Hygienemaßnahmen zur Prävention der Infektion durch Enterokokken mit speziellen Antibiotikaresistenzen DR. MED. UWE LANG

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1 Hygienemaßnahmen zur Prävention der Infektion durch Enterokokken mit speziellen Antibiotikaresistenzen DR. MED. UWE LANG

2 Epidemiologie

3 Patienten Identifizierte Patienten (klinische Materialien) nur Krankenhäuser, die ununterbrochen einsenden MRSA 3/4MRGN* VRE Trend MRSA Trend MRGN Trend VRE * E. coli u. Klebsiella spp

4 VRE-Nachweise MVZ Labor Münster Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr 2018

5 Übersicht MRE MRSA VRE Kolonisationsort Nase, Rachen, Haut Darm Darm MRGN Enterobacteriaceae Übertragungswahrscheinlichkeit Infektionswahrscheinlichkeit Mittel Hoch Mittel Mittel Niedrig Mittel Verbreitung Med. Einrichtungen Med. Einrichtungen Ambulant Umwelt - Resistenz Monate Monate Stunden bis Tage Sensitivität Screening Hoch Niedrig Niedrig Sanierung möglich Ja Nein Nein

6 Wie häufig ist die Infektion? INFEKTION JE NACH RISIKOGRUPPE BEI BIS 10% DER BESIEDELTEN

7 Maßnahmen

8 Insgesamt 52 Seiten 24 Seiten: Einleitung, Pathogenität, Nosokomiale Infektionen, Risikofaktoren etc. mit Bewertung der Literaturrecherche 4 Seiten: Empfehlungen 11 Seiten: Tabellarische Zusammenfassung von Präventionsbündeln einzelner Studien 2 Seiten: Tabellarischer Vergleich internationaler Empfehlungen zur Prävention von Kolonisation oder Infektion mit VRE 10 Seiten: Literatur (404 Zitate)

9 Mögliche Maßnahmen Aktives Screening Isolierung im Einzelzimmer Über die Basishygiene hinausgehende Verwendung von Kitteln und Handschuhen Verbesserung der Händehygiene Einbeziehung von Patienten in die Hygiene Generelle Dekolonisation (antiseptisches Waschen) Umgebungsdekontamination Antibiotic Stewardship Bündel zur Prävention Device-assoziierter oder Interventions-assoziierter Infektionen Vertikale Maßnahmen Horizontale Maßnahmen

10 Übertragung oder Infektion verhindern - WELCHER ANSATZ IST ZIELFÜHREND?

11 Epidemiologie WIE KANN MAN SCHÜTZEN?

12 Epidemiologie WIE KANN MAN SCHÜTZEN?

13 Epidemiologie WIE KANN MAN SCHÜTZEN?

14 Epidemiologie WIE KANN MAN SCHÜTZEN? Übertragung verhindern Infektion verhindern

15 Präventionsziel Infektionen verhindern KRINKO-VRE 2018 Vorrangiges Ziel der Empfehlungen ist die Prävention von nosokomialen Infektionen durch Enterokokken mit speziellen Antibiotikaresistenzen. Maßnahmen müssen individuell für die einzelnen Einrichtungen ausgewählt werden Voraussetzung: Kenntnisse über die epidemiologische Situation und die eigenen Risikokollektive

16 Regionen/Einrichtungen mit niedriger VRE-Prävalenz - Übertragung verhindern KRINKO-VRE 2018 In Regionen oder Einrichtung mit niedriger VRE-Prävalenz und ohne Auftreten von VRE Infektionen kann die Zielsetzung der hygienischen Maßnahmen die Vermeidung von Transmissionen ausgehend von mit VRE besiedelten Patienten sein. Dann können über die Basishygiene hinausgehende Maßnahmen bei Nachweis einer Kolonisation umgesetzt werden. Die Zielsetzung der Maßnahmen sollte interdisziplinär abgestimmt werden.

17 Empfehlungen für die Umsetzung MIT BEISPIEL AUS EINER KLINIK

18 Hinweis Im folgenden werden die Empfehlungen der KRINKO im Originaltext vorgestellt und anhand eines Beispielkrankenhauses die mögliche Umsetzung vorgestellt. Die Daten des Beispielkrankhauses stammen aus einer realen Klinik, wurden jedoch anonymisiert. Die für das Beispiel beschriebenen Vorgehensweisen zeigen die Möglichkeiten auf, wie die Empfehlungen in diesem Krankenhaus umgesetzt werden könnten. Sie sind in dieser Zusammenstellung nicht verbindlich oder als Umsetzungsvorschrift für die KRINKO Empfehlung zu verstehen.

