Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und

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1 Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und Herrn/Frau Name: Vorname: Geb. Datum: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: 1. Maßnahmeart Teilstationäre Anschlussrehabilitationsbehandlung (direkt nach Krankenhausaufenthalt) 2. Leistungen (Preise gültig ab ) Basistarif ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 96,00 zzgl. aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen Teilstationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung 10 Tage / 960,00 15 Tage / 1.440,00 20 Tage / 1.920,00 Pauschalabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 116,00 zzgl. Laborkosten und aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen Ostseeklinik Schönberg-Holm OSH Ausfertigung für die Ostseeklinik Schönberg-Holm 10 Tage / 1.160,00 15 Tage / 1.740,00 20 Tage / 2.320,00 Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 66,50 zzgl. Laborkosten, aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen, Kostenrechnung der persönlich oder im Auftrag des Chefarztes erbrachten ärztlichen und medizintechnischen Leistungen gemäß GOÄ, Kostenrechnung über die therapeutischen Leistungen gemäß Leistungsverzeichnis Preisliste für Selbstzahler der Klinik Vollpension inkl. aller Diäten, alle zur Behandlung der Aufnahmediagnose[n] in den zugelassenen Indikationsbereichen erforderlichen pflegerischen Leistungen sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). Für Sie kostenfrei: Parkplatz. 10 Tage / 665,00 15 Tage / 997,50 20 Tage / 1.330,00

2 3. Abrechnung 3.1. Rechnungsausgleich Der Rechnungsausgleich erfolgt nach Rechnungslegung bar oder per ec-karte an der Rezeption der Klinik, jedoch spätestens 21 Tage nach der Abreise per Überweisung auf das angegebene Konto Pauschalabrechnung/Basistarif Die Abrechnung erfolgt durch die Klinik. Grundlage ist der Tagessatz der von Ihnen gewählten Leistung. Für An- und Abreisetag wird zusammen ein Tagessatz berechnet. Bei der Pauschalabrechnung mit Chefarzt erfolgt die Abrechnung der Laboruntersuchungen durch das Labor - Berechnung gem. Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) 1,15-facher Satz Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung Grundlage bei der Einzelabrechnung ist der Tagessatz zzgl. der ärztlichen und medizinischen Leistungen, die der behandelnde Chefarzt persönlich erbringt, die in seinem Auftrag von einem anderen Chefarzt oder nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt durchgeführt wird. Im Verhinderungsfall übernimmt die Aufgaben des leitenden Arztes sein Stellvertreter. Die Liquidation erfolgt nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung. Als Anlage zur Arztkostenrechnung erhält der Patient eine Auflistung der erbrachten ärztlichen und medizinisch-technischen Leistungen. Ebenfalls ausgewiesen werden die therapeutischen Leistungen, die entsprechend des jeweils gültigen Leistungsverzeichnis Preisliste für Selbstzahler der Klinik separat in Rechnung gestellt werden. Die Abrechnung der Laboruntersuchungen erfolgt durch das Labor Berechnung gem. Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) 1,15-facher Satz. 4. Chefärzte und Vertreter Frau Dr. Heike Buhr-Schinner Vertretung: Herr Christian Biller (Pneumologie) Herr Dr. Ulf Sommerwerck Vertretung: Frau Dr. Constanze Wiederholt (Orthopädie) Herr Dr. Burkhard v. Westernhagen Vertretung: Frau Dr. Marion Arens (Kardiologie) 5. Hinweis zur Datenverarbeitung Der Patient hat Kenntnis davon genommen, dass die im Zusammenhang mit dieser Aufnahmevereinbarung stehenden notwendigen persönlichen und sozialen Daten gespeichert, geändert bzw. gelöscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter der Wahrung der Voraussetzungen der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.b. Kostenträger) übermittelt werden können. 6. Medizinische Befunde/Unterlagen Der medizinische Befundbericht des behandelnden Arztes oder des einweisenden Krankenhauses ist dieser Aufnahmevereinbarung beizufügen bzw. unverzüglich nachzureichen. Dem Patienten ist bekannt, dass eine abschließende Bearbeitung dieser Vereinbarung durch die Klinik erst nach Vorlage der ärztlichen Unterlagen erfolgen kann. 7. Erstattung durch die Krankenkasse bzw. die Beihilfestelle Bitte klären Sie im Vorweg mit Ihrer Krankenkasse und/oder Beihilfestelle, in welcher Höhe die entstehenden Kosten erstattet werden und ob Sie ggf. einen Eigenanteil zu leisten haben (siehe blauer Durchschlag). Eine Änderung der gewählten Leistung ist spätestens am Anreisetag schriftlich an der Rezeption bekannt zu geben. Fragen zur Abrechnung beantwortet Ihnen Frau Konrad unter Telefon: / Mit den Vertragsbedingungen erkläre ich mich einverstanden. Mir ist bewusst, dass ich Vertragspartner der Ostseeklinik Schönberg-Holm bin und für die entstandenen Kosten hafte. Schönberg, den, den Ostseeklinik Schönberg-Holm Unterschrift des Patienten

