Eintritt Selbstbetroffene

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1 Bereich ambulante psychosoziale Suchthilfe (SAMBAD) Eintritt Selbstbetroffene STANDARD Name: Vorname: 1. Wann wurde der Eintrittsfragebogen ausgefüllt? VMEB001 Tag Monat Jahr Welches ist die BUR-Nummer Ihrer Stelle/Institution? VMEB005 VMEB Interne laufende Nummer des Klienten/der Klientin VZEX Buchstaben-Code des Klienten/der Klientin VMEB010 (frei lassen: wird automatisch generiert) A. BEHANDLUNGSGRUNDLAGEN 5. Sind Sie wegen eigener Suchtprobleme oder wegen Problemen einer Drittperson (Angehörige usw.) in Behandlung, Beratung oder Betreuung? VMEB030 1 eigene Suchtprobleme 2 Probleme einer Drittperson (Angehörige usw.) 6. Wann begann die Behandlung, Beratung oder Betreuung? a d g VMEB040 Behandlungs-, Beratungs- oder Betreuungsbeginn/Eintritt: Tag Monat Jahr 20 Bewilligung (nur bei Substitution oder HeGeBe): Tag Monat Jahr Haben Sie bisher Behandlungen, Beratungen oder Betreuungen wegen Substanzproblemen oder suchtähnlichen Verhaltensweisen beansprucht? y nein, nie, weiter mit Frage 9 a ja, wegen Alkoholproblemen b ja, wegen Drogenproblemen c ja, wegen Medikamentenproblemen d ja, wegen Tabakproblemen e ja, wegen suchtähnlichen Verhaltensweisen VNEB Falls ja, welche Angebote haben Sie bisher beansprucht? VNEB060 a heroingestützte Behandlung b Substitution: Methadon, Subutex u.a. c weitere medikamentöse Suchtbehandlung d ambulante Beratung/Therapie e Betreuung in Tagesstruktur/Tagesklinik f stationäre Behandlung/Therapie g Entzug h Selbsthilfegruppe i andere, nämlich: VMEB Waren Sie je in einer Substitutionsbehandlung? VNEB065 1 nein, nie, weiter mit Frage Wie alt waren Sie zu Beginn Ihrer ersten Substitutionsbehandlung? Alter (in Jahren): VNEB066 VNEB Sind Sie zur Zeit in einer Substitutionsbehandlung oder heroingestützten Behandlung? VMEB070 1 nein, weiter mit Frage 12, welche? VMEB075 1 Heroin 2 Methadon 3 andere Opioide 4 andere Substanzen 12. Welche Instanz oder Fachperson war am stärksten an der Vermittlung bzw. Zuweisung an die gegenwärtige Stelle/ Institution beteiligt? VNEB080 1 Verurteilung/Massnahme/Justizbehörde/Polizei 2 Arztpraxis 3 andere auf Suchtprobleme spezialisierte Einrichtung 4 andere Gesundheitsdienste, medizinische oder soziale Dienste 5 ausbildende oder erzieherische Einrichtung 6 keine Instanz oder Fachperson beteiligt: Arbeitgeber 7 keine Instanz oder Fachperson beteiligt: eigene Initiative, Familie, Freunde usw. 7 anderes, nämlich: VMEB081 1

2 B. SOZIODEMOGRAPHISCHE ANGABEN 13. Geschlecht VMEC010 1 männlich 2 weiblich 14. Welches ist Ihr Geburtsdatum? VMEC020 Tag Monat Jahr 19 VMEC Welchen letzten auf der Einwohnerkontrolle gemeldeten Wohnsitz hatten Sie bei Eintritt? VMEC030 a Postleitzahl (nur CH): b Ort: c Kanton (Kürzel): d e Land (wenn nicht CH): 16. Was ist Ihr Zivilstand? VMEC040 1 ledig 2 verheiratet 3 getrennt (gerichtlich) 4 geschieden 5 verwitwet 6 registrierte Partnerschaft 17. Welche Staatsangehörigkeit(en) haben Sie? VNEC Mit wem haben Sie in den letzten 30 Tagen vor Eintritt vorwiegend