CEZP - Profi in Sachen Zahn-Ergänzung Ihre Fragen - Unsere Antworten! Informationen zum Tarif CEZP

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1 Informationen zum Tarif CEZP

2 Inhalt Der Tarif CEZP ist ein Profi in Sachen Zahn-Ergänzungsschutz. Hier finden Sie Detailinformationen zu den starken Leistungen des CEZP im Bereich Zahnbehandlung, Zahnersatz und Zahnprophylaxe. Nutzen Sie diese Argumente für Ihren Vertrieb. Warum ist eine private Zahnergänzung zur GKV wichtig? 3 Welche Kosten übernimmt die GKV bei Zahnersatz und Implantaten? 3 Was leistet die GKV bei Zahnerhaltungs- und Prophylaxemaßnahmen? 3 Welche Zahnleistungen sind im Tarif CEZP grundsätzlich versichert? 4 Welche Leistungen sieht der Tarif CEZP für Zahnersatz, Inlays, Implantate vor? 4 Wird eine regelmäßige Vorsorge bei der Erstattung von Zahnersatz honoriert? 5 Werden augmentative Maßnahmen im Zusammenhang mit Zahnersatz erstattet? 5 Werden Kosten für Funktionsdiagnostik bei Zahnersatz übernommen? 5 Welche Leistungen sieht der Tarif CEZP für Wurzelkanalbehandlungen vor? 5 Welche Leistungen sieht der Tarif CEZP für Parodontosebehandlungen vor? 5 Welche Leistungen sieht der Tarif CEZP für dentin-adhäsive Füllungen vor? 5 Welche Leistungen werden für Zahnprophylaxe/Professionelle Zahnreinigung erbracht? 5 Bis zu welcher Höhe werden Zahnarzthonorare erstattet? 6 Ist die Vorlage von Heil- und Kostenplänen erforderlich? 6 Gibt es Summenbegrenzungen in den ersten Jahren? 6 Welche Wartezeiten sieht der Tarif vor? 6 Ihre Ansprechpartner 6 Seite

3 Warum ist eine private Zahnergänzung zur GKV wichtig? Wer Wert auf gesunde Zähne legt, sollte nicht auf eine Zahnergänzungsversicherung verzichten. Denn Zähne können teuer werden - besonders beim Thema Zahnersatz. Kronen, Brücken etc. haben ihren Preis und auch bei regelmäßiger Vorsorge müssen gesetzlich Versicherte mindestens 35 % der anfallenden Kosten für Zahnersatz der gesetzlichen Regelversorgung aus eigener Tasche zahlen. Für Zahnerhaltungsmaßnahmen (z. B. professionelle Zahnreinigung, Wurzel- und Parodontosebehandlungen) leistet die GKV nicht oder nur in Einzelfällen bei ganz bestimmten Indikationen. Welche Kosten übernimmt die GKV bei Zahnersatz und Implantaten? Für die Regelversorgung mit Zahnersatz hat der Gesetzgeber ab dem je nach Befund - einen fixen Betrag festgelegt. Davon zahlt die Krankenkasse allerdings nur einen Festzuschuss von 50 % bis 65 %. Die genaue Höhe ist abhängig von den individuellen Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne. Diese Vorsorge wird in einem Bonusheft dokumentiert. Gesetzlich Versicherte erhalten 50 %, wenn sie für weniger als 5 Jahre 60 %, wenn sie mindestens für die letzten 5 Jahre 65 %, wenn sie mindestens für die letzten 10 Jahre vor Behandlungsbeginn regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen nachweisen können. Eine Form der Versorgung mit Zahnersatz sind Implantate. Implantate werden auch künstliche Zahnwurzeln genannt. Sie eignen sich für die Schließung von einzelnen Zahnlücken, besonders wenn die nebenstehenden Zähne völlig gesund sind. Eine Versorgung mit einer Brücke setzt dagegen einen Eingriff am gesunden Zahnschmelz der tragenden Zähne voraus. Eingesetzt werden Implantate auch, um eine Befestigungsmöglichkeit für Brücken und Teilprothesen zu bieten oder um bei einem gänzlich zahnlosen Kiefer eine Vollprothese zu ermöglichen. Um ein Implantat Erfolg versprechend einsetzen zu können, müssen bestimmte Voraussetzungen vorliegen. Dazu gehören u. a. ein gesundes Zahnfleisch und genügend Knochensubstanz. Auch sollten relevante Grunderkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, Rheuma oder chronische Störungen des Immunsystems vorab mit dem behandelnden Zahnarzt besprochen werden. An den Kosten für die Implantatversorgung beteiligt sich die GKV nur in Höhe des befundbezogenen Festzuschusses der Regelversorgung. Bitte beachten Sie: Die Rechnungen für Zahnersatz beinhalten in der Regel Anteile einer privatzahnärztlichen Versorgung. Diese fallen bei Mehrleistungen oder einer andersartigen Versorgung an und können deutlich über den Kosten der gesetzlichen Regelversorgung liegen. Was leistet die GKV bei Zahnerhaltungs- und Prophylaxemaßnahmen? Wurzelkanalbehandlungen Eine Wurzelkanalbehandlung ist eine Zahnbehandlung mit dem Ziel, einen Zahn zu erhalten, wenn sein Zahnmark abgestorben oder irreversibel entzündet ist. Dazu wird das lebende, eventuell schmerzhaft entzündete oder auch abgestorbene Gewebe unter Anästhesie in dem betroffenen Zahnkanal entfernt, der Bereich gereinigt und zum Schluss wieder aufgefüllt. Die GKV übernimmt nur in bestimmten Fällen die Kosten für Wurzelkanalbehandlungen. Besonders bei der Behandlung der hinteren Backenzähne gibt es Einschränkungen. Seite