19 Wie kann die Empfehlung umgesetzt werden? BEISPIELKLINIK 220 BETTEN Abteilungen Betten Chirurgie 70 Innere Medizin 90 Gynäkologie und Geburtshilfe 25 Urologie 35 ITS 8 Anzahl Stationen 9

20 5.1 Erkennen, Erfassung und Bewertung von Infektionen durch Enterokokken KRINKO-VRE 2018 Risikopopulationen für Infektionen durch Enterokokken im eigenen Patientengut können durch Infektionssurveillance auch unabhängig von speziellen Antibiotikaresistenzen erkannt werden. Die Kommission empfiehlt in Zusammenarbeit von Klinikern, Krankenhaushygienikern und Mikrobiologen Art und Umfang der Enterokokkendiagnostik abzustimmen. die Patientenpopulationen oder Behandlungsgruppen zu identifizieren, in denen therapiebedürftige Infektionen durch E. faecium (unabhängig von der Antibiotikaresistenz) auftreten. neben der Surveillance antibiotikaresistenter Enterokokken entsprechend 23 IfSG eine kontinuierliche Bewertung der Häufigkeit von Infektionen durch E. faecium, die antibiotischer Therapie bedürfen, unabhängig von der Antibiotikaresistenz durchzuführen (z. B. durch Bewertung von Erregerstatistiken aus Blutkulturen).

21 Infektionen durch E. faecium, die antibiotischer Therapie bedürfen WAS SIND E. FAECIUM INFEKTIONEN, DIE ANTIBIOTISCHER THERAPIE BEDÜRFEN? Infektionen durch E. faecium als alleinigem Erreger oder polymikrobiellen Infektionen mit Beteiligung von E. faecium, bei denen E. faecium bewusst in die antibiotische Therapie einbezogen wurde Sehr wahrscheinlich Sepsis Endokarditis Ggf. Tiefe Wundinfektionen Komplizierte Harnweginfektionen In der Regel nicht Unkomplizierte Harnweginfektionen Respiratorische Infektionen Oberflächliche Wundinfektionen

22 Beispielklinik 220 Betten ERREGER - MATERIAL - FACHBEREICH FÜR ERREGERGRUPPE ENTEROCOCCUS FAECIUM ZEITRAUM: BIS Erreger-Gruppe / Materialien Gesamt Wunden Blutkultur- Flaschen Punktate Urin Innere Abteilung Intensiv Station Interdis Chirurg. Abteilung Urolog. Abteilung 3 3 Gynäk. Abteilung Gesamt

23 Beispielklinik 220 Betten ERREGER - MATERIAL - FACHBEREICH FÜR ERREGERGRUPPE VRE ZEITRAUM: BIS Erreger-Gruppe / Materialien VRE Wunden Blutkultur- Flaschen Punktate Urin Innere Abteilung Intensiv Station Interdis Chirurg. Abteilung Urolog. Abteilung 1 1 Gynäk. Abteilung 0 Gesamt

24 Beispielklinik 220 Betten RISIKOBEWERTUNG Risikopopulationen werden behandelt: Innere Medizin Chirurgie ITS Besonderes Augenmerk gilt Wunden (inklusive Punktaten) Operatives Risikokollektiv? Bakteriämien ZVK-Träger als Risikokollektiv?

25 5.2 Empfehlungen zur Prävention von Infektionen durch VRE MAßNAHMEN BEI AUFTRETEN EINER ODER MEHRERER ANTIBIOTISCH- THERAPIEBEDÜRFTIGER INFEKTIONEN IN POPULATIONEN MIT KOLONISIERTEN PATIENTEN Die Kommission empfiehlt Basishygiene, Bündeln zur Prävention Device-assoziierter Infektionen und Antibiotic Stewardship- Programmen zu überprüfen und bei ungenügender Compliance Maßnahmen zu deren Verbesserung zu ergreifen (Kat. IV). die Einführung, Schulung und Umsetzung eines Maßnahmenbündels, bestehend aus einer Auswahl (mindestens 2) der folgenden Komponenten (Beispiele für Maßnahmenbündel siehe Kapitel 3) (Kat. II): Screening Isolierung Antiseptisches Waschen Einbeziehung der Patienten in Hygienemaßnahmen Intensivierte Reinigung und Desinfektion der Umgebung

