MRE in Krankenhaus und Pflegeheim. Dr. J. Woidich, MBA Helmut-G.-Walther-Klinikum Lichtenfels Krankenhaushygiene und QM

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1 MRE in Krankenhaus und Pflegeheim Dr. J. Woidich, MBA Helmut-G.-Walther-Klinikum Lichtenfels Krankenhaushygiene und QM

2 Früher: Sektorentrennung Krankenhaus Rehaklinik Ambulante Versorgung Pflegeheim Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 2

3 Heute: jeder macht ein bisschen alles Krankenhaus Akutreha Rehaklinik MVZ Bereitschaftspraxis Ambulante Reha Langzeitbeatmung Im Pflegeheim Ambulante Versorgung Kassenarzt im Pflegeheim Pflegeheim Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 3

4 KRINKO-Empfehlungen für Bereiche Infektionsprävention in Heimen: Pflegeheime 2005 MRGN-Empfehlungen: Krankenhäuser 2012 Diese Empfehlung richtet sich primär an die Träger und Mitarbeiter von Krankenhäusern Aber Zusatz für Heime: Aufgrund der Eigenschaften der gramnegativen Stäbchen sollten die Maßnahmen in Heimen jedoch nicht über die Maßnahmen, die für MRSA-positive Bewohner festgelegt sind, hinausgehen Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 4

5 Neuere KRINKO-Empfehlungen Geltungsbereich: in der Regel der gesamte Bereich des Gesundheitswesens Unterscheidungen zwischen allgemein gültigen Empfehlungen und solchen für bestimmte Bereiche erfolgen im Text Ärztliche Risikoabwägung steht im Vordergrund Basishygiene: Zentrale Bedeutung für alle Bereiche Bündelstrategien zur Vermeidung der Übertragung Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 5

6 Neuere KRINKO-Empfehlungen Beispiel: Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten (KRINKO ) Die Empfehlungen richten sich vor allem an Beschäftigte und verantwortliche Leitungen von medizinischen Einrichtungen und Krankenhäusern, Heimen und Betreuungseinrichtungen, in denen Patienten oder Bewohner untergebracht und gepflegt werden, bei denen akut Infektionserkrankungen auftreten können Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 6

7 Neuere KRINKO-Empfehlungen Beispiel: Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens (KRINKO 2016) Die nachfolgenden Empfehlungen gelten für alle in stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungen sowie in der ambulanten Betreuung pflegebedürftiger Menschen und der pflegerischen Betreuung von Heimbewohnern tätigen Personen, sofern sie in direkten ärztlichen oder pflegerischen Kontakt mit Patienten oder Bewohnern einschließlich der patientennahen Umgebung treten, nach Tätigkeiten mit erhöhtem Kontaminationsrisiko (z.b. Abfallentsorgung, Wechsel der Bettwäsche) oder vor reinen Tätigkeiten (z. B. Bereitstellung von Arzneimitteln, Wäsche u. ä.) Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 7

8 KRINKO-Empfehlungen Krankenhaus Pflegeheim 2016: Ha ndehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens 2015: Infektionspra vention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten 2015: Pra vention und Kontrolle Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen 2014: MRSA-Richtlinie (Empfehlungen zur Pra vention und Kontrolle von Methicillin- resistenten Staphylococcus aureus Sta mmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen) 2014: MRGN-Richtlinie Erga nzung 2012: MRGN-Richtlinie (Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Sta bchen) Aufgrund der Eigenschaften der gramnegativen Sta bchen sollten die Maßnahmen in Heimen jedoch nicht über die Maßnahmen, die für MRSA-positive Bewohner festgelegt sind, hinausgehen. 2012: Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten 2011: Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen 2005: Infektionspra vention in Heimen 2004: Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen 2002: Ausbruchmanagement und strukturiertes Vorgehen bei geha uftem Auftreten nosokomialer Infektionen Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 8

9 Heute: Risikoabwägung Hoch Risiko Niedrig Stationäre Behandlung Risikobereich Stationäre Behandlung Normaler Stationsbetrieb Rehabereich oder Pflegeheim oder Ambulant Pflegeheim mit vorwiegend sozialer Betreuung Isolierung MRE-Patient kaum Einschränkungen Patient schwer krank Patient Stationär krank Patient in Reha oder dauerhaft Pflegebedürftig Bewohner somatisch gesund, aber kognitive Einschränkung stark infektgefährdet Patienten / Bewohner kaum infektgefährdet Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 9