4 Parodontosebehandlung Parodontose ist eine Erkrankung des Zahnbetts. Falls diese nicht oder nicht richtig behandelt wird, kann Zahnverlust die Folge sein. Die Parodontosebehandlung ist grundsätzlich eine Sachleistung der GKV, allerdings nur bei Vorliegen ganz bestimmter Indikationen. Hierbei spielt die Tiefe der entstandenen Zahnfleischtaschen eine wichtige Rolle. Liegt keine entsprechende Indikation vor, erfolgt keine Leistung der GKV. Dentin-adhäsive Füllungen Eine dentin-adhäsive Füllung zeichnet sich gegenüber der konventionellen Amalgam-Füllung oder der Füllung mit Zement dadurch aus, dass sie nicht durch mechanische Retention (Verankerung) halten, sondern als Folge einer chemischen Reaktion. Dentin-adhäsive Füllungen werden dazu genutzt, um eine stabile Verbindung zwischen Zahnbein (Dentin) und Füllung herzustellen. Dazu werden Zahnschmelz und Dentin mit Phosphorsäure angeätzt. Durch das Auftragen von drei verschiedenen Haftvermittlern wird eine Haftschicht erzeugt, wobei die erste auf den Zahn aufgetragene Flüssigkeit mit dem Schmelz und dem Dentin eine chemische Verbindung eingeht. Dentin-adhäsive Füllungen gehören z.b. im Frontzahnbereich zur GKV-Sachleistung. Im Bereich der Kaufläche der Seitenzähne erfolgt in der Regel der Kostenersatz der einfachen Füllungstherapie mit Kunststoff oder Amalgam. Professionelle Zahnreinigung Professionelle Zahnreinigung ist ein Hauptbestandteil der zahnmedizinischen Prophylaxe. Man versteht darunter nicht nur eine mechanische Reinigung der Zähne, die deutlich über das hinausgeht, was jeder selbst täglich erledigen kann, sondern auch die Versiegelung der Zahnoberflächen mit Lack oder Gel, um die oxydative Wirkung von Speisen zu verringern. Diese Kosten werden von der GKV nicht übernommen. Welche Zahnleistungen sind im Tarif CEZP grundsätzlich versichert? Der Tarif CEZP sieht Leistungen vor für eine privatzahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz/Implantaten, je nach Vorsorgestatus, bis zu 90 % für Zahnbehandlungen (dentin-adhäsive Füllungen, Wurzelkanal- und Parodontosebehandlungen) für Zahnprophylaxe/Professionelle Zahnreinigung. Die Übernahme der erstattungsfähigen Kosten für dentin-adhäsive Füllungen und Zahnersatz/Implantate erfolgt unter Anrechnung der GKV-Leistung. Welche Leistungen sieht der Tarif CEZP für Zahnersatz, Inlays, Implantate vor? Im Rahmen des Tarifs CEZP werden Kosten für Zahnersatz, orale Implantate, Inlays und augmentative Behandlung (Aufbau der Knochenmasse) ersetzt. Sofern die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärztliche Vergütungsanteile enthält, werden diese Kosten unter Anrechnung der Leistung der GKV insgesamt wie folgt erstattet: 90 %, sofern ein Anspruch auf Erhöhung des Festzuschusses aufgrund einer ununterbrochenen mindestens fünfjährigen Vorsorge nach 55 Abs. 1 SGB V nachgewiesen wird 80 %, sofern kein Anspruch auf Erhöhung des Festzuschusses aufgrund einer ununterbrochenen mindestens fünfjährigen Vorsorge nach 55 Abs. 1 SGB V besteht Versicherungsschutz besteht für bis zu sechs orale Implantate je Kiefer sowie für eine damit zusammenhängende augmentative Behandlung. Nimmt der Kunde ausschließlich die gesetzliche Regelversorgung in Anspruch, wird diese zusammen mit der GKV zu 100 % erstattet. Erbringt die GKV keine Leistung, entfällt eine Erstattung für Zahnersatz, orale Implantate und augmentative Behandlung. Seite

