vom Angaben zur Person Name: Vorname: Ggf. Geburtsname: Geschlecht: Familienstand seit: ledig verheiratet verwitwet geschieden getr.
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- Marielies Sauer
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1 DER KREISAUSSCHUSS DES LANDKREISES LIMBURG-WEILBURG Sozialamt Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe in Einrichtungen Eingangsvermerk des Sozialhilfeträgers ab Die Aufnahme ist erfolgt / soll erfolgen Name der Einrichtung: Kurzzeitpflege Stationäre Pflege Teilstationäre Pflege / Tagespflege. vom ab ab bis Angaben zur Person Name: Vorname: Ggf. Geburtsname: PLZ./Wohnort Straße: Kreis: Geb.-Datum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: Familienstand seit: ledig verheiratet verwitwet geschieden getr.lebend Besteht ein Betreuungsverhältnis? eingeleitet am: ja Name, Anschrift Bestallung durch Amtsgericht: (Bitte Kopien beifügen! aus den Unterlagen muß der Aufgabenkreis hervorgehen) Wurde ein Schwerbehindertenausweis ausgestellt / beantragt? ja ausgestellt am durch: Az.: GdB: beantragt am bei: (Wenn ein Schwerbehindertenausweis vorhanden ist, bitte Kopie beifügen!)
2 Aufenthaltsverhältnisse Aufenthalt der letzten 2 Monate vor der Aufnahme in die Einrichtung (nur ausfüllen, wenn der Wohnort der letzten 2 Monate nicht mit dem bereits vorgenannten Wohnort übereinstimmt): von: bis: Straße, Ort: Erfolgte die Einreise aus dem Ausland? ja, am: aus: (Zeit und Ort des Grenzübertritts) Angaben zu den Wohnverhältnissen vor Aufnahme in die Einrichtung Es handelte sich um eine Mietwohnung Vermieter: Mietfrei im Haus- bzw. Wohnungseigentum von Angehörigen aufgrund eines vertraglich vereinbarten Wohn- bzw. Insitzrechtes Sonstige Angaben: Prüfung der Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Bestehen Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder analog anzuwendender Gesetze (z. B. Soldatenversorgungs-, Zivildienst-, Häftlingshilfe-, Bundesseuchen-, Opferentschädigungsgesetz)? ja, als Beschädigter/Beschädigte Hinterbliebener/Hinterbliebene (Witwer/Witwe/Waise/Eltern) (Bitte Kopie des Bescheides beifügen) Hat ein Familienangehöriger/eine Familienangehörige (Eltern, Ehegatte, sonstige/sonstiger Angehörige/Angehöriger in häuslicher Gemeinschaft) Ansprüche als Beschädigter nach den vorgenannten Gesetzen? ja, Verwandtschaftsverhältnis: (Bitte Kopie des Bescheides des Versorgungsamtes beifügen) Ansprüche gegen Dritte Besteht derzeit Krankenversicherungsschutz? ja, bei: Name, Anschrift: Versicherungs-Nr.: pflichtversichert Rentner/in als Fam.-Angehörige/r des/der freiw. Mitglied Rentenantragsteller/in privat versichert Wurde bei der Pflegekasse ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung für stationäre Pflege gestellt? ja, am: (Ein Bescheid der Pflegekasse liegt noch nicht vor) Nach dem vorliegenden Bescheid der Pflegekasse erfolgte eine Einstufung der Pflegebedürftigkeit nach der Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 (Bitte Kopie des Bescheides beifügen)
3 Bestehen Ansprüche gegen einen Rentenversicherungsträger (nur dann ausfüllen, wenn der/die Antragsteller/in nicht bereits Rentenempfänger/in ist), weil mehr als 180 Beitragsmonate nachgewiesen wurden? Name, Anschrift: Vers.-Nr. incl. Postabrechnungs-Nr.: ja, bei: Wurde Schadensersatzanspruch gegen einen Dritten oder ein Anspruch gegen eine Berufsgenossenschaft geltend gemacht (nur ausfüllen, wenn die Behinderung oder das Leiden auf einen Unfall, eine andere schadensersatzpflichtige Handlung oder eine Berufskrankheit zurückzuführen ist - ggf. bitte kurze Sachverhaltsschilderung auf einem Beiblatt abgeben)? ja, am: gegen: Ergebnis: Besteht ein Beihilfeanspruch nach/analog den Beihilfevorschriften des öffentlichen Dienstes (wenn ja, Bezeichnung, Anschrift und Aktenzeichen der Beihilfestelle angeben)? ja, Name und Anschrift der Beihilfestelle Az.: Bestehen sonstige Ansprüche (z. B. Unterhaltsansprüche, Lebensversicherungen, private Unfallversicherungen, Sterbegeldversicherung, Einsitzrecht, Altenteilsrecht, Leibrente etc. - wenn ja, bitte Höhe, Bezeichnung, ggf. Aktenzeichen/VersicherungsNr. und Anschrift des/der Verpflichteten angeben? ja, Angaben über unterhaltspflichtige Angehörige Name Geburtsdatum Verwandtschafts- ausgeübter Wohnort Vorname verhältnis Beruf Straße, Haus-Nr.
