Medikamente im Alter

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1 Medikamente im Alter Polypharmazie und Psychopharmaka Ein Überblick Dr. med. Christoph Mai Chefarzt Fachkliniken Nordfriesland ggmbh Krankenhausweg Bredstedt

2 Medikamente im Alter: Wo liegt das Problem? Werder und Preskorn (2003): Die Personen >= 65 Jahre sind in den USA ca. 15% der Bevölkerung: Sie erhalten 33% der verschriebenen Medikamente Kosten: ca. 3 Milliarden US-Dollar jährlich Sie kaufen zusätzlich 40% der nicht- verschreibungspflichtigen Medikamente Die durchschnittliche Anzahl der verschriebenen Medikamente ist 3-5 pro Person Nicht gezählt dabei sind nicht verschreibungspflichtige Medikamente oder Kräuterzubereitungen Prävalenz der Polypharmazie (d.h. >= 5 verschreibungspfl. Medikamente gleichzeitig) in den USA: ca. 7%

3 Medikamente im Alter: Wo liegt das Problem? Polypharmazie bei >= 65 Jährigen (>= 5 verschreibungspflichtige Medikamente): Nach Analyse von Patienten-Datenbanken: Veehof et al. 2000: Jörgensen et al. 2001: Kaufmann et al. 2002: Hansen et al. 2008: 4%, n=1544 (Niederlande) (69%: 2-4 Medikamente) 39%, n=4642 (Schweden) 23% der Frauen: >= 5 Medikamente (USA) 12% der Frauen: >= 10 Medikamente 29,8% >= 5 Medikamente (Deutschland) 4,2 % >= 9 Medikamente

4 Medikamente im Alter: Wo liegt das Problem? Der Anteil der über 60-Jährigen in unserer deutschen Gesellschaft liegt bei ca. 25%. Das sind rund 21 Mio. Frauen und Männer. Die Prävalenz der Einnahme von mindestens einem Psychopharmakon oder Schmerzmittel liegt bei > 20%. Das sind rund 4,2 Mio. Frauen und Männer. Die Prävalenz des problematischen Konsums von Medikamenten liegt bei ca. 8%. Das sind rund 1,7 Mio. Frauen und Männer Die Prävalenz der Einnahme von Schlaf- oder Beruhigungsmitteln liegt bei > 5% Das sind rund 1 Mio. Frauen und Männer. Quelle: DHS -

5 Medikamente im Alter: Wo liegt das Problem? Was ist ein problematischer Konsum von Medikamenten? Nach dem Kurzfragebogen für Medikamentengebrauch (KFM) (Watzl et al., 1991): 1. Ohne Medikamente kann ich schlechter schlafen 2. Ich habe mir sicherheitshalber schon einmal einen kleinen Tablettenvorrat angelegt 3. Zeitweilig möchte ich mich von allem zurückziehen 4. Es gibt Situationen, die schaffe ich ohne Medikamente nicht 5. Andere glauben, dass ich Probleme mit Medikamenten habe 6. Die Wirkung meiner Medikamente ist nicht mehr so wie am Anfang 7. Weil ich Schmerzen habe, nehme ich oft Medikamente 8. In Zeiten erhöhter Medikamenteneinnahme habe ich weniger gegessen 9. Ich fühle mich ohne Medikamente nicht wohl 10. Manchmal war ich selbst erstaunt, wie viele Tabletten ich an einem Tag eingenommen habe 11. Mit Medikamenten fühle ich mich oft leistungsfähiger Antwortkategorien: (1) nein, trifft nicht zu; (2) ja, in den letzten 12 Monaten; (3) ja, aber vor mehr als 12 Monaten (Cut off >= 4 positive Antworten)

6 Prävalenzen des problematischen Medikamentengebrauchs in Deutschland nach Altersklasse 15,0% 2000: Abhängigkeit nach DSM-IV 2000: Medikamente, problem. Gebrauch (nach KFM>=4 Punkte) 2006: Medikamente, problem. Gebrauch (nach KFM>=4 Punkte) 12,0% 9,0% ergänzt: nach Angaben der DHS (2010) 6,0% 3,0%? 0,0% >=60 Altersklasse Quelle: Kraus et al. Epidemiologischer Suchtsurvey 2000 und 2006, KFM= Kurzfragebogen zum Medikamentengebrauch

