LANDESKRANKENHAUS FELDKIRCH JAHRESBERICHT 2015 QUALITÄTSSICHERUNGSKOMMISSION

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1 LANDESKRANKENHAUS FELDKIRCH JAHRESBERICHT 2015 QUALITÄTSSICHERUNGSKOMMISSION Leiterin: Susanne Domig PERSONALBESETZUNG ZUM Mitglieder der QSK: Ammann Karlheinz Dr. Bohner Wolfgang Brunner Judith Hirschmann Hans MPH Lackinger Maria Sturn Heinz Dr. Mag. Ärztlicher Dienst Rechtsträger Medizinisch-technischer Dienst Hygiene Pflegedienst Krankenhausverwaltung BERICHT Aufgaben der Qualitätssicherungskommission (QSK): Gemäß 31 Abs. 3 Vlbg. SpG ist in jeder bettenführenden Krankenanstalt eine Qualitätssicherungskommission einzurichten, die von einer fachlich geeigneten Person zu leiten ist. Der Kommission haben zumindest je eine Vertretung des ärztlichen Dienstes, des Pflegedienstes, des medizinisch-technischen Dienstes, der Krankenhausverwaltung und des Rechtsträgers der Anstalt anzugehören. Die Aufgaben der Qualitätssicherungskommissionen der Vorarlberger Landeskrankenhäuser sind im QSK-Handbuch (Freigabe am von Dir. Dr. Till Hornung, Intranet LKH) beschrieben und bestehen im Wesentlichen aus folgenden Aufgabenfeldern: Maßnahmen der Qualitätssicherung initiieren, fördern und unterstützen Die Krankenhausleitung in Fragen der Qualitätssicherung zu beraten und konkrete Handlungsempfehlungen zu entwickeln Die Aufgaben wurden durch die Mitglieder der QSK wahrgenommen und durch Aufträge und Projektvorgaben von der Krankenhausleitung bestätigt. Internes Qualitätsaudit: Interne Qualitätsaudits sind ein wichtiges Instrument um die Wirksamkeit von gesetzten Qualitätsmaßnahmen zu erkennen und Aussagen über die Erreichung der gesetzten Ziele treffen zu können. Es kann durchaus als Soll-Ist-Vergleich der qualitätsbezogenen Tätigkeiten gesehen werden. Das Qualitätsaudit soll anhand standardisierter Vorgaben Abläufe prüfen, dokumentieren und zugleich Verbesserungspotenzial aufzeigen.

2 Aus diesem Grund wurden am LKHF erstmals in 28 Bereichen interne Qualitätsaudits durchgeführt. Der durch die QSK ausgearbeitete Fragebogen setzte sich aus 4 Themenbereichen zusammen. 1. Fragen zu den Sicherheitsdatenblättern 2. Fragen zum Implantatregister 3. Fragen zu Schadhaften Medizinprodukten 4. Fragen zur OP-Checkliste In jedem Bereich wurde ein/e MitarbeiterIn aus dem ärztlichen, sowie aus dem pflegerischen Bereich interviewt. Zusammenfassung der Ergebnisse: In Bezug auf die Sicherheitsdatenblätter besteht Informationsbedarf. Das Implantatregister wird konsequent geführt. In allen Bereichen gibt es Geräteverantwortliche. Überwiegend sind diese der Berufsgruppe Pflege zu zuordnen. Informationsbedarf besteht in Bezug auf Aufgabengebiet, Kompetenz und Verantwortlichkeit der Geräteverantwortlichen. Die neu eingeführte SOP OP-Checkliste wird in allen Bereichen umgesetzt. STATISTIKEN Gremien: QSK: Sitzungen finden quartalsmäßig statt CIRS Erfahrungstreffen: Sitzungen finden quartalsmäßig statt Critical Incident Reporting System (CIRS): Meldekreise: 37 RISK-Beauftragte: 58 Meldungen gesamt: 104

