ER System. Erlanger Wurzelstift-Aufbausystem Prof. Dr. I. Nergiz PD Dr. P. Schmage Universität Hamburg

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1 ER System Erlanger Wurzelstift-Aufbausystem Prof. Dr. I. Nergiz PD Dr. P. Schmage Universität Hamburg

2 Zementfuge zwischen sandgestrahl tem Wurzel - stift (dunkel) und angerauter Wurzelkanalwand (hell) 50μm Verfasser: Prof. Dr. I. Nergiz, PD Dr. P. Schmage Korrespondenzadresse: Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kiefer heil kunde Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Präventive Zahnheilkunde Martinistraße Hamburg GEBR. BRASSELER GmbH & Co. KG Die Deutsche Bibliothek CIP-Einheitsaufnahme: Nergiz, Ibrahim /Schmage, Petra / GEBR. BRASSELER: KOMET ER System: Erlanger Wurzelstift-Auf bausystem. Löhne, Brackmann GmbH, Druck und Verlag, 06/2007 ISBN Verlag: Brackmann GmbH, Druck und Verlag, Löhne 5. überarbeitete Auflage Herausgeber: GEBR. BRASSELER GmbH & Co. KG Postfach Lemgo Trophagener Weg Lemgo Tel. +49 (0) Fax +49 (0) info@brasseler.de Gesamtherstellung: HB-Medien GmbH & Co. KG, Löhne, 08/2009 Hinweis: Medizin und Zahnmedizin sind in ständiger Entwicklung begriffen. Der Fortschritt der Wissen schaft führt permanent zu neuen Erkennt nissen. Zwar verwendeten Autoren und Herausgeber größte Mühe da rauf, dass der Inhalt dieses Werkes dem Wissensstand bei der Abfassung ent spricht, Änderungen sind jedoch grundsätzlich möglich. Die Entscheidung für eine bestimmte Therapie liegt letztlich in der Verantwortung des behandelnden Arztes bzw. Zahnarztes. Die im Text genannten Produkte und Be zeichnungen sind zum Teil patent- und ur heberrechtlich geschützt. Aus dem Fehlen eines besonderen Hinweises bzw. des Zeichens darf nicht geschlossen werden, dass kein Schutz besteht. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Alle Re chte, auch die der Übersetzung, des Nachdrucks und der Vervielfältigung auch von Teilen daraus, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf ohne schriftliche Genehmigung des Herausgebers in irgendeiner Form (Foto kopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren), auch nicht für Zwecke der Unterrichts gestal tung, reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet werden. Heraplat ist ein Produkt/Marke der Firma Heraeus Kulzer Dental, Hanau Platunor ist ein Produkt/Marke der Firma UNOR Technology AG, Schlieren, Schweiz

3 Warum ER Wurzelstifte? Vorteile eines konisch, passiven Systems ER System 1 a wandständige Passung Die Analogie des Stiftes zur Zahn wurzel verringert das Per fo rations risiko bei der Präpara tion und erfüllt die Forderung nach Minimalinvasivität. Die Wurzelkanalaufbereitung bewirkt eine konische Form, so dass ein konischer Stift eine wandständige Pas sung erzielen kann, ohne zu sätzlich die Wurzel durch die Stiftpräpa ration zu schwächen. Eine konische Stiftform ermöglicht durch einen guten Zementabfluss homogene, μm dünne Zement fu gen. [Lit.: 11, 12, 25, 30, 38, 39, 63, 84] a optimale Friktion Im Gegensatz zu geschraubten An kern treten keine Spannung s spitzen auf und die Gefahr von Längsfrak turen durch Ermüdung der Wurzel ist reduziert. Die Formkongruenz zwischen Präparationsinstrument und Wurzel stift gewährleistet optimale Passung und somit die Friktion des Stiftes. [Lit.: 12, 24, 30, 45, 63, 73, 76] a gute Retention Der Steigungswinkel der konischen Stifte beträgt 2,1, demzufolge ist die Retention aufgrund der Friktion annähernd paralleler Wände ge währ leistet [Lit.: 20, 24]. Die sandgestrahlte Ober fläche der ER Stifte aus Titan, zusammen mit der mittels des diamantierten Auf rauinstrumentes angerauten Wurzelkanalober fläche, erhöhen die Retention um das Doppelte gegenüber glatten Stiften und nichtangerauten Kanalwänden [Lit.: 26, 46, 47, 49, 57, 74]. Auch bei adhäsiver Zementierung be steht eine kombiniert mechanische und chemische Haftung des Composites. Das Befestigungsmaterial füllt die Unter schnit te und muss zur Entfer nung des Stiftes zertrümmert werden. [Lit.: 34, 63, 70] Studien weisen nach, dass die ER Stifte Ab zugs kräften in kli nisch relevanten Größen wider stehen. [Lit.: 38, 43, 46, 47, 48, 49, 59, 77, 84] Eine Oberflächenkonditionierung der Stifte mittels Silikatisierung und Silanisierung kann die Retention weiter steigern. Eine Polymerbeschichtung im Sinne einer tribochemischen Konditionierung wird für die glasfaser verstärk ten Compositestifte DentinPost Coated angeboten. [Lit.: 14, 37, 50, 62, 67] a gleichmäßige Verteilung der Kaukräfte Das Stiftbett muss so präpariert werden, dass der Aufbau oder Stift kopf am Boden des Reten tions kas tens zirkulär aufliegt. Ansonsten führen konische Stifte zu einer Keil wirkung. Die einwirkenden Kau kräfte werden gleichmäßig verteilt auf eine größtmögliche Zahnwurzelfläche weitergeleitet. [Lit.: 10, 39, 64, 70, 73, 76] a Wahl des Stiftmaterials In identischer Form stehen Titan, Gusslegierungen, faserverstärktes Composite und Zirkonoxidkeramik als Stift zur Verfügung und können abgestimmt auf die individuelle Indikation gewählt werden. [Lit.: 11, 15, 41, 59, 60, 62, 69]

4 2 ER System ER DentinPost ER DentinPost X ER DentinPost Coated glasfaserverstärktes Composite transluzent und röntgenopak a direkter Compositeaufbau Fixierung mittels Adhäsivtechnik ER CeraPost Zirkonoxidkeramik a Keramikaufbau im zahntechnischen Labor gefertigt a direkter Compositeaufbau Fixierung mittels Adhäsivtechnik a direkter Compositeaufbau auf konfektioniertem Titanstift ER Kopfstift ER ELO Titanstifte mit Retentionskopf Kopfstift mit normalem bzw. ELO Stift mit langem Retentions kopf (für große Kronenhöhen) (Rauigkeit R A ca. 12μm) mit normalem oder langem Kopf Stiftart Aufbau a Einstückguss Modellation des Aufbaus auf einem ausbrennbaren CAST-Stift und Guss im zahntechnischen Labor ER Platin-Iridium ER Heraplat ER Platunor ER Stabilisierungsstift ER ELD ER CAST aus gezogenem Titan mit glattem Schaft für geteilte Aufbauten oder als Kanalverschluss a Anguss Modellation des Aufbaus auf einem Platin-Iridium-, Heraplat-, Platunoroder ELD-Stift und Anguss im zahn technischen Labor direkt auf den Stift a geteilter Aufbau Modellation des Aufbaus um einen oder mehrere Titanstifte (Stabilisierungsstifte) und Guss des Aufbauteils im zahn technischen Labor. Die Stifte werden anschließend in den Aufbau eingefügt

5 ER System 3 Das ER System Systematik und Aufbaumöglichkeiten a bei mittelgradigen Defekten mit notwendiger Stiftversorgung a bei ausgedehnten koronalen Defekten > DentinPost X a zahnfarbener Stiftaufbau bei ästhetischer Restauration [Lit.: 8, 27, 28, 40, 42, 52, 55, 59, 85] a metallfreie Restauration a koronale Restzahn substanz nicht ausreichend, Stiftversorgung notwendig [Lit.: 11, 19, 38, 44, 45, 71] Indikation a Indikation für konfektionierte Stifte mit direktem Aufbau über schritten, gegossener Aufbau notwendig [Lit.: 21, 23, 30, 53, 77, 80] ausgedehnte koronale Zahnsub stanz defekte Wurzelkanal anatomie zu erwartende hohe Belastung durch Prothetik Fraktur gefahr in der Furkation Kombination mehrerer Stifte in mehrwurzeligen Zähnen möglich Torsionsschutz wichtig a gleiche Legierung von Stiftaufbau und Krone möglich [Lit.: 3, 4, 5, 75]

