Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII)

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1 Antrag eingegangen am: Antrag ausgehändigt: (Eingangsstempel) (Namenszeichen) Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) außerhalb einer Einrichtung in Form von innerhalb einer Einrichtung _ (Bezeichnung und Anschrift der Einrichtung) Angaben zu Personen im Haushalt Hilfesuchende/r Ehepartner/in Lebensgefährte/in Name, ggf. Geburtsname Vorname/n und Geschlecht Geburtsdatum m w m w Geburtsort / Kreis / Land Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ ggf. Anschrift vor der Aufnahme in eine Einrichtung) Telefonnummer Familienstand Falls getrennt lebend oder geschieden ledig verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend seit: Welcher Rechtsanwalt (mit Anschrift) vertritt Sie? ledig verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend seit: Welcher Rechtsanwalt (mit Anschrift) vertritt Sie? Wurde bereits eine Unterhaltsregelung getroffen (ggf. Nachweise beifügen)? Sind Sie kranken- bzw. pflegeversichert? Verfügen Sie über einen Schwerbehindertenausweis? (Bitte Kopie beifügen!) ja ja ja, bei ja, bei ja ja Name, ggf. Geburtsname Angaben zu weiteren Personen im Haushalt 1 2 Vorname/n und Geschlecht Geburtsdatum m w m w Geburtsort / Kreis / Land Verwandtschaftsgrad zur/zum Hilfesuchenden (bei Kindern Angabe, ob ehelich oder nichtehelich) Familienstand Art der Erwerbstätigkeit (z. B. Vollzeit, Teilzeit, arbeitslos) ehelich nichtehelich ehelich nichtehelich ledig geschieden getrennt lebend seit: verheiratet verwitwet ledig geschieden getrennt lebend seit: verheiratet verwitwet

2 - 2 - Angaben über Kinder / Eltern Name, Vorname Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum/ ggf. Geburtsname Anschrift Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Ausgeübter Beruf Arbeitgeber Liegt bereits ein Unterhaltstitel vor? (Urteil, Vergleich, Urkunde) Angaben über Kinder / Eltern Name, Vorname Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum/ ggf. Geburtsname Anschrift Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Ausgeübter Beruf Arbeitgeber Liegt bereits ein Unterhaltstitel vor? (Urteil, Vergleich, Urkunde) Wohn- und Aufenthaltsverhältnisse des / der Hilfesuchenden Zugezogen von / am: Letzte Anschrift: Beabsichtigte Aufenthaltsdauer dauernd bis vorübergehend Wurde in den vergangenen zwei Jahren bereits Sozialhilfe bezogen? ja, von bis zuletzt vom Sozialamt Sachbearbeiter/in (Ort, Datum) (Unterschrift)

3 - 3 - Haben Sie zur Miete gewohnt? Nein Ja, weitere Angaben: Vermieter (Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bankverbindung) Höhe der Kaltmiete Grundmiete: Nebenkosten: Höhe der Heizkosten Heizkosten: Wird Mietzuschuss nach dem Wohngeldgesetz bezogen? (ggf. Bescheide beifügen!) am: ja, mtl. bis Haben Sie Wohneigentum? Nein Ja, weitere Angaben Größe des Eigenheimes Grundstücksfläche: m² Wohnfläche: m² Anzahl der Räume: Baujahr des Eigenheimes: Verkehrswert: Art des Eigenheimes Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Einfamilienhaus mit Einliegerwohnung Eigentumswohnung Monatliche Belastungen (Nachweise sind vorzulegen!) Mieteinnahmen (Nachweise sind vorzulegen!) Wird Lastenzuschuss nach dem Wohngeldgesetz bezogen? (ggf. Bescheid beifügen!) Schuldzinsen: Tilgung: Sonstige Hauslasten: Höhe der derzeitigen Restschuld: Verkehrswert des Grundvermögens: ja, mtl. (Grundmiete ohne Betriebskosten) am: ja, mtl. bis Einkommensverhältnisse (hierzu zählen sämtliche Einkommen in Geld, aber auch Sachleistungen) Zu allen Einkünften auf diesen Seiten sind unbedingt Nachweise beizubringen! Name, Vorname Arbeitslosenunterstützung/ Unterhaltsgeld wöchentlicher Zahlbetrag Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe Unterhaltsgeld Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe Unterhaltsgeld Leistungen der Rententräger Art der Leistung Monatlicher Zahlbetrag Leistungsträger Aktenzeichen/Versicherungsnummer des Leistungsträgers Leistungen der Rententräger Art der Leistung Monatlicher Zahlbetrag Leistungsträger Aktenzeichen/Versicherungsnummer des Leistungsträgers

