EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG

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1 EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG Rechtfertigt der Aufwand den Nutzen? Dr. med. Björn Misselwitz MPH Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn

2 Agenda Qualität im Fokus der Politik SA-Projekt Hessen: Historie und aktuelle Zahlen Versorgungsqualität in hessischen Krankenhäusern Datenerfassung und Datenqualität Ausblick Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 2

3 1. QUALITÄT IM FOKUS DER POLITIK Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 3

4 Stichwort: Transparenz Auszug aus dem Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD 2013: Die jährlich zu erstellenden Qualitätsberichte der Krankenhäuser müssen verständlicher, transparenter und als Grundlage für die Patientenentscheidung präziser werden [ ]. Dazu soll das Qualitätsinstitut eine online einsehbare Vergleichsliste erstellen und führen[ ] Auszug aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015: Die Qualitätsberichte der Krankenhäuser müssen verständlicher und leichter auffindbar werden [...]. Dem G-BA wird aufgegeben, besonders patientenrelevante Informationen in übersichtlicher Form zusätzlich in einem speziellen Berichtsteil für Patientinnen und Patienten adressatengerecht darzustellen [...]. Dem G-BA wird gesetzlich aufgegeben, dass Sanktionen bereits bei einer Dokumentationsrate unter 100% vorzusehen sind[ ] Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 4

5 Stichwort: Krankenhausplanung Auszug aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015: Qualität soll als weiteres Kriterium bei der Krankenhausplanung der Länder gesetzlich eingeführt werden. Die Länder werden so effektiv bei der Qualitätsplanung unterstützt. Dazu soll der Gemeinsame Bundesausschuss Qualitätsindikatoren entwickeln und diese den Ländern für Planungszwecke zur Verfügung stellen[ ] Der G-BA wird verpflichtet, den Ländern zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren regelmäßig einrichtungsbezogen die Auswertungsergebnisse der externen Qualitätssicherung sowie Bewertungskriterien zur Verfügung zu stellen. Planungsrelevante Indikatoren werden quartalsweise an das Institut nach 137 SGB V übermittelt und das Auswertungsverfahren einschließlich des Strukturierten Dialogs wird für diese Indikatoren um rund 6 Monate verkürzt[...] Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 5

6 Stichwort: Qualitätsbezogene Vergütung (P4P) Auszug aus dem Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD 2013: Gute Qualität muss sich für die Krankenhäuser auch finanziell lohnen [ ] Leistungen mit nachgewiesen hoher Qualität können von Mehrleistungsabschlägen ausgenommen werden, für besonders gute Qualität sind Zuschläge möglich. Umgekehrt sollen bei unterdurchschnittlicher Qualität für einzelne Leistungen auch höhere Abschläge möglich sein. Die Qualität soll dabei risikoadjustiert und anhand wesentlicher Indikatoren gemessen werden Auszug aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015: Für Leistungen mit außerordentlich guter Qualität soll es zukünftig möglich sein Zuschläge zu vereinbaren. Das bedeutet auch, dass Krankenhäuser mit besonders schlechter Qualität, Abschläge bei der Vergütung hinnehmen müssen, wenn es ihnen nicht gelingt, die Mängel innerhalb eines Jahres abzustellen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 6

7 Stichwort: Überprüfung der Einhaltung Auszug aus dem Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD 2013: Der Medizinische Dienst der Krankenkassen soll zur Überprüfung der Vorgaben des G-BA zur internen und externen Qualitätssicherung zukünftig unangemeldete Kontrollen in den Krankenhäusern durchführen Auszug aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015: Die Einhaltung der Qualitätsvorgaben des G-BA und der Länder sowie die Richtigkeit der Dokumentation für die externe stationäre Qualitätssicherung werden in den Krankhäusern durch den MDK kontrolliert Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 7

8 2. SA-PROJEKT HESSEN: HISTORIE UND AKTUELLE ZAHLEN Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 8

9 Meilensteine der QS Schlaganfall Hessen 1996 Einführung Pilotprojekt (Akutbehandlung) 1997 Ausweitung der QS in der Akutbehandlung bei freiwilliger Teilnahme 1998 Einführung der QS in der Rehabilitation 1999 Teilnahmeverpflichtung Stroke-Units 1999 Durchführung eines 6-Monate-Follow-up für Stroke-Units 1999 Einführung von Qualitätsindikatoren in der Akutbehandlung 2003 Teilnahmeverpflichtung aller Akutkliniken 2004 Erstmalige Durchführung von Strukturierten Dialogen 2006 Einführung der ADSR-Qualitätsindikatoren 2007 Implementierung der Subarachnoidalblutungen(SAB) Einführung der QS in der Frührehabilitation Vollerhebung in der Frührehabilitation Datenvalidierungsverfahren Akutbehandlung Entwicklung von Kennzahlen für die Reha-Phasen C und D Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 9

10 Stationäre Schlaganfallbehandlung (Akut) Fallzahlen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz Teilnehmende Abteilungen (N >= 5 Fälle)