3 Jahresübersicht 2015 (im Vergleich zu 2014) Meldekreis Meldungen gesamt Allgemein und Thoraxchirurgie 6 10 Ambulanz Ost 5 6 Ambulanz West 1 Anästhesie 6 6 Apotheke 1 1 Augenheilkunde 2 2 CIRS-Leitung LKHF 4 15 Derma- und Venerologie 1 Gefäßchirurgie 1 Gyn- und Geburtshilfe 3 4 HNO 8 7 Innere Medizin 3 7 Institut für interventionelle Kardiologie 2 3 Intensivstation 5 6 Interdisziplinäre Abteilung Interne E 2 Interne Maria Rast Kinder- und Jugendheilkunde Kinder-Intensiv 10 4 Krankentransport 2 Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie 3 1 Nephrologie und Dialyse 1 1 Neurochirurgie 1 Nuklearmedizin 1 OP-Ost 4 3 OP-West 2 2 Orthopädie Pathologie 1 1 Physik. Medizin u. Rehabilitation Plastische Chirurgie 1 3 Radiologie 10 1 Radioonkologie 2 3 Strahlentherapie Technik-Medizintechnik 1 3 Unfallchirurgie 3 1 Urologie 6

4 Lösungskategorie Meldungen Schulung / Information Prozessverbesserung 16 8 Baumaßnahme 1 2 Neubeschaffung / Reparatur / Infrastruktur 13 9 keine Lösung möglich 3 1 keine CIRS Meldung 6 8 Vorgang an Abteilungsleitung übergeben 12 1 Vorgang an Krankenhausleitung übergeben 1 2 sonstige Lösung Status Meldungen offen 19 (16%) 29 (28%) in Bearbeitung 15 (12%) 24 (23%) erledigt 87 (72%) 50 (48%) Projekte: Abgeschlossen: Perioperatives Blutglukosemanagement bei Diabetes mellitus Implementierung Internes Qualitätsaudit LKHF Reorganisation CIRS In Bearbeitung: Lagerungsschäden Ziel: Erarbeitung verbindlicher OP-Lagerungen Klärung der Zuständigkeit und Verantwortung OP-Lagerung Dokumentation Erfassung der Lagerungszwischenfälle Schulung und Testung von Lagerungsbehelfen Projektteilnehmer: Domig Susanne (Leitung) Prim. Univ. Prof. Doz. Dr. Germann Reinhard Huber Katharina BA MA (ausgeschieden, Projektmanagement) Klieber Jürgen (BL OP) Konzett Johannes (BL Anästhesie)

5 Zytostatika Zubereitung Ausfallskonzept Ziel: SOP Erstellung, Erarbeitung eines Notfallkonzeptes Projektteilnehmer: Domig Susanne (Leitung) Mag. Hinterreiter Kathrin Huber Katharina BA MA (ausgeschieden, Projektmanagement) Lackinger Maria OA Dr. Lang Alois Maßnahmen zur Qualitätssteigerung: Projekte (s. Auflistung) wurden durch die KHL beauftragt. Div. Verbesserungsmaßnahmen wurden aufgrund von CIRS-Meldungen unmittelbar nach Bekanntwerden werden und Aufarbeiten eines Problems umgesetzt. Ausbildung QMA Auditor: Termin: Montag, Freitag, Innsbruck Veranstalter: Quality Austria Teilnehmer: 1 Workshop Systemanalyse kritischer Zwischenfälle Das London Prinzip : Termin: Montag, , 15:30 17:00 Uhr Panoramasaal LKHF Workshop Leiter: Dr. Rose Norbert, HCARE-KSSG-QM Teilnehmer: 20 Workshop Interner Auditor: Termin: Montag, , 08:00 13:00 Uhr Seminarraum Nuklearmedizin LKHF Workshop Leiter: Dr. Christoph Buchta Teilnehmer: 9 Delegationsbesuch am KH St. Gallen zum Thema Sichere Medikation: Termin: Montag, , 13:30 17:00 Uhr Kantonsspital St. Gallen Teilnehmer: 6