Gesichter der Depression und Behandlungsmöglichkeiten DEPRESSION

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1 Düsseldorfer Bündnis gegen Depression Patiententag 3. März 2007 DIE MELANCHOLIE Gesichter der Depression und Behandlungsmöglichkeiten W. Gaebel Stich von A. Dürer ( ) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität Rheinische Kliniken Düsseldorf Bergische Landstr Düsseldorf RELIGIÖSE MELANCHOLIE DEPRESSION ist nicht Ausdruck von Willensschwäche oder Labilität, sondern eine behandlungsbedürftige Krankheit, die jeden treffen kann. Sie gehört zu den so genannten affektiven psychischen Störungen. Der Begriff kommt von lat. deprimere = herunter-, niederdrücken Akut Im Genesungsstadium Burrows & Schumacher, Doktor Diamonds Bildnisse von Geisteskranken (1979) 1

2 Depression ein zunehmendes gesundheitspolitisches Problem Rang (Schätzungen) 2 DEPRESSION IN ZAHLEN 1 Untere Atemwegsinfektionen Ischäm. Herzerkrankungen 2 Perinatale Einflüsse Unipolare Depression 3 HIV/AIDS Verkehrsunfälle 4 Unipolare Depression Cerebrovaskuläre Erkrankungen 5 Durchfallerkrankungen COPD! Gesamtprävalenz: ca 15% (340 Mio)! Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer! Häufig: Körperliche Symptome DALYs=disability-adjusted life-years (Summe der Lebensjahre, die infolge vorzeitiger Mortalität oder Versehrtheit verloren gehen) 1 World Health AD, eds. Boston: Harvard University Press; Murray CJL, Lopez AD, eds. Boston: Harvard University Press; KRANKHEITSSPEKTRUM UND HÄUFIGKEIT PSYCHISCHER STÖRUNGEN Der Bundes -Gesundheitssurvey (GHS-MHS) 12-Monatsprävalenz nach Diagnose (Wittchen et al. 2001) KRANKHEITSSPEKTRUM UND HÄUFIGKEIT PSYCHISCHER STÖRUNGEN DSM-IV Diagnosen Psychotische Drogen Alkohol Zwangsstörungen Essstörungen Bipolare Dysthymie Depression Phobien GAE Panikstörungen Somatoforme 0,6 0,7 0,3 1,3 2,6 2,5 2,3 3,7 4,5 Substanzstörungen Affektive Störungen 8,3 12,6 Angststörungen 11,0 In Mill. der Bevölkerung 2,11 5,82 6, % 2

3 % 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 Stationäre Aufnahme-Diagnosen (ICD-10) der Rheinischen Kliniken Düsseldorf (N = 5100) 2002 (N = 5303) 2003 (N = 5371) 2004 (N = 5630) 2005 (N = 5671) 2006 (N = 5660) STATIONÄRE BEHANDLUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN Rheinische Kliniken Düsseldorf Anzahl ,0 F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 sonstige F 0: Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F 1: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F 2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F 3: Affektive Störungen F 4: Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen F 5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F 6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F 7: Intelligenzminderung F 8: Entwicklungsstörungen F 9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Sonstige: weitere bzw. nicht näher bezeichnete psychische oder sonstige Störungen (z.b. neurologische Erkrankungen) Jahr F31.3, F31.4, F31.5, F32, F33, F34 SUIZIDRATEN INFOLGE DEPRESSIVER STÖRUNGEN JÄHRLICHE KOSTEN DER DEPRESSION IN DEN USA: 43.7 MRD. $ 23.8 Mrd. $ infolge reduzierter Produktivität (55%) 7.5 Mrd. $ durch depressionsbezogenen Suizid (17%) Zwei Drittel der depressiven Patienten weisen Suizidgedanken auf 10% - 15% der depressiven Patienten begehen Suizid 12.4 Mrd. $ durch direkte Behandlung (28%) Kaplan & Sadock (1991) Greenberg et al. (1993) 3

