Chirurgische Behandlung von Leber- und Gallenerkrankungen

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1 Klinik für Allgemein und Visceralchirurgie - mit Thoraxchirurgie - Chefarzt PD Dr. med. Rainer Lück St. Maur Platz Hameln Tel.: / rainer.lueck@sana.de Chirurgische Behandlung von Leber- und Gallenerkrankungen Liebe Patientin, lieber Patient, bei Ihnen wurde ein Befund an der Leber oder den Gallengängen erhoben, der eine Operation notwendig macht. Häufig handelt es sich um gut- oder bösartige Tumore, die entfernt werden sollen. Die Entfernung ist gerade bei bösartigen Tumoren die wichtigste Behandlung, die in einigen Fällen durch eine Chemotherapie ergänzt werden kann. Ob dies bei Ihnen notwendig und sinnvoll ist, wird im Rahmen einer Tumorkonferenz, von allen Ärzten, die Sie behandeln, besprochen und eine Empfehlung wird an Sie abgegeben. Historische Darstellung der Leber Operationen an der Leber und den Gallengängen erfordern ein hohes Maß an Erfahrung. Die Leber ist ein zentrales Organ des Körpers nicht nur in Bezug auf seine Lage sondern auch in Hinblick auf seine Funktion. Deshalb müssen bei Operationen diese Gesichtspunkte jederzeit berücksichtigt werden. Im Sana Klinikum Hameln-Pyrmont können wir Ihnen mit großer Erfahrung alle aktuellen chirurgischen Techniken der Leber- und Gallengangschirurgie anbieten. Im Folgenden sind die wesentlichen Diagnosen aufgestellt, die Sie ins Krankenhaus führen können. Mit besten Wünschen für eine erfolgreiche Behandlung PD Dr. med. Rainer Lück 1

2 Gutartige Lebertumore Die häufigsten Tumore der Leber sind kavernöse Hämangiome, die fokale noduläre Hyperplasie (FNH) und Leberzelladenome. Gutartige Tumore der Leber sind nur bei Beschwerden und zweifelhafter Gutartigkeit wie raschem Wachstum zu entfernen. Bei sicher gutartigen Tumoren sollte die Entfernung möglichst Gewebe-sparend erfolgen. Diese Tumore werden meistens ausgeschält. Bei dem Verdacht auf Bösartigkeit muss allerdings in der Regel eine anatomische Entfernung wie z.b. eine Hemihepatektomie erfolgen. Hämangiom Hämangiome Blutschwämme sind die häufigsten primären Neubildungen in der Leber. Meistens handelt es sich um einen sonographischen Zufallsbefund. Beim Ausschluss von Lebermetastasen z.b. eines Dickdarmkrebses werden Hämangiome häufig gefunden. Ein Hämangion kann unter anderem durch eine Kontrastmittel- Ultraschalluntersuchung sicher festgestellt und von bösartigen Tumoren sicher unterschieden werden. Deshalb müssen Hämangiome nur dann operiert werden, wenn sie Beschwerden verursachen. Aus gesicherten Hämangiomen entstehen keine bösartigen Tumoren. Tumore, die nicht das Bild eines typischen Hämangioms aufweisen, bedürfen allerdings der Resektion, zum Ausschluss eines bösartigen Tumors. Die Ängste vor einem Platzen des Hämangioms sind in aller Regel unbegründet und werden wenn überhaupt nur nach einer schweren Bauchverletzungen beobachtet. Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Die FNH ist meist ein Zufallsbefund. Die Diagnose lässt sich durch eine Ultraschalluntersuchung (ggf. mit Kontrastmittel) oder MRT mit einem typischen Bild sichern. Liegen keine wesentlichen Beschwerden vor, so ist eine Operationsindikation in der Regel nicht gegeben. Da bei diesen Tumoren häufig ein Zusammenhang mit weiblichen Geschlechtshormonen besteht, sollte bei Frauen die Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva (Pille) abgesetzt werden. Leberzell-Adenome Leberzelladenome sind letztlich eine Ausschlussdiagnose, bei der die o.g. gutartigen Tumore nicht mit Sicherheit nachgewiesen werden konnten. Da in diesen Fällen die Diagnose unsicher ist und bei Adenomen auch die Gefahr einer Entartung und Entstehung eines Leberzell-Krebses (HCC) besteht, wird bei Adenomen meist die Indikation zu Operation gestellt. Im Gegensatz zu Hämangiomen kommt es bei Adenomen auch zu spontanen Blutungen, die dann eine Notfalloperation notwendig 2

