Behandlungsvertrag. Krankenversicherung Gesetzlich versichert bei: Privat versichert bei: Zusatzversicherung für Heilpraktiker, bei:

Transkript

1 Behandlungsvertrag Name, Vorname: Geburtsdatum: Tel: Straße: Handy: PLZ/ Ort: Beruf: Familienstand: Kinder: Hausarzt: Besonderheiten: Wer hat uns empfohlen: Krankenversicherung Gesetzlich versichert bei: Privat versichert bei: Zusatzversicherung für Heilpraktiker, bei: Abrechnung Aktuelle Preise erhalten Sie in unserer Praxis. Wir weisen darauf hin, dass die entstehenden Kosten in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Bitte klären Sie vor! Behandlungsbeginn, ob und in welcher Höhe ihre Krankenkasse (Privat) oder Zusatzversicherung die Kosten übernimmt. In Deutschland handelt es sich um eine Methode der Komplementären Medizin. Das heißt, es wird aktuell von der Schulmedizin nicht offiziell anerkannt. In anderen Ländern USA, England, Canada, Spanien etc. ist dies anders. Die Rechnungen (Private Krankenversicherung, Zusatzversicherungen) werden nach der Gebührenverordnung der Heilpraktiker (GebüH 85) erstellt. Gesetzlich Versicherte erhalten eine Selbstzahler Rechnung. Erkundigen Sie sich bitte vor Ort nach den Preisen. Die Bezahlung erfolgt unmittelbar nach erfolgter Leistung mittels EC Karte oder in bar. 1

2 Terminvereinbarung Unsere Praxis ist eine reine Terminpraxis. Wir sind stets bemüht, lange Wartezeiten zu vermeiden, daher bitten wir Sie, sich frühzeitig einen Termin zu vereinbaren. Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass wir nach BGB/ 252 berechtigt sind, Praxisausfallkosten in Höhe der Behandlungsgebühr, in Rechnung zu stellen, falls der Termin nicht 24 Std. vorher abgesagt wird. Ablauf in unserer Praxis Bei Ihrem Erstgespräch nehme ich mir viel Zeit für Sie (ca. 1 Std.) In diesem Erstgespräch klären wir Wünsche/ Sorgen und realistische Ziele. Weiter erfolgt eine gründliche Anamnese (ausgefüllter Anamnesebogen vorausgesetzt) und Diagnostik zur aktuellen Befunderhebung. U.A. werden die Körperhaltung, Statik geprüft, Reflexe getestet, Neurologische /Orthopädische Grund Diagnostik erhoben etc.) Eine Blutabnahme (Blutbild, Organwerte etc.) könne auf Wunsch erstellt werden. In der Regel kostenpflichtige Zusatz Leistung! Falls Sie schon aktuelle Blutwerte haben sollten, bringen Sie diese bei dem nächsten Termin mit. Danach erfolgt die erste kurze Justierung. Das erste Kennenlernen zwischen Ihrem Körper und meinen Händen. Zu den Folgeterminen werden wir uns jeweils nur kurz über den aktuellen Befund unterhalte, damit ich soviel Zeit wie möglich, in Ihre Justierung investieren kann. Dazu legen Sie Bitte dann vorab im Behandlungsraum schon mal 1. Den Gürtel ab 2. Entleeren ALLE Taschen vollständig 3. Ziehen die Schuhe aus 4. Ggf. Brille/ Halskette ablegen 5. ENTSPANNT auf den Bauch oder Rücken auf die Behandlungsliege legen 2

3 Aufklärung ich weise Sie darauf hin, dass in meiner Praxis sehr sanfte und sichere Methoden der angewendet werden. Dennoch muss ich Sie laut Gesetz darauf hinweisen, dass trotz sachgemäßer/vorsichtiger und risikoarmer ausgeführter Handlung es zu Schäden an der Wirbelsäule/Bandscheibenschäden (Halswirbelsäule (Abriss der Halsschlagader), kommen kann. 1.Urteil des OLG Düsseldorf (vom /91) Über eventuelle Gefahren chiropraktischer Maßnahmen ist aufzuklären In diesem Urteil wird verlangt, dass der Patient über das Risiko aufgeklärt werden muss, dass es in seltenen Fällen, trotz korrekter Durchführung der Manipulation an der Halswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann. 2. Urteil des OLG Stuttgart (vom U 44/96) Ein Heilbehandler (Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut) darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschränken, dass es im Anschluss an die Behandlung auch zu einer Verschlechterung der Beschwerden kommen könne. Vielmehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigter Patient darüber in Kenntnis zu setzen, dass es auch bei fehlerfreier Durchführung beim Eingriff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ein Erfolg durch die Chirotherapie ungewiss ist, dem Heilbehandler bekannt ist, dass es dem Patienten darauf ankommt, eine Bandscheibenoperation zu vermeiden. Ich wurde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt. Ich hatte ausreichend Zeit, die mir erklärten Therapieverfahren und deren Komplikationen, Risiken, Nutzen und Alternativen in Ruhe und freiwillig zu überlegen und erkläre mich nun mit der Behandlung einverstanden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen (z.b. Chemotherapie/ Bestrahlung oder OP etc.) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in eigener Verantwortung und nicht auf Anraten unserer Praxis. Weiter bestätige ich die Richtigkeit der von mir/uns aufgeführten Angaben. Patientenname, Vorname: (Druckbuchstaben) Moers, den Unterschrift: (bei Minderjährigen Kindern, die Unterschrift der Erziehungsberechtigt 3