26 5.3.1 Screening MAßNAHMENBÜNDEL Die Kommission empfiehlt Wenn Screening als Bestandteil eines Maßnahmenbündels ausgewählt wurde ein aktives VRE-Screening auf Risikopopulationen zu fokussieren (Kat. II). ggf. zusätzlich zum aktiven Screening das passive Screening aus Stuhlproben durchzuführen, die zur C. difficile-diagnostik eingesandt werden (Kat. II). als Untersuchungsmaterial für das Screening Stuhlproben oder Rektalabstriche zu verwenden (Kat. II). zum sicheren Ausschluss einer neu erworbenen Besiedelung mindestens drei Proben an verschiedenen Tagen im Zeitraum von mindestens einer Woche (z. B. Tag 2, 5 und 7) zu entnehmen (Kat. II). zum Ausschluss einer fortbestehenden Besiedelung mindestens drei Proben an verschiedenen Tagen zu entnehmen (Kat. II). Aufgrund der langdauernden Besiedelung sollen längere Zeiten (z. B. eine Woche) zwischen den Kontrollabstrichen bevorzugt werden (Kat. II).

27 5.3.2 Isolierung MAßNAHMENBÜNDEL Die Kommission empfiehlt Wenn Isolierung als Bestandteil eines Maßnahmenbündels ausgewählt wurde für die Isolierung von VRE-Trägern Zimmer mit eigener Nasszelle zu verwenden (Kat. II). eine Einzelunterbringung oder eine Unterbringung in einer Kohorte (Kat. II). Ob eine gemeinsame Kohortierung von VanA- und VanB-Trägern möglich ist, ist ungeklärt (Kat. III). keine Kohortierung von VRE-Patienten mit MRSA- Patienten oder mit anderen MRE Patienten (Kat. IB). je nach Risikobewertung die Isolierung aller VRE-Träger oder die Isolierung von VRE-Trägern mit erhöhtem Risiko für eine Umgebungskontamination (z. B. ungenügende Compliance mit hygienischen Maßnahmen, akute Diarrhöen, Stuhlinkontinenz) (Kat. II). die Verwendung von Schutzkitteln und Handschuhen bei jedem Patientenkontakt (Kat. II).

28 5.3.3 Antiseptisches Waschen MAßNAHMENBÜNDEL Die Kommission empfiehlt Wenn antiseptisches Waschen als Bestandteil eines Maßnahmenbündels ausgewählt wurde antiseptische Waschungen zur Prävention von VRE-Infektionen auf Patientenpopulationen mit höherer ZVK- Anwendungsrate zu beschränken, weil bisherige Studien bevorzugt in Patientenpopulationen durchgeführt wurden, in denen ein hoher Patientenanteil einen ZVK hatte (Kat. IB). die Waschung mit chlorhexidinhaltigen Antiseptika ( 2 % Chlorhexidingluconat) unter Beachtung der Nebenwirkungen durchzuführen (Kat. IB), für andere Antiseptika ist die Datenlage nicht ausreichend, so dass über deren Einsatz lokal nach Risikobewertung entschieden werden muss (Kat. III).

29 5.3.4 Einbeziehung der Patienten in Hygienemaßnahmen MAßNAHMENBÜNDEL Die Kommission empfiehlt Wenn die Einbeziehung von Patienten als Bestandteil eines Maßnahmenbündels ausgewählt wurde Schulung der Patienten und ggf. stichprobenartige Beobachtung der Händedesinfektion der Patienten, z. B. nach dem Toilettengang, vor der Nahrungsaufnahme und Medikamenteneinnahme (Kat. II). Einbeziehung der Patienten in Maßnahmen zur Reduktion der Kontamination in Sanitärräumen (Kat. II).

30 5.3.5 Intensivierte Reinigung und Desinfektion der Umgebung MAßNAHMENBÜNDEL Die Kommission empfiehlt Wenn intensivierte Reinigung und Desinfektion als Bestandteil eines Maßnahmenbündels ausgewählt wurde eine mindestens tägliche Desinfektion der Patientenumgebung mit geprüft wirksamen Flächendesinfektionsmitteln (Kat. II). die Anpassung des Personalschlüssels des mit der Reinigung und Flächendesinfektion beauftragten Personals an erhöhte Anforderungen (Kat. II). die gezielte und wiederholte Schulung des Reinigungspersonals (Kat. II). eine regelmäßige Überprüfung der Qualität der desinfizierenden Reinigung (Kat. II). den Einsatz von Raumverneblern zusätzlich zur Schlussdesinfektion nur nach individueller Kosten-Nutzen- Analyse zu erwägen, da hierfür noch keine ausreichenden Daten vorliegen (Kat. III).

