Wichtige Informationen zur Anforderung von Untersuchungen von somatischen Mutionen in den BRCA1 und BRCA2-Genen an Tumormaterial

Transkript

1 Wichtige Informationen zur Anforderung von Untersuchungen von somatischen Mutionen in den BRCA1 und BRCA2-Genen an Tumormaterial Zur Durchführung der BRCA1/2-Analysen müssen der Molekularpathologie Südbayern ALLE folgenden Formulare vollständig ausgefüllt mit den entsprechenden Unterschriften vorliegen. Ist diese Voraussetzung nicht erfüllt, können keine BRCA- Untersuchungen erfolgen.

2 Anforderungsschein Molekularpathologische Analyse BRCA1/2-Mutationen Anforderer (Stempel) Tel.-Nr. für Rückfragen: Fax-Nr. für Befund: Externe Eingangsnummer: Ambulant Privat Stationär Kasse Einwilligung externe Abrechnung anbei Kostenerstattungsantrag anbei Abtretungserklärung anbei Einwilligung externe Abrechnung anbei Untersuchungsvoraussetzungen erfüllt? Gesicherte Diagnose eines rezidivierenden high-grade serösen Art der Therapie Ansprechen auf letzte Chemotherapie Ovarialkarzinoms (C56) oder Tubenkarzinoms (C57.0) oder Peritonealkarzinoms (C48.2) platinhaltige zytostatische Chemotherapie als Rezidiv-Therapie platin-sensibel Liegt bereits BRCA-Mutationsdiagnostik vor? nein ja, im Blut (dann Rückfrage) Anlagen: Paraffinblock ggf. Überweisungsschein Hinweis: Die beantragte Testung dient ausschließlich der Untersuchung auf eine therapierelevante BRCA-1/2-Mutation im Tumorgewebe. Die Untersuchung fällt nicht unter das Gendiagnostikgesetz (GenDG), da sie die Feststellung einer genetischen Eigenschaft (Merkmalsträgerschaft aufgrund einer Keimbahnmutation) nicht beabsichtigt und nicht ermöglicht. Material-/Befundrückversand an:... (Datum, Unterschrift) Vorlage 1:AnforderungsscheinBRCA (GKV/PKV) Version 9_Stand: Mi

3 ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME für den molekularpathologischen BRCA-Mutationstestam Tumorgewebe mittels Next Generation Sequencing (NGS) zur Therapieplanung Empfänger (Krankenkasse): Absender (Patientin): Versichertennummer: Sehr geehrte Damen und Herren, nach der Diagnose eines Platin-sensitiven rezidivierenden high-grade, serösen Ovarialkarzinoms Eileiterkarzinoms oder primären Peritonealkarzenoms befinde ich mich derzeit in ärztlicher Behandlung. Vorgesehen ist eine Therapie mit Lynparza (Wirkstoff Olaparib). Zwingende Voraussetzung für diese Therapie ist die molekularpathologische Analyse der BRCA1/-2-Mutationen. Die Abrechnungdes Pathologen/der Pathologin, der die BRCA-Mutationsdiagnostik am Tumorgewebe für mich durchführt, erfolgt nach GOÄ Anzahl Leistung 4872 analog 21 BRCA1/2-Mutationsdiagnostik zzgl. Versand- und Transportkosten gem. 10 GOÄ. Hiermit bitte ich Sie um eine zeitnahe Antwort und verbindliche Zusage der Kostenübernahme. Gleichzeitig bitte ich darum, von einer Kontaktaufnahme mit mir im Zusammenhang mit diesem Antrag abzusehen. Medizinische Beratung durch Sie als meine Krankenkasse wünsche ich derzeit nicht, da diese bereits durch von mir gewählte Ärzte meines Vertrauens erfolgt. Mit Wirkung vom heutigen Tage habe ich in einer separaten Bevollmächtigungs- und Abtretungsvereinbarung eine Ermächtigung gem. 13 SGB X erteilt (siehe Anlage). Mir ist bekannt, dass diese Ermächtigung Sie als Krankenkasse gem. 13(3) SGB X verpflichtet, die gesamte Korrespondenz zu meinem Antrag auf Kostenübernahme ab sofort mit dem leistungserbringenden Pathologen/der leistungserbringenden Pathologinzu führen. Ich wäre Ihnen jedoch sehr verbunden, wenn Sie mich ebenfalls über Ihre Entscheidung zur Kostenübernahme in Kenntnis setzen könnten. Mit freundlichen Grüßen Ort / Datum Unterschrift der Patientin Vorlage 2: Antrag KostenübernahmeBRCA (GKV) Version 9_Stand: Mei