4 Mein Befinden aktuell Patient: geb. am: Geschlecht: weiblich männlich Größe: Gewicht: Nehmen Sie aktuell Medikamente: nein ja Schmerzmittel: Entzündungshemmer: Herz/Kreislauf: Antibiotika (in den letzten 6 Monaten) andere Medikamente: Gab es mal Reaktion auf die Lokale Betäubung beim Zahnarzt oder nach Operationen? Hautauschlag, Jucken, Brennen, geschwollene Lippen/ Augenlider, Luft not, Beklemmungsgefühl, Herzrasen, niedriger/hoher Blutdruck, Zittern, Bewusstlosigkeit, Schwindel, Übelkeit/Erbrechen, Metallsicher Geschmack auf der Zunge, Krampfanfälle? nein ja Ich habe Beschwerden in folgenden Bereichen Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Gelenke Andere: Meine Beschwerden bestehen seit: akut chronisch treten immer (wieder in Schüben auf) Wie äußern sich die Beschwerden: (z.b. Kribbeln im Bein, Schmerzen, die in die Schulter ausstrahlen etc.) Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? Stress Sturz Autounfall nicht bekannt andere Ursachen Waren Sie schon in Behandlung mit Ihren Beschwerden? nein ja Bei wem: Arzt Arzt für Chirotherapie Heilpraktiker Osteopath Physiotherapie Diagnose: Name/ Anschrift: 4

5 Fragen zur Gesundheit Rauchen Sie nein ja Wie viel: Trinken Sie regelmäßig Alkohol nein ja Wie oft Hobbys/Sport nein ja Wie oft Sitzende/stehende Arbeit nein ja Wie lange pro Tag: Schwere körperliche Arbeit nein ja Essen Sie regelmäßig Gemüse/Obst nein ja Wie oft Essen Sie regelmäßig Seefisch nein ja Wie oft Essen sie Wurst/Fleisch nein ja Wie oft Schlafen Sie nachts durch nein ja Wie häufig werden Sie wach: Haben Sie einen der folgenden Erkrankungen (gehabt) Allergien nein ja Herzinfarkt nein ja Schlaganfall nein ja Asthma nein ja Diabetes mellitus nein ja Krebs nein ja, Multiples Sklerose nein ja Rheuma nein ja Neurodermitis nein ja Häufig blaue Flecken nein ja Häufig Fieber nein ja Starken Durst nein ja Ich habe Narben (Op/ Unfälle etc.) Zahnschiene Zahnspange Amalganfüllung tote Zähne Einlagen Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht: Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria, Salmonellose, Ruhr Pfeiffersches Drüsenfieber, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, weitere: Gab es nennenswerte Erkrankungen im Kindesalter: Familienanamnese Gabe es Erkrankungen (Eltern, Großeltern, Geschwister) im Bereich: Herz- Kreislauf/ Gefäße nein ja, welche: Herzinfarkt /Schlaganfall nein ja Asthma nein ja Diabetes mellitus nein ja Krebs nein ja, welcher: Multiples Sklerose nein ja Rheuma nein ja Allergien nein ja Neurodermitis nein ja Sonstiges nein ja, 5

6 Beschwerden im Kopf Kopfschmerzen nein ja wie häufig morgens-abends Stirn, Augen, Schläfenregion Hinterkopf einseitig Rechts - Links, beidseitig, halbseitig Schwindel nein ja Schlaganfall nein ja wann: Epileptische Anfälle nein ja wie häufig/seit wann Augen nein ja Weitsichtig- Kurzsichtig, Grauer- Grüner Star Verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Schwarze Punkte Sonstiges: Ohren: nein ja rechts-links, Schmerzen, vermehrtes Sekret, Mittelohrentzündung akut- chronisch Tinnitus, seit: Schwerhörigkeit, seit: Zähnen nein ja welcher Art: Zähneknirschen nein ja Wurde bei Ihnen Amalgam entfernt nein ja wann: Mit Kofferdam nein ja Nase nein ja welcher Art Häufige nein ja Heute - als Kind, operativ Entfernt (wenn ja, wann) Mandelentzündungen wie häufig pro Jahr: Heiserkeit nein ja wie lange: Kloßgefühl im Hals nein ja Schilddrüse nein ja Unterfunktion- Überfunktion, Knoten, Vergrößerung Autoimmundefekt, Medikamente Operation, wenn ja, wann: Brust und Bauchbereich Herz- nein ja Stechen, Druckgefühl, Beklemmung, Rhythmusstörungen, Herzjagen, Herzstolpern, Infarkt, wann: Gefäße nein ja Blutdruck zu hoch- zu niedrig, verkalkte Gefäße kalte Finger- Füße, Schmerzen in den Beinen oder Füßen Gefühlsstörung in den Beinen oder Füßen Krampfadern, Füße manchmal geschwollen Lunge nein ja Husten- Auswurf, wie lange: Atemnot, Asthma bronchiale, Bronchitis akut- chr. COPD, Lungenemphysem, Operation wenn ja wann: 6