4 - 4 - Sonstiges Einkommen Art Betrag jährl. mtl. wöchentl. jährl. mtl. wöchentl. Vermögensverhältnisse - Zu allen Angaben auf diesen Seiten sind unbedingt Nachweise beizubringen! - Name, Vorname Bargeld (auch Kleinbeträge sind anzugeben!) ja ja Girokonto ja ja Bank (Bezeichnung) Bankleitzahl Kontonummer Aktueller Kontostand Sparguthaben ja ja Bank (Bezeichnung) Bankleitzahl Kontonummer Aktueller Kontostand Weiteres Sparguthaben ja ja Bank (Bezeichnung) Bankleitzahl Kontonummer Aktueller Kontostand Bausparvertrag ja ja Bausparkasse Vertragsnummer Derzeitiges Guthaben (letzten Jahreskontoauszug vorlegen!) Lebens-/Sterbegeldversicherung ja ja Versicherungsunternehmen Vertragsnummer Derzeitiges Guthaben (Rückkaufswertbescheinigung beifügen!)

5 - 5 - Sonstiges Vermögen (z. B. Wertpapiere, Schatzbriefe, Sparbriefe, Hypothekenbriefe) ja Art: Wert: ja Art: Wert: Kraftfahrzeug ja ja Grundvermögen ja ja Sonstiges Sachvermögen ja ja Vermögensveränderungen in den letzten zehn Jahren Bezeichnung des Grundvermögens: Wurde Grundvermögen innerhalb der letzten zehn Jahre an Dritte übertragen / verschenkt / verkauft? (bitte letzten Grundbuchauszug beifügen!) Dafür erhaltene Gegenleistung: ja, sh. rechts Wenn ja, Vertrag beifügen! Käufer/Beschenkter: Anschrift: Wert: Vertrag vom: Wenn ja, was wurde übertragen? Wurde/n Bar-/Sparvermögen/Wertpapiere oder anderes Vermögen innerhalb der letzten zehn Jahre an Dritte übertragen / verschenkt / verkauft / übergeben? (bitte Nachweise beifügen!) Welche Gegenleistung wurde hierfür erbracht? Käufer/Beschenkter: ja, sh. rechts Anschrift: Wert: Vertrag vom: Bestehen sonstige Ansprüche gegen Dritte (Wohnrecht, Leibrenten, Altenteilsrechte usw.) Sonstige Ansprüche (Wohnrecht, Leibrenten, Altenteilsrechte usw.) Art des Anspruches: Käufer/Beschenkter: ja, sh. rechts Woraus ergibt sich dieser Anspruch? Anschrift:

