritt des Klienten/der Klientin aus. Für Personen, die weniger als eine Woche lang in der Institution bleiben, sind möglichst viele Fragen hauptsächlich zu den Behandlungsgrundlagen und den soziodemografischen Angaben auszufüllen. Der Austrittsfragebogen wird nur für Klient/innen ausgefüllt, deren Eintritt ebenfalls erfasst wurde. Bitte füllen Sie den Fragebogen nicht mit roter Farbe aus. Nähere Erläuterungen zu einzelnen Fragen finden Sie im Manual. Für Auskünfte steht Ihnen auch jederzeit die Koordinationsstelle act-info-fos zur Verfügung. Kontakt Schweizer Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung ISGF, Zürich Koordinationsstelle act-info-fos Telefon: (Adminstration act-info-fos); (Zentrale) isgf@isgf.uzh.ch Briefpost: Schweizer Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung, Postfach, 8031 Zürich Paketpost: Schweizer Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung, Konradstrasse 32, 8005 Zürich 2

3 E K AUSTRITT Administrative Angaben QMAB005 Welches ist der Behandlungseinrichtungs-Code Ihrer Institution (FOS-Nr.)? Der Behandlungseinrichtungs-Code Ihrer Einrichtung ist Ihre FOS-Nummer. VMAB005 Behandlungseinrichtungs-Code: QMAB010 Welches ist der Personen-ID-Code des/der Klienten/Klientin? Der Personen-ID-Code wird entsprechend den Instruktionen des Manuals generiert. Zur einfacheren Erstellung der 4-stelligen Personen-ID können Sie den Code-Generator benutzen (siehe > act-info-fos > Instrumente). Der Personen-ID-Code ist zu unterscheiden von der BehandlungsID (Probanden-Nummer). VMAB010 Personen-ID: QMEC010 VMEC010 Geschlecht des/der Klienten/Klientin 1 männlich 2 weiblich QMEC020 Geburtsdatum des/der Klienten/Klientin Nur das Geburtsjahr wird an act-info weitergeleitet. Für das Verschlüsselungssystem zur Generierung des Identifikationscodes ist jedoch die Angabe des genauen Geburtsdatums nötig. Tag Monat Jahr VMEC020 VMEC021 QAFOS002 Welches ist die BehandlungsID des/der Klienten/Klientin? Die BehandlungsID wird wie bisher generiert (Instruktionen siehe im Manual). Sie ist zu unterscheiden vom Personen-ID-Code des/der Klienten/Klientin. VAFOS002 BehandlungsID: 3

4 QMAB020 Ab welchem Datum wird die Behandlung als beendet angesehen? Als Austritt gilt der Tag des Austritts aus der stationären Institution oder ein Therapieunterbruch von mehr als 30 Tagen. Tag Monat Jahr VMAB020 Datum Austritt: QMAB001 Wann wurde der Austrittsfragebogen ausgefüllt? Wenn der Fragebogen an mehreren Tagen ausgefüllt wurde, zählt das Datum des ersten Tages. Tag Monat Jahr VMAB001 4

5 A. BEHANDLUNGSGRUNDLAGEN QMAB040 Welches ist der Hauptgrund für die Beendigung der Behandlung? VMAB040 QNAB041 VNAB041 1 planmässige Beendigung der Behandlung ohne Übertritt in eine suchtspezifische Institution 2 planmässige Beendigung der Behandlung mit Übertritt in eine suchtspezifische Institution, bitte zusätzlich Frage QMAB041 beantworten Um was für eine suchtspezifische Institution handelt es sich? 1 stationäre Therapie 2 Betreuung in Tagesstruktur/Tagesklinik 3 ambulante Behandlung 4 Aussenwohngruppe 5 andere Institution 3 Wohnortswechsel 4 Hospitalisierung 5 Inhaftierung 6 Kontaktverlust, bitte zusätzlich Frage QMAB042 beantworten QMAB042 Seit wie vielen Tagen ist der Kontakt abgebrochen? VMAB042 seit: Tagen VMAB043 7 expliziter Abbruch durch Klient/Klientin oder Institution 8 Tod, bitte zusätzlich Frage QMAB044 beantworten QMAB044 VMAB044 QMAB045 VMAB045 Was ist die Todesursache? 1 Suizid 2 Unfall 3 Krankheit 4 Überdosis bzw. Vergiftung 5 andere Todesursache, bitte zusätzlich Frage QMAB045 beantworten Um welche Todesursache handelt es sich?... 9 anderer Grund für die Beendigung der Behandlung, bitte zusätzlich Frage QMAB046 beantworten QMAB046 VMAB046 Welches ist der Grund?... 5