7 Medikamente im Alter: Risiken Larsen und Martin (1999): 20-25% aller Krankenhauseinweisungen in den USA bei den >=65 Jährigen sind auf unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten zurückzuführen Loya et al. (2009): 46,2% der >=65 Jährigen nehmen Medikamentenkombinationen, die unerwünscht interagieren Hartikainen et al. (2007): Erhöhtes Risiko für Stürze und Knochenbrüche durch Benzodiazepine, Antidepressiva und Antipsychotika in >=60 Jährigen Haefeli (2005): Häufige Nebenwirkungen bei >=65 Jährigen: Blutdruckschwankungen, Schwindel, Verwirrungszustände, Obstipation, Blutzuckerschwankungen, Arrhythmien u.a.m. Hansen et a. (2008): 4,2% von n=1427 von >65 Jährigen erhalten >=9 Medikamente, dabei im Durchschnitt 2,2 schwere oder mittelschwere Wechselwirkungen pro Person.

8 Medikamente im Alter: Risiken Veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik durch das Alter: Gefahr von Überdosierungen bei Verringerung der Leber- und Nierenfunktion. Beschrieben in Studien wird meist: Deutlich weniger Wirkstoff ist für denselben Effekt erforderlich (längerer Verbleib der Wirkstoffe im Körper). Interaktionen mehrerer Wirkstoffe Unerwünschte Nebenwirkungen Gefahr der Abhängigkeit, auch der nicht bewussten Abhängigkeit, Gefahr des unbeabsichtigten Entzugs Sturz- und Frakturgefahr, insbes. bei Psychopharmaka

9 Exkurs Psychopharmaka Was sind Psychopharmaka? Psychopharmaka ist eine Sammelbezeichnung für chemisch verschiedenartige Arzneimittel, die die Aktivität des Zentralnervensystems beeinflussen und auf psychische Funktionen wie Stimmung, Affektivität und Emotionalität wirken. Es werden folgende Gruppen von Psychopharmaka unterschieden: Antidepressiva Neuroleptika Schlafmittel und Beruhigungsmittel Sonstige (z.b. Phasenprophylaktika, Mittel zur Suchtbehandlung, Antidementiva, Stimulanzien)

10 Exkurs Psychopharmaka Antidepressiva wirksam gegen Depressionen, Angst-, Zwangs- und Essstörungen sowie gegen Schmerzen (kombinierte Schmerztherapie): 1. Substanzen mit eher stimulierender Wirkung: Trizyklische Antidepressiva (TZA): z.b. Desipramin (Pertofran ), Nortriptylin (Nortrilen ),Imipramin (Tofranil ), Clomipramin (Anafranil ) Neuere Antidepressiva (SSRI = Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer u. a.): z.b. Fluoxetin (Fluctin ), Fluvoxamin (Fevarin ),Paroxetin (Seroxat /Tagonis ), Citalopram (Cipramil ), Venlafaxin (Trevilor ), Duloxetin (Cymbalta ), Bupropion (Elontril ) MAO-Hemmer: Moclobemid (Aurorix )

11 Exkurs Psychopharmaka Antidepressiva wirksam gegen Depressionen, Angst-, Zwangs- und Essstörungen sowie gegen Schmerzen (kombinierte Schmerztherapie): 2. Substanzen mit dämpfender Wirkung: Trizyklische Antidepressiva (TZA): Amitriptylin (Saroten ), Amitriptylinoxid (Equilibrin ), Doxepin (Aponal ) Andere klassische Antidepressiva: z.b. Maprotilin (Ludiomil ), Mianserin (Tolvin ) Neuere Antidepressiva: z.b. Mirtazapin (Remergil )

12 Exkurs Psychopharmaka Antidepressiva: Wirkweise: Trizyklische Antidepressiva (TZA) Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und/oder Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt (Verlängerung der Wirkung des Serotonins). Neuere Antidepressiva: Greifen nur in bestimmte Übertragungssysteme ein und weisen daher i. d. R. weniger Nebenwirkungen auf. Am häufigsten werden selektive Serotonin- Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) eingesetzt, z.b. bei Panikattacken oder Angststörungen.