6 4 ER System a Pilotbohrer 183LB Pilotbohrer 183LB Planschleifer 120D a Planschleifer 120D zur Entfernung der Wurzel füllung aus dem Kanal. Wahl eines der vier Durch messer: gelb = ISO 050 orange = ISO 070 rot = ISO 090 blau = ISO 110 entsprechend der Masterfeile diamantiert, für alle Stiftdurch messer, zum Planieren des Kavitätenbodens bzw. Ausformen des Reten tions kastens für eine flächige Auflage des Stiftkopfes. 120D opt min LB opt min Behandlungsständer und Aufbewahrungsbox (ohne Instrumentarium) 4234A Behandlungsständer und Aufbewahrungsbox (ohne Instrumentarium) 4233A Behandlungsständer und Aufbewahrungsbox (ohne Instrumentarium)

7 ER System 5 Das Instrumentarium... universell für alle Stiftarten des ER Systems a Erweiterer 196/196L in vier Durchmessern und zwei Längen zur manuellen oder maschinellen Wurzelkanaler weiterung und Präparation des Stiftbettes. Der lange Schaft ermöglicht den Zugang zum Wurzelkanal auch bei großer Kronenhöhe. a diamantiertes Aufrauinstrument 196D in vier Durchmessern (form kongruent zu den Erwei terern). Es wird nach Beendigung der Prä pa ration durch manuelle Rotation zur Erhöhung der Zementretention ein gesetzt. Tiefenlehren Erweiterer 196 /196L Aufrauinstrument 196 D D L opt min -1 a Tiefenlehren für die Längen der konfektionierten Stifte: 9, 12, 15 mm sowie individuell einstellbar 45L für Stifte mit Retentionskopf 74L 12

8 6 ER DentinPost Coated zahnfarbener Aufbau ER DentinPost Coated 1] Stiftauswahl: Zahn 21 ist endodontisch behandelt und die distale Inzisalkante ist frakturiert. [Abb. 1 bis 3] Im Rahmen der Vorbehandlung zur prothetischen Restauration des Oberkiefers soll der Zahn vor Überkronung mit einem Stift versorgt werden. Die Defektausdehnung nach Ent fernung der provisorischen Füllung stellt sich moderat dar [Abb. 4], so dass diskutiert werden könnte, ob eine Stift ver sorgung erforderlich ist. Angesichts der dünnen labialen Schmelzschicht, die bei der Kronenpräparation wegfallen wird, entscheiden wir uns für eine Stift versorgung mit einem FRC-Schaftstift. Die Stabilität des FRC-Stiftes erscheint für eine Einzelkronenversorgung eines Frontzahns mit ausreichend Restzahnsubstanz ausreichend und bietet zudem ästhetische Vorteile. [Lit. 11, 35, 40, 62] 2] Stiftbettpräparation: Die Wurzeldimension erlaubt eine Revision der Wurzelfüllung auf 10 mm Länge, so dass eine apikale Restwurzelfüllung von mindestens 4 mm verbleibt. Die Revision wird mit dem Pilotbohrer 183LB in Größe 090 im Wechsel mit manuellen Hedströmfeilen durchgeführt. Anschließend erfolgt die Erweiterung des Kanals mit dem Erweiterer 196 zunächst auf Stiftgröße 090. [Abb. 5] Mit einem Titanwurzelstift als Röntgenmessobjekt wird ein Kontroll röntgen bild zum Sitz des Stiftes erstellt [Abb. 6]. Um eine wandständige, friktive Passung des konfektionierten Stiftes zu erzielen, wird das Stiftbett weiter auf Größe 110 aufbereitet. [Abb. 7] [Lit. 65] 3] Anpassen des DentinPost Coated: Der beschichtete DentinPost Coated wurde gewählt, weil er bereits über eine Oberflächenkonditionierung verfügt. Der Stift wird angepasst [Abb. 8] und extraoral auf die benötigte Länge eingekürzt. [Abb. 9/10] [Lit. 62] Vor der Insertion wird die Stiftoberfläche durch Abwischen mit Alkohol gereinigt und entfettet [Abb. 11]. Der präparierte Wurzelkanal wird ebenfalls direkt vor der Stiftinsertion durch 5-malige manuelle Rotation mit dem diamantierten Aufrauinstrument mechanisch angeraut [Abb. 12]. Danach wird der Kanal gespült und getrocknet. Durch das Anrauen wird die Haftfestigkeit des Befestigungscomposites durch Kombination der chemischen Haftung mit einer mechanischen Komponente gesteigert. [Lit. 47, 48, 64, 66, 68] DentinPost Coated DPC1L12 (050) DPC1L12 (070) DPC1L12 (090) Deutsches Gebrauchsmuster DE DPC1L12 (110)

9 ER DentinPost Coated zahnfarbener Aufbau ] Insertion des DentinPost Coated Der DentinPost Coated wird in Kombination mit dem Befestigungs- und Aufbaucomposite DentinBuild angeboten. Dieses fließfähige, dualhärtende Composite er laubt in einem Schritt den Stift einzukleben und den Aufbau koronal zu er - gänzen. Dadurch wird die Idee des Monoblocks umgesetzt [Lit. 16, 17, 36]. Eine erneute koronale Konditionierung, um einen Verbund zwischen Aufbauund Befes tigungscomposite herzustellen, entfällt. Die Verarbeitung des Befestigungs- und Aufbaucomposites unter Kofferdam ist obligat. Zur Verarbeitung des DentinBuild mit DentinBond wird der Wurzelkanal und das koronale Dentin mit 37%iger Phosphorsäure 20 Sek. lang konditioniert [Abb. 13]. Danach wird der Kanal mit Wasser intensiv gespült und mit leichtem Luftstrom sowie mit Papierspitzen getrocknet, aber Übertrocknen vermieden [Abb. 14 und 15]. Im nächsten Schritt wird DentinBond Primer/Adhäsiv in den Wurzelkanal sowie auf das koronale Dentin innerhalb von 10 Sek. in zwei Schichten einmassiert [Abb. 16]. Überschüsse werden im Luftstrom verpustet bzw. aus dem Kanal mittels Papierspitzen abgesaugt. Danach erfolgt die Lichthärtung für 10 Sek. In der Tiefe des Kanals erhärtet das DentinBond dual. Das Composite DentinBuild wird aus der Minimix-Spritze appliziert. Dort wird es in einer Mischkanüle automatisch 1 :1 vermischt, so dass man es nicht per Hand anmischen muss. Dann wird das Composite auf den Stift aufgetragen bzw. der DentinPost Coated wird in dem Composite gewälzt [Abb. 17]. Anschließend wird der Stift mit geringem Druck und unter leicht drehender Bewegung in den Wurzelkanal eingesetzt und während der Lichthärtung für 10 Sek. in der endgültigen Position fixiert. Die Dual härtung in der Tiefe des Kanals ist nach 4 Min. abgeschlossen. [Lit. 51, 87] 5] Stumpfaufbau und Präparation Der koronale Stumpfanteil wird direkt im Anschluss mit neu angemischtem DentinBuild ergänzt [Abb. 18], wobei die Dispersionsschicht auf der Compositeoberfläche nicht entfernt wird. Zur Formgebung des Aufbaus kann eine DentinBuild Formkappe verwendet werden, die mit DentinBuild gefüllt wird. Nach Erhärten des Composites wird der Stumpf zur Aufnahme einer Krone präpariert [Abb. 19 und 20]. Der dabei trotz Einkürzen des Stiftes angeschliffene Stiftschaft muss vor dem Mundmilieu geschützt werden, indem er mit einer provisorischen Krone überdeckt wird [Abb. 21]. Die provisorische Versorgung sollte zeitnah endgültig restauriert werden, um ein Mikroleakage zum FRC-Stift durch den provisorischen Zement zu vermeiden [Abb. 22].