4 Der Begriff "Depression" DIAGNOSE DEPRESSION "Depression" "Depression" traurige Verstimmung = Stimmungsqualität Symptom traurige Verstimmung + weitere Beschwerden = depressives Syndrom Syndrom "Depression" depressives Syndrom + Leiden und Beeinträchtigung von klinischer Bedeutsamkeit + Kriterien für Schweregrad und zeitliche Dauer = depressive Störung Diagnose Symptome des depressiven Syndroms Symptome des depressiven Syndroms Beeinträchtigung von Seele, Geist und Körper Affekt Kognition Affekt Kognition Gedrückte Stimmung Ängste Freudlosigkeit Gefühllosigkeit Entfremdungsgefühl Entscheidungsunfähigkeit Minderwertigkeitsgefühle Schuldgefühle Misstrauen Pessimismus Lebensüberdruss/ Suizidgedanken Konzentrationsdefizit Grübelneigung Kreisdenken Antrieb Depressives Syndrom Somatisches Befinden Interesselosigkeit Innere Leere Innere Unruhe, Agitation Passivität Verlangsamung/Hemmung Schweregefühl Gewichtsveränderungen Kopfschmerzen Körperschmerzen Druckgefühle (Kopf, Brust) Missempfindungen/Schmerzen Kreislaufstörungen Verdauungsbeschwerden Übelkeit Schlaf- und Appetitstörungen Libidoverlust Antrieb Somatisches Befinden 4

5 SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (I) Hauptsymptome Gedrückte Stimmung Interessen- / Freudlosigkeit Antriebsstörung 2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein Dauer: mindestens 2 Wochen SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (II) Andere häufige Symptome Konzentration Selbstwertgefühl Schuldgefühl Hemmung / Unruhe Selbstschädigung Schlafstörung Appetitminderung 2-4 Symptome müssen vorhanden sein SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (III) Depressionstest Somatisches Syndrom Interessenverlust / Anhedonie Mangelnde Gefühlsbeteiligung Frühmorgendliches Erwachen Morgentief Psychomotorische Hemmung / Agitation (objektiv) Appetitverlust Gewichtsverlust (5% des vergangenen Monats) Libidoverlust Mindestens 4 Symptome müssen vorhanden sein 1. Ich verrichte meine Tätigkeiten langsam. 2. Ich sehe hoffnungslos in die Zukunft. 3. Ich kann mich schwer auf das lesen konzentrieren. 4. Ich habe an meinem Leben kein Vergnügen und keine Freude mehr. 5. Ich habe Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen. 6. Ich habe das Interesse an Dingen verloren, die mir sonst wichtig waren. 7. Ich fühle mich traurig, niedergeschlagen und unglücklich. 8. Ich bin unruhig und laufe ziellos hin und her. 9. Ich fühle mich müde und erschöpft. 10. Es kostet mich große Mühe, einfache Dinge zu erledigen. 11. Ich habe Schuld auf mich geladen und verdiene Bestrafung. 12. Ich fühle mich als Versager. 13. Ich fühle mich innerlich leer, wie abgestorben. 14. Ich habe Schlafstörungen (schlafe zu wenig, zu viel oder unruhig). 15. Ich überlege mir, wie ich mich umbringen könnte. 16. Ich fühle mich gefangen und eingeschlossen. 17. Ich fühle mich depressiv, auch wenn schöne Dinge passieren. 18. Ich habe ohne Diät abgenommen. trifft überhaupt nicht zu trifft sehr stark zu nach Goldberg I; www2.netdoktor.de/teste_dich_selbst/goldberg.asp, Stand Juli

6 EISBERG - PHÄNOMEN Depressive Patienten in psychiatrischer Praxis Nicht erkannt 52% DEPRESSIONEN IN DER ALLGEMEINARZT-PRAXIS Depressive Patienten in primärärztlicher ambulanter Praxis Erkannt 48% Watts (1966) Diagnostisches und therapeutisches Defizit behandlungsbedürftige Depressionen Ca. 4 Mio in hausärztlicher Behandlung 2,4-2,8 Mio als Depression diagnostiziert 1,2-1,4 Mio. suffizient behandelt Tausend nach 3 Mon. compliant Tausend HINDERUNGSGRÜNDE FÜR DIE ERKENNUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN Stigma Larvierte Depression Komorbide somatische Erkrankung Stillschweigende Absprache Zeitmangel 60-70% 30-35% 6-9% 2,5-4% Optimierungsspielraum durch Fortbildung und Kooperation mit Hausärzten Unzureichende Ausbildung modifiziert nach Hegerl U, Kip A, Wege aus der Depression, Kompetenznetz Depression;

7 SCHWEREGRADE DER DEPRESSION NACH ICD-10 DAS AFFEKTIVE SPEKTRUM Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen 3 Hauptsymptome und > 4 andere Symptome Symptome sind besonders ausgeprägt und (meist) somatisches Syndrom und Wahn FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN I FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN II Psychotische Depression Somatische Depression Atypische Depression Saisonale affektive Störung Bipolare Störung, depressive Episode Reaktive depressive Störung Dysthymia Postpartale Depression Rezidivierende Depression Gemischtes Angst-Depressions-Syndrom Subklinische Depression 7