13 Exkurs Psychopharmaka: Synapsen und Neurotransmitter (1) Problem: Unter- oder Überaktivität von Psychopharmaka an den Synapsen und zahlreiche Nebenwirkungen durch die Beeinflussung weiterer Rezeptoren.

14 Exkurs Psychopharmaka Antidepressiva: (Haupt-) Nebenwirkungen: Trizyklische Antidepressiva (TZA) Nebenwirkungen durch die Bindung an serotoninerge, adrenerge, cholinerge und histaminerge Rezeptoren. Dadurch zahlreiche Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Sehstörungen, Kreislaufstörungen und Herzrhythmusstörungen (Stichwort anticholinerges Syndrom ). Trizyklika werden heute seltener eingesetzt. Neuere Antidepressiva: Greifen nur in bestimmte Übertragungssysteme ein und weisen daher i. d. R. weniger Nebenwirkungen auf. Häufige Nebenwirkung sind Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Weitere Nebenwirkungen können erhöhte Selbstmordgefährdung und aggressives Verhalten sein.

15 Exkurs Psychopharmaka Antidepressiva: Suchtpotential Antidepressiva machen nicht körperlich abhängig. Weiterhin tritt kein Gewöhnungseffekt mit Dosissteigerungen auf. Es treten nach dem Absetzen keine Entzugssymptome auf. Allerdings bewirken die A. lediglich ein Überdecken der Symptome und keine direkte Heilung. Daher kann nach dem Absetzen die alte Symptomatik wieder auftreten.

16 Exkurs Psychopharmaka Neuroleptika Verringern die Symptome von psychotischen Störungen. 1. Trizyklische Neuroleptika: z.b. Haloperidol (Haldol ), Melperon (Eunerpan ), Levomepromazin (Neurocil), Flupentixol (Fluanxol ) 2. Atypische Neuroleptika: z.b. Clozapin (Leponex /Elcrit ), Zotepin (Nipolept ), Risperidon (Risperdal ), Olanzapin (Zyprexa ), Sulpirid (Dogmatil )

17 Exkurs Psychopharmaka Neuroleptika: Wirkweise und (Haupt-)Nebenwirkungen: Neuroleptika: Verringern die Symptome von Psychosen/ Schizophrenien, indem sie die Übertragung von Informationen zwischen bestimmten Gehirnzellen durch Hemmung der Übertragung des Botenstoffes Dopamin blockieren. Typische Nebenwirkungen sind u. a. Zittern, (Gesichts-) Zuckungen, unwillkürliche Bewegungen, Benommenheit, Sedierung, Verstärkung depressiver Verstimmungen. Weitere unerwünschte Wirkungen bestehen im Bereich von Stoffwechselstörungen (Gewichtszunahme, Bluthochdruck, Arteriosklerose), vegetativen Störungen / Kreislaufstörungen, sexueller Störungen und Hautveränderungen. Atypische Neuroleptika: Werden seit ca zunehmend eingesetzt und haben weniger typische Nebenwirkungen als die klassischen Neuroleptika.

18 Exkurs Psychopharmaka: Synapsen und Neurotransmitter (2)

19 Exkurs Psychopharmaka Neuroleptika: Suchtpotential Neuroleptika machen nicht körperlich abhängig. Weiterhin tritt kein Gewöhnungseffekt mit Dosissteigerungen auf. Es treten nach dem Absetzen kein Entzugssymptome auf. Allerdings bewirken die N. lediglich ein Überdecken der Symptome und keine direkte Heilung. Daher kann nach dem Absetzen die alte Symptomatik wieder auftreten.

