Fragebogen. zur Medikamenteneinnahme R - - / / Datum. Patienten-Code (vom Arzt auszufüllen)

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1 Bitte senden an: ifi Institut für interdisziplinäre Medizin Asklepios Klinik St. Georg, Haus L -Koordinationszentrum Lohmühlenstraße Hamburg Fragebogen zur Medikamenteneinnahme Datum / / Patienten-Code (vom Arzt auszufüllen) R - - Behandelnder Arzt / Zentrum (Name / Anschrift oder Stempel) Seite 1/6

2 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Um Ihre Therapie so optimal wie möglich zu gestalten, möchten wir gern von Ihnen wissen, 1. wie eine zukünftige Behandlung aussehen sollte, die Ihren individuellen Bedürfnissen so weit wie möglich entspricht. Dieses ist für die Experten wichtig, die eine Therapieempfehlung für Sie abgeben werden. Hierfür ist die Beantwortung der Fragen 1 und 2 erforderlich. 2. wie Sie in der Vergangenheit mit der Behandlung der HIV-Infektion zurecht gekommen sind (z.b. wie regelmäßig Sie Ihre Medikamente eingenommen haben). Dies ist wichtig für die Frage: Warum versagt eine Therapie im klinischen Alltag? Hierfür ist die Beantwortung der Fragen 3-10 erforderlich. Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten, die ihre Medikamente unregelmäßig einnehmen, dies Ihrem behandelnden Arzt bzw. Ärztin im direkten Gespräch oft nur ungern (oder gar nicht) angeben. Daher haben wir den Weg eines anonymen Fragebogens gewählt. Ihr behandelnder Arzt wird Ihre Antworten in dem Fragebogen nicht zu sehen bekommen! Bitte füllen Sie diesen Fragebogen wahrheitsgemäß aus und geben Sie auch dann das Auslassen bzw. die unregelmäßige Einnahme von Medikamenten an, wenn Sie dieses Ihrem Arzt/ ihrer Ärztin gegenüber eher nicht tun würden. Bitte stecken Sie den beantworteten Fragebogen in einen ausreichend frankierten Briefumschlag und senden ihn möglichst bald an das Radata-Koordinationszentrum. Seite 2/6

3 Fragebogen 1. Stellen Sie sich vor,... a)... Sie sollen Ihre HIV-Medikamente 1x am Tag einnehmen. An wie vielen Tagen im Monat würden Sie die Medikamente nicht einnehmen? 0 Tage 1-3 Tage 4-7 Tage 8-14 Tage Tage mehr als 21 Tage b)... Sie sollen Ihre HIV-Medikamente 2x am Tag einnehmen. An wievielen Tagen im Monat würden Sie die Medikamente nicht einnehmen? 0 Tage 1-3 Tage 4-7 Tage 8-14 Tage Tage mehr als 21 Tage c)... Sie sollen Ihre HIV-Medikamente 3x am Tag einnehmen. An wievielen Tagen im Monat würden Sie die Medikamente nicht einnehmen? 0 Tage 1-3 Tage 4-7 Tage 8-14 Tage Tage mehr als 21 Tage 2. Was wäre wichtig, damit Sie ihre Tabletten regelmäßig einnehmen? a) möglichst wenig Tabletten pro Einnahmezeitpunkt b) möglichst wenige Einnahmezeitpunkte pro Tag c) möglichst kleine Tabletten d) guter bzw. neutraler Geschmack der Tabletten e) gute Gleitfähigkeit der Tabletten beim Schlucken Seite 3/6

4 f) Unabhängigkeit der Tabletteneinnahme von Nahrungsaufnahme g) möglichst wenig Nebenwirkungen h) Sonstiges: 3. Wieviele (einzelne) Tabletten sollen Sie zur Zeit zur Behandlung der HIV-Infektion pro Tag einnehmen? (Hierzu gehören derzeit: Aptivus, Atripla, Celsentri, Combivir, Crixivan, Edurant, Efavirenz, Emtriva, Epivir, Eviplera, Fuzeon, Intelence, Invirase, Isentress, Kaletra, Kivexa, Lamivudin, Lamivudin/Zidovudin, Nevirapin, Norvir, Prezista, Retrovir, Reyataz, Stribild, Sustiva, Telzir, Tivicay, Triumeq, Trizivir, Truvada, Tybost, Videx, Viracept, Viramune, Viread, Zerit, Ziagen, Zidovudin) Anzahl der Tabletten: 4. Wieviele sonstige Tabletten (andere als unter 3. genannt) sollen Sie noch zusätzlich pro Tag einnehmen? Anzahl der Tabletten (Ampullen): 5. Fühlen Sie sich durch die Einnahme der Medikamente belastet? ja eher ja eher nein nein 6. Müssen Sie Ihre Medikamente zeitweise heimlich einnehmen? ja eher ja eher nein nein Seite 4/6

5 Die nachfolgenden Fragen 8-10 betreffen die zurückliegende Woche 7. Wieviele Tabletten der HIV-Medikamente haben Sie während der letzten Woche nicht genommen? Zahl der Tabletten: 8. Wieviele Tabletten haben Sie in der letzten Woche nicht zu den empfohlenen Zeiten (z.b. alle 8 Stunden oder alle 12 Stunden) genommen (gemeint sind Abweichungen von mehr als 2 Stunden)? Zahl der Tabletten: 9. An wievielen Tagen der zurückliegenden Woche haben Sie nicht alle HIV-Medikamente eingenommen? Zahl der Tage: Die Frage 10 müssen Sie nur beantworten, wenn Sie in der letzten Woche nicht alle HIV- Medikamente eingenommen haben bzw. nicht so, wie es Ihnen von ihrem Arzt/Ärztin empfohlen wurde. 10. Was waren die Gründe dafür, dass Sie die Tabletten nicht wie von ihrem Arzt/Ärztin empfohlen, genommen haben? a) Zweifel an der Notwendigkeit der Medikamenteneinnahme b) Zweifel an der Notwendigkeit einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme c) Vom Arzt/Ärztin nicht ausreichend über mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt d) Einnahme vergessen, obwohl Medikamente erreichbar bzw. vorhanden waren Seite 5/6

6 e) Medikamente zu Hause vergessen f) Medikamente nicht eingenommen, um dabei nicht beobachtet zu werden g) Nicht genommen wegen akuter Erkrankung h) Nicht genommen wegen vermuteter Nebenwirkungen Um welche Nebenwirkungen handelte es sich? Übelkeit Erbrechen Durchfall Gefühlsstörungen Kopfschmerzen Sonstige: k) andere Gründe: Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Seite 6/6