10 8 ER DentinPost zahnfarbener Aufbau ER DentinPost 1] Stiftauswahl: Zahn 22 soll nach der Revision der Wurzelfüllung prothetisch versorgt werden. Nach der vollständigen Entfernung der Kunststofffüllung stellt sich ein Defekt dar, der die Stabili sierung der Krone mit einem Stift erfordert. Zur Versorgung ist ein konfektionierter Stift geeignet. [Abb.01/02] [Lit.: 39, 71] Aus ästhetischen Gründen wird ein transluzenter ER DentinPost gewählt. 2] Stiftbettpräparation: Die Wurzelfüllung wird mit dem Pilotbohrer so weit revidiert, dass apikal 4 mm verbleiben. Aufgrund der endodon tischen Vorbehandlung des Zahnes ist das Kanallumen bereits so weit aufbereitet, dass ein Wurzelstift der Größe 110 ausgewählt wird. Nach dem Pilotbohrer wird der Erweiterer verwendet. [Abb.03/04/05] [Lit.: 10, 32, 77] Dentin [aufgeraut] Dentintubuli Befestigungs - composite Dentinadhäsiv DentinPost röntgensichtbar [Epoxidharz mit 60% parallelen Glasfasern] Schema eines adhäsiven Verbundes koronal teilzerstörte Zähne Aufbau mit plas - tischem Ma terial Zerstörungsgrad 10 70%, Wurzelstift indiziert Vorteile der glasfaserverstärkten Composite stifte sind Ihre dentinähnlichen Eigen schaften. Sie haben sich in klinischen Studien bewährt, dennoch sollte ihre Indikation ggfs. noch auf teilzerstörte Zähne und Zähne in geschlossenen Zahnreihen begrenzt bleiben. [Lit.: 11, 35, 40, 41, 55, 58, 59] Trotz ihrer Popularität sollten die Grenzen der Indikation für faserverstäkte Compositestifte unbedingt beachtet werden. [Lit.: 08, 58, 79] Vorteilhaft ist, dass in dem Fall des Versagens ein faserverstäkter Stift meist einen Frakturmodus erzeugt, der erneut rekonstruiert werden kann. [Lit.: 15, 17]

11 ER DentinPost zahnfarbener Aufbau ] Anpassen des DentinPost: Die wandständige Passung des Dentin- Post wird anhand des Röntgenbildes überprüft. Vor der endgültigen Fixation des DentinPost wird der Wurzelkanal mit dem diamantierten Aufrauinstrument durch fünfmalige Rotation angeraut. [Abb.06/07/08] [Lit.: 26, 47, 57, 68, 74] Aufgrund seiner Röntgenopazität ist der DentinPost im Wurzelkanal beurteilbar (die Kontraststärke ist nicht vergleichbar mit der metallischer oder keramischer Stifte) [Lit.: 69]. Soweit erforderlich, wird der DentinPost koronal auf die notwendige Länge gekürzt. ER DentinPost 354 TL12 (050) 366 TL12 (070) 355 TL12 (090) 356 TL12 (110) 4] Fixierung des DentinPost: Der DentinPost wird unter Kofferdam z.b. mit DentinBuild inseriert. Dazu wird der Wurzelkanal mit DentinBond nach Vorschrift konditioniert. Andere Befestigungscomposite und Adhäsivsysteme können ebenfalls verwendet werden, solange sie nicht rein lichthärtend sind. [Lit.: 02, 06, 17, 60, 86, 87] Der mit Composite bedeckte Stift wird appliziert und bis zur Aushärtung fixiert. [Abb.09/10] [Lit.: 40, 60, 66, 68] 5] Stift-Stumpfaufbau aus plastischem Material: Zum Aufbau des koronalen Defektes wird der DentinPost in einem zweiten Schritt mit DentinBuild koronal ergänzt. Die Herstellung eines sog. Monoblocks durch Stiftinsertion und Stumpfaufbau aus einem Composite wird empfohlen. Zum Aufbau kann aber auch ein autopolymerisierendes Hybridcomposite eingesetzt werden [Abb.11] [Lit.: 01, 16, 42, 44, 52]. Die Glasfasern am koronalen Anschliff (nach Kürzung) sollen vom Aufbau composite überdeckt werden, um bei einer Undichtigkeit des Provisoriums eine Degradation des Stiftes entlang der Glasfasern zu vermeiden [Lit.: 33]. Der Haftverbund zwischen Befestigungscomposite und Stift bzw. Aufbaucomposite und Stiftschaft kann durch Konditionierungsmaßnahmen wie Silanisieren mit oder ohne tribochemischer Beschichtung intensiviert werden. [Lit.: 1, 2, 6, 62, 81] 6] Stumpfpräparation und Abformung: Die Präparation des Kronenstumpfes und die Abformung wird durchgeführt. [Abb.12] Die Präparationsgrenze lag in diesem Fall zirkulär mindestens 2 mm in der Zahnhartsubstanz. [Lit.: 08, 31, 38, 72] 7] Eingliederung der definitiven vollkeramischen Krone: Die Krone wird einprobiert und vor der definitiven Fixierung mit Composite durch Silanisierung und Silikatisierung vorbehandelt. Die definitive Krone ist von labial und palatinal abgebildet. [Abb.13/14/15]

12 10 ER DentinPost X zahnfarbener Aufbau ER DentinPost X 1] Stiftauswahl: Die Zähne 45 bis 47 sollen mit Einzelkronen versorgt wer den [Abb. 1]. Der endodontisch behandelte Zahn 45 erfordert aufgrund seiner ausgedehnten Defektgröße die Versorgung mit einem Wurzelstift. [Abb. 2 und 3] Da die Versorgung mit einer Einzelkrone in einer geschlossenen Zahnreihe keine erhöhte prothetische Belastung auf den Zahn erwarten lässt, fällt die Wahl des Stiftes auf einen konfektionierten Stift aus FRC. Ein solcher Stift bietet in der Region zwar keine ästhetischen Vorteile, aber ein dentinähnliches Elastizitätsmodul. Die Defektausdehnung ermöglicht die Verwendung von einem FRC-Kopfstift, ohne für den koronalen Retentionsbereich zusätzlich Zahn substanz präparieren zu müssen - andernfalls wäre die Substanzschonung vorrangig gewesen. DentinPost X ermöglichen mit ihrem ausgeprägten Retentionskopf einen stabilen Aufbau auch tiefer zerstörter Situationen. Der DentinPost X mit Retentionskopf bietet die Abstützung auf dem Plateau am Kavitätenboden, so dass der konische Stift keine Keil wirkung auf die Wurzel ausüben kann, eine Verstärkung des Stiftes im Bereich der höchsten Belastung sowie eine bessere koronale Veranke rung des Aufbaumaterials als an einem glatten Schaft [Lit. 55]. Eigentlich soll beim FRC- Schaftstift die chemische Haftung den Schutz gegen die Keilwirkung bieten, doch auch diese Haftfestigkeit hat eine begrenzte Größe, so dass eine zusätzliche Abstützung nicht schaden kann, solange der Zahn nicht durch zusätzliche Präparation weiter geschwächt werden muss. koronal tiefer zerstörte Zähne Aufbau mit plas - tischem Ma terial 2] Stiftbettpräparation: Die Wurzellänge lässt eine Stiftlänge von 9 mm zu, so dass eine apikale Restwurzelfüllung von mindestens 4 mm verbleibt. Der Kanal- und Wurzeldurchmes ser sind für einen Stiftdurchmesser 090 geeignet. Die Wurzelfüllung wird mittels Pilot bohrer der Größe 090 im Wechsel mit manuellen Hedströmfeilen revidiert. Dann wird das Stiftbett mit dem Kanalerweiterungsinstrument der Größe 090 auf die entsprechende Tiefe präpariert [Abb. 4], dazu ist das Aufstecken der entsprechenden Tiefenlehre hilfreich (hier wegen der Sicht in die Kavität nicht abgebildet). Mit dem Plateau bohrer wird der Kavitätenboden abgeplattet (Planschleifer 120D) [Abb. 5]. Ein Versenken des Plateaubohrers oder das Anlegen einer Verdrehsicherungsnut ist aus Gründen der Substanzschonung nicht erforderlich, zumal die verbleibende Restzahnsubstanz die Präparation eines Ferrule Designs gewährleistet. Das Präparationsvorgehen beim DentinPost X erfolgt analog zu einem ER Kopfstift aus Reintitan (s. S. 14 ff.). Mittels eines Titanstiftes als Röntgenmess objekt wurde ein Kontroll röntgenbild erstellt, dass den korrekten Sitz des Stiftes bestätigt. [Abb. 6 und 7]