gewohnt? VNEC060 1 allein 2 mit der Herkunftsfamilie (Eltern, Elternteil usw.) 3 mit Partner/Partnerin und/oder mit Kind(ern) 4 mit Freunden oder anderen Personen (ohne Verwandtschaftsverhältnis) 5 in Haft 6 in therapeutischer Einrichtung/Wohnheim 7 in Spital/Klinik 8 anderes, nämlich: VMEC Haben Sie eigene Kinder? VNEC067 1 nein, keine, weiter mit Frage Wohnen Sie mit Ihren Kindern/Ihrem Kind? VNEC068 1 nein 21. Wie viele eigene Kinder haben Sie? VZES030 Anzahl Kinder: 1 keine VZES031 VZES Wie viele Kinder leben im Haushalt? VZES040 Anzahl Kinder im Haushalt: 1 keine VZES041 VZES In welcher Art von Partnerbeziehung haben Sie in den letzten 6 Monaten vor Eintritt gelebt? VZES010 1 keine Partnerbeziehung, alleinstehend 2 zeitweilige Beziehung(en) 3 feste Beziehung, getrennt lebend 4 feste Beziehung, zusammen lebend 24. Litt Ihr(e) derzeitige(r) feste(r) PartnerIn in den letzten 6 Monaten vor Eintritt an Substanzproblemen bzw. suchtähnlichen Verhaltensweisen? 1 nein VZES Gibt es in Ihrer Verwandtschaft Personen, welche ein ernsthaftes Suchtproblem haben bzw. hatten? VZES080 y niemand a Mutter b Vater c Geschwister d andere Verwandte/Angehörige, nämlich: VZES Wie haben Sie in den letzten 30 Tagen vor Eintritt vorwiegend gewohnt? VNEC070 1 stabile Wohnsituation 2 instabile Wohnsituation und/oder obdachlos 3 in Haft 4 in therapeutischer Einrichtung/Wohnheim/ Spital/Klinik/ anderes 27. Wie haben Sie in den letzten 30 Tagen vor Eintritt Ihren Lebensunterhalt vorwiegend bestritten? VNEC080 weiter mit Frage Erwerbseinkommen 2 Ersparnisse 3 Rente (AHV, IV und andere Altersvorsorge) 4 Sozialhilfe/Fürsorge 5 Arbeitslosenversicherung 6 durch Partner/Partnerin 7 durch Eltern/Familienmitglieder/FreundInnen 8 dealen/kleinhandel mit Drogen 9 andere illegale Einkünfte 10 anschaffen gehen/prostitution 11 Taggeldversicherung 12 anderes, nämlich: VMEC081 2

3 28. Welchen hauptsächlichen Erwerbsstatus hatten Sie in den letzten 30 Tagen vor Eintritt? VNEC100 1 Vollzeitarbeit (ab 70%; auch wenn kurzfristig krankgeschrieben) 2 Teilzeitarbeit (auch wenn kurzfristig krankgeschrieben) 3 Gelegenheitsjobs (ohne dauernde Anstellung) 4 in Ausbildung (Schule, Studium, Lehre) 5 arbeitslos und aktive Stellensuche 6 arbeitslos und keine aktive Stellensuche, da keine Aussicht auf Arbeit 7 Rentner/Rentnerin (Pension, AHV, Rücklagen) 8 Arbeitsunfähigkeit (IV/Taggeld) 9 Hausfrau/-mann 10 anderes, nämlich: VMEC Welche Ausbildung(en) haben Sie mit einem Zeugnis oder Diplom abgeschlossen? VNEC120 y keine oder teilobligatorische Ausbildung a obligatorische Schule b Übergangsausbildung c Allgemeinausbildung ohne Maturität d berufliche Grundausbildung oder Berufslehre e Maturität oder Lehrkräfte-Seminar f höhere Berufsbildung g Fachhochschule oder Universität h Doktorat oder Habilitation 30. Was ist Ihre berufliche Stellung (bzw. was war sie bei Ihrer letzten Anstellung)? VYEF010 1 nicht erwerbstätig 2 Lehrling/Lehrtochter, PraktikantIn 3 HilfsarbeiterIn, Aushilfe 4 angelernte(r) ArbeiterIn 5 gelernte(r) ArbeiterIn (EFZ oder Änhliches) 6 VorarbeiterIn 7 