4 Die Versicherte BEVOLLMÄCHTIGUNG UND ABTRETUNGSVEREINBARUNG Name, Vorname: Straße Nr.: PLZ Ort: Krankenkasse: Versichertennummer: hat bei o.g. Krankenkasse die Kostenübernahme für einen BRCA-1/2-Mutationsdiagnostik am Tumorgewebe beantragt und tritt ihre Ansprüche auf Erstattung der Kosten für die Durchführung des molekularpathologischen BRCA-Mutationsdiagnostik am Tumorgewebeinkl. Versand- und Transportkosten vollumfänglich ab an Hier bitte BRCA-Institut einfügen: Die Versicherte ermächtigt den o.g. Pathologen oder die von ihm beauftragte Abrechnungsstelle, diese Kosten direkt bei der Krankenversicherung unter Vorlage einer Kopie dieser Abtretungserklärung und unter Bereitstellung der Unterlagen, die von der Kasse zur Prüfung der Kostenerstattung angefordert werden, geltend zu machen. Das Verfahren der Kostenerstattung ist gem. 13 Abs. 3 SGB V vorgesehen, wenn für eine notwendige medizinische Leistungen eine entsprechende Abrechnung im Einzelfall benötigt wird. Mit dieser Abtretungserklärung entstehen der Versicherten keine zusätzlichen Kosten für die Durchführung dermolekularpathologischen BRCA1/2-Diagnostik. Durch die Kostenerstattung gem. 13 Abs. 3 SGB V ist die molekularpathologischen BRCA1/2-Diagnostik für den behandelnden Gynäkologen/Onkologen budgetneutral. Im Falle einer Ablehnung einer Kostenübernahme durch die o.g. Krankenversicherung ist die Genehmigung erteilt, Rechtsmittel gegen diese Entscheidung einzulegen Ort / Datum Unterschrift der Versicherten Vorlage 3AbtretungserklärungBRCA (GKV) Version 8_Stand: Mei

5 ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNGZUR EXTERNEN ABRECHNUNG Die Patientin Name, Vorname: Straße Nr.: PLZ Ort: krankenversichert bei Versichertennummer ist einverstanden, dass im Bedarfsfall der/die mit der molekularpathologischen Diagnostik beauftragte Pathologe/die beauftragte Pathologin zur Abrechnung der ärztlichen Leistung eine externe Abrechnungsstelleeinschaltet, hier die medicalnetworks CJ GmbH & Co.KG Wilhelmsstraße Kassel Was die zur Abrechnung zwingend erforderlichen Daten betrifft, entbinde ich meine behandelnden ÄrztInnen insoweit von der Schweigepflicht. Die Entbindung von der Schweigepflicht gilt nicht für diagnostische Ergebnisse Ort / Datum Unterschrift der Versicherten Vorlage 4 Zustimmung externeabrg.btca (GKV/PKV) Version 4_Stand: Mei

6 Checkliste Kliniker (Onkologe, Gynäkologe) Kostenerstattungsverfahren BRCA 1/2-Mutationsdiagnostik 1 Prüfen, ob Indikation für Lynparza vorliegt Gesicherte Diagnose eines rezidivierenden high-grade serösen Ovarialkarzinoms (C56) oder Tubenkarzinoms (C57.0) oder Peritonealkarzinoms (C48.2) Art der Therapie Ansprechen auf letzte Chemotherapie platinhaltige zytostatische Chemotherapie als Rezidiv-Therapie platin-sensibel Liegt bereits BRCA-Mutationsdiagnostik vor? nein ja, im Blut (dann Rückfrage) 2 Formulare für Antrag auf Vollständigkeit prüfen [Bitte je prüfen, ob vollständig ausgefüllt + von der Patientin unterschrieben] 2.1 Antrag auf BRCA 1/2-Mutationsanalyse (Anforderungsschein) 2.2 Antrag auf Kostenübernahme durch die GKV 2.3 Bevollmächtigung und Abtretungserklärung 2.4 Zustimmung zur externen Abrechnung 2.5 Wenn nur ambulant: Überweisungsschein 3 Wenn Block nicht bereits vorhanden: Organisation Übersendung Block an BRCA-Institut Hinweis: Das Erstattungs- und damit Kostenrisiko übernimmt der Pathologe. Ihr Budget wird durch dieses Verfahren nicht belastet. Bei Überprüfungen des MDK bitten wir Sie, ggf. für Nachfragen zur Verfügung zu stehen. Checkliste Kostenerstattungsverfahren BRCA ->medicalnetworks Version _04: Stand , Mi