13 ER DentinPost X zahnfarbener Aufbau ] Anpassen des DentinPost X: Der FRC-Stift wird in den Wurzelkanal eingepasst und ggf. koronal eingekürzt. [Abb. 8]. Der Stift wird mit Alkohol gereinigt und entfettet. [Abb. 9] Direkt vor der Stiftfixation wird der Wurzelkanal mit dem korrespondierenden diamantierten Aufrauinstrument durch 5malige manuelle Rotation angeraut [Abb. 10], anschließend gespült und getrocknet. 4] Insertion des DentinPost X Der DentinPost X soll mit dem Befestigungs- und Aufbaucomposite Dentin- Build eingesetzt werden, um gleichzeitig den Stumpfaufbau koronal zu ergänzen und so einen Monoblock aus dem Composite zu gestalten. Die Verarbeitung des Befestigungs- und Aufbaucomposites erfolgt unter Kofferdam. Zur Haftvermittlung mittels Dentin- Bond wird der Wurzelkanal und das koronale Dentin mit 37%iger Phosphorsäure 20 Sek. lang konditioniert. [Abb. 11] Danach wird der Kanal mit Wasser intensiv gespült und mit leichtem Luftstrom sowie mit Papierspitzen getrocknet aber nicht übertrocknet. [Abb. 12 und 13] 5] Stumpfaufbau: Mit dem Stumpfaufbau wird direkt im Anschluss mit neu angemischtem DentinBuild fortgefahren [Abb. 17], wobei darauf geachtet wird, dass das Material vollständig in die Unterschnitte der Kavität und des Aufbaus fließt. Der Aufbau umschließt den gesamten FRC-Stift. Nun kann der Stumpf für die Kronenpräparation beschliffen werden. [Abb. 18] ER DentinPost X 443L9 (050) 444L9 (070) 445L9 (090) 446L9 (110) 443L12 (050) 444L12 (070) 445L12 (090) 446L12 (110) Anschließend wird DentinBond Primer/ Adhäsiv in den Wurzelkanal sowie auf das koronale Dentin innerhalb von 10 Sek. in zwei Schichten einmassiert [Abb. 14 und 15]. Das DentinBond wird im Luftstrom dünn ausgeblasen bzw. aus dem Kanal mittels Papierspitzen abgesaugt und anschließend für 10 Sek. lichtgehärtet. Das DentinBuild wird aus der Minimix- Spritze appliziert in der das Composite automatisch 1:1 angemischt wird. Der DentinPost wird nur in dem Composite gewälzt [Abb. 16], dann mit einer leicht drehenden Bewegung in den Wurzelkanal eingesetzt und 10 Sek. lichtgehärtet.

14 12 ER CeraPost zahnfarbener Aufbau ER CeraPost 1] Stiftauswahl: Der Frontzahn war bereits früher frakturiert und wurde endodontisch behandelt. Aufgrund des jugendlichen Alters des Patien ten ist das koronale Kanallumen sehr weit, so dass zum einen ein konfektionierter Stift der Größe 110 nicht wandständig passt und zum anderen ein Metallstift durch die verbliebene Wurzelsubstanz durchschimmern würde. Daher wurde zur Restau ration ein zahnfarbenes Material und ein individueller Stiftaufbau bevorzugt. [Abb.01/02/03] [Lit.: 39, 59] Angesichts der Materialeigen schaf ten keramischer Wurzel stifte hinsichtlich Härte und Sprödigkeit sind diese vorrangig für Einzel zahn ver sor gun gen im Frontzahnbereich indiziert. [Lit.: 8, 27, 28, 56, 58, 85] 2] Stiftbettpräparation: Der Wurzelkanal wird revidiert, Stiftbett und Retentionskasten präpariert. Dabei wird darauf geachtet, dass das Stiftbett zirkulär frei von Wurzelfüllmaterial und nicht unterschnittig ist. Durch eine ovale Kanalform und koronalen Auflagen werden Rotationsschutz und Abstützung des Stiftes sichergestellt. 3] Anpassen des CeraPost-Stiftes, und Röntgenkontrolle Die Posi tion des Stiftes in der Wurzel wird überprüft. [Abb.04/05] [Lit.: 27, 28, 55, 85] 4] Abformung für den indirekten Stiftaufbau: Über den im Kanal positionierten Keramikstift wird eine Impregum abformung genommen. Damit der Stift in der Ab formung hält, wurde sein Schaft angeraut. [Abb.06] 5] Labortechnische Herstellung des keramischen Stiftaufbaus: Mittels Empress-Keramik wird ein individueller geteilter Aufbau gefertigt, in den der präfabrizierte Kera mik stift eingefügt wird. [Abb.07/08] [Lit.: 8, 27, 59] koronal teilzerstörte Zähne Aufbau mit plas - tischem Ma terial Zerstörungsgrad %, Wurzelstift indiziert koronal zerstörte Zähne mit geteiltem keramischen Aufbau Zerstörungsgrad %

15 ER CeraPost zahnfarbener Aufbau ] Provisorium: Die Anfertigung des Keramik-Stiftaufbaus soll möglichst zeitnah erfolgen, da der provisorisch versorgte Stumpf nicht gegen bakterielles Mikroleakage geschützt ist. Außerdem soll eine provisorische Stiftkrone mit eugenolfreiem provisorischen Zement angesichts der späteren adhäsiven Befestigung fixiert werden. 7] Einprobe des Stiftaufbaus: Zunächst wird der individuelle Auf bau separat eingepasst, danach zusammen mit dem CeraPost-Stift. [Abb.9/10] 8] Anrauen des Wurzelkanals: Vor dem Zementieren wird der Wurzelkanal mit dem diamantierten Aufrauinstrument angeraut. Auch bei adhäsiver Befestigung mit ei nem Composite erhöht sich die Re ten tion durch mechanische An rauung. [Abb.11] [Lit.: 9, 26, 47, 57, 68, 74] 9] Zementierung: Zum Einsetzen von Keramikstiftaufbauten wird ein Composite verwendet. Die Konditionierung des Dentins erfolgt entsprechend der Herstellerangaben für das jeweilige Composite. Wichtig ist, dass sowohl Composite als auch Bonding dualhärtend sind. Zusätzlich kann der CeraPost-Stift tribochemisch beschichtet werden. [Lit.: 9, 13, 28, 50, 51, 60, 66, 68] 10] Präparation des Stift-Stumpfaufbaus und Abformung: Der CeraPost-Stift wird ge kürzt und die Krone unter Be ach tung des ferrule design präpariert. [Abb.12/13] [Lit.: 8, 31] 11] Eingliederung der defini tiven vollkeramischen Krone: Die Keramikkrone (chairside) sowie der Keramikstumpfaufbau (intraoral unter Kofferdam) werden wiederum silikatisiert und silanisiert, bevor die Krone mit Composite befestigt wird. [Abb.14/15] ER CeraPost Dentin [aufgeraut] Dentintubuli Befestigungs - composite 231 L12 (050) 439 L12 (070) Dentinadhäsiv Schema eines adhäsiven Verbundes CeraPost [mit tribochemisch beschichteter Ober fläche] 232 L12 (090) 233 L12 (110)