einfache(r) Angestellte(r) 8 mittlere(r) Angestellte(r), mittleres Kader 9 leitende(r) Angestellte(r), höheres Kader 10 selbständig 11 SchülerIn/StudentIn 12 andere Stellung, nämlich: VZEF Wie hoch war Ihr durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen in den letzten 6 Monaten vor Eintritt? VZEF030 1 kein Einkommen 2 weniger als 1001 CHF bis 2000 CHF bis 3000 CHF bis 4000 CHF bis 5000 CHF bis 6000 CHF bis 8000 CHF bis CHF bis CHF 11 über CHF 32. Haben Sie Schulden bei Eintritt? VYEF040 0 Schulden, aber Höhe nicht bekannt 1 keine Schulden 2 bis 5000 CHF bis CHF bis CHF bis CHF bis CHF 7 über CHF 33. Wurden Sie jemals rechtskräftig wegen einer Straftat im Zusammenhang mit Alkohol und/oder Drogen verurteilt? VYER010 1 nein, keine Verurteilung 34. Waren Sie je in Straf- oder Untersuchungshaft? VZER020, in Strafhaft, in Untersuchungshaft 3 ja, sowohl in Straf- als auch in Untersuchungshaft 4 nein, nie, weiter mit Frage Wie viele Monate waren Sie insgesamt in Straf- und/oder Untersuchungshaft? VZER030 Anzahl Monate:, VZER Liegt für die Behandlung, Beratung oder Betreuung eine gerichtliche Massnahme vor? VYER040 1 nein, keine Massnahme, weiter mit Frage 38 2 Einstellung des Verfahrens, Absehen von Strafe oder Verwarnung (Art. 19a Ziff. 2 BetmG) 3 ja, Massnahme liegt vor 37. Um welche gerichtliche Massnahme handelt es sich? VYER041 a Absehen von Strafverfolgung bei ärztlich beaufsichtigter Betreuung (Art. 19a Ziff. 3 BetmG) b stationäre therapeutische Massnahme (Art. 59 StGB) c stationäre Suchtbehandlung (Art. 60 StGB) d ambulante Behandlung e Einweisung in eine Einrichtung für junge Erwachsene f in Erwartung eines Urteils g anderes, nämlich: VYER042 3

4 C. PROBLEMBEZOGENE ASPEKTE 38. A. Welche Substanzen bzw. suchtähnliche Verhaltensweisen stellen Probleme dar? VNED070 B. Wie häufig konsumierten Sie die Problemsubstanzen in den letzten 30 Tagen vor Eintritt (bzw. vor Entzug oder Inhaftierung)? VNED073 4 VNED010 C. Welche Substanz oder suchtähnliche Verhaltensweise stellt das Hauptproblem dar? pro Zeile -1 Probleme nicht bekannt VNED070x täglich 4-6 Tg/ 2-3 Tg/ max. 1 Tg/ kein Konsum in letzten 30 Tg nicht bekannt -1 Hauptproblem nicht bekannt Alkohol a Opioide Heroin ba Methadon (missbräuchlich; therapeut. Anwendung ausgeschl.) bb Buprenorphin (missbräuchlich; therapeut. Anwendung ausgeschl.) bc Fentanyl (missbräuchlich; therapeut. Anwendung ausgeschl.) bd andere Opioide, nämlich: be VNED071be Kokain Kokain-Pulver ca Crack-Kokain cb anderer Kokain-Typ, nämlich: cc VNED071cc andere Stimulanzien Amphetamine da Methamphetamine (Crystal Meth, Ice, Thai-Pillen) db MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) dc Synthetische Cathinone (Mephedron, Methylon, Methcathinon/Ephedron, MDPV, Methedron) dd andere Stimulanzien, nämlich: de VNED071de Hypnotika/Sedativa Barbiturate (missbräuchlich; therapeut. Anwendung ausgeschl.) ea Benzodiazepine (missbräuchlich; therapeut.anwendung ausgeschl.) eb GHB/GBL ec andere Schlafmittel/Beruhigungsmittel, nämlich: ed VNED071ed Halluzinogene LSD fa Ketamin fb andere