10 Heute: Risikoabwägung Hoch Risiko Niedrig Welche Keime kommen vor? Erregerebene Erregerstatistik (Screening) / Resistenzstatistik / Umgebungsuntersuchungen (Wasser) Was ist unsere Tätigkeit? Einrichtungsebene Struktur der Einrichtung: ITS/Onkologie/OP/Endoskopie/Herzkatheter/Reha/Pflegeheim Wie krank bin ich? Patientenebene / Bewohnerebene Diabetes / Dialyse / Chronische Wunden / Katheter Werde ich mich hier anstecken? Mitpatient / Mitbewohner Dauer des Kontakts / Hautbarriere / Katheter / Bett und Bad Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 10

11 Hygienemaßnahmen Hoch Risiko Niedrig Spezielle Maßnahmenbündel z.b. ITS, Onkologie, Knochenmarktransplantation Desinfizierende Waschungen Feuchttücher als Einmalprodukt Maßnahmenbündel bei mittlerem Risiko z.b. stationärer Krankenhaus- oder Rehabereich Spezielle Desinfektionsmittel (Clostridien, Noroviren, TBC) Isolierungsmaßnahmen für bestimmte Erreger (MRSA/MRGN) Surveillance (KISS-Module) Basishygiene (KRINKO 2015) Händehygiene / Barrieremaßnahmen / Flächendesinfektion Aufbereitung von Medizinprodukten / Abfallentsorgung Bettenhygiene und Bettwäsche / Wäscheentsorgung Patienten und Personal Umgang mit Geschirr / Aufklärung und Schulung Patienten und Besucher / Unterbringung (Einzelzimmer) Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 11

12 Isolierung Isolierzimmer Zur Einzelunterbringung geeignet (Größe!) Eigenes Bad Eigene Toilette mit entsprechenden Händedesinfektionsmittelspendern Ausreichend groß dimensionierter Eingangsbereich, in dem Schutzkleidung so abgelegt und vor Verlassen des Zimmers entsorgt werden kann, dass es nicht zur Kontamination kommt Der Patient darf dieses Zimmer nur nach Rücksprache mit dem Personal verlassen Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 12

13 Isolierung im Isolierzimmer mit Vorraum Indikation für Isolierung im Isolierzimmer mit Vorraum: aerogener Übertragungsweg Masern Windpocken multiresistente Tuberkulose Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 13

14 MRSA Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 14

15 MRSA KRINKO 2014: Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin- resistenten Staphylococcus aureus Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen Prävalenz im KH 1/100 Patientenaufnahmen (MRSA-KISS 2015) Prävalenz in Langzeitpflege unterschiedlich (Screening?) 1,1/100 Bewohner (Heidelberg 2000) 9,2/100 Bewohner (Frankfurt 2012) Übertragung im Haushalt Pflegeheim ca. 50% der Haushalts-Kontaktpersonen von Indexpatienten werden im Verlauf MRSA-positiv Die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung steigt mit der Dauer und Häufigkeit engen Körperkontakts sowie Zusammenleben mit einem MRSA- Träger Teilen von Bett und Bad Bewohner in Mehrbettzimmer?? Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 15

16 VRE Vancomycin Resistente Enterokokken Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 16

17 VRE Im Wesentlichen Vorgehensweise wie bei MRSA Bei Besiedlung individuelle Risikoabwägung KRINKO: Keine Empfehlung zu VRE Konsensuskonferenz Baden-Württemberg 2006 H. von Baum*, M. Dettenkofer, A.-M. Fahr, P. Heeg, C. Wendt:Konsensusempfehlung Baden- Württemberg: Umgang mit Patienten mit Glykopeptid-resistenten Enterokokken (GRE) / Vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) Epidemiologisches Bulletin: 40/2015 Eigenschaften, Häufigkeit und Verbreitung Vancomycin-resistenter Enterokokken (VRE) in Deutschland Fast ausschließlich Enterokokkus faecium Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 17