31 5.4 Weitere Maßnahmen zur Prävention von VRE-Infektionen oder Transmissionen Antibiotic Stewardship-Programme Die Kommission empfiehlt die Ausrichtung des ABS-Programms auf Prävention von VRE-Infektionen z. B. durch Reduktion des Vancomycin-Verbrauchs und weiterer Enterokokken-selektionierender Antibiotika wie Cephalosporine und Clindamycin nach lokalen Gegebenheiten zu entscheiden, da die Wirksamkeit eines auf VRE ausgerichteten ABS ungeklärt ist (Kat. III).

32 Maßnahmen / Bündel - Innere Medizin BEISPIELKLINIK 220 BETTEN VRE Maßnahmen pro contra Überlegung Screening Isolierung Ermöglicht gezielte Maßnahmen Unterbricht Übertragung von Patient zu Patient Information über Epidemiologie (Last von außen) Reduktion der Maßnahme auf Risikopatienten (Durchfall oder eingeschränkter Compliance) Antiseptisches Waschen Wenige Patienten mit ZVK Maßnahme gezielt anwenden? Einbeziehung der Patienten in Hygienemaßnahmen Reduziert Übertragung von Patient zu Patient Intensivierte Reinigung und Desinfektion der Umgebung Unterbindet nicht die Übertragung von Person zu Person Anwenden als Schlussdesinfektion?

33 Maßnahmen / Bündel - Innere Medizin BEISPIELKLINIK 220 BETTEN VRE Maßnahmen Screening Isolierung Antiseptisches Waschen Einbeziehung der Patienten in Hygienemaßnahmen Intensivierte Reinigung und Desinfektion der Umgebung pro contra Überlegung Umsetzung Ermöglicht gezielte Maßnahmen Unterbricht Übertragung von Patient zu Patient Reduziert Übertragung von Patient zu Patient Wenige Patienten mit ZVK Unterbindet nicht die Übertragung von Person zu Person Information über Epidemiologie (Last von außen) Reduktion der Maßnahme auf Risikopatienten (Durchfall oder eingeschränkter Compliance) Maßnahme gezielt anwenden? Anwenden als Schlussdesinfektion? Ja Ja Risikopatienten Nein Ja Ja Schlussdesinfektion

34 Maßnahmen / Bündel - ITS BEISPIELKLINIK 220 BETTEN VRE Maßnahmen Screening Isolierung Antiseptisches Waschen Einbeziehung der Patienten in Hygienemaßnahmen Intensivierte Reinigung und Desinfektion der Umgebung pro contra Überlegung Hohe Anzahl Patienten mit ZVK Könnte höhere Effizienz haben Hätte wenig Konsequenzen Keine Übertragung direkt von Person zu Person Nicht möglich Compliance Personal? Schulung Personal und Barrierepflege für alle Patienten

35 Maßnahmen / Bündel - ITS BEISPIELKLINIK 220 BETTEN VRE Maßnahmen ITS Screening Isolierung Antiseptisches Waschen Einbeziehung der Patienten in Hygienemaßnahmen Intensivierte Reinigung und Desinfektion der Umgebung pro contra Überlegung Umsetzung Hohe Anzahl Patienten mit ZVK Könnte höhere Effizienz haben Hätte wenig Konsequenzen Keine Übertragung direkt von Person zu Person Nicht möglich Compliance Personal? Schulung Personal und Barrierepflege für alle Patienten Nein Ja Barrierepflege Ja o Ja

36 Notwendige Festlegungen

37 Maßnahmen / Bündel - Innere Medizin BÜNDEL VRE MAßNAHMEN Maßnahme Notwendige Festlegungen Beschluss Umsetzung aktives VRE-Screening von Risikopopulationen Isolierung von VRE- Trägern mit erhöhtem Risiko für eine Umgebungskontamination Wer screent wo Beschränkung auf Patienten einer Abteilung möglich Schulung der Patienten Wie soll geschult werden (Materialien) Durch wen Hygienekommission Schulung Wer entscheidet über Isolierung Schulung Schulung Reinigung Wer führt die Desinfektion durch Nach welchen Patienten Wie soll geschult werden (Materialien) durch wen Qualitätskontrolle Schlussdesinfektion Wer führt die Kontrollen durch Wie wird kontrolliert (Methode / Frequenz) Wie wird zurück gemeldet Ggf. Erstellung der Materialien, Train the Trainer? Schulung Beschaffung von Materialien Einführung der Kontrollen