6 QMAB050 VMAB050 QMAB055 VMAB055 Erhielten Sie während Ihrer Behandlung eine Substitutionsbehandlung oder heroingestützte Behandlung? 1 nein 2 ja, bitte zusätzlich Frage QMAB055 beantworten Falls ja, welche? 1 Heroin 2 Methadon 3 andere Opioide z.b. Buprenorphin (Temgesic, Subutex ) 4 andere Substanzen z.b. Naltrexon (Naltrexin ) QMAB060 VMAB060 Ist unmittelbar nach Beendigung der Behandlung eine Substitutionsbehandlung oder heroingestützte Behandlung vorgesehen? 1 nein 2 ja: heroingestützte Behandlung 3 ja: Substitution (Methadon, Subutex u.a.) QZAJ010 VZAJ010 QZAJ015 Ist eine Nachsorge vorgesehen und vorbereitet? 1 nein 2 ja, bitte zusätzlich Frage QZAJ015 beantworten Falls ja, an welche Einrichtung/ Gruppe ist ein Anschluss vorgesehen? M mehrere Antworten möglich VZAJ015x VZAJ015a VZAJ015b VZAJ015c VZAJ015d VZAJ015e VZAJ015f VZAJ015g VZAJ015h VZAJ015i VZAJ015j QZAJ016 VZAJ016 institutionseigene Aussenwohngruppe institutionseigene Nachsorgestelle fremde Aussenwohngruppe fremde Nachsorgestelle Alkoholberatungsstelle Drogenberatungsstelle andere Beratungsstelle Selbsthilfegruppe Ehemaligen-Gruppe der Institution andere, bitte zusätzlich Frage QZAJ016 beantworten Um welche Einrichtung/ Gruppe handelt es sich?... 6

7 B. SOZIODEMOGRAPHISCHE ANGABEN QMAC010 Welchen letzten auf der Einwohnerkontrolle gemeldeten Wohnsitz haben Sie bei Austritt? Die Angaben zum Wohnort werden nicht als solche an act-info weitergeleitet, sondern als vordefinierte regionale Kategorien (z.b. städtisch, vorstädtisch, ländlich). VMAC010a Postleitzahl: VMAC010b Ort:... VMAC010c Kanton(Kürzel): VMAC010d Land:... VMAC010e Wohnsituation QNAC030 Mit wem wohnen Sie bei Austritt? VNAC030 QMAC031 VMAC031 1 allein 2 mit der Herkunftsfamilie (Eltern, Elternteil usw.) 3 mit Partner/ Partnerin (mit oder ohne Kinder) 4 mit Freund/innen oder anderen Personen (ohne Verwandtschaftsverhältnis) 5 in Haft 6 in therapeutischer Einrichtung/ Wohnheim 7 in Spital/ Klinik 8 anderes, bitte zusätzlich Frage QMAC031 beantworten Wie ist Ihre Wohnsituation?... QNAC040 Wie wohnen Sie bei Austritt? VNAC040 QNAC041 VNAC041 1 stabile Wohnsituation 2 instabile Wohnsituation und/ oder obdachlos 3 in Haft 4 in therapeutischer Einrichtung, Wohnheim, Spital, Klinik 5 anderes, bitte zusätzlich Frage QNAC041 beantworten Wie ist Ihre Wohnsituation?... 7