11 Fallzahl (Akut) pro Klinik ICB 7,0% SAB 2,1% Verteilung der Diagnosen und Fallzahlen (N Gesamt 2013 = ) n.n.b. 1,6% TIA 27,5% HI 61,8% Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 11

12 Stationäre Schlaganfallbehandlung (Reha) Fallzahlen Teilnehmende Abteilungen (N >= 5 Fälle) Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz

13 3. VERSORGUNGSQUALITÄT IN HESSISCHEN KRANKENHÄUSERN Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 13

14 Ergebnisse der Qualitätsindikatoren 2013 im Überblick (Teil I) Kennzahl/ A bb. auf Seite Indikatoren zu Pro ze ssen Seite Seite 5 HE001 Seite Seite Seite 8 HE002 Seite Seite Seite Seite Seite Frühe systemisc he T hrombolyse T herapie - T hrombozytenaggregationshemmer A uffälligkeit: Ø in Hessen: 92,4 Ziel: n.d. A uffälligkeit: Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 14 Seite 14 D urc hführung einer Bildgebung bei Patienten mit Verdac ht auf Sc hlaganfall Erste Bildgebung Bildgebung = 3 Stunden bei Interv all Ereignis-Aufnahme = 6 Stunden Gefäßdiagnostik Sc reening bei Sc hluc k störungen Anteil Sc hluc k störungen Aufnahme auf Strok e U nit D oor-to-needle-time Karotisrev ask ularisierung bei symptomatisc her Karotisstenose Referenzwerte in % Ziel: n.d. A uffälligkeit: < 95 Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: 91,3 Ziel: n.d. A uffälligkeit: < 17,3 Ø in Hessen: 26,3 Ziel: n.d. A uffälligkeit: n.d. Ø in Hessen: Ziel: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: Ziel: A uffälligkeit: Ø in Hessen: 99,4 76,0 < 26,6 51,4 n.d. < 90 94,8 = 90 < 87,9 93,4 = 90 < 90 91,9 = 43,5 < 21,8 34,8 = 90 < 68,1 83,3 = 95 < 81,6 < 42,7 47,1 26,3 % Ergebnis Klinikwert [95% CI] Zähler / Nenner 99,4 % [ 99,2 ; 99,5 ] / Fällen 51,4 % 93,4 % 91,3 % [ 90 ; 92,4 ] / Fällen 4395 / Fällen 91,9 % [ 47,6 ; 55,1 ] 407 / 6195 Fällen 94,8 % [ 94 ; 95,5 ] / Fällen [ 23,5 ; 29,3 ] [ 90,7 ; 92,9 ] / Fällen 34,8 % [ 92,5 ; 94,3 ] / Fällen [ 31,5 ; 38,2 ] 1186 / 3412 Fällen 83,3 % [ 81,1 ; 85,6 ] 1586 / 1903 Fällen 92,4 % [ 91,3 ; 93,4 ] / Fällen 47,1 % [ 42,7 ; 51,5 ] 378 / 803 Fällen

15 Ergebnisse der Qualitätsindikatoren 2013 im Überblick (Teil II) Seite 15 Rehabilitation - Physio-/ Ergotherapie Rehabilitation - Logopädie Seite Seite Seite Seite Seite Seite 21 Mobilisierung Information von Patient(inn)en und ihres sozialen Umfeldes Sek undärprophylaxe - T hrombozytenaggregationshemmer Sekundärprophylaxe - Antikoagulation bei Vorhofflimmern Entlassungsziel Rehabilitation von Patient(inn)en mit alltagsrelev anten Behinderungen Ziel: = 90 Auffälligkeit: < 90 Ø in Hessen: 94,3 Ziel: = 80 Auffälligkeit: < 80 Ø in Hessen: 92,2 Ziel: = 90 Auffälligkeit: < 90 Ø in Hessen: 92,5 Ziel: = 90 Auffälligkeit: < 90 Ø in Hessen: Ziel: 93,4 = 95 Auffälligkeit: < 92,7 Ø in Hessen: 94,8 Ziel: = 80 Auffälligkeit: < 77 Ø in Hessen: 83,5 Ziel: = 81 Auffälligkeit: < 54,2 Ø in Hessen: 72,5 94,3 % [ 93,4 ; 95,2 ] 6244 / 6621 Fällen 92,2 % [ 91,1 ; 93,2 ] 7459 / 8087 Fällen 92,5 % [ 91,4 ; 93,5 ] 7604 / 8222 Fällen 93,4 % [ 92,4 ; 94,2 ] / Fällen 94,8 % [ 94 ; 95,5 ] / Fällen 83,5 % [ 81,3 ; 85,7 ] 2145 / 2570 Fällen 72,5 % [ 69,5 ; 75,4 ] 5113 / 7049 Fällen Indikatoren zu Ergebnissen T odesfälle bei Patienten mit Hirninfark t Ziel (OR): = 1 1,0 Auffälligkeit (OR): > 1,8 4,1 % [ 3,5 ; 4,7 ] Seite 22 Ø in Hessen: 4,1 520 / Fällen Sterblichkeit nach Thrombolyse Ziel (OR): = 1 1,0 Auffälligkeit (OR): > 1,6 8,1 % [ 6,7 ; 11,1 ] Seite 23 Ø in Hessen: 8,1 154 / 1903 Fällen Pneumonie bei Pat ienten mit Hirninf ark t Ziel (OR): = 1 1,0 Auffälligkeit (OR): [ 5,3 ; 7,1 ] Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz > 2,3 6,1 % Seite 24 Ø in Hessen: 6,1 897 / Fällen 15