Halluzinogene, nämlich: fc VNED071fc flüchtige Stoffe g Cannabis h Tabak i andere Substanzen (alle Typen), nämlich: j VNED071j D. Wie häufig traten in den letzten 30 Tagen vor Eintritt die suchtähnlichen Verhaltensweisen auf? 4-6 Tg/ 2-3 Tg/ max. 1 Tg/ kein Auftreten in letzten 30 Tg suchtähnliche Verhaltensweiwen täglich nicht bekannt Glücksspielsucht ka Computer- bzw. Internetsucht kb Essstörungen kc andere suchtähnliche Verhaltensweisen (alle Typen), nämlich: kd VNED071kd

5 39. Liegt bei dem Klienten/der Klientin eine Störung durch multiplen Substanzgebrauch gemäss ICD-10 vor? VNED Welches Konsumziel streben Sie hinsichtlich der Hauptproblemsubstanz bei Eintritt an? VZEO010 (angegebene Hauptproblemsubstanz nicht sicher) 2 nein, weiter mit Frage Durch welche Substanzkombination zeichnet sich die Störung durch multiplen Substanzgebrauch aus? VNED016 mindestens zwei Antworten a Alkohol b Opioide (Heroin, Methadon, Codein usw.) c Kokain oder Derivate d andere Stimulanzien (Amphetamine, MDMA, Methamphetamin usw.) e Schlafmittel/Beruhigungsmittel (Benzodiazepine usw.) f Halluzinogene (LSD, Ketamin usw.) g flüchtige Stoffe h Cannabis i Tabak j andere Substanz 41. Wie nahmen Sie die Hauptproblemsubstanz vor Eintritt bzw. vor Entzug oder vor Inhaftierung vorwiegend ein? VNED030 1 injizieren 2 rauchen/inhalieren 3 essen/trinken 4 sniffen 5 anderes, nämlich: VNED In welchem Alter konsumierten Sie zum ersten Mal die Hauptproblemsubstanz? oder Alter (in Jahren): VMED040 VMED In welchem Alter trat das suchtähnliche Verhalten zum ersten Mal auf? Alter (in Jahren): VMED045 VMED In welchem Alter haben Sie angefangen, die Hauptproblemsubstanz regelmässig zu konsumieren? oder Alter (in Jahren): VMED050 VMED In welchem Alter trat das suchtähnliche Verhalten regelmässig auf? Alter (in Jahren): VMED055 VMED In welchem Alter ist der Konsum auffällig geworden? oder Alter (in Jahren): VMED060 VMED In welchem Alter ist das suchtähnliche Verhalten auffällig geworden? Alter (in Jahren): VMED065 VMED066 1 definitive Abstinenz 2 zeitlich begrenzte Abstinenz 3 kontrollierter Konsum 4 keine Beschränkung beabsichtigt 5 bis jetzt nicht festgelegt 6 anderes, nämlich: VZEO Wie oft nehmen Sie alkoholische Getränke zu sich? VZEA010 0 nie, weiter mit Frage mal pro Monat oder weniger 2 2 bis 4-mal pro Monat 3 2 bis 3-mal pro 4 4-mal oder mehr pro 50. Wie viele Standarddrinks trinken Sie an einem typischen Tag, an welchem Sie alkoholische Getränke konsumieren? VZEA oder oder oder bis oder mehr 51. Wie häufig trinken Sie 6 oder mehr Standarddrinks an einem einzigen Anlass? VZEA030 0 nie 1 weniger als 1-mal pro Monat 2 jeden Monat 3 jede 4 jeden Tag oder fast jeden Tag 52. Wie häufig haben Sie in den letzten 30 Tagen vor Eintritt Tabak geraucht? VZET010 1 nie, weiter mit Frage Tag pro oder weniger Tage pro Tage pro 5 einmal täglich 6 mehrmals täglich 53. Wie viele Zigaretten pro Tag haben Sie in den letzten 30 Tagen vor Eintritt geraucht? VZET bis 10 Zigaretten pro Tag Zigaretten pro Tag Zigaretten pro Tag 3 31 und mehr Zigaretten pro Tag 54. Haben Sie je eine illegale Substanz injiziert? VNED090 2 nie, weiter mit Frage 61 5

