Personalbogen. - Bitte leserlich ausfüllen. 1. Familienname: (ggf. auch Geburtsname, akad. Grad) Vorname/n: 2. Geburtstag/Geburtsort:

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1 Personalbogen - Bitte leserlich ausfüllen Jahr der Aufnahme des Lichtbildes: 1. Familienname: (ggf. auch Geburtsname, akad. Grad) Vorname/n: 2. Geburtstag/Geburtsort: (Rufnamen unterstreichen) 3. Wohnort (Kreis, Land) und Wohnung: seit: (Hauptwohnsitz) PLZ, Wohnort, Straße und Hausnummer (etwaiger zweiter Wohnsitz) PLZ, Wohnort, Straße und Hausnummer 4. Telefon/ 5. Staatsangehörigkeit: 6. Amtsbezeichnung, Dienstbezeichnung, Berufsbezeichnung:

2 Wohnsitz in den letzten fünf Jahren: (soweit nicht schon unter Nr. 3 angegeben - auch etwaiger zweiter Wohnsitz ist anzugeben): Von Land (Staat) Kreis PLZ, Gemeinde, Straße u. Hausnummer 8. Name (Geburtsname, Beruf und (letzter) Wohnort a) des Vaters, b) der Mutter: a) b) 9. Familienstand1): ledig verheiratet verwitwet geschieden Eheschließung (ggf. auch frühere) am, Vor- und Familien-(Geburts-)name, (frühere) Staatsangehörigkeit des Ehegatten 2) Bei Verwitweten: Ehegatte starb am Bei Geschiedenen: Ehe rechtskräftig geschieden seit 10. Kinder Name, Vorname Geburtsdatum 10./1 Kindergeldzahlung an selbst Ehegatte 11. Schwerbehinderte, Gleichgestellte sowie sonstige Erwerbsbeschränkte: Art der Behinderung und Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit (in v. H.) Nachweis (Behörde, Datum, Aktenzeichen) 12. Disziplinarmaßnahmen und anhängige Straf- und Disziplinarverfahren Disziplinarmaßnahmen:(soweit sie nicht auf Grund gesetzlicher Bestimmung getilgt sind oder bei Personalmaßnahmen nicht mehr berücksichtigt werden dürfen)

3 13. Wehrdienst, Zivildienst: vom vom Wehrdienst/Zivildienst vorzeitig beurlaubt vom 14. Schul-, Fachschul- und Hochschulbildung: besuchte Schulen, Berufs- und Fachschulen, höhere Schulen, Ingenieurschulen, höhere Fachschulen, Hochschulen und Universitäten (Studienfächer angeben) vom 15. Prüfungen: am Art (auch Promotion) und Ergebnis an den unter Nr.14 angegebenen Bildungsstätten Prüfungen für den öffentlichen Dienst (Laufbahnprüfungen) sonstige Prüfungen 16. Bemerkungen: (z. B. Nebentätigkeiten und etwaige Vergütungen)

4 Berufstätigkeit (einschließlich Berufsausbildung): Lückenlose Darstellung in zeitlicher Reihenfolge, außerhalb und innerhalb des öffentlichen Dienstes (auch Lehrzeiten, Zeiten im Angestelltenverhältnis, berufliche Lehrgänge, Zeiten ohne Berufstätigkeit), insbesondere Darstellung der Dienstlaufbahn (Vorbereitungsdienst, Probezeit, Anstellung, Beförderungen, Versetzungen) unter Angabe des Tags der Verfügung, der jeweiligen Art des Beamtenverhältnisses (Beamter auf Widerruf, auf Probe, auf Lebenszeit oder auf Zeit), der Besoldungsgruppe und der Beschäftigungsbehörde; Beurlaubungen, Freistellungen, Teilzeitbeschäftigungen. am, vom

5 18. Bankverbindung: Bank BIC IBAN 19. Religion: Religion des Ehegatten: 20. Steuerklasse: Steuer-IdNr.: 21. Krankenkasse: Freiwl. Krankenversicherung Privatversicherung Familienversicherung Rentenversicherungsnummer: 21. Befreiung von der Rentenversicherung: Ja Nein - grüne Befreiungskarte ist beigefügt: Ja Nein 22. Waren Sie früher schon bei der Zusatzversorgungskasse (ZVK) oder anderen Zusatzversorgungseinrichtungen versichert? Ja Nein Wenn ja, bei welcher ZVK: Versicherungszeit (vom-): Unter welcher Versicherungs-Nr.: Durch welchen Arbeitgeber: Sind die Beiträge aus diesem Versicherungsverhältnis erstattet worden? Ja Nein Sind Sie durch die ZVK von der Versicherungspflicht befreit worden? Ja Nein (Ort und Datum) (Unterschrift) 1) Zutreffendes bitte ankreuzen 2) Wohnort und Wohnung des Ehegatten sind nur anzugeben, wenn die Eheleute nicht am Hauptwohnsitz (siehe oben Nr. 3 Buchstabe a) einen gemeinsamen Hausstand führen. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Ich habe davon Kenntnis genommen, dass mit der Einstellung meine Daten gespeichert werden.