7 Magen nein ja Bauchschmerzen, Druckgefühl im Magen, Gastritis, Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit - Erbrechen Sodbrennen, Widerwillen gegen Fleisch Beschwerden vor- nach dem Essen, Unverträglichkeit scharfen, fettigen oder rohem Essen In den letzten 6 Monaten mehr als zu oder abgenommen 5 kg Darm nein ja Bauchschmerzen Verstopfung, Durchfall, unregelmäßig Verdauung: x Tag/ Woche Schmerzhaft, übelriechend, Blähungen Infektionen, Polypen, M.Crohn, Colitis ulcerosa Schmerzen, wo- seit wann: Blut im Stuhl seit wann: Farbveränderung: Anderes: Galle nein ja Steine, Koliken, Druckgefühl im Oberbauch, Fettunverträglichkeit, OP wann: Leber nein ja Hepatitis A-B-C, Leberzirrose Uro- Gentialbereich Niere nein ja Probleme beim Wasserlassen Schmerzen, Brennen den Urin nicht halten können, Nächtliches Wasserlassen, Veränderung der Farbe und Aussehen Geruch nach: Schmerzen in der Nierengegend Nierensteine, Entzündungen, Koliken Häufig geschwollene Augenlider/ Hände/Füße nein ja Prostata nein ja Vergrößerung, Entzündung, Sekret austritt OP wann: Gynäkologie nein ja Ausfluss, Eierstockentzündung, Tumore, Zysten, Myome, Pilzinfektionen, Geschlechtskrankheiten, Beschwerden in der Brust (Knoten, Sekret etc.) Sonstiges: Schwanger nein ja Woche/ Monat: Vorherige SS nein ja wie viele: Gab es Komplikationen bei der Entbindung nein ja welcher Art: am Termin, > 2 Wochen vor/nach Termin Normalgeburt, Zange/Saugglocke, Kaiserschnitt Komplikationen: Ausschabung Fehlgeburt wann: 7

8 Verhütungs-Mittel nein ja welches: Beschwerden Regel nein ja Krämpfe, Schmerzen, Kreislaufschwierigkeiten geringe-normale-starke Blutung, Erste Regel mit Zyklusdauer: Klimakterische Beschwerden: Sexualität nein ja vermindert, erhöht, unbefriedigt, Potenzstörung, Beschwerden beim Sex Anderes: Rücken- Arme- Beine- Haut Arme nein ja Verletzung, Tennis- Golferellebogen, Kribbeln Kalte Hände, Taubheit Beine nein ja Verletzung, Schmerzen, Krampfadern, kalte Füße, Kribbeln, Taubheit. Rücken nein ja Nackenschmerzen, Lendenschmerzen, Kribbeln, Taubheit Muskelschmerzen, Bewegungseinschränkung Gefühl das etwas klemmt Sonstiges: Gelenke nein ja Rheuma, Versteifung, Arthrose, Kalkablagerung Knie, Schulter, Hüfte Weitere: OP, wann: Haut- Nägel nein ja Juckreiz, Verbrennungen, Ekzeme, Geschwüre, Warzen, Pilze, Starkes Schwitzen nein ja Hitzewallungen nein ja Narben nein ja wo: (Bitte alle Narben angeben bzw. zeigen) 8

9 Weitere Beschwerden Schlechtes Allgemeinbefinden nein manchmal ja Stimmungs-Schwankungen nein manchmal ja Verspannungen nein manchmal ja Innere Unruhe nein manchmal ja Vergesslichkeit nein manchmal ja Konzentrationsverlust nein manchmal ja Empfindlich nein manchmal ja Unentschlossen nein manchmal ja Irritiert nein manchmal ja Lustlos nein manchmal ja Ohne Selbstvertrauen nein manchmal ja Traurigkeit/ Niedergeschlagenheit nein manchmal ja Stress nein manchmal ja Fühlen Sie sich durch den Alltag gestresst (Arbeit, Schule, Verpflichtungen) nein manchmal ja Macht Ihnen d. Thema Geld sorgen nein manchmal ja Haben Sie Zeitmangel nein manchmal ja Weiteres: Ich wurde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt. Ich hatte ausreichend Zeit, die mir erklärten Therapieverfahren und deren Komplikationen, Risiken und Nutzen in Ruhe und Freiwillig zu überlegen und erkläre mich nun mit der Behandlung einverstanden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen (z.b. Chemotherapie/ Bestrahlung etc.) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in eigener Verantwortung und nicht auf Anraten unserer Praxis. Weiter bestätige ich die Richtigkeit der von mir/uns aufgeführten Angaben. Patientenname, Vorname: (Druckbuchstaben) Moers, den Unterschrift: (bei Minderjährigen Kindern, die Unterschrift der Erziehungsberechtigten) 9