20 Exkurs Psychopharmaka Tranquilizer und Hypnotika = Beruhigungs- und Schlafmittel: Hier werden Psychopharmaka zusammengefasst, die angstlösend (anxiolytisch) und entspannend (sedierend) wirken. 1. Benzodiazepine z.b. Oxazepam (Adumbran ), Lorazepam (Tavor ), Diazepam (Valium ), Chlordiazepoxid (Librium ), Clobazam (Frisium ), Bromazepam (Lexotanil ) 2. Nicht-Benzodiazepine (v.a. Schlafmittel) z.b. Zolpidem (Stilnox ), Zaleplon (Sonata ), Clometiazol (Distraneurin ), Chloralhydrat (Chloraldurat ), Diphenhydramin (Betadorm ) 3. Pflanzliche Beruhigungs- und Schlafmittel z.b. Hopfen, Melisse, Baldrian

21 Exkurs Psychopharmaka Beruhigungs- und Schlafmittel (Sedativa): : Wirkweise und Nebenwirkungen der Benzodiazepine Sie vermitteln ihre Wirkung dadurch, dass sie modulierend auf die Bindungsstelle des Neurotransmitters GABA wirken. Dadurch wird die Wirksamkeit der hemmend wirkenden GABA verstärkt, was wiederum zu einer geringeren Erregbarkeit führt. Wirkungen der Benzodiazepine: lösen Angst und Spannungen sedieren und fördern ( erzwingen ) Schlaf wirken gegen epileptische Krampfanfälle senken den Muskeltonus Aber: Sie beeinträchtigen die Fahrtüchtigkeit, wirken atemdepressiv, und bewirken z.t. Erinnerungslücken. Die Wirkung wird durch Alkohol und Opioide verstärkt.

22 Exkurs Psychopharmaka Benzodiazepine: Suchtpotential Es besteht ein klares Abhängigkeitspotential nach 8 Wochen Einnahme in therapeutischen Dosen (im Tierversuch schon nach 1 Woche bei Maximaldosen) In der Regel wird empfohlen, eine Einnahmedauer von 4 Wochen nicht zu überschreiten, um die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung zu minimieren. Bei abruptem Absetzen bei Abhängigkeit besteht die Gefahr einer gefährlichen Entzugssymptomatik (u.a. Krampfanfälle). Bei gleichzeitiger Einnahme von Opioiden wird das Suchtpotential gegenseitig verstärkt.

23 Exkurs Psychopharmaka Wirkweise der Nicht-Benzodiazepine: Nicht-Benzodiazepin-Agonisten unterscheiden sich von den Benzodiazepinen strukturell, haben aber ein ähnliches Wirkprofil. Die muskelentspannende und krampflösende Wirkung ist im Vergleich zu den Benzodiazepinen niedriger. Sie wirken schlaffördernd, aber nicht angstlösend. Nebenwirkungen umfassen Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Nervosität. Antihistaminika: Diese Medikamentengruppe wird normalerweise zur Behandlung von Allergien eingesetzt. Sie wirken als Histamin-Rezeptorblocker. Einige dieser Substanzen der älteren Generation haben eine schlaf-anstoßende, "müde-machende" Wirkung. Ihre Wirkung tritt langsam ein (1-3 Stunden). Die Wirkdauer ist mittellang, so dass es zu Überhangeffekten am Tage kommen kann (Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens z.b. beim Autofahren!). Nebenwirkungen kommen durch die Wirkung an weiteren Rezeptoren zustande (anticholinerg) und sind u.a.: Mundtrockenheit, Verstopfung, Beschwerden bei der Blasenentleerung, Sehstörungen, Benommenheit am Tage.

24 Exkurs Psychopharmaka Suchtpotential der Nicht-Benzodiazepine: Nicht-Benzodiazepin-Agonisten: Auch bei diesen Substanzen kommen Missbrauch und Abhängigkeit vor, allerdings ist das Sucht-Risiko geringer als unter Benzodiazepinen. Insbesondere Patienten mit einer Suchtvorgeschichte (z.b. Benzodiazpine!) können auch eine Abhängigkeit gegenüber Nicht-Benzodizepinen entwickeln (Kontraindikation). Antihistaminika: Bei längerem Gebrauch kommt es nach klinischen Beobachtungen zu Wirkungsverlust bzw. Gewöhnungseffekten. Ein Abhängigkeitspotential wird diskutiert.