6 - 6 - Besteht ein Kranken- und Pflegeversicherungsverhältnis? Art des Kranken- und Pflegeversicherungsverhältnisses (bei privat oder freiwillig Versicherten bitte Beitragsnachweise beifügen!) Versicherungsschutz bestand bis zum: ja, bei, Vers.-Nr.: pflichtversichert Rentenantragsteller/in Rentner/in privat freiwilliges Mitglied als Familienangehörige/r des/der Ansprüche gegen Rentenversicherungsträger (nur ausfüllen, wenn nicht bereits Rentenempfänger/in!) Schadensersatzansprüche gegen einen Dritten, ein Versicherungsunternehmen oder gegen eine Berufsgenossenschaft (nur auszufüllen, wenn eine Behinderung oder ein Leiden oder die Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall, eine andere schadensersatzpflichtige Handlung oder eine Berufskrankheit zurückzuführen ist ggf. kurze Sachverhaltsschilderung auf einem Beiblatt angeben!) ja, Berechtigter: bei:, Vers.-Nr.: ja, Berechtigter: geltend gemacht am: noch nicht geltend gemacht gegen: Ergebnis: Versicherung/Gericht: Aktenzeichen: ja, Berechtigter: Beihilfeanspruch (nach den Beihilfevorschriften für Beamte) Anschrift der Beihilfestelle: Aktenzeichen: Wenn ja, Berechtigter: Besondere Ansprüche gegen Dritte ja bereits geltend gemacht am gegen: wegen:

7 - 7 - Meinen Antrag begründe ich wie folgt: Ausführliche Begründung des Antrages (gehen Sie insbesondere ein auf die Ursache der jetzigen Notlage und eigene Vorstellungen zur Überwindung der Notlage!) W i c h t i g! U n b e d i n g t l e s e n! Mir ist bekannt, dass gemäß 60 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch I (SGB I) derjenige, der Sozialleistungen beantragt oder erhält, alle Tatsachen anzugeben hat, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des Sozialamtes der Erteilung von Auskünften durch Dritte zuzustimmen hat. Ich versichere, dass die Angaben in diesem Sozialhilfeantrag vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich belangt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss. Ich bin gemäß 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert alle Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind (z. B. Einkommens- und Vermögensverhältnisse, Wohnortwechsel, vorübergehende Abwesenheiten, z. B. Krankenhausaufenthalte, Pflegestufenänderungen usw.). Anzugeben sind auch nichtsozialversicherungspflichtige Einkünfte. Änderungen sind auch gleichermaßen mitzuteilen, wenn sie eine Person aus der Einsatzgemeinschaft (z. B. Ehegatte, minderjährige Kinder) betreffen (z. B. Ein- oder Auszug). Gemäß 66 SGB I kann das Sozialamt die Leistungen ganz oder teilweise versagen oder entziehen, wenn ich meinen Mitwirkungspflichten nicht nachkomme oder dadurch die Aufklärung des Sachverhaltes erheblich erschwert wird. Ich bin damit einverstanden, dass die zur Zahlbarmachung der Sozialhilfe erforderlichen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der Bestimmungen des Datenschutzes erfasst, gespeichert und bearbeitet werden. Der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der vorstehenden und in den Ergänzungsblättern zum Sozialhilfeantrag enthaltenen Daten an den Landkreis Leer stimme ich im Rahmen der Mitwirkungspflichten zu. Mir ist ferner bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete im Rahmen der gesetzlich zulässigen Grenze auf den Träger der Sozialhilfe übergeleitet werden können. Hiermit bevollmächtige ich den Landkreis Leer als Träger der Sozialhilfe (Übernahme ungedeckter Heimpflegekosten auf die Sozialhilfe), bei Vorliegen der entsprechenden Anspruchsvoraussetzungen einen Wohngeldantrag für mich zu stellen. Gleichzeitig trete ich den ggf. zustehenden Wohngeldanspruch an den Landkreis Leer ab und stimme zu, dass das Wohngeld auf das im Wohngeldantrag angegebene Konto überwiesen werden kann. Darüber hinaus bin ich damit einverstanden, dass dem Landkreis Leer eine Abschrift des entsprechenden Wohngeldbescheides zukommt. Mit einer Auszahlung der Sozialhilfe auf das Konto des Trägers der Einrichtung bin ich einverstanden., den Unterschrift Antragsteller Unterschrift Ehepartner/Lebensgefährte

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