8 DIFFERENTIALDIAGNOSE Normale Trauerreaktion Anpassungsreaktion ENTSTEHUNG UND VERLAUF Angststörung Depression im Rahmen einer anderen psychischen Erkrankung Demenz ENTSTEHUNG UND VERLAUF DEPRESSIVER STÖRUNGEN I ENTSTEHUNG UND VERLAUF DEPRESSIVER STÖRUNGEN II Genetische Genetische Disposition Disposition (EZ (EZ % 80% Konkordanz) Gesteigerte Vulnerabilität durch durch Traumata Traumata in in der der Kindheit Kindheit Psychische Psychische oder oder physische physische Stressoren Stressoren Depressivität Somatische Somatische Faktoren Faktoren z.b. z.b. Infekte, Infekte, Reserpin Reserpin Neurobiologische Störung z.b. Transmitter-Imbalance Psychotherapie Psychotherapie + + Soziotherapeie Soziotherapeie Depression Depression (d.h. (d.h. psychisches psychisches Leiden, Leiden, soziale soziale Beeinträchtigung) Beeinträchtigung) Psychische Psychische Faktoren Faktoren z.b. z.b. Überforderungen, Überforderungen, Verlusterlebnisse Verlusterlebnisse Antidepressiva Jahre Monate Psychotherapie Psychotherapie + + Soziotherapeie Soziotherapeie 8

9 Aktuelle psychosoziale Belastungen Physikalische Einwirkungen (z.b. Lichtentzug) ÄTIOLOGIE DER DEPRESSION Genetische Disposition Auslenkung der Neurotransmittersysteme Katecholaminhypothese Serotoninhypothese Neuroendokrinologische Hypothese Depressive Symptomatik emotional / kognitiv / somatisch Persönlichkeitsfaktoren: Introversion, Angstneigung Belastende oder traumatische Erfahrungen Verlusterlebnisse Erlernte Hilflosigkeit RISIKOFAKTOREN DEPRESSIVER STÖRUNGEN Scheidung oder Trennung Tod des Ehepartners Andere schwerwiegende belastende Ereignisse Depression in der Eigen- oder Familienanamnese Substanzmissbrauch Mangel an sozialer Unterstützung Körperliche Erkrankungen RELATIVES RISIKO FÜR HERZTOD BEZOGEN AUF DAS AUSMAß DEPRESSIVER SYMPTOME MIT (A) UND OHNE (B) HERZERKRANKUNG BIPOLARE VERSUS UNIPOLARE DEPRESSIVE STÖRUNGEN* Relative Risks + 95% CI A (n=2397) p = 0.06 Relative Risks + 95% CI B (n=450) p = 0.04 Unipolare depressive Störung Bipolare affektive Störung >24 (n=650) (n=840)(n=586)(n=211)(n=110) >24 (n=86) (n=153)(n=123) (n=61) (n=27) Brenda et al., Arch Gen Psychiatry/Vol 58 (2001) * Zusätzlich euthyme Zwischenphase, nicht eingezeichnet 9

10 VERLAUF DEPRESSIVER STÖRUNGEN I VERLAUF DEPRESSIVER STÖRUNGEN II Schwere der Symptomatik Symptome Syndrom Rückfall Remission x Rückfall Genesung x Normalzustand Wiedererkrankung 50% der Patienten mit einer majoren depressiven Störung durchleben eine Episode 30% der Patienten werden chronisch depressiv Entwicklung der Störung Zeit 20% der Patienten weisen einen rezidivierenden Verlauf auf Adaptiert nach Kupfer (1991) BEHANDLUNGSZIELE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN DER DEPRESSION Behandlung Reduktion/Remission von Symptomen Minimieren des Rückfall-/Wiedererkrankungsrisikos Wiederherstellen der Rollenfunktionen 10