3 machen. Auch bei diesen Tumoren sollte die Pille abgestezt werden, dies gilt vor allem nach der Entfernung eines solchen Adenoms. Patienten mit zahlreichen Adenomen sollten in einem Transplantationszentrum vorgestellt werden, dies wird ggf. von uns veranlasst. Dysontogenetische Leberzysten Computertomographie eines blutenden Leberzell-Adenoms Zysten, die keine Beschwerden machen, bedürfen keiner Therapie. Wenn diese Zysten allerdings durch ihre Größe Beschwerden bereiten, können sie durch eine Laparoskopie eröffnet und entlastet werden, die Flüssigkeit läuft dann ab und wird problemlos vom Körper aufgenommen. In wenigen Fällen werden Zysten durch Bandwürmer verursacht, in diesen Fällen ist eine Kombination einer medikamentösen und operativen Behandlung angezeigt. Es besteht immer die Begründung zur Behandlung. Zystenleber Computertomographie einer Leberzyste Wenn die gesamte Leber mit Zysten durchsetzt ist, spricht man von einer Zystenleber, die häufig mit einer Zystenniere vergesellschaftet ist. Im Gegensatz zur Niere verliert die Leber nicht ihre Funktion, durch die Größe einer solchen Leber (teilweise deutlich über 10 kg, statt 1,5 kg) können aber schwerwiegende Platzprobleme entstehen. In diesen Fällen hilft dann nur eine Transplantation, ggf. zusammen mit einer Nierentransplantation. 3

4 Bösartige Tumore Bösartiger Tumor in der Leber Bei bösartigen Tumoren, die von der Leber ausgehen und bei einigen Lebermetastasen fehlen wirksame konservative oder onkologische Alternativen zur chirurgischen Entfernung, so dass die operative Entfernung die einzige kurative Therapieoption darstellt. Chemotherapien können den Erfolg einer Operation unterstützen, diese aber nicht ersetzten. Die technische und onkologische Resektabilität eines Tumors kann nach Sonographie, Kernspintomographie und Computertomographie durch den erfahrenen Leberchirurgen festgestellt werden. Diese Erfahrung können wir Ihnen in Hameln anbieten. Leberzell Karzinom (HCC) Beim Leberzell Karzinom liegt meistens eine chronische Erkrankung der Leber wie eine Leberzirrhose oder -fibrose vor. Diese chronische Erkrankung muss letztlich primär behandelt werden, da sie die Ursache des Karzinoms ist. Das Karzinom sollte wenn immer möglich chirurgisch sicher reseziert werden. Bei jüngeren Patienten muss deshalb u.a. auch eine Lebertransplantation als radikalste Therapiemöglichkeit überprüft werden. Immer wenn dies nicht möglich oder sinnvoll ist, sollte eine konventionelle chirurgische Entfernung des Tumors angestrebt werden, die zugrunde liegende Lebererkrankung kann dies allerdings unmöglich machen. Wenn ein erfahrener Leberchirurg festgestellt hat, dass eine chirurgische Entfernung nicht möglich ist, können Verödungen oder Verkochungen des HCC vorgenommen werden. Gallengangs Karzinom in der Leber (CCC) Bei einem intrahepatischen Cholangiozellulärem Karzinom (CCC) stellt die chirurgische Entfernung die einzige kurative Therapieoption dar. Deshalb ist bei einer meist gesunden Leber auch eine ausgedehnte Entfernung des Tumors angezeigt. 4

5 Lebermetastasen Patienten mit Metastasen eines kolorektalen Karzinoms stellen die Hauptgruppe der Leberresektionen dar. Die Leberresektion ist die erfolgsversprechenste Behandlung dieser Metastasen. Alle anatomischen und nicht anatomischen Resektionsverfahren kommen dabei auch in Kombination zur Anwendung. Die modernen medikamentösen Behandlungen können in vielen Fällen Lebermetastasen so beeinflussen, das Metastasen, die zunächst als nicht resektabel eingestuft wurden, nach einer Therapie chirurgisch entfernt werden können. Diese Möglichkeiten münden aktuell in einem sogenannten Liver-first (Leber-zuerst) Konzept, bei dem bei ausgedehnten Lebermetastasen vor der Operation des Primärtumors zunächst medikamentös und dann chirurgisch behandelt werden. So kann heute Patienten geholfen werden, denen noch vor wenigen Jahren keine Hilfe anboten werden konnte. Die Voraussetzung hierfür ist neben der Expertise u.a. für die Leberchirurgie eine enge Zusammenarbeit zwischen Onkologen, Gastroenterologen und Chirurgen. Diese wird in Hameln durch wöchentliche Sitzungen einer interdizipliären Tumorkonferenz gewährleistet, so dass für jeden Patienten von Beginn der Krankheit an ein schlüssiges therapeutisches Gesamtkonzept erstellt wird. Die Resektion von nicht-kolorektalen Lebermetastasen ist in Einzelfällen auch möglich, muss aber viel individueller geplant werden. Lebermetastase in der Computertomographie Insgesamt bietet die moderne Leberchirurgie viele Behandlungsmöglichkeiten, die noch vor wenigen Jahren nicht denkbar waren. Die Sorgen und Ängste der Patienten müssen bei allen Möglichkeiten und Planungen aber jederzeit mit berücksichtigt werden. Deshalb steht vor jeder Behandlung, vor jeder Operation das ausführliche Beratungs- und spätere Ausklärungsgespräch. Hierbei können wir nicht alle Ängste vor einer großen Operation beseitigen, wir können Sie aber so ausführlich informieren, dass eine bewusste und offene Entscheidung für oder in einigen Fällen auch gegen die Operation getroffen werden kann. Wir sichern Ihnen zu, dass wir für Ihre Fragen und Ängste ein offenes Ohr haben und alles tun werden, damit Sie für sich die richtige Entscheidung treffen können. 5