16 14 ER Kopf- und ELO-Stift plastischer Aufbau A L B C ER Kopf-Stift 1] Indikationsstellung nach Defektübersicht, Röntgen bild und prothetischer Planung: Ist ein Stift notwendig? Wenn ja, konfektioniert oder individuell, aus Metall oder zahnfarbenem Material? [Abb.02/04] [Lit.: 38, 45, 56, 62, 71] 2] Stiftauswahl: Ein konfektionierter Titanstift ist bei runden Wurzel kanälen und nach der Kronen prä para tion verbleibender koronaler Restzahn sub stanz mit Dentinkern geeignet. 3] Bestimmung von Stift länge und -durchmesser: Die Sche ma zeichnung verdeutlicht, dass die Länge der Wur zel - füllung auf dem Röntgenbild vom Kavitäten bo den an gemessen wird (Strecke B). Mindes tens 4 mm Wurzel füllung sollen apikal be lassen werden (Strecke C). [Abb.01/03] [Lit.: 10, 32] Mittels der Mess schablone wird die mögliche Stift länge ausgewählt. Soll ein konfektionierter Stift verwendet werden, muss sich der Be handler für eine der drei Längen 9, 12, oder 15 mm entscheiden. Die Stift länge L muss mindes tens der Kronen länge A entsprechen, idealerweise soll L 2/3 der Wurzel län ge sein, d.h. L>A. [Abb.01] Die Stiftlänge besitzt einen größeren Einfluss auf die Retention als der Durchmesser. [Lit.: 32, 48, 76, 77] Misserfolge von stiftverankerten Restaurationen werden am häufigsten durch den Retentionsverlust des Stiftes im Wurzelkanal oder Zahnfrakturen verursacht. [Lit.: 15, 80] Der Stiftdurchmesser ist von der vorgegebenen Wurzelkanal auf bereitung vor der Wurzelfüllung, dem Wurzeldurchmesser und der Zahn art (Inzisivus, Prämolar, Mo lar) abhängig. Der Stift soll an der Wurzel kanalwand ohne verbliebene Wur zel füllungsreste zirkulär vollständig anliegen. Der Stiftdurchmesser soll nicht überdimensioniert werden und maximal der Hälfte des Wurzeldurchmessers entsprechen. [Lit.: 10, 38, 70, 72, 78] Die Stifte stehen in vier Durch messern zur Verfügung, so dass sie nach der Aufbereitung auf die ISO-Größen 50, 70, 90 und 110 angewendet werden können. 4] Wurzelfüllung revidieren entsprechend der geplanten Stift länge mit Hilfe eines Pilotbohrers. [Abb.05] 5] Plateau am Kavitätenboden mit Hilfe des diamantierten Planschleifers anlegen. Es dient der Stiftverstärkung im Bereich der höchsten Belastung ohne zuviel weitere Zahnsubstanz zu opfern. Die Abstützung des Stiftkopfes auf dem Plateau verhindert, dass der konische Stift eine Keilwirkung auf die Wurzel ausübt. [Abb.06/07] [Lit.: 10, 21, 73] Bei der Präparation gewährleistet das Ferrule Design den Rotationsschutz. Ist bei einwurzligen Zähnen der Rotationschutz wichtig, wären gegossene Stift-Stumpfaufbauten zu bevorzugen. 6] Erweiterung des revidierten Teils des Wurzelkanals auf den ge wünschten Stiftdurchmesser und Präparation des Stiftbettes. Dazu wird der Erweiterer mit entsprechendem Durchmesser verwendet und die zur aus ge wähl - ten Stiftlänge passende Tiefenlehre aufgesteckt. Zwischen Erweiterer und Wur zel stift be steht Form kon gru enz, zudem wird eine Ze ment fuge von 30 μm berücksichtigt. [Abb.08] [Lit.: 20, 23, 63]

17 ER Kopf- und ELO-Stift plastischer Aufbau ] Anpassen des Wurzelstiftes: Der Stift soll im Stiftbett Friktion besitzen und der Stiftkopf auf dem Plateau aufliegen. Ein Stift mit kurzem oder langem Kopf wird anhand der koronalen Hö he aus gewählt und der okklu sal für die Restauration benötigte Platz berücksichtigt. [Abb.09] 8] Röntgenkontrolle: Die Posi tion des Stiftes in der Wurzel wird röntgenologisch kontrolliert und ggf. korrigiert. [Abb.10] 9] Aufrauen des Wurzel kanals mit dem diamantierten Aufrau in stru ment durch ca. fünfmalige manuelle Rotation. Dadurch wird eine raue Ober fläche der Wurzel kanal wand geschaffen, die der sandgestrahlten Stiftoberfläche gegenüberliegt. In die Unterschnitte fließt Zement und verankert den Stift besser als in nur mit dem Erweiterer präparierten Kanälen. [Abb.11] [Lit.: 46, 47, 49, 63] 10] Zementierung des Wurzel stiftes: Der Wurzelkanal wird gespült und ge trocknet, der Wurzelstift wird in Alkohol entfettet. Feinkörniger Zinkoxidphosphatzement (15 μm Korn größe) hat sich langjährig zur Fixierung der Wurzelstifte bewährt. Auch eine Insertion von Titanstiften mit Befesti gungsbzw. Aufbaucomposite (z.b. DentinBuild) ist möglich. Dann wird der Wurzelkanal entsprechend konditioniert (z.b. mit DentinBond). Die Befestigungs materialien werden immer nach Herstellervorschrift angemischt. Nur die Oberfläche des Wurzelstiftes damit beschickt (der Wurzelkanal bleibt leer!) und der Stift pumpend, leichtdrehend in den Wurzelkanal eingesetzt, bis der überschüssige Zement abfließt und der Stift seine ursprüngliche Passung wieder erreicht hat. Der Stift wird in dieser Position bis zur Erhärtung des Zementes fixiert bzw. zusätzlich lichtgehärtet. [Abb.12/13] [Lit.: 25, 34, 63, 66] 11] Abschließende Röntgen kontrolle: Die korrekte Stift insertion nach Zementierung wird dokumentiert. [Abb.14] 12] Aufbau: Der koronale De fekt wird mit einem plastischen Aufbau material ergänzt. Dazu hat sich dual- oder autopolymeri sierendes Hybrid-Composite (z.b. DentinBuild) bewährt, da es auf den Reten tions kopf aufschrumpft. Glaspolyalkenoat zement ist aufgrund seiner spröden Material eigen schaf ten ungeeignet. [Abb.15] [Lit.: 1, 42, 44, 52] 13] Kronenpräparation: Dabei ist darauf zu achten, dass sich die Präparationsgrenze zirkulär mindes tens 1,5 mm breit in der Zahnsub stanz befindet. [Abb.16] [Lit.: 31, 38,72] 14] Abformung: zur labortechnischen Anfertigung der prothetischen Restauration. 15] Die definitive Krone ist eingegliedert. [Abb.17] ER Kopfstifte 48L 9/12/15 (050) 228 L 9/12/15 (070) 49L 9/12/15 (090) 50 L 9/12/15 (110) ER ELO Stifte 48L 9A/12A/15A (050) 49L 9A/12A/15A (090) 50 L 9A/12A/15A (110)

18 16 Einstückguss Anguss geteilter Aufbau gegossener Aufbau ER individuell gegossene Aufbauten 1] Indikationsstellung nach Defektübersicht und Röntgen bild: Ist der Zahn erhaltungs wür dig und prothetisch versorgbar? Welche prothetischen Belas - tungen sind auf den Zahn zu erwarten? Welche Art Stift und welches Material sind notwendig? [Abb.01/02] [Lit.: 38, 71, 80] 2] Stiftauswahl: Individuell gegossene Stiftaufbauten sind zur Res tau ration bei ausgedehnten koronalen Defekten erforderlich, denn sie bieten eine hohe Retention gegen abziehende, abscherende und rotierende Kräfte. a Der Einstückguss erlaubt die in divi duelle Ausformung nicht runder Kanäle. [Abb.10] a Anguss und Umguss ermög lichen die Verwendung vor fabri zierter Stifte. [Abb.11] Für den Einstückguss und An guss sind hochgoldhaltige Legierungen zu empfehlen, da sonst Korrosionsgefahr besteht. [Lit.: 3, 4, 5, 75] a Der geteilte Aufbau nutzt einen gezogenen Titanstift. Vorteilhaft ist die Stabilität des Titanstiftes, außerdem besteht die Möglich keit an Zähnen mit mehreren Kanä len mehrere Stifte zu verwenden. [Abb.12] [Lit.: 22, 54]