8 Beziehungsnetz QZAS010 VZAS010 In welcher Art von Partnerbeziehung leben Sie zum Zeitpunkt des Austritts? 1 keine Partnerbeziehung, alleinstehend 2 zeitweilige Beziehung(en) 3 feste Beziehung, getrennt lebend 4 feste Beziehung, zusammen lebend Lebensunterhalt QNAC050 Wie bestreiten Sie bei Austritt Ihren Lebensunterhalt vorwiegend? VNAC050 QMAC051 VMAC051 1 Erwerbseinkommen 2 Ersparnisse 3 Rente (AHV/IV und andere Altersvorsorge) 4 Sozialhilfe/ Fürsorge 5 Arbeitslosenversicherung 6 durch Partner/ Partnerin 7 durch Eltern/ Familienmitglieder/ Freund/innen 8 dealen/kleinhandel mit Drogen 9 andere illegale Einkünfte 10 anschaffen gehen/prostitution 11 Taggeldversicherung 12 anderes, bitte zusätzlich Frage QMAC051 beantworten Welche Lebensgrundlage?... Erwerbsstatus QNAC060 Welchen hauptsächlichen Erwerbsstatus haben Sie bei Austritt? VNAC060 QMAC061 VMAC061 1 Vollzeitarbeit (ab 70%; auch wenn kurzfristig krankgeschrieben) 2 Teilzeitarbeit (auch wenn kurzfristig krankgeschrieben) 3 Gelegenheitsjobs (ohne dauernde Anstellung) 4 in Ausbildung (Schule, Studium, Lehre) 5 arbeitslos, aktive Stellensuche 6 arbeitslos, keine aktive Stellensuche, da keine Aussicht auf Arbeit 7 Rentner/ Rentnerin (Pension, AHV, Rücklagen) 8 Arbeitsunfähigkeit (IV, Taggeld) 9 Hausfrau/-mann 10 anderes, bitte zusätzlich Frage QMAC061 beantworten Um welche Situation handelt es sich?... 8

9 Ausbildung QNAC068 Haben Sie während der Behandlung eine oder mehrere Ausbildungen begonnen bzw. fortgesetzt? M mehrere Antworten möglich VNAC068x VNAC068y VNAC068a VNAC068b QNAC069 nein, keine, bitte weiter zu Frage QNAC070 ja, begonnen ja, fortgesetzt Haben Sie während der Behandlung eine oder mehrere Ausbildungen unterbrochen, abgebrochen oder mit einem Zeugnis oder Diplom abgeschlossen? M mehrere Antworten möglich VNAC069x VNAC069y VNAC069a VNAC069b VNAC069c Ausbildung wird nach Austritt fortgesetzt Ausbildung unterbrochen Ausbildung abgebrochen Ausbildung abgeschlossen QNAC070 Welche Ausbildung(en) haben Sie mit einem Zeugnis oder Diplom abgeschlossen? M mehrere Antworten möglich VNAC070x VNAC070y VNAC070a VNAC070b VNAC070c VNAC070d VNAC070e VNAC070f VNAC070g VNAC070h keine oder teilobligatorische Ausbildung keine Ausbildung abgeschlossen, Primarschule, bis 7 Jahre obligatorische Schule Obligatorische Schule: 8 oder 9 Jahre (Real-, Sekundar-, Bezirks-, Orientierungsschule, Pro-/ Untergymnasium, Sonderschule) Übergangsausbildung 1-jährige Ausbildung: Vorlehre, 10. Schuljahr, 1-jährige Berufswahlschule, Haushaltslehrjahr, Sprachschule mit Zertifikat, Sozialjahr, Brückenangebote oder ähnliche Ausbildung Allgemeinbildung ohne Maturität: 2- bis 3-jährige Ausbildung: Diplommittelschule DMS, Fachmittelschule FMS, Verkehrsschule oder ähnliche Ausbildung Berufliche Grundausbildung oder Berufslehre 2- bis 4-jährige Ausbildung: Berufslehre, berufliche Grundausbildung mit eidg. Fähigkeitszeugnis oder Berufsattest (oder Äquivalente) sowie Anlehre; Vollzeitberufsschule, Handelsmittelschule, Lehrwerkstätte oder ähnliche Ausbildung Maturitätsschule oder Lehrkräfte-Seminar -Berufs- oder Fach-Maturität, Maturität Gmynasium -Lehrkräfte-Seminar (vorbereitende Ausbildung für Lehrkräfte von Kindergarten, Primarschule, Handarbeit, Hauswirtschaft) Höhere Berufsbildung - höhere Berufsbildung mit eidg. Fachausweis, höhere Fachprüfung mit eidg. Diplom oder Meisterdiplom oder äquivalente Ausbildung - höhere Fachschule (HF) für Technik (bzw. Technikerschule TS), HF für Wirtschaft (bzw. HKG) oder ähnliche höhere Fachschule (2 Jahre Voll- oder 3 Jahre Teilzeitstudium) - Ingenieurschule HTL, Höhere Fachschule HWV, HFG, HFS oder ähnliche Ausbildung (3 Jahre Voll- oder 4 Jahre Teilzeitstudium) Fachhochschule oder Universität - Bachelor (Universität, ETH, Fachhochschule, Pädagogische Hochschule), - Master, Lizentiat, Diplom, Staatsexamen, Postgrad (Universität, ETH, Fachhochschule, Pädagogische Hochschule) Doktorat oder Habilitation 9