4 Erklärung des/der Hilfesuchenden oder des/der gesetzlichen Vertreters/in für die/den Hilfesuchende/n: Ich versichere, daß die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind - insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse - unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialamt des Kreisausschusses Limburg-Weilburg mitzuteilen. Im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach dem Sozialgesetzbuch ( SGB, 1. Buch) bin ich verpflichtet, die Ärzte, die mich behandeln oder behandelt haben oder denen ich vorgestellt worden bin oder werde, auf Anforderung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Sozialhilfe zu entbinden, soweit dies für die Gewährung der Hilfe erforderlich ist. Zur Auskunftspflicht durch Banken/Sparkassen usw. ist im Einzelfall noch eine besondere Erklärung notwendig. Einen Auszug aus dem Sozialgesetzbuch über die Mitwirkungspflichten des Leistungsberechtigten habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Komme ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung des Antrages führen ( 66 SGB I). Mir ist bekannt, daß nach 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist. (Ort, Datum) (Unterschrift des/der Hilfesuchenden bzw. seines/r gesetzlichen Vertreter/in, falls diese/r Antragsteller/in ist) Zusatz zum Sozialhilfeantrag: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Sozialhilfeträger die für die Feststellung der sozialhilferechtlichen Bedürftigkeit erforderlichen Auskünfte einholt und die über mich bei den im Antrag genannten Ärzten, Krankenanstalten, Behörden, Gesundheitsämtern und Trägern der Sozialversicherung geführten Unterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichte, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder) zur Einsicht beizieht. Ich genehmige die Verwertung dieser Unterlagen und entbinde die beteiligten Ärzte von ihrer Schweigepflicht (Ort, Datum) (Unterschrift des/der Hilfesuchenden bzw. seines/r gesetzlichen Vertreter/in, falls diese/r Antragsteller/in ist) Ansprechpartner/in für evtl. Rückfragen Name, Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Telefon: privat: dienstl.
5 Erklärung über die Einkommensverhältnisse Einkommensverhältnisse des/der Hilfesuchenden und der gesteigert unterhaltsverpflichteten Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte, bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern) Bitte Belege beifügen! Name Einkommensart Betrag ( ) zahlende Stelle Aktenzeichen ggf. mit Postabrechnungsnummer Wurde eine Rente, eine Lohnersatzleistung (z. B. Arbeitslosengeld/-hilfe, Krankengeld, Übergangsgeld) oder eine andere Sozialleistung beantragt, über die noch nicht entschieden wurde? Beantragte Leistung: Anschrift und Aktenzeichen der ggf. zur Zahlung verpflichteten Stelle ja, und zwar Kosten der Unterkunft Monatliche Miete: Mietnebenkosten: Art der Nebenkosten: Höhe der jährlichen Belastungen bei Haus-/Wohnungseigentum (bitte Belege beifügen): Besteht ein Wohngeldanspruch ja, mtl. Höhe:, Wohngeld-Nr.:
6 Erklärung über die Vermögensverhältnisse Welches Vermögen hat der /die Leistungsberechtige und die mit ihm/ihr in Haushaltsgemeinschaft lebenden Angehörigen (Ehegatten/Lebensgefährten/Lebenspartners Sämtliche Angaben sind durch vollständige bzw. andere aussagekräftige Unterlagen vorlegen Es ist das gesamte Vermögen im In- und Ausland anzugeben! Es müssen auch die Vermögensverhältnisse der Ehegatten/Lebensgefährten/Lebenspartner angegeben und nachgewiesen werden! Bargeld Betrag Konto-, Depot-, Versicherungsnr. Bank,(Bau-)Sparkasse, Versicherung Girokonten Sparkonten/Sparbücher/ Sonstiges Sparguthaben/Wertpapiere (z. B. Pfandbriefe, Aktien Bundesschatzbriefe, Anleihen) Prämien-, Bausparverträge Private Renten-, Lebens-, Sterbegeldversicherungen, Bestattungsvorsorge Sonstiges Vermögen, Sachwerte (z. B. KFZ, Schmuck), fällige Erbschaftsansprüche, Kautionen
7 Hausgrundstück, Wohnungseigentum Miteigentum, sonstiger Grundbesitz Anschrift, Lage, Größe, Grundbuchauszug bitte in Kopie beifügen) Forderung aus dinglichen Rechten (Nießbrauchs- Wohnungsrecht etc.) Anschrift, Lage, Größe, notarieller Übergabe-/Schenkungsvertrag, Grundbuchauszug bitte in Kopie beifügen) Früheres Vermögen (z. B. Barvermögen, Wertpapiere, Haus- und Grundvermögen) Ich/Wir habe(n) innerhalb der letzten zehn Jahre kein Vermögen veräußert, übertragen bzw. verschenkt. folgendes Vermögen veräußert: übertragen: verschenkt: Bezeichnung: Wert: Datum: an (Name, Anschrift: Auf eine Forderung wurde verzichtet oder auf einen Dritten übertragen (Wohnungsrecht, Nießbrauch, etc.) Bezeichnung: Wert: Datum: an (Name, Anschrift: Notarieller Übergabe-/Schenkungsvertrag, Grundbuchauszug bitte in Kopie beifügen) Alle Angaben sind durch vollständige Unterlagen belegt., den (Ort) (Datum) (Unterschrift)
8 Stadt / Gemeinde ( Datum ) Kreisausschuss des Landkreises Limburg-Weilburg -Sozialamt- Gartenstraße Limburg Wohnortnachweis Hiermit wird bestätigt, dass die nachfolgend genannte Person in Wohnort: Straße: wohnhaft ist / war. Name: Vorname: Geburtsdatum: Meldeverhältnis: vom bis ( Unterschrift / Siegel )
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