18 MRGN E. Coli Blutagar Klebsiella CLED-Agar Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 18

19 MRGN Bakterien und Bakteriengruppen Mehrere Spezies werden unter MRGN zusammengefasst Enterobakterien Escherichia coli Klebsiella (Klebsiella pneumoniae) Enterobacter (Enterobacter cloacae) Andere Enterobakterien (Proteus, Serratia, Morganella, Citrobacter) Nonfermenter (anspruchslos, Umwelt- und Nasskeime) Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) Acinetobacter (Acinetobacter baumannii) Nicht in MRGN-Richtlinie enthalten Stenotrophomonas maltophilia: Immunsupprimierte, Zystische Fibrose (Mukoviszidose): Basishygiene ausreichend Burkholderia cepacia: Mukoviszidose-Empfehlungen Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 19

20 MRGN Isolierung im Krankenhaus Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 20

21 MRGN - Rehaklinik Bereich mit krankenhausähnlicher Versorgung Isolierung wie in MRGN-Empfehlung beschrieben ITS/Normalstation Bereich ähnlich wie Pflegeheim Isolierung wie bei MRSA Immer auch individuelle Risikoabwägung erforderlich Hoch Risiko Niedrig Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 21

22 Isolierung wie bei MRSA MRGN - Pflegeheim Aufgrund der Eigenschaften der gramnegativen Stäbchen sollten die Maßnahmen in Heimen jedoch nicht über die Maßnahmen, die für MRSA-positive Bewohner festgelegt sind, hinausgehen. Immer auch individuelle Risikoabwägung erforderlich Hoch Risiko Niedrig Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 22

23 Zusammenfassend MRE Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 23

24 MRE - Unterbringung im Krankenhaus Intensivstation: Isolierzimmer MRSA 3 und 4 MRGN VRE Normalstation: Isolierzimmer MRSA 4 MRGN 3 MRGN VRE Nach KRINKO keine Isolierung erforderlich, aber Einzelzimmer nach Risikoabwägung durch Hygiene (Eigene Toilette/Bad) Individuelle Risikoabwägung sollte erfolgen Hoch Risiko Niedrig Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 24

25 MRE - Unterbringung in Reha-Klinik Intensivstation: Isolierzimmer MRSA 3 und 4 MRGN VRE Normalstation: Isolierzimmer oder Einzelzimmer MRSA 4 MRGN 3 MRGN VRE Nach KRINKO keine Isolierung erforderlich, aber Einzelzimmer nach Risikoabwägung durch Hygiene (Eigene Toilette/Bad) Individuelle Risikoabwägung sollte erfolgen Hoch Risiko Niedrig Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 25

26 MRE - Unterbringung im Pflegeheim MRSA, VRE oder 4MRGN bei pflegerischer Betreuung und/oder schlechter Compliance Einzelzimmer Barrieremaßnahmen je nach Ausmaß der Pflegebedürftigkeit Hinweis für Besucher (Schild, Merkblatt) MRSA, VRE oder 4MRGN bei sozialer Betreuung und guter Compliance: keine Einschränkung der persönlichen Bewegungsfreiheit Mehrbettzimmer nicht anzuraten (gleiches Bad/Toilette) Möglichkeit der Händedesinfektion im Zimmer Hinweis für Besucher (Schild, Merkblatt) 3MRGN Keine über die Basishygiene hinausgehenden Maßnahmen erforderlich Individuelle Risikoabwägung sollte erfolgen Hoch Risiko Niedrig Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 26

27 Fazit Festlegen der allgemeinen Regelungen im Umgang mit MRE auf Einrichtungsebene Erstellen von Informationsmaterialien für Patienten, Bewohner und Besucher Festlegen der Maßnahmenbündel im Einzelfall für jeden Patienten/Bewohner individuell Ärztliche Risikoanalyse Einstufung der Einrichtung Festlegen von Risikobereichen innerhalb der Einrichtung Maßnahmenbündel im Einzelfall Der Keim bestimmt die Isolierung nicht allein, wichtiger sind Umfeld, sozialer Kontakt und Compliance Hoch Risiko Niedrig Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 27

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dr. J. Woidich, MRE in Krankenhaus und Pflegeheim 28