10 Schulden QYAF030 Haben Sie Schulden bei Austritt? VYAF030 0 Schulden, aber Höhe nicht bekannt 1 keine Schulden 2 bis 5000 CHF bis CHF bis CHF bis CHF bis CHF 7 über CHF Rechtliche Situation QYAR009 Bestehen Massnahmen bei Austritt? Unter Massnahmen sind sowohl vormundschaftliche, behördliche wie auch strafrechtliche Massnahmen zu verstehen. VYAR009 1 nein, keine Massnahme 2 in Abklärung 3 ja, Massnahme liegt vor QYAR010 Um welche Massnahme handelt es sich? M mehrere Antworten möglich VYAR010x VYAR010a VYAR010b VYAR010c VYAR010d VYAR010e VYAR010f VYAR010g VYAR010h VYAR010i umfassende Beistandschaft (Vormundschaft) (Art. 398 ZGB) Vertretungsbeistandschaft (Vertretungsbeistandschaft) (Art. 394 ZGB) Begleitbeistandschaft (Beistandschaft auf eigenes Begehren) (Art. 393 ZGB) Mitwirkungsbeistandschaft (Beiratschaft) (Art. 396 ZGB) Bewährungshilfe (Art. 93 StGB) Rückversetzung in Strafvollzug (z.b. nach Art. 62a StGB) jugendstrafrechtliche Massnahme (z.b. nach Art 10 ff. JStG, Art. 14 JStG) Fortführung der Massnahme andere Massnahme, bitte zusätzlich Frage QZAR011 beantworten QZAR011 Um was für (eine) Massnahme(n) handelt es sich? VZAR

11 QYAR019 VYAR019 Sind Verfahren bei Austritt hängig? 1 nein, kein Verfahren hängig 2 ja, Verfahren hängig, bitte zusätzlich Frage QZAR020 beantworten QZAR020 Welche Verfahren sind bei Austritt hängig? M mehrere Antworten möglich VZAR020x VZAR020a VZAR020b Zivilrechtliche Verfahren eherechtliche Verfahren vormundschaftliche Verfahren VZAR020c VZAR020d Verfahren im Zusammenhang mit dem Strassenverkehrsgesetz SVG Fahren in fahrunfähigem Zustand Strassenverkehrsdelikte VZAR020e Verfahren im Zusammenhang mit dem Betäubungsmittelgesetz BetmG Betäubungsmitteldelikte VZAR020f VZAR020g VZAR020h VZAR020i Verfahren im Zusammenhang mit dem Strafgesetz StGB Diebstahl andere Vermögensdelikte Sittlichkeitsdelikte Gewaltdelikte VZAR020j QZAR021 VZAR021 Verfahren im Zusammenhang mit anderen gesetzlichen Bereichen andere, bitte zusätzlich Frage QZAR021 beantworten Um was für (ein) Verfahren bzw. zugrunde liegendes Delikt handelt es sich?... QYAR029 VYAR029 Werden rechtliche bzw. behördliche Weisungen oder Auflagen bei Austritt ausgesprochen? 1 nein, keine Weisung oder Auflage ausgesprochen 2 ja, Weisung oder Auflage ausgesprochen, bitte zusätzlich Frage QYAR030 beantworten 11