6 55. Haben Sie in den letzten 12 Monaten vor Eintritt eine illegale Substanz injiziert? VNED093 2 nein, nicht in den letzen 12 Monaten, weiter mit Frage Haben Sie in den letzten 30 Tagen vor Eintritt eine illegale Substanz injiziert? VNED095 2 nein, in den letzten 12 Monaten aber nicht in den letzten 30 Tagen 57. Wie alt waren Sie bei der ersten Injektion? Alter in Jahren: VMED096 VMED Haben Sie je eine Nadel oder eine Spritze mit einer anderen Person gemeinsam benutzt? 2 nie, weiter mit Frage Haben Sie in den letzten 12 Monaten vor Eintritt eine Nadel oder eine Spritze mit einer anderen Person gemeinsam benutzt? VNED092 VNED094 2 nein, nicht in den letzen 12 Monaten, weiter mit Frage Haben Sie in den letzten 30 Tagen vor Eintritt eine Nadel oder eine Spritze mit einer anderen Person gemeinsam benutzt? VNED098 2 nein, in den letzten 12 Monaten aber nicht in den letzten 30 Tagen D. GESUNDHEIT 61. Wurde bei Ihnen schon jemals ein HIV-Test 2 nie, weiter mit Frage Wurde auch ein HIV-Test in den letzten 12 Monaten 2 nein, nicht in den letzten 12 Monaten, aber früher VYEK040 VYEK Was ist Ihr HIV-Status? VYEK042 1 zum ersten Mal HIV-Test positiv vor über 12 Monaten 2 zum ersten Mal HIV-Test positiv in den letzten 12 Monaten 3 HIV-Test negativ 64. Wurde bei Ihnen schon jemals ein Hepatitis B-Test 2 nie, weiter mit Frage 67 VYEK Wurde auch ein Hepatitis B-Test in den letzten 12 Monaten VYEK051 2 nein, nicht in den letzten 12 Monaten, aber früher 66. Was ist Ihr Hepatitis B-Status? VYEK052 1 zum ersten Mal Hepatitis B-Test positiv vor über 12 Monaten 2 zum ersten Mal Hepatitis B-Test positiv in den letzten 12 Monaten 3 Hepatitis B-Test negativ 67. Wurde bei Ihnen schon jemals ein Hepatitis C-Test 2 nie, weiter mit Frage 70 VYEK Wurde auch ein Hepatitis C-Test in den letzten 12 Monaten VYEK061 2 nein, nicht in den letzten 12 Monaten, aber früher 69. Was ist Ihr Hepatitis C-Status? VYEK062 1 zum ersten Mal Hepatitis C-Test positiv vor über 12 Monaten 2 zum ersten Mal Hepatitis C-Test positiv in den letzten 12 Monaten 3 Hepatitis C-Test negativ 70. Gab es in den letzten 12 Monaten vor Eintritt eine bedeutsame Zeitspanne, in der Sie unter folgenden psychischen Problemen litten? y keine VYEP012 a Gefühl von eigener Wertlosigkeit oder von Schuld b schwere Angst- und Spannungszustände c Schwierigkeiten mit Verständnis oder Gedächtnis d Aufmerksamkeitsstörungen oder Hyperaktivität e Zwangsgedanken oder handlungen (oder rituale) f akute Belastungsreaktion oder Anpassungsstörungen g Halluzinationen h Schwierigkeiten, gewalttätiges Verhalten zu kontrollieren i psychische/emotionale Probleme, für welche Medikamente verschrieben worden sind j ernsthafte Suizidgedanken k Suizidversuche l andere(s) psychische(s) Problem(e), nämlich: VYEP013 F. DATEN Aus welcher Quelle stammen die Angaben des Eintrittsfragebogens vorwiegend? VMED100 1 Angaben des Klienten/der Klientin 2 Angaben der behandelnden Person Eintrittsfragebogen abgeschlossen? 2 nein VMED105 6