Fragebogen WOHNRAUMGEBER/IN. o ledig o in Partnerschaft o verheiratet o geschieden o verwitwet. Wichtige Bezugspersonen. Datum

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1 Fragebogen WOHNRAUMGEBER/IN Datum Adresse Telefon, Handy Geburtsdatum Familienstand o ledig o in Partnerschaft o verheiratet o geschieden o verwitwet Raucher o ja o nein PKW vorhanden o ja o nein Haustiere o nein o ja welche Wichtige Bezugspersonen Adresse Telefon, Handy Adresse Telefon, Handy 1/7

2 Gesundheitliche Situation Welche körperlichen Einschränkungen liegen vor? Welche psychischen und geistigen Krankheiten oder Einschränkungen liegen vor? Pflegestufe o 0 o 1 o 2 o 3 o keine Ambulante Versorgung Reinigungskraft o nein o ja wie oft Essen auf Rädern o nein o ja von wem Ambulanter Pflegedienst o nein o ja wie oft Sonstige Dienste Zusätzlicher Bedarf an Unterstützungsleistung 2/7

3 Gewünschte Hilfeleistung Hausarbeit z.b. putzen, waschen, einkaufen, Fenster putzen o ja o nein Hausmeistertätigkeiten (z.b. Straße kehren, Schnee räumen) o ja o nein Gartenarbeit o ja o nein Versorgung von Tieren o ja o nein Begleitdienste zum Arzt oder Spaziergänge o ja o nein Mahlzeiten zubereiten o ja o nein Handwerkliches (ohne spezielle Ausbildung) o ja o nein Vermittlung von PC-Kenntnissen o ja o nein Welche genau? Gesellschaft leisten (Vorlesen, Gespräche, Spiele, Fernsehen usw.) o ja o nein Was genau? Überwiegende Anwesenheit bei Nacht o ja o nein Sonstiges Zu leistende Stunden im Monat insgesamt Aufteilung der Stunden nach Tätigkeit Wünsche zur Wohnpartnerschaft o weiblich o männlich o Paar o egal o Raucher o Nichtraucher Führerschein wichtig o ja o nein Worauf legen Sie beim Zusammenleben besonderen wert? Was stört Sie beim Zusammenleben besonders? 3/7

4 Zur Verfügung gestellter Wohnraum a) Zimmer mit einer Wohnfläche von qm b) Wohnung/Appartement mit einer Wohnfläche von qm o möbliert o teilmöbliert o unmöbliert Internet-Anschluss o ja o nein Separate Kochmöglichkeit o ja o nein Separates Bad/Toilette o ja o nein Gemeinschaftsräume o Bad o Küche o Waschkeller o Garten Sonstige Gewünschte monatliche Nebenkostenpauschale für Heizung, Müll, Wasser, Strom, etc. Zusätzlicher Überlassungsbetrag gewünscht o nein o ja Kosten insgesamt Euro Euro Euro Kann der Wohnraum z. B. durch eigene Möbel, Anstrich verändert werden? Zustand der Räume (Sauberkeit, Helligkeit, Heizung, Funktionstüchtigkeit usw.)? Verkehrsanbindung Gewünschter Einzugstermin Befristung des Angebots o nein o ja / bis o Über Unfallkasse und Haftpflicht informiert. 4/7

5 Wie haben Sie von Wohnen für Hilfe erfahren? Öffentlichkeitsarbeit ist wichtig, um die Bevölkerung über Wohnen für Hilfe zu informieren und neue Wohnraumgebende zu gewinnen. Wären Sie bereit, bei Anfragen über Ihre Erfahrungen mit Wohnen für Hilfe zu berichten? o nein o ja o bei Presse o Internet Datenschutzerklärung Mit der Verarbeitung meiner Angaben zur Vermittlung von Wohnraum erkläre ich mich einverstanden. Bitte lesen Sie auch das nachfolgende Formblatt mit Bestimmungen zum Datenschutz und unterzeichnen dieses. Ort/Datum Unterschrift 5/7