6 Operative Techniken an der Leber Segmenteinteilung der Leber Die Leber wird in 8 Segmente unterteilt. Die in der Darstellung grünen Segmente gehören zum linken Leberlappen, die Anderen zum rechten Leberlappen. Eine Sonderstellung nimmt der unter der Leber liegende Lobus caudatus ein, der in der Darstellung nur als Umriss dargestellt ist. Bei Operationen an der Leber nennt man Eingriffe, die sich an die Segmentgrenzen halten, anatomische Resektionen. Operationen, die dies nicht tun, werden als nicht-anatomische Resektionen bezeichnet. Beim HCC und CCC sowie bei großen einzelnen Metastasen werden eher anatomische Resektionen durchgeführt, während zahlreiche Metastasen durch mehrfache nicht-anatomische Resektionen entfernt werden können. Insgesamt hat die Leber eine erstaunliche Regenerationsfähigkeit. Dies wurde schon in der Sage von Prometheus beschrieben. Antike Darstellung der Sage des Prometheus Bei einer gesunden Leber können bis zu 75% der Leber entfernt werden. Wenn eine Leber allerdings geschädigt ist und eine Leberzirrhose vorliegt, dann kann nur wenig Gewebe entfernt werden oder es ist sogar eine Transplantation z.b. bei einem HCC notwendig. Durch unsere guten Kontakte mit Transplantationszentren in Norddeutschland können wir auch in diesem Bereich hilfreich sein. 6

7 CT Bilder vor und nach einer erweiterten Leberresektion (mit dem Pfeil markiert: Leberrest vor und nach der Operation) Folgende Operationen werden im Sana Klinikum Hameln Pyrmont an der Leber durchgeführt: Laparoskopische Eingriffe (Eingriffe mit Endoskopen): Entfernung von Zysten und kleinen oberflächlichen Tumoren Laparoskopisch unterstützte Punktionen bei unklaren Befunden ggf. auch im Rahmen anderer Eingriffe Anatomische Leberoperationen: Segmentresektionen Links-laterale Leberresektionen Hemihepatektomien rechts / links Erweiterete Hemihepatektomie rechts / links Mehrzeitige Eingriffe inklusive in-situ-splits bei Metastasen Nicht anatomische Leberoperationen: Atypische Resektionen Keilresektionen atypische Resektionen von mehrfachen Metastasen Alle diese Operationen können je nach Umfang zum Beispiel mit Dickdarmoperationen kombiniert werden. 7

8 Operative Techniken an den Gallengängen Neben Operationen an der Leber führen wir auch isoliert Operationen an den Gallengängen durch. Die Entfernung der Gallenblase ist dabei der häufigste Eingriff. Eingriffe an den Gallengängen im Bereich des Lebereingangs und im Bereich der Einmündung der Gallengänge in den Zwölffingerdarm bedürfen einer speziellen Erfahrung, die hier in Hameln vorliegt. Deshalb können wir alle Eingriffe, die an den Gallengängen durchgeführt werden müssen, hier im Sana Klinikum Hameln Pyrmont anbieten. Folgende Operationen werden im Sana Klinikum Hameln Pyrmont an der Leber durchgeführt: Entfernungen der Gallenblase Direkte Ableitung der Gallengänge in den Darm (Biliodigestive Anastomose) Resektion der zentralen Gallengänge, ggf. kombiniert mit Leberresektionen Resektionen bei Gallenblasenkarzinom auch erweitert Entfernungen des Kopfes der Bauchspeicheldrüse bei Tumoren der Gallengänge Kontakt: Privatdozent Dr. med. Rainer Lück Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie - mit Thoraxchirurgie - Sana Klinikum Hameln Pyrmont St. Maur. Platz Hameln Tel: / rainer.lueck@sana.de 8