19 Einstückguss Anguss geteilter Aufbau gegossener Aufbau In diesem Fall wurden exem pla risch an den drei Front zähnen die alternativen Möglichkeiten für direkt mo dellierte Stift auf bau ten dargestellt. Die Langzeitüberlebensraten von metallischen Stiftaufbauten bestätigen ihre Zuverlässigkeit, so dass sie weiterhin den Goldstandard darstellen. [Lit.: 29] 3] Materialauswahl: Der Stift auf bau soll aus der gleichen hochgoldhaltigen, korrosionsstabilen Legie rung wie die Kro nen bestehen. Vorfabrizierte Titanstifte dienen nur für geteilte Aufbauten und dürfen nicht angegossen werden! An sonsten ändert sich das Gefüge an der Grenzfläche und die Biege fes tigkeit ist reduziert. [Lit.: 3, 4, 5, 21, 53, 54, 75] 4] Bestimmung von Stiftlänge und -durchmesser: Die Stift länge ist individuell wählbar; sie muss aber mindestens der Kronenlänge entsprechen. Apikal sollen 4 mm Wurzel fül lung belassen werden. [Lit.: 10, 32] Der Stiftdurchmesser wird durch den Querschnitt des Wurzel kanals bestimmt, denn der Stift soll zirkulär an der Wurzelkanal wand anliegen und für die zu erwartenden Belastungen adäquat dimensioniert sein. Stifte mit einem Durchmesser entsprechend ISO 050, 070, 090 und 110 stehen zur Verfügung. [Abb.02] [Lit.: 38, 72, 77] 5] Retentionskasten: Mit dem Planschleifer werden am Kavitätenboden Retentionskästen ca. 2 mm tief präpariert, deren Wände der Einschubrichtung des Stiftes entsprechen müssen. Ein Reten tionskasten wird bei einwurzligen Zähnen am Kavitätenboden angelegt, um den Stift im Bereich der höchsten Biegebelastung zu verstärken und mittels Verdrehsicherungsnut gegen Rotation zu schützen. Bei mehrwurzligen Zähnen kann ein Retentionskasten die Furkation perforieren und ist wegen des Rotationsschutzes durch die Stumpf umfassung nicht nötig. [Abb.04] [Lit.: 10, 77] 6] Rotationssicherung beachten: Ein ovaler Retentionskasten oder eine Verdrehsicherungsnut verhindern, dass sich bei rundem Stift- und Kronenquerschnitt die Einzelkrone durch Rotation lockert. Sind mehrere Kanäle vorhanden, können alternativ auch mehrere Stifte gesetzt werden. Die Verdrehsicherungsnut wird mit einem zylindrischen Diamanten unter Beachtung der Einschubrichtung in einem Bereich mit ausreichender Wandstärke angelegt. [Abb.05] [Lit.: 10, 23] 7] Wurzelkanalerweiterung und Präparation des Stift bettes: Erst wenn der Wurzel kanal in der ge wünschten Länge revidiert wurde, wird er auf den geplanten Durch messer erwei tert. Das Stiftbett wird durch den formkongruenten Erwei terer mit der aufgesteckten Tiefen lehre präpariert, die individuell auf die Stiftlänge einstellbar ist. Dabei ist darauf zu achten, dass die Ka nal wände frei von Wurzel füllmaterial und nicht unterschnittig sind. [Abb.03/06/07] [Lit.: 20, 21, 22, 23] 8] Röntgenkontrolle: Die Stiftpräparation kann röntgenologisch kontrolliert und ggf. korrigiert werden. Die Kopfstifte wurden hier nur zur Röntgenaufnahme verwendet. [Abb.08/09]

20 18 Einstückguss Anguss geteilter Aufbau gegossener Aufbau a Einstückguss ausbrennbare CAST-Kunststoff stifte 57 L16 (050) 339 L16 (070) 58 L16 (090) 59 L16 (110) a Anguss Platin-Iridium-Stifte 206 L12/15 (050) 438L12/15 (070) 207 L12/15 (090) 208 L12/15 (110) a geteilter Aufbau Titan-Stabilisierungs-Stifte 60 L16 (050) 440 L16 (070) 61 L16 (090) 62 L16 (110) Heraplat-Stifte Abb. 11a 203 L12/15 (050) 437L12/15 (070) 204L12/15 (090) 205L12/15 (110) Platunor-Stifte 97AL15 (050) 436AL15 (070) Abb. 10a Abb. 11b 98AL15 (090) 99AL15 (110) Abb. 12a ELD-Stifte 75 L16 (050) 435 L16 (070) 76 L16 (090) 77 L16 (110) Abb. 10b Abb. 10d Abb. 11c Abb. 11d Abb. 12b Abb. 12d Abb. 10c Abb. 12c Abb. 10e Abb. 11e Abb. 12e

21 Einstückguss Anguss geteilter Aufbau gegossener Aufbau a provisorischer Aufbau TMP-Stifte P75 L11 (050) P422 L11 (070) P76 L11 (090) P77 L11 (110) P75 L14 (050) P422 L14 (070) P76 L14 (090) P77 L14 (110) 9] Auswahl und Anpassen der Stifte für die individuellen Aufbauten. 10] Modellation der Auf bau ten: Die Aufbauten werden di rekt im Mund aus einem ausbrennbaren Kunststoff modelliert und in ihre endgültige Form beschliffen. Dabei sind die spätere Zahn stellung und die Okklusion zu beachten. [Abb.10a d/11a d, 12a d] 11] Guss der Modellationen im zahntechnischen Labor: Nach dem Entfernen der Auf bauten vom Stumpf wird ge prüft, ob die Reten tions käs ten exakt dargestellt sind. Zur Ver meidung von Korrosion wird empfohlen, eine hochgoldhaltige Legierung zum Guss des Stift auf baus und die gleiche Legierung für die Krone zu verwenden. [Abb.10e/11e/12e] [Lit.: 3, 4, 5, 75] 12] Provisorien: Mit Hilfe der TMP- Titanstifte werden bis zur Fertigstellung der im zahntechnischen Labor gegossenen Stiftaufbauten provisorische Stiftkronen hergestellt. Dazu werden die Stifte gekürzt, der Schaft retentiv gestaltet, für die Stümpfe passende Frasacokronen (oder andere provisorische Kronen) ausgesucht, angepasst und mit autopolymerisierendem Kunststoff für Provisorien Stift und Kappe verbunden. [Abb.13/14/15] Das Zeitintervall zur Herstellung der gegossenen Stifte und ihrer Eingliederung soll möglichst kurz gehalten werden, da die Abdichtung der provisorischen Stiftkronen mit provisorischem Zement nicht bakteriendicht ist! Sollen die gegossenen Stiftaufbauten adhäsiv befestigt werden, ist ein eugenolfreier provisorischer Zement zu bevorzugen. [Lit.: 17, 56, 61, 62] Abb. 12f Beim geteilten Aufbau wird der Titanstift vor dem Guss entfernt und nur der Aufbau gegossen. Anschließend wird der Titanstift eingepasst, dazu wurde mit einem wasserfesten Stift zuvor markiert, wie tief er im Aufbau steckte. [Abb.12f] 13] Einprobe der Stiftauf bau ten: Die Stiftaufbauten werden auf die Stümpfe aufgepasst, bis sie exakt (spaltfrei) sitzen. Die (fakulative) Röntgenkontrollaufnahme vor dem Zementieren zeigt, ob dies der Fall ist bzw. ob die Stifte exakt im Kanal passen. Beim geteilten Aufbau wird zu nächst nur der koronale Aufbau einprobiert und danach der Titanstift hindurchgeschoben. [Abb.16/17] [Lit.: 10, 76]

22 20 Einstückguss Anguss geteilter Aufbau gegossener Aufbau ] Anrauen der Wurzelkanalwand: Durch fünfmalige manu elle Rotation mit dem zum Erwei te rer passenden diamantierten Auf rau instrument werden die Wurzel kanal wände kurz vor dem Zementieren angeraut. An schlie ßend werden die Kanäle nur noch gespült und getrocknet. [Abb.18] [Lit.: 46, 47, 49, 63] 15] Zementierung der Stiftauf bauten: Nur die Wurzelstifte, nicht die Wurzelkanäle, werden mit Befestigungsmaterial bedeckt. Schnellhärtender, feinkörniger Zinkoxidphosphatzement hat sich langjährig zur Befestigung von Gussrestaurationen bewährt. Die Befestigung kann aber auch adhäsiv mit dualhärtendem Befestigungscomposite und entsprechender Konditionierung erfolgen. Die Stiftaufbauten werden unter Fingerdruck pumpend inseriert und bis zum Erhärten unter Druck gehalten. Danach werden die Überschüsse entfernt. [Abb.19/20] [Lit.: 25, 34, 63] Der Titanstift des geteilten Aufbaus soll vor dem Zementieren gekürzt werden.