3 Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und Herrn/Frau Name: Vorname: Geb. Datum: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: 1. Maßnahmeart Teilstationäre Anschlussrehabilitationsbehandlung (direkt nach Krankenhausaufenthalt) 2. Leistungen (Preise gültig ab ) Basistarif ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 96,00 zzgl. aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen Teilstationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung 10 Tage / 960,00 15 Tage / 1.440,00 20 Tage / 1.920,00 Pauschalabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 116,00 zzgl. Laborkosten und aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen 10 Tage / 1.160,00 15 Tage / 1.740,00 20 Tage / 2.320,00 Ostseeklinik Schönberg-Holm OSH Ausfertigung für den Patienten Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 66,50 zzgl. Laborkosten, aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen, Kostenrechnung der persönlich oder im Auftrag des Chefarztes erbrachten ärztlichen und medizintechnischen Leistungen gemäß GOÄ, Kostenrechnung über die therapeutischen Leistungen gemäß Leistungsverzeichnis Preisliste für Selbstzahler der Klinik Vollpension inkl. aller Diäten, alle zur Behandlung der Aufnahmediagnose[n] in den zugelassenen Indikationsbereichen erforderlichen pflegerischen Leistungen sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). Für Sie kostenfrei: Parkplatz. 10 Tage / 665,00 15 Tage / 997,50 20 Tage / 1.330,00

4 3. Abrechnung 3.1. Rechnungsausgleich Der Rechnungsausgleich erfolgt nach Rechnungslegung bar oder per ec-karte an der Rezeption der Klinik, jedoch spätestens 21 Tage nach der Abreise per Überweisung auf das angegebene Konto Pauschalabrechnung/Basistarif Die Abrechnung erfolgt durch die Klinik. Grundlage ist der Tagessatz der von Ihnen gewählten Leistung. Für An- und Abreisetag wird zusammen ein Tagessatz berechnet. Bei der Pauschalabrechnung mit Chefarzt erfolgt die Abrechnung der Laboruntersuchungen durch das Labor - Berechnung gem. Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) 1,15-facher Satz Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung Grundlage bei der Einzelabrechnung ist der Tagessatz zzgl. der ärztlichen und medizinischen Leistungen, die der behandelnde Chefarzt persönlich erbringt, die in seinem Auftrag von einem anderen Chefarzt oder nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt durchgeführt wird. Im Verhinderungsfall übernimmt die Aufgaben des leitenden Arztes sein Stellvertreter. Die Liquidation erfolgt nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung. Als Anlage zur Arztkostenrechnung erhält der Patient eine Auflistung der erbrachten ärztlichen und medizinisch-technischen Leistungen. Ebenfalls ausgewiesen werden die therapeutischen Leistungen, die entsprechend des jeweils gültigen Leistungsverzeichnis Preisliste für Selbstzahler der Klinik separat in Rechnung gestellt werden. Die Abrechnung der Laboruntersuchungen erfolgt durch das Labor Berechnung gem. Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) 1,15-facher Satz. 4. Chefärzte und Vertreter Frau Dr. Heike Buhr-Schinner Vertretung: Herr Christian Biller (Pneumologie) Herr Dr. Ulf Sommerwerck Vertretung: Frau Dr. Constanze Wiederholt (Orthopädie) Herr Dr. Burkhard v. Westernhagen Vertretung: Frau Dr. Marion Arens (Kardiologie) 5. Hinweis zur Datenverarbeitung Der Patient hat Kenntnis davon genommen, dass die im Zusammenhang mit dieser Aufnahmevereinbarung stehenden notwendigen persönlichen und sozialen Daten gespeichert, geändert bzw. gelöscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter der Wahrung der Voraussetzungen der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.b. Kostenträger) übermittelt werden können. 6. Medizinische Befunde/Unterlagen Der medizinische Befundbericht des behandelnden Arztes oder des einweisenden Krankenhauses ist dieser Aufnahmevereinbarung beizufügen bzw. unverzüglich nachzureichen. Dem Patienten ist bekannt, dass eine abschließende Bearbeitung dieser Vereinbarung durch die Klinik erst nach Vorlage der ärztlichen Unterlagen erfolgen kann. 7. Erstattung durch die Krankenkasse bzw. die Beihilfestelle Bitte klären Sie im Vorweg mit Ihrer Krankenkasse und/oder Beihilfestelle, in welcher Höhe die entstehenden Kosten erstattet werden und ob Sie ggf. einen Eigenanteil zu leisten haben (siehe blauer Durchschlag). Eine Änderung der gewählten Leistung ist spätestens am Anreisetag schriftlich an der Rezeption bekannt zu geben. Fragen zur Abrechnung beantwortet Ihnen Frau Konrad unter Telefon: / Mit den Vertragsbedingungen erkläre ich mich einverstanden. Mir ist bewusst, dass ich Vertragspartner der Ostseeklinik Schönberg-Holm bin und für die entstandenen Kosten hafte. Schönberg, den, den Ostseeklinik Schönberg-Holm Unterschrift des Patienten