5 Wird eine regelmäßige Vorsorge bei der Erstattung von Zahnersatz honoriert? Sofern ein Anspruch auf Erhöhung des Festzuschusses aufgrund einer ununterbrochenen mindestens fünfjährigen Vorsorge nach 55 Abs. 5 SGB V nachgewiesen wird, werden die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate und augmentative Behandlung unter Anrechnung der Leistung der GKV zu 90 % erstattet. Ohne die entsprechende Vorsorge sind es 80 %. Werden augmentative Maßnahmen im Zusammenhang mit Zahnersatz erstattet? Ja, die Kosten für eine augmentative Behandlung werden im Zusammenhang mit der Versorgung mit maximal sechs oralen Implantaten je Kiefer mit 90 % bzw. 80 % in Analogie zur Erstattung von Zahnersatz erstattet. Werden Kosten für Funktionsdiagnostik bei Zahnersatz übernommen? Ja, die Kosten für eine Funktionsdiagnostik werden im Zusammenhang mit der Versorgung mit Zahnersatz, oralen Implantaten und augmentativer Behandlung mit 90 % bzw. 80 % in Analogie zur Erstattung von Zahnersatz erstattet. Welche Leistungen sieht der Tarif CEZP für Wurzelkanalbehandlungen vor? Nach Ablehnung der Leistungspflicht für die Wurzelkanalbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung (Nachweis erforderlich) werden die spezifizierten Kosten nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet. Die gesetzliche Krankenversicherung leistet nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen für die Wurzelkanalbehandlung. Es empfiehlt sich die Klärung der Kostenübernahme zwischen Zahnarzt und gesetzlicher Krankenversicherung. Wenn für die Wurzelkanalbehandlung ein Sachleistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, leistet der Tarif CEZP nicht - auch nicht bei einer Mehrkostenvereinbarung! Welche Leistungen sieht der Tarif CEZP für Parodontosebehandlungen vor? Nach Ablehnung der Leistungspflicht für die Parodontosebehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung (Nachweis erforderlich) werden die spezifizierten Kosten nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet. Die gesetzliche Krankenversicherung leistet nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen für die Parodontosebehandlung. Es empfiehlt sich die Klärung der Kostenübernahme zwischen Zahnarzt und gesetzlicher Krankenversicherung. Wenn für die Parodontosebehandlung ein Sachleistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, leistet der Tarif CEZP nicht - auch nicht bei einer Mehrkostenvereinbarung! Welche Leistungen sieht der Tarif CEZP für dentin-adhäsive Füllungen vor? Die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (Kostenersatz der einfachen Füllung) verbleibenden und nach GOZ spezifizierten Kosten werden erstattet. Welche Leistungen werden für Zahnprophylaxe/Professionelle Zahnreinigung erbracht? Die nachgewiesenen Kosten werden mit 100 % bis zu 80,- Euro je Kalenderjahr und versicherter Person erstattet. Eine GOZ- Spezifikation der zahnärztlichen Rechnung ist nicht erforderlich. Seite 5

6 Bis zu welcher Höhe werden Zahnarzthonorare erstattet? Zahnarzthonorare werden nach den jeweils amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet. Ist die Vorlage von Heil- und Kostenplänen erforderlich? Die Vorlage von Heil- und Kostenplänen vor Behandlungsbeginn ist empfehlenswert aber nicht zwingend erforderlich. Gibt es Summenbegrenzungen in den ersten Jahren? Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate, augmentative Behandlung und Funktionsdiagnostik werden ab Versicherungsbeginn je versicherte Person für die ersten vier Versicherungsjahre auf folgende maximale Erstattungsbeträge begrenzt: in den ersten beiden Versicherungsjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.000,- Euro in den ersten drei Versicherungsjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.500,- Euro in den ersten vier Versicherungsjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 3.000,- Euro Die maximalen Erstattungsbeträge gelten nicht für Leistungen aufgrund von Unfällen, die sich nachweislich nach Versicherungsbeginn ereignet haben. Welche Wartezeiten sieht der Tarif vor? Für Zahnbehandlung, Zahnprophylaxe/Professionelle Zahnreinigung gilt die allgemeine Wartezeit von drei Monaten. Für Zahnersatz, orale Implantate, augmentative Behandlung und Funktionsdiagnostik gilt die besondere Wartezeit von acht Monaten. Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn ein zahnärztliches Zeugnis über den Gebisszustand der zu versichernden Person vorgelegt wird. Die Wartezeiten entfallen bei nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfällen. Ihre Ansprechpartner Maklerdirektion Berlin Telefax: (030) Maklerdirektion Düsseldorf Telefax: (0211) Maklerdirektion Hannover Telefax: (0511) Maklerdirektion Köln Telefax: (0221) Maklerdirektion München Telefax: (089) Maklerdirektion Stuttgart Telefax: (0711) Maklerdirektion Dortmund Telefax: (0231) Maklerdirektion Hamburg Telefax: (040) Maklerdirektion Karlsruhe Telefax: (0721) Maklerdirektion Leipzig Telefax: (03 41) Maklerdirektion Nürnberg Telefax: (09 11) Maklerdirektion Wiesbaden Telefax: (0611) Seite 6