23 Einstückguss Anguss geteilter Aufbau gegossener Aufbau ] Röntgenkontrolle: Ab schlie ßend wird die korrekte Stiftinsertion nach dem Zemen tieren röntgenologisch dokumentiert. [Abb.21] 17] Präparation und Ab formung: Der Übergang des Titanstifts des geteilten Aufbaus wird zum gegossenen Aufbau verschliffen. Die mit den Stiftauf bauten restaurierten Zahn stüm pfe werden definitiv präpariert und abgeformt. [Abb.22] Die Zähne werden nach dem Ein gliedern der Stiftaufbauten mit neuen provisorischen Kronen versorgt. 18] Definitive prothetische Restauration: Die eingegliederte Restauration ist von okklusal und labial abgebildet. [Abb.23/24]

24 22 geteilter Aufbau mit mehreren Stiften ] Stiftauswahl: Die linguale Wand des bereits früher wurzelgefüllten Molaren ist frakturiert. Nach De fekt übersicht sollte die Zahner hal tung versucht werden. Aufgrund des ausgedehnten koronalen De fektes und der zu erwartenden hohen Belastung des Molaren wurde für einen geteilten Stift auf bau mit zwei Stiften entschieden. [Abb.01/02] [Lit.: 22, 45] 2] Stiftbettpräparation: Beide Wurzelkanäle, die zur Aufnahme der Wurzelstifte vorgesehen sind, werden auf die ge wünsch te Stiftlänge revidiert und die Stiftbetten mittels der Erweiterer präpariert. Wenn mehrere Wur zelkanäle für den Stift aufbau genutzt werden, ist dies zu gleich ein wirkungsvoller Rota tions schutz, so dass die Präpa ration einer Verdreh siche rung entfällt. Ausserdem dienen auch Wurzeln mit geringem Durch messer der Stift re tention. Wenn beide Stifte mit unterschiedlichen Einschubrichtungen zementiert sind, ist der Stift aufbau nicht mehr entfernbar. [Lit.: 20, 21, 22, 23, 32, 77] 3] Anpassen der Wurzelstifte: Nur ein Stift kann mit dem koronalen Aufbau zusammen gegossen werden, die übrigen Titan-Stabili sierungs stifte werden durch den Aufbau geschoben. Hier wurde ein Platin-Iridium-Stift zum Anguss gewählt. [Abb.03] [Lit.: 54, 75] 4] Röntgenkontrolle: Fakultativ röntgenologische Kontrolle der Stiftbettpräparation. Der Kopf stift diente hier nur zur Röntgen kontrolle. [Abb.04]

25 geteilter Aufbau mit mehreren Stiften ] Modellation und Guss des geteilten Stiftaufbaus: Der Titan- Stabilisierungsstift wird zum Entfernen des modellierten Aufbaus aus dem Zahn und zum labortech nischen Guss herausgezogen. Anschließend wird er wieder in den gegossenen Aufbau eingepasst. 6] Einpassen des Stiftaufbaus: Die Zeit bis zur definitiven Eingliederung der Stiftaufbauten und Kronenversorgung soll möglichst kurz gehalten werden, um ein bak terielles Mikroleakage zu ver meiden. [Lit.: 17, 56, 61, 62] Zuerst wird der gegossene Anteil des Stiftaufbaus intraoral einprobiert, dann wird der glattschaftige Titanstift eingefügt. [Abb.05] Vor dem Zementieren werden die Stiftschäfte gekürzt. 7] Anrauung der Wurzel kanal wand mit dem diamantierten Instrument und Dentinkonditionierung bei geplanter adhäsiver Befestigung nach Herstellervorschriften. [Abb.06] [Lit.: 46, 47, 49, 63] 8] Stiftaufbau zementieren: Nur die Wurzelstifte und die Unterseite des Stiftaufbaus werden mit schnell härtendem, feinkörnigem Zinkoxid phos phatzement oder Befestiungscomposite (dualhärtend) bedeckt, dann werden die Stifte bis zum korrekten Sitz reponiert und bis zur Aushärtung des Zementes fixiert. [Lit.: 26, 34, 64] 9] Stumpfpräparation und Abformung: Der Übergang vom Titanstift zum gegossenen Aufbau wird verschliffen. [Abb.07] Der aufgebaute Zahnstumpf wird definitiv präpariert und nach Dar stellung der Präparationsgrenze abgeformt. 10] Röntgenkontrolle: Der zementierte Stiftaufbau wird abschließend kontrolliert. [Abb.08] 11] Eingliederung der definitiven Krone: Dabei ist zu beachten, dass der Kronenrand den Stiftaufbau marginal überragen und die Prä parationsgrenze so verlaufen soll, dass die Krone die Wurzel zirkulär mindestens 1,5 mm breit in der Zahn sub stanz umfasst. [Abb.09/10] [Lit.: 31, 38, 72]

26 24 ER Stift-Systemübersicht L L REF 354TL12 366TL12 355TL12 356TL12 REF 231L L12 232L12 233L12 ER DentinPost (glasfaserverst. Composite) Größe Stiftschaftlänge D ¹ ₁₀₀ mm L mm Set, 10 Stifte + Instrumente ER CeraPost (Zirkonoxidkeramik) Größe Stiftschaftlänge D ¹ ₁₀₀ mm L mm Set, 10 Stifte + Instrumente REF DPC1L12 DPC1L12 DPC1L12 DPC1L12 ER DentinPost Coated* Größe Stiftschaftlänge D ¹ ₁₀₀ mm L mm Set, 10 Stifte + Instrumente *(glasfaserverst. Composite, beschichtet) REF 443L9 443L12 444L9 444L12 445L9 445L12 446L9 446L12 ER DentinPost X (glasfaserverst. Composite) Größe Stiftschaftlänge Kopf Ø p 1 Kopfhöhe p 1 D ¹ ₁₀₀ mm L mm D 1 mm L 1 mm ,0 2,0 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 3,5 3,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 Set, 10xL9, 5xL12 + Instrumente

27 ER Stift-Systemübersicht 25 D1 L1 L D REF 48L9 48L12 48L L9 228 L L15 49L9 49L12 49L15 50L9 50L12 50L15 ER Kopfstift (Reintitan) Größe Stiftschaftlänge Kopf Ø Kopfhöhe D ¹ ₁₀₀ mm L mm D 1 mm L 1 mm ,0 2,0 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 3,5 3,5 3,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 Set, je 5 Stifte + Instrumente D1 L1 L D REF ER ELO-Stift (Reintitan) Größe D ¹ ₁₀₀ mm Stiftschaftlänge L mm Kopf Ø D 1 mm Kopfhöhe L 1 mm 48L9A 48L12A 48L15A 49L9A 49L12A 49L15A 50L9A 50L12A 50L15A ,0 2,0 2,6 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 5,7 5,7 5,7 6,6 6,6 6,6 6,6 6,6 6,6

28 26 ER Stift-Systemübersicht Zusammensetzung: 61% AU 23,8% Pt 15% Pd Zugfestigkeit: a 930 N/mm 2 Bruchdehnung: a 15% Härte: a 250 HV a = ausgehärtet REF ER Heraplat-Stift (Hochgoldlegierung) Größe Stiftschaftlänge D ¹ ₁₀₀ mm L mm Zusammensetzung: 80% Pt 20% Ir + vergoldet L D 203L12 203L15 437L12 437L15 204L12 204L15 205L12 205L Informationen zur Angießbarkeit an ER Wurzelstifte werden Legierungen angegossen werden unter Beachtung der Anguss tempe ratur für die verschiedenen Stiftaus führungen: Angusstemperatur der Edelmetall-Legierungen: C bei ELD-Wurzelstiften C bei Platunor- u. Heraplat-Wurzelstiften C bei Platin-Iridium-Wurzelstiften Zugfestigkeit: a 1100 N/mm 2 Bruchdehnung: a 5% Härte: a 240 HV a = ausgehärtet REF ER Platin-Iridium-Stift (palladiumfrei) Größe Stiftschaftlänge D ¹ ₁₀₀ mm L mm L D 206L12 206L L L15 207L12 207L15 208L12 208L Muffelvorwärmtemperaturen und Angusstemperaturen nach Angaben des jeweiligen Edelmetall-Legierungsherstellers müssen beachtet werden. NEM-Legierungen sind nicht angießbar. Hinweise und Empfehlungen zur Verarbeitung der Wurzelstifte sind der jeweiligen Gebrauchsanweisung zu entnehmen. Zusammensetzung: 60% AU 24,9% Pt 15% Pd +Rest Ir Zugfestigkeit: a 810 N/mm 2 Bruchdehnung: a 10% Härte: a 230 HV L a = ausgehärtet D REF 97AL AL15 98AL15 99AL15 ER Platunor-Stift (Gold-Platin-Legierung) Größe D ¹ ₁₀₀ mm Stiftschaftlänge L mm