5 Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und Herrn/Frau Name: Vorname: Geb. Datum: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: 1. Maßnahmeart Teilstationäre Anschlussrehabilitationsbehandlung (direkt nach Krankenhausaufenthalt) 2. Leistungen (Preise gültig ab ) Basistarif ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 96,00 zzgl. aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen Teilstationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung 10 Tage / 960,00 15 Tage / 1.440,00 20 Tage / 1.920,00 Pauschalabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 116,00 zzgl. Laborkosten und aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen Ostseeklinik Schönberg-Holm OSH Ausfertigung für die Krankenkasse/Beihilfestelle 10 Tage / 1.160,00 15 Tage / 1.740,00 20 Tage / 2.320,00 Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 66,50 zzgl. Laborkosten, aller Medikamente außerhalb der Behandlungsdiagnosen, Kostenrechnung der persönlich oder im Auftrag des Chefarztes erbrachten ärztlichen und medizintechnischen Leistungen gemäß GOÄ, Kostenrechnung über die therapeutischen Leistungen gemäß Leistungsverzeichnis Preisliste für Selbstzahler der Klinik Vollpension inkl. aller Diäten, alle zur Behandlung der Aufnahmediagnose[n] in den zugelassenen Indikationsbereichen erforderlichen pflegerischen Leistungen sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). Für Sie kostenfrei: Parkplatz. 10 Tage / 665,00 15 Tage / 997,50 20 Tage / 1.330,00

6 Beiblatt für die Krankenkasse und/oder Beihilfestelle zur Bestätigung der Kostenübernahme und ggf. Ermittlung des Eigenanteils Die Kosten der teilstationären Rehabilitationsmaßnahme/der teilstationären Anschlussheilbehandlung gliedern sich wie folgt auf: Pauschalabrechnung zum Tagessatz von 116,00 inkl. Chefarztbehandlung 1. Medizin und Therapie 23,3 % 27,00 2. sonstige medizinische Leistungen 37,9 % 44,00 3. Verpflegung 19,4 % 22,50 4. Chefarzt 19,4 % 22,50 Einzelabrechnung zum Tagessatz von 66,50 mit Chefarztbehandlung 1. sonstige medizinische Leistungen 66,2 % 44,00 2. Verpflegung 33,8 % 22,50 Bestätigung über die Übernahme der Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt in der Ostseeklinik Schönberg-Holm für Herrn/Frau für die Zeit vom bis in Höhe von Von Herrn/Frau ist ein Restbetrag in Höhe von zu zahlen. Ort/ Datum Stempel/ Unterschrift (Beihilfe) Ort/ Datum Stempel/ Unterschrift (Krankenkasse)