16 Ausgewählte Qualitätsindikatoren im zeitlichen Trend Hirngefäßdiagnostik bei HI und TIA Screening für Schluckstörungen Prozent Prozent Prozent Antikoagulation bei Vorhofflimmern Prozent Frühzeitige Mobilisierung Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 16

17 Thrombolyse(i.v.) in Hessen Anzahl Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 17

18 Thrombolyse in Hessen (HI, Aufnahme im Zeitfenster bis zu 3 h nach Ereignis) 2005: 15,7 % 2013: 35,7 % Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 18

19 Klinik-Range frühe systemische Thrombolyse Nur Pat. Mit HI, Intervall Ereignis-Aufnahme < 2 h, NIHSS 4-25, Alter (Jahr 2013) Prozent Verteilung der Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max. Kliniken in % 40,7 50,0 51,9 60,6 61,6 68,0 75,3 93, Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 19

20 Klinik-Range Door-to-Lyse-Zeit Anteil Patienten unter 60 Minuten (Jahr 2013) Prozent Verteilung der Min. P10 P25 Median Mittel P75 P90 Max. Kliniken in % 50,0 68,1 74,3 83,7 82,5 93,9 97,7 100, Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 20

21 Strukturierter Dialog in Hessen Vereinfachte Darstellung (Verabschiedet 2001 vom LA) Auffälligkeit Schriftliche Stellungnahme anfordern / Hinweis geben Erörterung im FA / evtl. Nachfrage oder Nachforderung Kollegiales Gespräch mit Chefarzt u. GF / Begehung der Klinik Aufhebung der Anonymität Gespräch GF / Arzt bzw. LA / FA Gespräch Arzt + LÄK Weitere Maßnahmen (Zielvereinbarung, Meldung an das HMSI, Veröffentlichung, Info an Kostenträger...) Weitere Maßnahmen (Berufsrecht, Weiterbildung) Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 21

22 Einfluss und Nachhaltigkeit des Strukturierten Dialoges Durchführung eines Schluckscreenings bei Schluckstörungen % Strukturierter Dialog Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 22

23 4. DATENERFASSUNG UND DATENQUALITÄT Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 23

24 Irrwitzig anfallende Zahlenflut Auf der nach oben offenen ICD/ICPM-Scala Wunderbare Zahlenkolonnen für die Kontrolleure Sie haben ja keine Patienten zu betreuen Zahlenmüll Dr. K. Westermann Deutsches Ärzteblatt 7. Febr Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 24

25 Erhebungsbogen 1997 Erhebungsbogen Dokumentationsfelder 107 Dokumentationsfelder Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 25

26 Datenfriedhof? Insgesamt 107 Felder davon: 9 administrative Felder 69 zur QI-Berechnung/ DV-Verstetigung 6 Langzeitverlauf (Verknüpfung mit Reha-Daten!) 19 Risikofaktoren/Komplikationen/ Sekundärprophylaxe 4 Sonstige Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 26

27 Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 27

28 Datenvalidierungsverfahren Schlaganfall Basisprüfung AK 1: Häufig Hauptdiagnose = ICD I64 dokumentiert AK 2: Mot. Ausfälle = nicht beurteilbar, obwohl Patient wach b.a. AK 3: Querprüfung Rankin-Scale mit Barthel-Index 24 h n.a. AK 4: Geringe Komplikationshäufigkeit bei hoher VD AK 5: Keine Todesfälle dokumentiert AK V1: Unterdokumentation (< 95 %) AK V2: Überdokumentation (> 110 %) AK MDS: Minimaldatensatz (> 5 %) Stichprobenprüfung 5 % der KH per Zufallsstichprobe (N >= 20 Fälle/Jahr) 20 zufällig gezogene Akten Überprüfung der Akten vor Ort an Hand definierter Checklisten (orientiert an den Qualitätsindikatoren) Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 28

29 Dokumentationsfehler sind kein Kavaliersdelikt (mehr)! Drei Lösungsvorschläge Entlastung ärztlicher Mitarbeiter Investition in EDV Vidierung der Daten Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 29

30 5. AUSBLICK Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 30

31 Stichwort: Neues Qualitätsinstitut Auszug aus dem Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU, SPD 2013 In dem neu zu gründenden Qualitätsinstitut werden sektorenübergreifend Routinedaten gesammelt, ausgewertet und einrichtungsbezogen veröffentlicht Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 31

32 HERZLICHENDANK FÜR IHREAUFMERKSAMKEIT! Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Dr. med. Björn Misselwitz 32