6 Formblatt mit ergänzenden Datenschutzhinweisen zum Fragebogen Wohnen für Hilfe aufgrund des Inkrafttretens der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) Ab dem 25. Mai 2018 gilt mit der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) ein neuer Rechtsrahmen für den Datenschutz in Deutschland und in der Europäischen Union. Diese Rechtsnorm erhält Vorschriften zur Datenverarbeitung und zu Rechten von betroffenen Bürgerinnen und Bürgern. Daher werden Sie auf Folgendes hingewiesen: Soweit es für die Vermittlung von Wohnraumsuchenden und Wohnraumgebern im Einzelfall erforderlich ist, werden Ihre Daten manuell bzw. automatisiert verarbeitet (d.h. insbesondere: erhoben, erfasst, geordnet, gespeichert und übermittelt; vgl. Artikel 6 Abs. 1 Buchstabe c und e und Artikel 4 Nr. 2 DSGVO. Das Betreuungsamt, ist hierbei Verantwortlicher im Sinne des Artikels 4 Nr. 7 DSGVO. Alle Kontaktdaten finden Sie unter Ziffer Datenerhebung (Art. 13 Abs. 1 c) DSGVO) Die Erhebung der personenbezogenen Daten ist notwendig, um zueinander passende Wohnraumgeber und Nehmer gemäß der Grundintention des Projekts Wohnen für Hilfe zusammen zu bringen. 2. Empfänger von personenbezogenen Daten Ihre vermittlungsrelevanten Daten (Name, Kontaktdaten, Adresse, u. U auch Staatbürgerschaft, ethnische Herkunft, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen) werden nur ausgewählten, vom Betreuungsamt als potentiell passend empfundenen Wohnraumgebern, bzw. Nehmern weitergegeben, um eine erfolgreiche Vermittlung zu erzielen. 3. Löschung Ihrer personenbezogenen Daten (Art. 13 Abs. 2 Buchst. a) DSGVO) Die personenbezogenen Daten werden beim Betreuungsamt solange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen für die Vermittlung erforderlich ist. 4. Recht auf Auskunft, auf Berichtigung, auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten, auf Datenübertragbarkeit und Widerspruch; Widerruf einer Einwilligung; Beschwerde (Art. 13 Abs. 2 b) DSGVO) Wenn Sie eine Auskunft zu den zu Ihrer Person gespeicherten personenbezogenen Daten wünschen, wenden Sie sich bitte an das Betreuungsamt. Sie können auch den Datenschutzbeauftragten zu Rate ziehen. Auf Wunsch wird Ihnen ein Auszug zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zur Verfügung gestellt. Wenn Sie feststellen, dass zu Ihrer Person gespeicherte Daten fehlerhaft oder unvollständig sind, können Sie jederzeit die unverzügliche Berichtigung oder Vervollständigung dieser Daten verlangen. Unter den Voraussetzungen des Art. 18 DSGVO können Sie eine Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten verlangen. Soweit Ihre personenbezogenen Daten aufgrund Ihrer ausdrücklichen Einwilligung verarbeitet (d.h. insbesondere erhoben) werden, können Sie diese Einwilligung jederzeit nach Art. 7 Abs. 3 DS-GVO widerrufen. Dadurch wird jedoch nicht die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung Ihrer Daten bis zu Ihrem Widerruf berührt. 6/7

7 5. Verweigerung notwendiger Informationen (Art. 13 Abs. 2 e) DSGVO) Die Angabe der Daten, insbesondere soweit sie Angaben über die Staatsbürgerschaft, ethnische Herkunft und religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen ausmachen, erfolgt freiwillig. Sind die Angaben unvollständig kann eine Vermittlung u. U aber erschwert werden. 6. Beschwerde (Art.13 Abs. 2 d) DSGVO)Sollten Sie mit den Auskünften Ihrer Sozialverwaltung bzw. mit der von ihr vorgenommenen Verarbeitung personenbezogener Daten nicht einverstanden sein, können Sie sich mit einer Beschwerde an den Landesdatenschutzbeauftragten als Aufsichtsbehörde wenden. 7. Informationspflicht (Art. 13 Abs. 3 DSGVO) Ist beabsichtigt, die personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck zu verarbeiten als den, für den sie im Antragsverfahren erhoben wurden, so stellt das Betreuungsamt die Information über diesen Zweck der Weiterverarbeitung und alle anderen maßgeblichen Informationen zur Verfügung. 8. Kontaktdaten/Adressen Verantwortlicher: Landratsamt Freising Betreuungsamt Landshuter Str Freising Tel.: 08161/ (behördlicher) Datenschutzbeauftragter: Hans Schönhofer Landratsamt Freising Landshuter Str Freising Tel.: 08161/ datenschutz-lra@kreis-fs.de Landesdatenschutzbeauftragter: Der Bayerische Landesbeauftragte für den Datenschutz (BayLfD) Wagmüllerstr München Tel.: 089/ poststelle@datenschutz-bayern.de Abschrift erhalten am: Ort, Datum Unterschrift 7/7