25 Zusammenfassung Exkurs Psychopharmaka Antidepressiva: wirken an Übertragungsorten von Neurotransmittern Nicht suchterzeugend z.t. deutliche Nebenwirkungen (cholinerges Syndrom) Symptome der Grunderkrankung können nach dem Absetzen wieder auftreten Neuroleptika: wirken an Übertragungsorten von Neurotransmittern Nicht suchterzeugend z.t. deutliche Nebenwirkungen (Dopaminmangel) Symptome der Grunderkrankung können nach dem Absetzen wieder auftreten Beruhigungs- und Schlafmittel: wirken an Übertragungsorten von Neurotransmittern z.t. stark suchterzeugend z.t. starke Entzugssymptome nach Absetzen z.t. deutliche Nebenwirkungen Symptome der Grunderkrankung können nach dem Absetzen wieder auftreten

26 Risikofaktor Heimunterbringung: 50,0% 40,0% Verordnungen von Psychopharmaka bei Pflegeheimbewohnern im Vergleich mit ambulant versorgten Personen mit und ohne Pflegestufe 12-Monatsprävalenz Neuroleptika 12-Monatsprävalenz Antidepressiva 12-Monatsprävalenz Sedativa/ Hypnotika 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Ambulant, keine Pflegestufe (AK) Ambulant, Pflegestufe (AP) Heimbewohner mit Pflegestufe (HP) Quelle: Hach et al. (2004), n=3592 (BKK-Daten: Verordnungen, alters- und geschlechtsstand.)

27 Risikofaktor Heimunterbringung: Verordnungen sedierender Medikation 60,0% Ambulant, Pflegestufe (AP) Sedierende Medikation 50,0% Heimbewohner mit Pflegestufe (HP) 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Quelle: Hach et al. (2004), n=3592 (BKK-Daten: Verordnungen, alters- und geschlechtsstand.)

28 Psychopharmaka im Alter: Risiken Veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik durch das Alter: Gefahr von Überdosierungen (längerer Verbleib der Wirkstoffe im Körper) Anfälligkeit für Anticholinerges Syndrom im Alter: Verwirrung, Halluzinationen und zentrale Erregung Interaktionen mit anderen Medikamenten: z.b. Interaktionen von Psychopharmaka mit den für Herz und Kreislauf verschriebenen Medikamenten (und anders herum: z.b. ACE-Hemmer hemmen die Ausscheidung von Lithium) Gefahr der Abgängigkeit Sturz- und Frakturgefahr aufgrund der hemmenden Wirkungen von P. (orthostatische Hypotonie) Gefahr des unkontrollierten Entzuges bei Nichtbewusstsein einer Abhängigkeit: z.b. von Benzodiazepinen (z.b. Krankenhausaufenthalt nach Sturz).

29 Fazit: Medikamente im Alter: Wo liegen die Probleme? Polypharmazie Unerwünschte Nebenwirkungen Oder: Zu viele zu oft zu lange. Psychopharmaka Gefahr der Überdosierung problematischer Gebrauch

30 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Psychosoziale Interventionen Verstehende Diagnostik (Bedingungsfaktoren) Klientenzentriertes Verhaltensmanagement Angehörigen- und Pflegendenschulung Kognitive Stimulation Erinnerungspflege Musiktherapie Sensorische Stimulation Bewegungsförderung

31 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Pharmakologische Therapie bei Demenz Acetylcholinesterase-Hemmer (Donepezil Aricept/Memac, Galantamin Reminyl, Rivastigmin Exelon/Prometax) sind wirksam (Kognition, Alltagskompetenz) und empfohlen bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz. Höchstverträgliche Dosis, Auswahl am Nebenwirkungs- und Wechselwirkungsprofil. Bei Zweifel an günstigem Verhältnis zwischen Nutzen und unerwünschten Wirkungen Absetzversuch, eventuell Umsetzen auf anderen Acetylcholinesterase-Hemmer.

