Gesuch um Erteilung einer Betriebsbewilligung zum Führen einer Drogerie
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1 Bewilligungen und Support Sabrina Stachl Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: Gesuch um Erteilung einer Betriebsbewilligung zum Führen einer Drogerie Die Gebühr beträgt zwischen CHF und CHF Angaben zur Drogerie Rechtsform Daten zum Eigentümer (gemäss HR-Auszug) Name des Eigentümers Sitz Strasse Nr. Postleitzahl Ort Land Daten zur Drogerie Name Strasse Nr. Postleitzahl Ev. Zusatzbezeichnung Ort Land Telefon Mailadresse Mobil Web Verbindliches Datum der Eröffnung / Tätigkeitsaufnahme Seite 1/7
2 Geplante Öffnungszeiten Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag von der Drogerie unterschriftsberechtigte Person/en Ort und Datum Stempel/Unterschrift Seite 2/7
3 Beilagen zum Gesuch für eine Betriebsbewilligung zum Führen einer Drogerie Nachweis, Offerte oder Deckungszusage einer Berufshaftpflichtversicherung Nachweis eines angemessenen Qualitätssicherungssystems Beschreibung der Räumlichkeiten, Einrichtungen der Drogerie Kopie des Handelsregistersauszugs Betriebskonzept, aus dem Führungsorganisation, Verantwortlichkeiten sowie fachliche Zielsetzungen hervorgehen Stellenplan, der die Personalsituation mit Beschäftigungsgrad aufzeigt Während den Öffnungszeiten des Betriebs ist die Bewilligungsinhaberin oder der Bewilligungsinhaber oder mindestens ein Mitglied der fachlichen Leitung des Betriebs oder eine Stellvertretung in der Regel anwesend. Die Stellvertretung muss die gleichen Voraussetzungen erfüllen wie die fachliche Leitung. Seite 3/7
4 Angaben zur/m fachlichen Leiterin oder Leiter der Drogerie Falls die fachliche Leitung aus mehreren Fachpersonen besteht, müssen nachfolgende Angaben jeweils für jedes Mitglied ausgefüllt und die entsprechenden Urkunden beigelegt werden. Urkunden benötigen wir nur, wenn noch kein Bewilligungsdossier für den Kanton Basel-Stadt vorliegt. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m w Staatsangehörigkeit Bürgerort / Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Zivilstand Wohnadresse Strasse Nr. Postleitzahl Ort Land Telefon Mobil Mailadresse Sprachen Deutsch Französisch Italienisch Englisch weitere Beschäftigungsgrad Pensum Seite 4/7
5 Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Verfügen Sie schon über eine Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung als Drogistin/Drogist Berufsausübung in einem oder mehreren anderen Kanton(en)/Land/Länder? Land/Länder Kanton/e 2. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton/Land die Bewilligung eingeschränkt, verweigert oder entzogen? Falls, bitte auf separatem Blatt erläutern 3. Haben Sie bis zu diesem Datum schon in einem anderen Kanton/Land ein Gesuch um Erteilung einer Bewilligung gestellt, ohne dass es zu einer Bewilligungserteilung gekommen ist? 4. Laufen Verfahren gegen Sie in einem anderen Kanton/Land (Aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren) in Bezug auf die berufliche Tätigkeit? Falls, bitte auf separatem Blatt erläutern Die/der Unterzeichnende bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ort und Datum Unterschrift/Stempel Seite 5/7
6 Beilagen* zum Gesuch zur/m fachlichen Leiterin oder Leiter der Drogerie /des Betriebs Name Vorname Eidgenössisches Diplom bzw. Diplom "dipl. Drogist HF" Verwaltungsvertrag (falls Gesuchsteller/in nicht Eigentümer/in) Erklärung über volle Verantwortung betr. Arzneimittel und Giften Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter im Original, nicht älter als 6 Monate bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir zusätzlich das Führungszeugnis des Herkunftslandes im Original, nicht älter als 6 Monate (nur falls keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) Herstellung in kleinen Mengen (GMP) geplant? Wenn die letze Frage mit Nein beantwortet wurde: Bestätigung, dass die/der verantwortliche Drogistin / Drogist keine Heilmittel nach eigener Formulierung oder nach Vorschriften eines anerkannten Formulariums herstellt (bedürfte einer separaten Bewilligung) Nachweis der Absolvierung der erforderlichen praktischen unselbstständigen Tätigkeit von mindestens 2 Jahren nach Ausbildungsabschluss in einer öffentlichen Drogerie Weitere Beilagen: Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone / Land/Länder Bei früherer selbstständiger Tätigkeit oder fachlicher Leitung in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/Land/Länder: Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde im Original Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Seite 6/7
7 Sprachkenntnisse Hiermit bestätige ich, dass ich mindestens über das Niveau B2 der deutschen Sprache verfüge. Auf Verlangen* einzureichen Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch Arztzeugnis über den Gesundheitszustand im Original, aktuell * Auf Verlangen ist das Originaldokument oder eine beglaubigte Abschrift einzureichen. Urkunden, die nicht in deutscher Sprache abgefasst sind, ist eine amtlich beglaubigte Übersetzung beizulegen. Seite 7/7
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