11 BEHANDLUNGSPHASEN BEHANDLUNGSOPTIONEN Schwere der Symptomatik Symptome Syndrom Behandlungsphasen Entwicklung der Störung Response Rückfall Remission Akut (6-12 Wochen) Zeit x Rückfall Genesung Normalzustand Erhaltungstherapie (4-9 Monate) x Wiedererkrankung Rezidivprophylaxe (1 od. mehr Jahre) Antidepressive Pharmakotherapie Schlafentzug Lichttherapie Elektrokrampftherapie (EKT) Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Vagusnervstimulation Psychotherapie Soziotherapie Adaptiert nach Kupfer (1991) Entwicklung der Antidepressiva Einteilung neuerer Antidepressiva Abkürzung Klasse Substanz 1950er 1960er 1970er 1980er 1990er Phenelzin Isocarboxazid Tranylcypromin Imipramin Clomipramin Nortriptylin Amitriptylin Desipramin Maprotilin Amoxapin Fluoxetin Sertralin Paroxetin Fluvoxamin Citalopram Bupropion Nefazodon Mirtazapin Venlafaxin Reboxetin 2000er Escitalopram Duloxetin RIMA SSRI NaSSA SNRI reversible Monoaminoxidase- A-Inhibitoren selektive Serotonin- Wiederaufnahmehemmer noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva selektive Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Moclobemid Sertralin, Fluoxetin, Citalopram, Paroxetin Mirtazapin Reboxetin SSNRI selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin, Duloxetin Modifiziert nach Möller HJ, Müller W, Rüther E; Moderne Antidepressiva,Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

12 WIRKMECHANISMEN DER ANTIDEPRESSIVA NEUROBIOLOGISCHE WIRKFAKTOREN DER THERAPIE MIT ANTIDEPRESSIVA Vermehrte Verfügbarkeit Neurotrophe von Neurotransmittern Funktion im synaptischen Spalt Neurogenese? Therapie- Tage Wochen Monate ( Jahre?) beginn KRITERIEN FÜR DIE WAHL EINES ANTIDEPRESSIVUMS Zu erwartende Compliance Alter Lebensstil Somatische Begleiterkrankungen (z.b. Herzerkrankung) Psychiatrische Begleiterkrankungen Therapieresponse in der Vorgeschichte INDIKATIONEN FÜR EINE PROPHYLAKTISCHE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER UNIPOLAREN DEPRESSION > mehr als 3 depressive Episoden oder > 2 depressive Episoden + Familiäre Belastung mit affektiver Erkrankung Schwere Krankheitsepisoden Rasches Wiederauftreten der 2. Episode Spätes Ersterkrankungsalter (> 50 Jahre) 12

13 PSYCHOTHERAPIE: INDIKATIONEN PSYCHOTHERAPIE: VERFAHREN Leichte bis mittelschwere Störung Fehlen psychotischer Anteile Anhaltende psychosoziale Probleme in der Vorgeschichte und im weiteren Verlauf Verhaltenstherapie Kognitive Therapie Interpersonelle Therapie Psychodynamische Kurztherapie Partnertherapie PHARMAKOTHERAPIE VS KOGNITIVE VERHALTENSTHERAPIE BEI SCHWER DEPRESSIVEN AMBULANTEN PATIENTEN Eine Meta-Analyse von 4 randomisierten Vergleichsstudien PSYCHOTHERAPIE IN KOMBINATION MIT ANTIDEPRESSIVA 16 Nur partielle Response auf Antidepressiva HAMD Score nach Therapie 12 8 Persönlichkeitsstörungen Aktuelle psychosoziale Probleme 4 0 Rush et al. (N=26) Murphy et al. (N=22) Hollon et al. (N=68) Elkin et al. (N=53) Pooled (N=169) Verhinderung von Rückfällen Pharmakotherapie Kognitive Verhaltenstherapie Robert J. DeRubeis, Lois A. Gelfand, Tony Z. Tang, Anne D. Simons Am J Psychiatry 1999; 156:

14 WIRKSAMKEIT VON KOMBINATIONSTHERAPIEN am Beispiel der Depression Rückfallraten in Prozent innerhalb von 3 Jahren PHARMAKOTHERAPIE UND PSYCHOTHERAPIE BEEINFLUSSEN PSYCHISCHE VORGÄNGE ABER WIE? Unterschiedliche Wirkorte von CBT und Paroxetin bei Patienten mit Depressionen IPT + Nortriptylin Visiten + Nortriptylin IPT + Placebo Visiten + Placebo 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Reynolds CR 3rd et al., JAMA 1999;281:39-45 Goldapple et al., Arch Gen Psychiatry 2004; 61:34-41g Elektrokrampftherapie - Indikationen NEUE SOMATOTHERAPEUTISCHE TECHNOLOGIEN IN DER PSYCHIATRIE Schwere/wahnhafte Depression Hohes Suizidrisiko Medikamentöse Kontraindikationen Mangelnde medikamentöse Response Vagusnerv-Stimulation Repetitive transkranielle Magnetstimulation Psychochirurgie Tiefenhirnstimulation 14