32 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Pharmakologische Therapie bei Demenz Der nichtkompetitive NMDA-Antagonist Memantin Axura/Ebixa wird bei moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz empfohlen. Eine Kombination von Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer Demenz ist der Monotherapie mit Acetylcholinesterase-Hemmer nicht überlegen und wird nicht empfohlen. Eine Add-on-Behandlung von Donepezil-behandelten schwer Alzheimer-Kranken mit Memantin kann erwogen weren (Offlabel von Donepezil!)

33 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Pharmakologische Therapie bei Demenz Für vaskuläre Demenz existiert keine zugelassene und keine evidenzbelegte medikamentöse Therapie. Im Einzelfall kann eine Behandlung mit Memantin oder Acetylcholinesterasehemmer erwogen werden. Gemischte Demenz soll nach den Grundsätzen der Alzheimer- Demenz mediziert werden. Rivastigmin Exelon/Prometax ist wirksam und empfohlen zur Behandlung der Demenz bei Morbus Parkinson Für Lewy-Körperchen-Demenz existiert keine zugelassene oder ausreichend belegte Medikation, ein Versuch mit Rivastigmin bei Verhaltenssymptomen kann erwogen werden

34 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Generelle Prinzipien bei psychotroper Medikation Medikamente mit anticholinerger Wirkung vermeiden (Acetylcholin-Mangel bei Demenz! Cave Delir!) Medikamente mit sedierender Wirkung minimieren (Sturzgefahr!) Höchste Sorgfalt bei Auswahl und Dosierung Medikamenten-Interaktionen beachten

35 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Generelle Aspekte der Antipsychotika- Behandlung Erhöhtes Mortalitätsrisiko durch Antipsychotika Erhöhte Gefahr zerebrovaskulärer Ereignisse Bei längerer Behandlung keine Überlegenheit bzgl. psychischer und Verhaltenssymptome gegenüber Plazebo Fazit: Über Risiken aufklären, geringstmögliche Dosis, möglichst kurzer Behandlungszeitraum, engmaschige Verlaufskontrolle

36 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Generelle Aspekte bei Benzodiazepinen Negativer Einfluss auf Kognition Erhöhte Sturzgefahr Paradoxe Reaktion Abhängigkeitspotenzial Bei abruptem Absetzen Gefahr des Delirs Wenn überhaupt: Substanzen mit kurzer Halbwertszeit (cave Diazepam!)

37 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Empfehlungen zur symptomorientierten medikamentösen Behandlung Antidepressiva sind wirksam und werden empfohlen; keine Trizyklika! Keine Empfehlung zur Behandlung von Angst Risperidon zur Behandlung von Agitation und Aggressivität wirksam, Aripiprazol ebenfalls Haloperidol zur Behandlung von Aggressivität schwächer wirksam, aber nicht wirksam bei Agitation Olanzapin nicht empfohlen, bei unsicherer Wirkung auf Aggressivität und Agitation, aber anticholinergem Profil Carbamazepin bei Aggressivität und Agitation wirksam Schwache Evidenz für Wirksamkeit von Citalopram bei Agitation

38 Exkurs: S3-Leitlinie Demenz Empfehlungen zur symptomorientierten medikamentösen Behandlung Keine Empfehlung zur Medikation bei Euphorie Risperidon bei gesteigerter Psychomotorik wirksam (Off-label); eventuell Versuch bei hohem Leidensdruck des Erkrankten, bei Gefährdung Die günstige Wirkung von Risperidon auf psychotische Symptome (Halluzination, Wahn) ist belegt; andere atypische Antipsychotika sind nicht evident wirksam; Haloperidol ist wirksam, aber schlechter verträglich (EPM); Empfehlung: 0,5-2 mg Risperidon Keine Behandlungsempfehlungen zur Behandlung von Apathie, Schlafstörungen, Appetit- und Essstörungen

39 Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit! Fachkliniken Nordfriesland GmbH Krankenhausweg Bredstedt