Pflegestufe Pflegegrad 1 Pflegegrad 2. Bescheid über erheblich eingeschränkter. Verwandschaftsverhältnis Telefon Handynummer

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1 Bewerbung um Dauerpflege Kurzzeitpflege Tagespflege Vorsorglich Dringend für die Einrichtung: Pflegeheim Obertor Tagespflege im Obertor Pflegeheim Berkheim Pflegeheim Pliensauvorstadt Pflegeheim Hohenkreuz Pflegeheim Oberesslingen Tagespflege am Zollernplatz Tagespflege Hohenkreuz Tagespflege Oberesslingen BewerberIn Name Geburtsname Geburtstag Geburtsort Familienstand Konfession Hausarzt Krankenversicherung Krankenversicherungsnr. Pflegestufe Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 kein Pflegegrad Bescheid über erheblich eingeschränkter Alltagskompe- liegt vor tenz nach 43b SGBXI liegt nicht vor Angehörige 1. Name Verwandschaftsverhältnis Handynummer adresse FO-BWH-10 P:\Formulare\Bereichsübergreifend\FO-BWH-10.xls Seite 1 von 2

2 2. Name Verwandschaftsverhältnis Handynummer adresse gesetzlicher Betreuer/in Bevollmächtigte/r ist ein Betreuer vorhanden? nicht erforderlich beantragt vorhanden Name Bereiche der Betreuung/Vollmachten Heimkosten Können die Heimkosten selbst bezahlt werden? ja nein Für den Fall, daß keine Kostenübernahmeerklärung eines Sozialleistungsträgers, eines sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgers oder einer privaten Pflegeversicherung vorgelegt wird oder die vorgelegte Kostenübernahmeerklärung nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt, ist der Bewohner ganz bzw. teilweise als Selbstzahler zur Zahlung des Entgeltes für die Pflegeheimleistungen verpflichtet. Auf die Einrede der Verjährung wird verzichtet. Begründung des Antrages/besondere Wünsche Datum Unterschrift Bei Bedarf: Unterschrift Bewerber/Betreuer Angehörige Hinweis auf die Datenverarbeitung: Ich habe davon Kenntnis, daß die Daten dieser Anmeldung über meine Person, meinen sozialen Status sowie die für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten gespreichert, geändert bzw. gelöscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.b. Kostenträger) übermittelt werden können. FO-BWH-10 P:\Formulare\Bereichsübergreifend\FO-BWH-10.xls Seite 2 von 2

3 Preisliste Vollstationäre Pflege im Pflegeheim Berkheim - Gesamteigenanteil pro Monat gültig: Investitionskosten (IK) 10,75 einrichtungseinheitlicher Eigenanteil Pflege 38,12 (Pflegegrad 2-5) Ausbildungskosten (Ausgleichsbetrag) 1,12 Entgelt Unterkunft 15,38 Entgelt Verpflegung 12,30 Gesamt pro Tag 77,67 Gesamt pro Monat (Gesamt pro Tag x 30,42) 2.362,72 Zur Information: tägliche Pflegevergütung Pauschaler monatlicher Leistungsbetrag der ab gemäß Pflegekasse für voll- einrichtungseinheitlicher Pflegesatzvereinbarung stationäre Pflege gemäß Eigenanteil vom (2) SGB XI gemäß 84 (2) SGB XI kein Pflegegrad 49,40 0,00 38,12 pro Tag Pflegegrad 1 49,47 125, ,34 pro Monat Pflegegrad 2 63,42 770,00 Pflegegrad 3 79, ,00 Pflegegrad 4 96, ,00 Pflegegrad 5 104, ,00 Vollstationäre Pflege im Pflegeheim Berkheim Gesamtkosten pro Monat (nur zur Information) Pflegesatz für allgemeine Ausbildungskosten/ Tag Entgelt Unterkunft/ Tag Entgelt Verpflegung/ Tag Investitionskosten/ Tag Tagessatz Heimentgelt pro Monat Pflegeleistungen (Ausgleichsbetrag) gesamt (Tagessatz x 30,42) kein Pflegegrad 49,40 1,12 15,38 12,30 10,75 88, ,86 Pflegegrad 1 49,47 1,12 15,38 12,30 10,75 89, ,99 Pflegegrad 2 63,42 1,12 15,38 12,30 10,75 102, ,35 Pflegegrad 3 79,60 1,12 15,38 12,30 10,75 119, ,54 Pflegegrad 4 96,46 1,12 15,38 12,30 10,75 136, ,42 Pflegegrad 5 104,02 1,12 15,38 12,30 10,75 143, ,40 FO-PRL_PHB-02 P:\Formulare\Verwaltung\FO-PRL_PHB-02.xls Seite 1 von 2

4 Preisliste Gesamtkosten pro Monat für Kurzzeitpflege im Pflegeheim Berkheim gültig: Pflegesatz für allgemeine Ausbildungskosten/ Tag Entgelt Unterkunft/ Tag Entgelt Verpflegung/ Tag Investitionskosten/ Tag Tagessatz Heimentgelt pro Monat Pflegeleistungen (Ausgleichsbetrag) gesamt (Tagessatz x 30,42) kein Pflegegrad 49,40 1,12 15,38 12,30 10,75 88, ,86 Pflegegrad 1 49,47 1,12 15,38 12,30 10,75 89, ,99 Pflegegrad 2 63,42 1,12 15,38 12,30 10,75 102, ,35 Pflegegrad 3 79,60 1,12 15,38 12,30 10,75 119, ,54 Pflegegrad 4 96,46 1,12 15,38 12,30 10,75 136, ,42 Pflegegrad 5 104,02 1,12 15,38 12,30 10,75 143, ,40 Die Leistungen der Pflegekassen im Bereich der Kurzzeitpflege betragen in den Pflegegraden 2-5 im Sinne von 42 SGB XI Euro für maximal 8 Wochen pro Kalenderjahr. Kurzzeitpflegegäste ab Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag in Höhe von monatlich bis zu 125 Euro nach 28a, 45b SGB XI für die Erstattung der Kosten des Kurzzeitpflege aufenthalts verwenden. Zu den erstattungsfähigen Kosten zählen dabei auch die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten. Zusätzlich kann, wenn die Verordnung vorliegt, Verhinderungspflege in Höhe von 1612 Euro in Anspruch genommen werden. FO-PRL_PHB-02 P:\Formulare\Verwaltung\FO-PRL_PHB-02.xls Seite 2 von 2

5 ESSLINGER INITIATIVE Vorsorgen - Selbst bestimmen e.v. Die Esslinger Initiative hat in wenigen Jahren ein weites Netz von Beratungsmöglichkeiten gespannt. Interessierte erfahren von Fachleuten umfassend und kompetent, welche Möglichkeiten es gibt, vorsorgende Verfügungen für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit am Ende des Lebens zu treffen und schriftlich festzulegen, welche Regelungen sie eingehalten wissen wollen. Es geht dabei um ethische, psychosoziale und medizinische Themen und die rechtlichen Bedingungen. Die Beratung bringt Ihnen nahe B e r a t Patientenverfügungen Betreuungsverfügungen und Vorsorgevollmachten Informationen über Beratungsstellen und Patientenführsprecher im Landkreis Esslingen erhalten Sie unter: : 0711 / Helmut.Wahle@t-online.de Die Kontaktdaten sind aus dem Flyer der Esslinger Initiative Stand 11/2015 u n g

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