38 Maßnahmen / Bündel - ITS BÜNDEL VRE MAßNAHMEN Maßnahme Notwendige Festlegungen Beschluss Umsetzung Verwendung von Schutzkitteln und Handschuhen bei jedem Patientenkontakt Welche Schutzkleidung Definition des Patientenkontaktes antiseptische Waschungen Welches Antiseptikum, wie angewandt eine Desinfektion der Patientenumgebung 2x täglich Umfang der Desinfektion Personalbedarf bestimmen Schulung Reinigung Wer führt die Desinfektion durch Nach welchen Patienten Wie soll geschult werden (Materialien) durch wen Qualitätskontrolle Schlussdesinfektion Wer führt die Kontrollen durch Wie wird kontrolliert (Methode / Frequenz) Wie wird zurück gemeldet Hygienekommission Beschaffung von Materialien und Schulung Beschaffung von Materialien und Schulung Leistungsverzeichnis ändern, Personal einstellen Schulung Beschaffung von Materialien Einführung der Kontrollen

39 5.2 Empfehlungen zur Prävention von Infektionen durch VRE WERDEN DIE ZIELE ERREICHT? Die Kommission empfiehlt die Effizienz des Maßnahmenbündels anhand festzulegender geeigneter Zielgrößen (z. B. zu unterschreitende Inzidenzdichte von VRE-Infektionen) mindestens durch Fortführung der Surveillance regelmäßig zu überprüfen (Kat. IV). Hierbei sollen die Zielgrößen bevorzugt auf eine Reduktion der Infektionen und nicht auf einen Erhalt des Status quo ausgelegt werden. bei Überschreiten der Zielwerte das Maßnahmenbündel zu überprüfen und ggf. zu erweitern (Kat. II). bei langfristiger Einhaltung der Zielgröße das Maßnahmenbündel weiter beizubehalten und die Surveillance fortzuführen und bei fehlendem Auftreten von nosokomialen antibiotisch-therapiebedürftigen VRE-Infektionen über längere Zeiträume (z.b. mehr als ein Jahr) das Maßnahmenbündel schrittweise zu reduzieren (Kat. II).

40 Beispielklinik 220 Betten MAßNAHMEN / BÜNDEL Geeignete Zielgrößen Anzahl nosokomialer VRE Nachweise in BK und Wunden / Jahr und Station Fachbereich / Intervall Jan 17 Feb 17 Mrz 17 Innere Abteilung Blutkulturen Apr 17 Mai 17 Jun 17 Wunden ITS Interdis. Blutkulturen 1 Einfach zu erfassen Wunden Warngrenzen können festgelegt werden, z.b. Innere Medizin: 2 Nachweise innerhalb von 4 Wochen ITS: 2 Nachweise pro Quartal Ziele: Weniger als 2 positive nosokomiale Blutkulturen mit VRE / Jahr Maximal 1 nosokomialer VRE / Quartal Jul 17 Aug 17 Sep 17 Okt 17 Nov 17 Dez 17

41 Beispielklinik 220 Betten MAßNAHMEN / BÜNDEL Geeignete Zielgrößen Anzahl nosokomialer VRE Nachweise in BK und Wunden / Jahr und Station Raten, z.b.: Nosokomiale VRE Infektionen / 100 Patienten (Aufnahmen oder Fälle) Nosokomiale VRE Infektionen / 1000 Patiententage VRE Bakteriämien pro 1000 Kathetertagen VRE Wundinfektionen pro 100 abdominelle Operationen Achtung: Definition der Infektionen Problem der kleinen Zahlen und deren Abweichungen

42 Beispielklinik 220 Betten MAßNAHMEN / BÜNDEL Ausblick Ergebnisse 2018 Fachbereich / Intervall Jan 18 Feb 18 Mrz 18 Apr 18 Mai 18 Jun 18 Jul 18 Aug 18 Sep 18 Okt 18 Nov 18 Dez 18 Innere Abteilung Blutkulturen 1 Wunden 1 1 ITS Interdis. Blutkulturen Wunden 1

43 Zusammenfassung In Deutschland verzeichnen wir derzeit eine deutliche Zunahme von Infektionen mit VRE. Auf Grund der speziellen Eigenschaften von VRE empfiehlt die KRINKO Maßnahmen in Abhängigkeit von der Risikobewertung Neben der Basishygiene können die folgenden Maßnahmen zur Prävention eingesetzt werden: Aktives Screening Isolierung (Einzelzimmer / Kohorte) aller Träger oder Träger mit erhöhtem Streurisiko Antiseptisches Waschen aller Patienten oder ggf. aller Träger Einbeziehung der Patienten in die Händehygiene und engmaschige Compliance- Beobachtungen von Patienten und Personal Intensivierte Reinigung / Dekontamination der Umgebung

44 Zusammenfassung Die Maßnahmen sollen da fokussiert werden, wo Patienten Infektionen erleiden

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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