12 QYAR030 Welche rechtlichen bzw. behördlichen Weisungen oder Auflagen werden bei Austritt ausgesprochen? M mehrere Antworten möglich VYAR030x VYAR030a VYAR030b VYAR030c VYAR030d VYAR030e VYAR030f VYAR030g VYAR030h QZAR031 VZAR031 in Abklärung Führerausweisentzug ambulante Behandlung (Art. 63 StGB) Rückversetzung in Strafvollzug (nach Art. 62a StGB) Fortführung der Massnahme (nach Art. 59 oder 60 StGB) Bewährungshilfe (Art. 93 StGB) bedingte Entlassung aus Massnahme (Art. 62 StGB) andere, bitte zusätzlich Frage QZAR031 beantworten Um was für (eine) Massnahme(n) oder Auflage(n) handelt es sich?... 12

13 C. KONSUMVERHALTEN UND ABHÄNGIGKEIT QNAD010 QNAD015 Welche Substanzen bzw. welche suchtähnlichen Verhaltensweisen stellen für Sie zur Zeit des Austritts ein Problem dar und wie häufig konsumierten Sie die Problemsubstanzen bzw. traten die suchtähnlichen Verhaltensweisen auf in den letzten 30 Tagen vor Austritt? Bitte kreuzen Sie in der ersten Spalte alle Substanzen an, die für Sie ein Problem darstellen. Bei der Einschätzung soll sowohl Ihr Anliegen als auch das fachliche Urteil der Behandelnden berücksichtigt werden.der Konsum stellt dann ein Problem dar, wenn er Sie belastet oder wenn Sie sich dadurch z.b. in der Bewältigung Ihres Alltags oder in Ihrer Gesundheit beeinträchtigt fühlen. Geben Sie danach in der zweiten Spalte für jede Problemsubstanz an, wie häufig Sie diese in den letzten 30 Tagen vor Austritt konsumiert haben. Kreuzen Sie dazu nur für die Problemsubstanzen die zutreffende Häufigkeit an: 1 = nicht bekannt, 1 = täglich, 2 = 4-6 Tage pro Woche, 3 = 2-3 Tage pro Woche, 4 = 1 Tag pro Woche oder weniger, 5 = kein Konsum in den letzten 30 Tagen, -. Beispiel: nicht bekannt täglich 4-6 Tage / Woche 2-3 Tage / Woche 1 Tag / Woche oder weniger kein Konsum Heroin VNAD010x VNAD010y keine Substanz stellt ein Problem dar VNAD010a /...015a VNAD010ba / 015ba VNAD010bb /...015bb VNAD010bc /...015bc VNAD010bd /...015bd VNAD010be / 015be QNAD011be VNAD010ca /...015ca VNAD010cb /...015cb VNAD010cc / 015cc QNAD011cc VNAD010da /...015da VNAD010db /...015db VNAD010dc /...015dc VNAD010dd /...015dd VNAD010de /...013de Welche Substanz(en) stellen ein Problem dar? M mehrere Antworten möglich Konsumhäufigkeit der Problemsubstanzen in den letzten 30 Tagen vor Austritt pro Substanz nur 1 Antwort nicht bekannt täglich 4-6 Tage / Woche 2-3 Tage / Woche 1 Tag / Woche oder weniger kein Konsum Alkohol Opioide Heroin Methadon (missbräuchlich, therap. Anwendung ausgeschlossen) Buprenorphin (missbräuchlich, therap. Anwendung ausgeschlossen) Fentanyl (missbräuchlich, therap. Anwendung ausgeschlossen) andere Opioide Welches andere Opioid? Kokain VNAD011be Kokain Crack-Kokain anderer Kokain-Typ Welcher andere Kokain-Typ? Andere Stimulantien VNAD011cc Amphetamine Metamphetamine (Crystal Meth, Ice, Thai-Pillen) MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) Synthetische Cathinone (MDPV, Mephedron, Methylon, Methedron) andere Stimulantien 13