29 ER Stift-Systemübersicht 27 Zusammensetzung: 52,5% Ag 35,0% Pd 5,0% Pt 7,0% Cu 0,5% Zn Zugfestigkeit: a 675 N/mm 2 Bruchdehnung: a 20% Härte: a 210 HV L a = ausgehärtet D REF ER ELD-Stift* Größe D ¹ ₁₀₀ mm Stiftschaftlänge L mm *(Silber-Palladium-Legierung) 75 L L16 76L16 77L L L D D REF 60L16 440L16 61L16 62L16 REF 57L L16 58L16 59L16 ER Stabilisierungsstift (Reintitan) ER CAST-Stift (ausbrennbarer Kunststoff) Größe D ¹ ₁₀₀ mm Größe D ¹ ₁₀₀ mm Stiftschaftlänge L mm Stiftschaftlänge L mm L L D D REF P75L11 P422 L11 P76L11 P77L11 REF P75L14 P422 L14 P76L14 P77L14 ER TMP-Stift (Reintitan) nur temporär ER TMP-Stift (Reintitan) nur temporär Größe D ¹ ₁₀₀ mm Größe D ¹ ₁₀₀ mm Stiftschaftlänge L mm 11,4 11,4 11,4 11,4 Stiftschaftlänge L mm 14,4 14,4 14,4 14,4

30 28 ER System Wissenswertes und Literatur Grundlagen postendodontischer Versorgung: Die aktuelle Diskussion über die definitive Versorgung endodontisch behandelter Zähne verdeutlicht, dass einige frühere Dogmen abgelegt wurden. [Lit.: 11, 18, 45, 62] Nicht mehr jeder wurzelbehandelte Zahn muss mit einem Stift versorgt werden, sondern nur jene mit ausgedehntem koronalen Substanz ver lust. Die Res tau ration soll jedoch folgende Kriterien erfüllen: den Zahn langfristig funktionell belastbar wiederaufbauen, die Restzahn substanz vor Frakturen schützen und bakterielles Leakage durch den Wurzelkanal vermeiden. [Lit.: 11, 19, 38, 39, 45, 52, 71, 78] Dazu soll die Restauration möglichst zügig nach der endodontischen Behandlung erfolgen. [Lit.: 18, 56, 61] Der Wurzelstift dient nicht der Stabilisierung des Zahnes, sondern der Verankerung des koronalen Aufbaus und somit der Retention der Restauration. Die Indikation für einen Stift und seine Dimensio nie rung sind sorg fältig abzuwägen, da die Stift versorgung die Risiken von Wurzel- oder Stiftfraktur birgt. [Lit.: 24, 77, 80] Demzufolge sind Stabi lisierungsstifte zur präprothetischen Stabilisierung von Einzelzahnversorgungen nicht notwendig. Wichtig ist jedoch, bei der Entschei dung für oder gegen einen Wurzelstift die zu erwartende prothetische Belastung zu berücksichtigen. Der Zahnstumpf wird nicht de kapi tiert, sondern die Krone wird basierend auf der verbliebenen Rest zahn substanz rekonstruiert unter Prämisse der Minimalinvasivität. [Lit.: 39] Zur Anwendung des ER-Systems braucht keine Zahn sub stanz ge opfert zu werden, sondern Stiftbett, Reten tionskasten und Verdreh sicherung werden minimalinvasiv entsprechend der vorgegebenen Defekt aus deh nung sowie Länge und Durch messer des Wurzelkanals präpariert. [Lit.: 20, 21, 22, 23, 40, 77] Die Einhaltung des ferrule effect ist erfolgsrelevant, d.h. der Stumpf wird zirkulär min des tens 1,5 mm breit über den Aufbau hinausreichend präpariert, damit die Krone die Zahn substanz umfasst. [Lit.: 31, 38, 39, 71, 72] Der Begriff ferrule effect hat einen geschichtlichen Ursprung: Bereits die 1880 entwickelte Richmond-Krone wies wesentliche Konstruktions merkmale stiftverankerter Kronen auf, u.a. die Wurzel umklammerung. Diese wird heute mit dem 1976 von Eissmann (zitiert nach Shillingburg) geprägten Begriff ferrule effect bezeichnet. [Lit.: 38, 70, 72] Wahl des Befestigungsmaterials: Neben dem konventionellen, feinkörnigen und schnellhärtenden Phosphatzement wird zur Befestigung von Stiften auch Composite empfohlen; dagegen ist Glaspolyalkenoatzement weniger geeignet. Das ER-Stiftsystem wurde so konstruiert, dass es optimal auf die Verwendung von Phosphatzement abgestimmt ist und eine maximale mechanische Retention erzielt, die durch adhäsive Befestigung kaum gesteigert werden kann. Allerdings bieten Composite durch ihre chemische Adhäsion zur Wurzelkanalwand den Vorteil das bakterielle Mikroleakage entlang der Zementfuge zu vermeiden [Lit.: 33, 46, 47, 57, 61, 79]. An der Stiftober fläche können Konditionierungs ver fah ren, wie die tribochemische Beschich tung der Stiftoberfläche helfen, ebenfalls einen adhäsiven Verbund zwischen Befestigungscomposite und Stift zu erzielen. [Lit.: 6, 13, 17, 37, 50, 60, 67, 68, 81, 82] Dann könnten Composite überlegen sein, da ihnen eine Pufferfunktion zwischen den unterschiedlichen E-Modu len von Stift und Dentin zukommt und sie so Wurzelfrakturen entgegenwirken. Wenn die Schwachstelle bei Belastung innerhalb der Composite schicht liegt, und die beiden Verbund flächen Dentin- Composite sowie Stift-Composite widerstehen, ist die optimale Reten tion erreicht. [Lit.: 6, 7, 65, 81,82, 83] Dies gelingt inzwischen mit modernen dualhärtenden Hyprid compositen in Kombination mit dualhärtenden Adhäsivsystemen (z.b. DentinBuild mit DentinBond). Glasfaserverstärkte Composite- und Keramikstifte müssen ohnehin mit Composite inseriert werden, bei Titanstiften und solchen aus Gusslegierung besteht die Option zwischen Zinkphosphatzement und Composite. In den Fällen, in denen ein konfektionierter Stift (FRC, Keramik oder Titan) ebenfalls koronal mit Composite aufgebaut werden soll, wird die Gestaltung eines sog. Monoblocks durch Stiftinsertion und Aufbau aus demselben fließfähigen, dualhärtenden Aufbaucomposite empfohlen. Alternativ sind auch dualhärtende Befestigungscomposite zur Stiftinsertion möglich, wenn der Aufbau separat aus Aufbaucomposite gestaltet wird. Immer ist ein dualhärtendes Bonding zwingend erforderlich, da die Lichtleitung entlang des Stiftes nicht ausreicht. [Lit.: 1, 2, 9, 16, 42, 44, 51, 86] Die Konditionierbarkeit des Dentins wird durch die Art der Vorbehandlung und der Variabilität des Wurzeldentins beeinflusst und ist noch nicht ab - schließend erforscht [Lit.: 66]. Die Konditio nierung des Stiftes (Titan, FRC, Keramik) durch tribochemische Beschichtung hat sich in Kombination mit bestimmten Compositen bewährt und den Verbund sowie die Retention gesteigert. Daher werden FRC-Stifte inzwischen mit einer werkseitig hergestellten Beschichtung angeboten, die den sonst erforderlichen Arbeitsgang chairside erspart. [Lit.: 14]