15 DEPRESSIVE ERKRANKUNGEN UND STIGMA STIGMATISIERUNG VERHINDERT DIAGNOSE UND THERAPIE Unterschätzung der Krankheitsschwere und des oft lebensbedrohlichen Charakters depressiver Erkrankungen Negative Krankheitskonzepte und Einstellungen in der Bevölkerung Depression wird häufig nicht als behandlungsbedürftige Krankheit angesehen, sondern als persönliches Versagen gewertet NEGATIVE EINSTELLUNGEN GEGENÜBER DEPRESSIV ERKRANKTEN UMFRAGEERGEBNISSE ZUR BEHANDLUNG VON PSYCHISCHEN STÖRUNGEN Depressiv Erkrankte Großbritannien n = Zustimmung (%) Gefahr für andere Unberechenbar Schwierig, mit ihnen zu reden 22,9 56,4 62,1 AL = alte Bundesländer NL = neue Bundesländer Anders als Andere 42,6 Selbst schuld Müssten sich zusammenreißen 12,8 18,6 Nicht behandelbar 16,0 Werden nie gesund 23,2 Crisp et al Angermeyer MC et al., in: Remschmidt H (Hg.), Praxis der Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen. Dt. Ärzteverlag, Köln, 1998, S

16 EINSCHÄTZUNG: MÖGLICHKEITEN DER DEPRESSIONSTHERAPIE FRAGE 9: Wenn man etwas gegen eine Depression tun möchte, gibt es mehrere Möglichkeiten. Welche der folgenden Möglichkeiten halten Sie für sehr geeignet (3), mittelmäßig geeignet (2) oder ungeeignet (1)? EINSCHÄTZUNG VON DEPRESSION ALS KRANKHEIT UND SOZIALE DISTANZ eine Psychotherapie machen Angaben in % 8,6 89,5 r 2 p zum Psychotherapeuten gehen 8,4 89,3 mit Freunden sprechen 18,6 78,5 zum Arzt gehen 5,4 19,4 75,1 viel Sport machen autogenes Training 6,7 6,8 33,4 32,0 59,5 59,2 in den Urlaub fahren Arzneimittel gegen Depressionen nehmen 15,7 12,6 36,8 40,8 47,0 45,8 eine Lichttherapie machen 13,7 18,5 34,6 33,2 zum Heilpraktiker gehen 36,0 41,0 21,8 sich zusammenreißen Schokolade oder etwas Süßes essen 51,6 52,2 33,4 32,4 14,8 14,2 Schlaf- und Beruhigungsmitteln 60,6 31,5 7,7 nehmen Bevölkerungsbefragung Düsseldorf/Essen, Nov keine Angabe / Auskunft ungeeignet mittelmäßig geeignet sehr geeignet BASIS: N= Depression ist keine richtige Krankheit Wer eine Depression hat, ist selber daran schuld Sich zusammenreißen, um D. loszuwerden Ohne äußere Unterstützung hilflos ausgeliefert Depression ist eine Erkrankung wie z.b. Asthma oder Diabetes Summenscore -0,123-0,180-0,152 0,054 0,063-0,187 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0285 0,0113 < 0,0001 Einschätzung von Depression als Krankheit korreliert mit geringerer sozialer Distanz Bevölkerungsbefragung Düsseldorf/Essen, Nov PERSÖNLICHE ERFAHRUNGEN MIT DEPRESSION UND SOZIALE DISTANZ Sind Sie oder jemand, den Sie kennen, jemals wegen Depressionen behandelt worden? mittel 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 m=10,0 sd=2,9 t-test: p <= 0,0001 ja Summenscore nein m=10,8 sd=3,2 Befragte ohne persönliche Erfahrung mit Depressionen weisen eine höher soziale Distanz auf Bevölkerungsbefragung Düsseldorf/Essen, Nov DÜSSELDORFER BÜNDNIS GEGEN DEPRESSION Hauptziele Aufklärung der Öffentlichkeit und bestimmter Zielgruppen Früherkennung und optimierte Behandlung Vernetzung der Hilfeangebote Zielgruppen Allgemeine Bevölkerung Haus- und Fachärzte Pflegefachkräfte Eltern, Lehrer, Seelsorger 16

17 ZUSAMMENFASSUNG Hohe Morbidität, weltweite Verbreitung Vielfach unerkannt, unzureichende Behandlung Assoziiert mit erhöhter Mortalität (Suizid, kardiale Komplikationen) Verbunden mit hohen (indirekten) Kosten Zunehmende Erkenntnis der neurobiologischen Grundlagen Vielfältige Möglichkeiten wirksamer Behandlung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 17