14 QNAD011de Welche anderen Stimulantien? VNAD011de VNAD010ea/...015ea VNAD010eb/...015eb VNAD010ec /...015ec VNAD010ed /...015ed QNAD011ed VNAD010fa /...015fa VNAD010fb /...015fb VNAD010fc /...015fc QNAD011fc VNAD010g /...015g VNAD010h /...015h VNAD010i /...015i VNAD010j /...015j Schlaf- und Beruhigungsmittel Barbiturate (missbräuchlich, therap. Anwendung ausgeschlossen) Benzodiazepine (missbräuchlich, therap. Anwendung ausgeschlossen) GHB/GBL andere Schlafmittel/ Beruhigungsmittel Welche anderen Schlafmittel/ Beruhigungsmittel? VNAD011ed Halluzinogene LSD Ketamin andere Halluzinogene Welche anderen Halluzinogene? VNAD011fc Weitere Substanzen Flüchtige Stoffe Cannabis Tabak andere Substanzen (alle Typen) QNAD011j Welche anderen Substanzen? VNAD011j VNAD010kd /...015kd QNAD011kd Suchtähnliche Verhaltensweisen Suchtähnliche Verhaltensweisen Welche suchtähnl. Verhaltensweisen? VNAD011kd QZAO010 Welches Konsumziel streben Sie hinsichtlich der Hauptproblemsubstanz bei Austritt an? VZAO010 1 definitive Abstinenz 2 zeitlich begrenzte Abstinenz 3 kontrollierter Konsum 4 keine Beschränkung beabsichtigt 5 bis jetzt nicht festgelegt 6 anderes, bitte zusätzlich Frage QZAO011 beantworten QZAO011 VZAO011 Um welches Konsumziel handelt es sich?... 14

15 QYAZ010 Wie häufig haben Sie während der Behandlung Rückfallperioden hinsichtlich Ihrer Suchtprobleme erlebt? Zwei Rückfallperioden sind durch mindestens drei Tage ohne Konsum voneinander getrennt VYAZ010 1 keine, bitte weiter zu Frage QZAG010 Prognose 2 einmal 3 zweimal 4 drei- oder viermal 5 fünf oder mehr QYAZ020 Um welche Substanzen handelte es sich bei dieser/n Rückfallperiode/n? M mehrere Antworten möglich VYAZ020x VYAZ020a VYAZ020b VYAZ020c VYAZ020d VYAZ020e VYAZ020f VYAZ020g VYAZ020h VYAZ020i VYAZ020j Alkohol Opioide (Heroin, Methadon, Codein etc.) Kokain oder Derivate andere Stimulantien (Amphetamine, MDMA, Methamphetamin etc.) Schlafmittel, Beruhigungsmittel (Benzodiazepine etc.) Halluzinogene (LSD, Ketamin etc.) flüchtige Stoffe Cannabis Tabak andere Substanz, bitte zusätzlich Frage QYAZ021j beantworten QYAZ021j VYAZ021j Welche andere Substanz?... D. PROGNOSE QZAG010 Welches ist die Prognose bezüglich künftiger Probleme mit der Hauptproblemsubstanz aus der Sicht der behandelnden Personen? VZAG010-1 nicht beurteilbar 1 sehr gute Prognose 2 gute Prognose 3 eher ungünstige Prognose 4 ungünstige Prognose 15

16 Administrative Schlussfrage QMAD040 VMAD040 Aus welcher Quelle stammen die Angaben des Austrittsfragebogens vorwiegend? 1 Angaben des/der Klienten/Klientin 2 Angaben der behandelnden Person 16