Dieser Fragebogen dient der Bewerbung um Aufnahme an die Internationale Hochschule Liebenzell (IHL).

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1 Internationale Hochschule Liebenzell (IHL) Heinrich-Coerper-Weg 11, Bad Liebenzell Bewerbungsbogen Dieser Fragebogen dient der Bewerbung um Aufnahme an die Internationale Hochschule Liebenzell (IHL). Damit wir über Ihre Anfrage entscheiden können, bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Zutreffendes bitte ankreuzen. Ich bewerbe mich um einen Studienplatz für: B.A. Evangelische Theologie B.A. Theologie/Soziale Arbeit im interkulturellen Kontext B.A. Theologie/Pädagogik im interkulturellen Kontext Name Vorname (Rufname unterstreichen) wohnhaft in Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort / Kreis geb. am Kreis Beruf (erlernter) in Land (ausgeübter) zu erreichen unter Tel. Nr. (Angaben freiwillig, ist hilfreich für die Kommunikation) (privat) (Arbeitgeber) -Adresse Ich wurde auf die IHL aufmerksam durch Stand bei der Veranstaltung Printanzeige in der Zeitschrift Anzeige in sozialen Medien bei Online-Portal Person, welche die IHL empfohlen hat. Wer? Sonstiges I. Persönliches 1. Staatsangehörigkeit 2. Konfession 3. Welcher Landeskirche, Gemeinschaft, Freikirche oder anderen christlichen Gruppe gehören Sie an? 4. Familienstand (freiwillig) ledig verheiratet seit: sonst. Familienstand: FB 12/18 bei Verheirateten: Vor- u. Zuname des Ehepartners Geburtsname des Ehepartners

2 Geburtstag des Ehepartners Geburtsort des Ehepartners Beruf des Ehepartners Anzahl der Kinder: Name des Kindes Geburtstag Geburtsort 5. Eltern des Bewerbers / der Bewerberin: Name des Vaters: Name der Mutter: Beruf: Beruf: Anschrift: Straße Hausnummer Postleitzahl Wohnort Telefon (Angabe freiwillig) 6. Spielen Sie ein Instrument? Wenn ja, welches? II. Ehrenamt 1. Erfahrungen im christlichen Kontext Haben Sie in Ihrer Gemeinde/Gemeinschaft ehrenamtliche Tätigkeiten übernommen? Wenn ja, welcher Art waren die Tätigkeiten? Art der Tätigkeit von bis Monate / Jahre 2. Erfahrungen im interkulturellen Kontext Haben Sie ein Praktikum oder FSJ/BFD/IJFD/impact-Einsatz o.ä. im Inland/Ausland absolviert? Art der Tätigkeit von bis Monate 3. Erfahrungen im säkularen Kontext Waren Sie ehrenamtlich/nebenamtlich in einem Verein o.ä. tätig? Art der Tätigkeit von bis Monate 4. Haben Sie an Schulungen für Ehrenamtliche teilgenommen? Wenn ja, an welchen? von bis

3 III. Schul- und Berufsausbildung, Berufserfahrung 1. Allgemeinbildende Schulen (Grund-, Haupt-, Realschule, Gymnasium): vom bis Schulart in 2. Berufsschulen, Fachschulen: vom bis Zahl d. Schuljahre Ausbildungsstätte Fachrichtung Sonstiges Abgelegte Prüfungen: Fachhochschulreife Abitur Ø Note Ø Note Wenn noch kein Abitur/FHR vorhanden, dann Notendurchschnitt letztes Zeugnis 3. Studium: vom bis Studiengang Zahl der Semester Abschluss: 4. Berufliche Tätigkeit: vom bis Art der Tätigkeit Arbeitgeber Bemerkungen Jahre 5. Sprachkenntnisse: Englisch: Englischnote: Schuljahr: Neben Englisch beherrsche ich noch folgende weitere Sprachen:

4 IV. Fragen zur Selbsteinschätzung 1. Welches der folgenden Adjektivpaare beschreibt Sie selbst am besten? Keine Mehrfachnennung. entschlusskräftig und zielorientiert kontaktfreudig und lebenslustig freundlich und kollegial korrekt und genau 2. Welches der folgenden Adjektivpaare beschreibt Sie selbst am wenigsten? Keine Mehrfachnennung. ehrgeizig und risikobereit gesellig und mitreißend zuvorkommend und gelassen bescheiden und friedliebend V. Referenzen Name, Anschrift und -Adresse von Personen, an die wir Fragen zu Ihrer Person richten können: 1. Nennen Sie bitte mind. 2 Personen, die etwas über Ihre ehrenamtliche Tätigkeit und über Ihr Leben in der Gemeinde aussagen können. Eine dieser Personen sollte aus dem Gemeindeleitungskreis/Kirchengemeinderat bzw. ein(e) Verantwortliche(r) bei einem Auslands- oder Freiwilligendienst sein. Person 1: Person 2: 2. Darüber hinaus dürfen Sie gerne weitere Personen angeben, die wir befragen dürfen. 3. Erlauben Sie uns auch bei Personen, die Sie nicht genannt haben, Referenzen einzuholen? Ja Nein Sollte der Platz zur Beantwortung einzelner Fragen nicht ausreichen, bitte einen weiteren Bogen nehmen.

5 VI. Einverständniserklärung zum Datenschutz und Bestätigung Einverständniserklärung zum Datenschutz Ich bestätige, dass - sofern zutreffend - dritte Personen von mir über die Erfassung ihrer Daten in diesem Dokument unterrichtet wurden und dass sie damit einverstanden sind. Ich erlaube der IHL, die in diesem Dokument enthaltenen personenbezogenen Daten zu speichern und zu verarbeiten. Rechtsgrundlagen hierfür sind das LHG des Landes Baden-Württembergs ( 12) sowie das Kirchengesetz über den Datenschutz der Evangelischen Kirche in Deutschland (DSG-EKD), dem die Liebenzeller Mission ggmbh als Träger der IHL unterliegt. Bestätigung Ich nehme zur Kenntnis, dass ich aus privatrechtlichen Gründen keinen Anspruch auf einen Studienplatz an der Internationalen Hochschule Liebenzell (IHL) habe. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass die in diesem Bogen gemachten Angaben sowie die Anlagen richtig sind und von mir nach bestem Gewissen gegeben wurden. den Ort Datum Unterschrift